ASFYXIE U NOVOROZENCE. V.Vobruba Klinika dětského a dorostového lékařství v Praze, JIRP

Transkript

1 ASFYXIE U NOVOROZENCE V.Vobruba Klinika dětského a dorostového lékařství v Praze, JIRP

2 DEFINICE Asfyxie je způsobena přerušením dodávky kyslíku do organizmu a v důsledku toho dochází k rozvoji hypoxémie, hyperkapnie a metabolické acidózy Ischémie je způsobena přerušením dodávky všech substrátů do tkání a orgánů

3 Incidence perinatální asfyxie (PA) & PA postihuje 0,2-0,4 % všech donošených novorozenců & U NNPH se incidence zvyšuje až 10x & 15-20% asyktických dětí zemře & PA vzniká v 90% prenatálně & PA se podílí 10 % na vzniku DMO

4 Prenatální příčiny Prenatální příčiny Etiologie přerušení průtoku krve pupečníkem &komprese pupečníku & pravý uzel

5 Prenatální příčiny Prenatální příčiny Etiologie porušení výměny plynů na úrovni placenty & předčasné odloučení placenty & placenta praevia &placentární insuficience

6 Prenatální příčiny Prenatální příčiny Etiologie porucha perfúze na mateřské straně placenty &hypotenze, hypertenze (eklampsie) & abnormální děložní kontrakce

7 Prenatální příčiny Prenatální příčiny Etiologie porucha oxygenace matky &závažné kardiopulmonální onemocnění matky

8 Etiologie Postnatální příčiny Postnatální příčiny všechny stavy, které vedou u novorozence k ventilačnímu a oběhovému selhání &pneumopatie & VCC &VVV &dědičné poruchy metabolizmu

9 Patofyziologie asfyxie Reflexní orgánová redistribuce krve (diving reflex) Reflexní orgánová redistribuce krve (diving reflex) PLÍCE STŘEVO LEDVINY SLEZINA KOSTI, SVALY, KŮŽE MOZEK SRDCE NADLEDVINY TF, TK, CVP, SNAHA UDRŽET CO, SNAHA UDRŽET MOZKOVOU PERFUZI

10 Změny vitálních funkcí při asfyxii RR CO HR CVP BP poškození mozku t ph ,4 7,1 7,0 6,7 7,4 7,1 7,0 6,7

11 radikály apoptóza Ca NO IL1;IL6 k.glutamová NMDA BDNF PAF ONOO - TGF-ß ICAM-1 Selektiny Integrini expresivita genu NGF

12 Patofyziologie asfyxie asfyxie ischémie tvorba reperfúzekyslíkových radikálů aktivace zánětlivých bb. aktivace apoptózy min. min.-hod min.-hod min.- hod hod.- dny terapeutické okno

13 K Ca Na+ H 2 O EAA ICAM R E-sel M Nc Ca proteázy CS XD XO X ATP AMP HX PL 2 FFA AA PG;LT; Ca P450 nnos NO Fe ++ ONOO - O - 2 H 2 O 2 OH - nukleázy Nc M NO Fe +++ H 2 O osmol M proteázy ATP adenosine PCr inos mikroglie

14 Neuron glutamát O 2, proteázy Ca ++ IL-1ß IL-6 TGF-ß Granulocyt PAF O 2 H 2 O 2 ONOO Mikroglie Selektiny,ICAM 1 Integriny Endotelové bb.

15 Patofyziologie asfyxie ATP xantin dehydrogenáza NAD NADH NAD NADH hypoxantin xantin k.močová O 2 H 2 O 2 H 2 O 2 O 2 O 2 xantin oxidáza

17 HIE - patogenéza Endotel L-arginin NO- syntasa NO- syntasa NO (+citrulin) aktivace guanyl cyklasy, zvýšení c-gmp relaxace,vazodilatace

19 Patofyziologie asfyxie hypoxémie přechod na na anaerobní metabolizmus zvýšená produkce laktátu vázne zapojeni cyklu TC TC kyselin (( z 1 mol glukosy pouze 2 mol ATP) selhání energetického metabolizmu poruchy funkce iontových pump (Na-K; Ca)-, poruchy funkce napěťových kanálů, rozvoj membránové depolarizace přesuny iontů: Na,Ca buněčný influx, K eflux. výsledkem je je intracelulární vzestup Na,Ca, který je je následován i i přesunem vody. Dochází ke ke smrti buňky. TF, CO, TK, SELHÁNÍ MOZKOVÉ AUTOREGULACE TF, CO, TK, SELHÁNÍ MOZKOVÉ AUTOREGULACE IREVERZIBILNÍ ZMĚNY IREVERZIBILNÍ ZMĚNY

