Hypotermie v léčbě HIE novorozenců

Transkript

1 Hypotermie v léčbě HIE novorozenců Olga Černá Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1.LF UK

2 Westin at al: Neonatal asphyxia pallida treated with hypotermia alone or with hypotermia and transfusion of oxygenated blood. Surgery 1959;45: Miller at al. Hypotermia in the treatment of asphyxia neonatorum, Biol. Neonat. 1964;20: Westin at al:hypotermia and transfusion with oxygenated blood in the treatment of asphyxia neonatorum. Acta Paediatr. 1962;51(suppl 139) 1-80 Dunn at al.:hypotermia combined with positive pressure ventilation in resuscitation of the asphyxiated neonate clinical observtion in 28 infants. Am J Obstet.Gynecolog. 1969;104: zavedení hypotermické cirkulační zástavy při kardiochirurgických operacích

3 Hypotermie klinické studie Cool cap trial n=218 Death or severe impairment at 18 months (RR 0.82, 95%CI ) NICHD trial n=208 Death or any impairment at 18 months (RR %CI ) Eicher n=65 Death or severe impairment at 12 months (RR % CI ) Azzopardi TOBY n=236 Death or severe impairment at 18 months (RR 0.70) BMC Pediatr. 2008; 8: Azzopardi et al; licensee BioMed Central Ltd

4 Asfyxie novorozence ph<7,1 a BE -12 mmol/l z umbilikální arterie nebo ph 7,0 z kapilární krve do 60 minut po inzultu Apgar skore 0-3 body v 5. minutě Neurologické známky HIE Multiorgánová dysfunkce Hypoxicko ischemická encefalopatie klinicko-patologická jednotka, která vzniká v důsledku difúzního hypoxickoischemického postižení CNS u donošeného novorozence

5 Incidence asfyxie perinatální asfyxie postihuje 0,2-0,4 % donošených novorozenců perinatální asfyxie vzniká v 90% prenatálně mortalita 15-20% neurologické postižení 20-25% perinatální asfyxie se podílí 10 % na vzniku DMO

6 Etiologie perinatální asfyxie - přerušení průtoku krve pupečníkem - porucha výměny plynů na úrovni placenty - porucha perfúze na mateřské straně placenty - porucha oxygenace matky - porucha oxygenace na straně plodu/novorozence

7 Patofyziologie asfyxie asfyxie ischémie tvorba reperfúze kyslíkových radikálů aktivace zánětlivých bb. aktivace apoptózy min. min.-hod min.-hod min.- hod hod.- dny terapeutické okno

8 HODNOCENÍ HIE DLE SARNATOVÝCH Parametr Stupeň 1 Stupeň 2 Stupeň 3 Stav vědomí Dráždivý Letargický, obluzený Stuporózní Svalový tonus Normální Lehká hypotonie Atonie Postura Lehká distální flexe Silná distální flexe Intermitentní decerebrace Reflexy svalové Zvýšené Zvýšené Snížené nebo chybějí Segmentální myoklonus Přítomen Přítomen Chybí Sací reflex Slabý Slabý nebo chybí Chybí Moro reflex Silný, snadno výbavný Slabý, neúplný, těžko výbavný Chybí Okulovestibulární reflex Normální Zvýšený Snížený nebo chybí Tonické šíjní reflexy Mírný Zvýšený Snížený nebo chybí Autonomní systém Sympatikotonus Parasympatikotonus Oba systémy utlumené Zornice Mydriáza Miosa Různé, slabá fotoreakce Srdeční frekvence Tachykardie Bradykardie Různá Bronchiální sekrece a slinění Slabé Profúzní Různé Motilita GIT Normální nebo snížená Zvýšená, průjem Různá Křeče Žádné Časté, fokální nebo multifokální Vzácné EEG záznam Normální Zpočátku nízká voltáž, pak křeče Diskontinuální, pak izoelektrický Trvání do 24 hodin 2-14 dnů hodiny až týdny

9 Hypotermie indikační kritéria Gestační věk, čas g.t věk do 6 hod po asfyxii Anamnéza Klinické známky HIE aeeg patologický CTG záznam ph< 7,1 pupečníkové kapilární ph< 7,0 do 60 po inzultu AS v 5 min. < 5 opožděný nástup spont. ventilace (10.min) tonusová porucha porucha vědomí absence sacího reflexu křeče kontinuální nízkovoltážní záznam (flat trace) normovoltážní diskontinuální záznam burst supression křeče/status epilepticus