20 & ANAMNÉZA Diagnostika asfyxie & KLINICKÉ VYŠETŘENÍ - poruchy srdečního rytmu - neurologický stav - oběhová a ventilační adaptace & LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ - ABR - LAKTÁT - ALT, AST & ZOBRAZOVACÍ METODY - SONOGRAFIE - CT - NMR - BETA 2 MIKROGLOBULIN

21 poruchy srdečního rytmu: tachyarytmie, bradyarytmie, jiné poruchy srdečního rytmu, známky srdečního selhání, šelest, známky ischémie na naekg, známky trikuspidální regurgitace, sonografické nálezy dilatace pravostranných srdečních oddílů neurologický stav: dráždivost, hypertonie,třes, hypotonie, apatie,koma, absence novor.rr. křeče poruchy ventilační a oběhové adaptace přetrvávající plicní hypertenze

23 ABR --normální hodnoty v pupeční artérii ph --7,24; po 18 (± 7); 56 (± 8); (± 7); pco 2 56 (± 8); BE - 3,6(±3) těžká asfyxie: ph < 7,1, BE < -15 laktát -- normální hodnoty na nakonci porodu do do 3,7 mmol/l kreatinfosfokináza (( CK, CKMB, CKBB frakce) aminotransferázy --zvl. elevace AST beta 2 mikroglobulin --důsledek hypoxického postižení tubulárního aparátu ledvin

25 sonografie: 2D zobrazení, dopplerovské vyšetření --měření rychlosti průtoku na naaca,acm CT: tam kde, se se sonograficky nedaří nález dostatečně zobrazit (single photon emission computed tomography): SPECT (single photon emission computed tomography): možnost zobrazení průtoku oblastí mozku (positron emission tomography) PET (positron emission tomography) jednotlivých možnost průkazu některých metabolitů MRi, MR Ag, MR spektroskopie: nutnost celkové anestezie, délka vyšetření, nedostatečný monitoring

26 Near infrared spectroscopy monitorování oxy HB a deoxy HB v různých částech mozku EEG: --pro prognózu mají význam opakované záznamy --znalost fyziolog. vzorců odpovídajících gestačnímu věku --nutno brát ohled na nafarmakologický útlum --evokované potenciály

27 Kritéria pro diagnózu PA acidóza - ph < 7,1 - BE < - 15 AS 0-3 v 5.,10. event. 15 min neurologické příznaky projevy dysfunkce jednotlivých orgánů

28 Orgánové projevy asfyxie & CNS --hypoxicko-ischemická encephalopatie -- hypoxické krvácení do do CNS & PLÍCE -- RDS -- PPHN -- plicní apoplexie -- aspirace mekonia & OBĚH -- dysfunkce myokardu --selhání periferní cirkulace & LEDVINY -- ASL -- SIADH

29 Orgánové projevy asfyxie & GIT & KREV & JÁTRA --NEC --sy. líného střeva --DIC --hyperbilirubinémie --hyperamonémie --snížená produkce koagulačních faktorů --akutní jaterní selhání

30 Hypoxicko-ischemická encephalopatie (HIE) DEFINICE klinickopatologická jednotka, která vzniká v důsledku difúzního hypoxickoischemického postižení CNS u donošeného novorozence

31 HIE - patofyziologie MECHANIZMUS VZNIKU ČASNÁ FÁZE --fáze primární ztráty neuronů důsledek ::-- zhroucení energetického metabolizmu buňky v důsledku membránové nestability a dysfunkce --iontové dysbalance (Na,Ca),vliv NO, kyslíkové radikály, nitrity, excitotoxicita AMK, aktivace zánětlivých bb., expresivita genů, exprese ICAM --nekróza buňky --možnost nastartování apoptózy

32 HIE -patofyziologie MECHANIZMUS VZNIKU POZDNÍ FÁZE --fáze sekundární ztráty neuronů (( časový odstup hod. po po akutním inzultu) důsledek --apoptózy --odpověď aktivované mikroglie

33 HIE - patofyziologie asfyxie cytotoxické postižení bb. cytotoxické postižení bb. kompenzační mechanizmy kompenzační mechanizmy cytotoxický edém (reverzibilní změny) selhání kompenzačních mechanizmů selhání kompenzačních mechanizmů vazogenní edém (ireverzibilní změny)

34 HIE - patologická anatomie obraz záleží na na & závažnosti inzultu & době proběhlé od od inzultu & na na tom, zda mozek byl poškozen prostou asfyxií, nebo zda šlo o kombinaci asfyxie a ischémie

35 HIE - patologická anatomie asfyxie & edém mozku & selektivní neuronální nekrosa & léze podkorové šedi asfyxie + ischémie & watershed ischémie (periventrikulární leukomalácie --kortikální a subkortikální leukomalácie) & fokální ischémie (ACA, ACM, parasagitální léze

36 HIE - patologická anatomie kortikální a subkortikální léze parasagitální léze

37 ACA HIE - patologická anatomie ACM fokální léze v povodí ACA a ACM léze v oblasti bazál. ggl.

38 Sonografická diagnostika - edém mozku

39 Sonografická diagnostika kortikální a subkortikální multifokální léze

40 Sonografický obraz parasagitální léze

43 Sonografická diagnostika - dopplerovské vyšetření dopplerovské způsoby --CW --PW --CFD --CDE vyšetřované cévy --a. a. cerebri anterior --aa. vertebrales --a. a. carotis interna --a. a. cerebri media --vv. cerebri internae --v. v. Galeni

44 Sonografická diagnostika - dopplerovské vyšetření hodnocení dopplerovských parametrů --sluchové hodnocení --vizuální hodnocení --matematická analýza kvantitativní --(rychlost, průtok) kvalitativní RI RI PI PI S/D index AUTC

45 Sonografická diagnostika - dopplerovské vyšetření frekvence V S PI = (V S - V D )/m RI = 1- (V S / V ED ) S/D = V S / V ED m V ED V D čas

46 Sonografická diagnostika - dopplerovské vyšetření

47 Sonografická diagnostika - dopplerovské vyšetření RI --IKK --hypokapnie --ak. nitrolební hypertenze --hyperviskozita --VCC s L-P zkraty --medikace (indometacin)

49 Sonografická diagnostika - dopplerovské vyšetření RI --křeče --hyperkapnie --asfyxie --stavy spojené se se zvýšením CVP

52 Sonografická diagnostika - dopplerovské vyšetření Vývoj kvalitativních indexů rychlost proudění krve v mozkových aa. V S novorozenci 0,3 --0,5 m/s školní věk 0,8 --1 m/s dospělí 0,5 m/s RI RI donošení novorozenci 0,75 (± (± 0,1) RI RI NNPH 0,8 (± (± 0,05)

53 Sonografická diagnostika - dopplerovské vyšetření limitující faktory kvalitativních indexů --význam má opakované měření --vliv fyziologických faktorů (( druh spánku, UPV, odsávání, odběry krve) jednoznačná indikace --asfyktický syndrom --smrt mozku --perfúzní poměry při rozvoji nitrolební hypertenze

56 HIE - klinické příznaky hodnocení podle Sarnatových stupeň dráždivost, hyperreflexie, otevřené oči, delší čas bdění semiextenční držení DK, fysiologické flexní držení HK extenční hypertonie šíje a trupu, šlachosvalové rr. rr. jsou normální nebo zvýšené, klonus novor.rr: slabý sací, Moro s nízkým prahem výbavnosti

57 HIE - klinické příznaky hodnocení podle Sarnatových stupeň --prognóza příznaky jsou většinou tranzitorní --do do hod vymizí je je vhodné sledování na na jednotce intermediární péče většina dětí nevyžaduje další neurologické sledování

58 HIE - klinické příznaky hodnocení podle Sarnatových stupeň letargie, apatie střídá dráždivost snížená spont. hybnost, resp. patologické pohyby (pedalling, boxing) střídavě hypotonie a hypertonie, addukce palců v pěstích zvýšené šlachosvalové rr. rr. --postupně pokles výbavnosti poruchy sání, miosa bradykardie,, centrální apnoické pausy křeče

59 HIE - klinické příznaky hodnocení podle Sarnatových stupeň --prognóza příznaky se se projeví většinou ihned po ponarození klinické příznaky přetrvávají dní po po narození je je vhodné sledování na na JIP dlouhodobé následky má % dětí, zpravidla jsou to to děti, u kterých počáteční symptomatologie přetrvává déle jak 1 týden