10 Hypotermie - aeeg Jednokanálový záznam z dvou parietálně umístěných elektrod Matematické zpracování (semilogaritmická komprese amplitudy) Kontinuální záznam časově neomezenou dobu Relativně snadná interpretace

11 Normovoltážní záznam Nízkovoltážní diskontinuální záznam

12 Křeče Kontinuální nízkovoltážní záznam flat trace

13 Péče o novorozence při řízené hypotermii celotělová hypotermie po dobu 72 hod rektální T C (rektální čidlo) Monitorování vč. kontin aeeg invazivní vstupy medikace: analgosedace - TDM (barbituráty, opiáty, opioidy) TPN, klid, minim. manipulace Rizika: Brady/ arytmie Trombocytopenie, koagulopatie Sy z odnětí

14 Soubor pacientů Období studie: 6/2007-4/2012 Celkem přijatých pro hypoxii: 225 Indikovaných k hypotermii: 103 Úmrtí (hypotermie): 14 (13%)

15 Soubor pacientů Průměrný gestační věk 39,7 týdnů Průměrná por. hmotnost 3344g Sectio Caesarea 42% Doba přijetí na JIP 2:30 hod Teplota při přijetí 35.1 C

16 Porodní sál HIE (Sarnat) HIE 2 N=48 HIE 3 N=53 AS v min ph umb / / BE (mmol/l) / /- 6.2 Intubace Adrenalin 27 (56%) 2 (4 %) 48 (90.5%) 19 (36%)

17 Vstupní údaje na JIRP HIE (Sarnat) HIE 2 N=48 HIE 3 N=53 ph 7.3 +/- 0, /-0,16 BE /- 3,7-11,8 +/-8,7 Laktát 5.7 +/ /- 7.3 INR / /- 2,5 ALT / /- 3,2

18 Vstupní údaje na JIRP HIE (Sarnat) HIE 2 N=48 HIE 3 N=53 Porucha vědomí 29 Křeče klinicky/eeg 3/2 17/14 (6,2% / 4%) (32% / 26%) Vstupní aeeg aeeg 3. den Normalizace 20.3 hod 49.1 hod

19 MODS HIE (Sarnat) HIE 2 N=48 HIE 3 N=53 UPV 35 (72.9%) 51 (96%) Oběh.podpora (volumexpanze) Inotropika a/nebo vazopresory 44 (91.7%) 50 (94,3%) 36 (75%) 44 (83%) Renální dysfunkce 15 (37%) 30 (56.6%)

20 Vstupní glykémie Glykémie >8 Glykémie <2.5 celkem ADHD PMR ADHD + PMR DMO PMR + DMO HIE HIE HIE HIE Exitus

21 Vstupní aeeg vs. HIE 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% HIE 3 HIE 2 30% 20% 10% 0% Mírná Střední Těžká

22 Vyšetření ve 2 letech 14; 13% 4; 4% 2; 2% 4; 4% 2; 2% Norma DMO PMR ADHD Epilepsie 13; 13% 64; 62% Sluch Exitus Celkem 103 pacientů

23 DMO Kvadruparesa 5 7 Diparesa Hemiparesa 0

24 Závěr Celotělová hypotermie je účinnou neuroprotektivní metodou v případě perinatální asfyxie Snižuje mortalitu v novorozeneckém věku i incidenci trvalého neurologického postižení (DMO, PMR) Význam hodnocení stupně HIE, aeeg BE, ph, laktát, INR a ALT Následné dlouhodobé sledování

25 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 7. Resuscitation of babies at birth Léčba HIE u donošených a hraničně donošených novorozenců pomocí léčebné celotělové hypotermie je standardní součástí péče o novorozence po perinatální asfyxii. Nemá být zahájena během resuscitace U novorozenců, kteří se rodí bez akce srdeční, u kterých se adekvátní KPR akci srdeční nedaří obnovit do 10 minut, lze kardiopulmonální resuscitaci ukončit Local and national committees will determine the indications for stopping resuscitation.