60 HIE - klinické příznaky hodnocení podle Sarnatových stupeň koma hypotonie, postupně rozvoj decerebrační rigidity minimální spont. pohyblivost, bez reakcí na na nociceptivní podnět hyporeflexie, areflexie, areaktivní zornice centrální apnoe nezvládnutelné křeče

61 HIE - klinické příznaky hodnocení podle Sarnatových 3.. stupeň --prognóza v prvních hod. dochází k mírnému zlepšení vědomí, které je je však následováno dalším zhoršením až až mozkovou smrtí. 50% novorozenců má trvalé následky různého rozsahu 50% novorozenců zemře

62 Mozková smrt KLINICKÉ ZNÁMKY (DONOŠENÍ NOVOROZENCI < 7 DNÍ) KLINICKÉ ZNÁMKY (DONOŠENÍ NOVOROZENCI < 7 DNÍ) KOMA APNOE (PCO 2 >60 mmhg při FiO 2 = 1,0 po po dobu 3min. ABSENCE KMENOVÝCH REFLEXŮ ABSENCE SPONT. MOTORIKY TĚŽKÁ HYPOTONIE AŽ ATONIE EEG --ELEKTROCEREBRÁLNÍ SILENCE (BARBITURÁTY POD ug/ml)

63 Hypoxicko-ischemická encephalopatie LÉČBA VENTILACE -- NORMOXÉMIE -- NORMOKAPNIE

64 Hypoxicko-ischemická encephalopatie LÉČBA OBĚH -- POMALÁ A ADEKVÁTNÍ VOLUMEXPANZE --KOLOIDY --KRYSTALOIDY (NaHCO 3???) -- RESTRIKCE TEKUTIN -- KATECHOLAMINY

65 Hypoxicko-ischemická encephalopatie LÉČBA OBĚH -- KONTINUÁLNÍ MONITORING ABP a CVP -- UDRŽENÍ OPTIMÁLNÍHO PERFUZNÍHO TLAKU HMOTNOST MABP (torr) CVP CVP (torr) > G G < g

66 Hypoxicko-ischemická encephalopatie LÉČBA NORMOGLYKÉMIE -- NORM. PŘÍSUN GLUKOSY 5 --8mg/kg/min MAX. PŘÍSUN GLUKOSY mg/kg/min NORMOTERMIE NORMOKALCÉMIE

67 Hypoxicko-ischemická encephalopatie - léčba hypotermie systémová hypotermie systémová hypotermie selektivní hypotermie selektivní & snižuje pokles makroergních fosfátů (snížený metabolizmus) & redukce tvorby oxidu dusnatého & redukce akumulace IC IC glutamátu & potlačeníči oddálení aktivace transkripčních faktorů & snížení exprese adhezivních molekul

69 Hypoxicko-ischemická encephalopatie Hloubka hypotermie & lehká o C & střední o C & hluboká o C Nežádoucí účinky hypotermie poruchy srdečního rytmu hematologické komplikace metabolické komplikace

70 Hypoxicko-ischemická encephalopatie LÉČBA KŘEČE PHENOBARBITAL mg/kg --ÚVODNÍ DÁVKA mg/kg/24 HOD. --UDRŽOVACÍ DÁVKA PHENYTOIN mg/kg --ÚVODNÍ DÁVKA mg/kg/24 HOD --UDRŽOVACÍ DÁVKA BENZODIAZEPINY

71 Důsledky hypoxie u NNPH asfyxie periventrikulární leukomalácie periventrikulární hemoragie

72 Etiopatogenéza hemoragických a ischemických lézí u NNPH NNPH, asfyxie, germinální matrix,, snížená cévní autoregulace, poškození cévního endotelu, zvýšený fibrinolytická aktivita GM GM po2 po2 pco2 pco2 v a z o d il il a tt a c e TK TK CBF CBF krvácení

73 Periventrikulární hemorhagie NC GM Th GM Th NC NC GM Th

74 Periventrikulární hemoragie st. st. krvácení do do GM 2.st. IVH bez dilatace PK 3.st. velké IVH s dilatací PK st. st. těžké IVH a IPH

75 Periventrikulární hemoragie

81 Periventrikulární leukomalácie

84