Bezvědomí, CMP. Akutní stavy v medicíně

Transkript

1 Bezvědomí, CMP Akutní stavy v medicíně

2 Bezvědomí z nejasné příčiny bezvědomí je příznakem selhání mozkové funkce a signálem bezprostředního ohrožení vitálních funkcí vzhledem k různorodým příčinám bezvědomí je téma společné mnoha oborům bezvědomí je obecný, nejistý a nepřesný pojem správně porucha vědomí s upřesněním stupně poruchy!

3 Vědomí Bezvědomí z nejasné příčiny stav, kdy si jedinec plně a správně uvědomuje sebe sama i své okolí, jedná podle své vůle, adekvátně reaguje na vnitřní a zevní podněty je zachováno při správné funkci ascendentního aktivačního systému retikulární formace (ARAS), při normálních kognitivních funkcích a neporušené funkci mozkové kůry má dva základní parametry vigilita=bdělost při poruše kvantitativní poruchy lucidita=jasnost při její poruše kvalitativní poruchy

4 Bezvědomí z nejasné příčiny Různé příčiny bezvědomí mohou vést ke shodným následkům akutní respirační insuficience (neprůchodností dýchacích cest a útlumem dechového centra) zvýšením intrakraniálního tlaku s omezením mozkové perfúze, následnou vazoparalýzou a ztrátou autoregulační schopnosti mozkových cév rozvoj difuzního edému mozku až do zástavy mozkové cirkulace a ireverzibilní destrukce mozkové tkáně

5 Příčiny bezvědomí a praktické dělení Praxe: TRAUMA (KCT) Praktické dělení - příčiny HYPOXIE stavy po dušení, po KPR INTOXIKACE exogenní sedativa, narkotika, psychotropní látky, rozpouštědla, další (CO, kyanidy) endogenní (systémové metabolické poruchy) játra, ledviny, plíce, slinivka, hypofýza, štítná žláza, poruchy vodní, iontové (Na,Ca) a acidobazické rovnováhy, termoregulace (úpal, hypotermie) CÉVNÍ cévní mozkové příhody (CMP) INFEKCE neuroinfekce, celková sepse ORGANICKÉ tumory FUNKČNÍ psychogenní, stp. epileptických záchvatech Intoxikace (exo + endo) = 50% bezvědomí nejasné etiologie KCT, dif. hypoxické postižení, CMP = druhé v pořadí

6 Neurologické vyšetření Jako u každého pacienta provede urgentista rychlé zvyklé vyšetření s posouzením vitálních funkcí (vědomí, dýchání, oběh, vnitřní prostředí), posouzení anatomických systémů, podporou VF (ventilace, oxygenace, oběhu), korekcí zjištěných vnitřního prostředí (glykemie, antidota), zajistí tepelný komfort a optimálně směruje k další terapii Neurologické vyšetření v rámci posouzení vitálních funkcí Stav vědomí (vigilita) = kvantitativní poruchy AVPU - schéma je praktičtější u neúrazových stavů A (Alert) - bdělý=vigilní V (Verbal) - reakce na slovo = somnolence P (Pain) - reakce na bolest = sopor U (Unresponsive) - bez reakce na zevní podnět = koma GCS (Glasgow Coma Scale) praktičtější pro neurointenzivisty (NCH)

7 Neurologické vyšetření Jasnost vědomí (lucidita) = kvalitativní poruchy obnubilace (mrákotný stav) temporální epilepsie, vrchol afektu, akutní opilost amence (zmatenost) akutní nebo chronická-demence delirium (halucinatorní stav) Neurostatus ložiskové léze CNS (hemisféra, kmenová léze) Meningismus

8 Prvotní opatření u bezvědomí nejasné etiologie Podpora /náhrada ventilace a oxygenace volné a udržitelné dýchací cesty adekvátní spontánní/uměla plicní ventilace dostatečná oxygenace Podpora oběhu Cave pro mozek - MAP= mmhg!!! Korekce změn vnitřního prostředí vždy glykemie, ABR (ionty, osmolalita, krevní plyny, dyshemoglobiny, urea.) antidota - Naloxon (opiáty), Anexate (benzodiazepiny), Fyzostigmin (anticholinergika), Thiamin (Wernickeho encefalopatie), Cyanokit (kyanidy), kyslík a HBO (hyperbarická oxygenoterapie). viz intoxikace Tepelný komfort a směrování podle vyvolávající příčiny poruchy vědomí

9 Akutní stavy v neurologii CMP Křečové stavy SE Metabolické encefalopatie Neuroinfekce Kraniocerebrální traumata Synkopy

10 Cévní mozkové příhody v ČR nejčastější příčina úmrtí a v rámci Evropy patříme mezi země s nejvyšší morbiditou a mortalitou z této příčiny V ČR v roce 2010 více než icmp ( úmrtnost do 65 let je u nás ve srovnání se zeměmi EU dvojnásobná, úmrtnost v Evropě je 30% a u nás v populaci do 65 let 60%!, 30% přežívající má závažný neurologický deficit a dalších 20%potřebuje pomoc při běžných aktivitách Cerebrovaskulární program je prioritou ČNS a od r samostatným programem našeho zdravotnictví s tím,že MZ ČR vydalo v roce l998 Doporučení pro zajištění dostupnosti standardní kvality péče o nemocné s CMP

11 Cévní mozkové příhody Z těchto faktů vyplývají pro nás některé závěry: Každá CMP musí být posuzována jako urgentní stav vyžadující neodkladnou péči. CMP bez znalosti CT/MR nálezu nemůže být specifikována do subtypů (pravděpodobnost 50/50) a na základě toho v indikovaných případech adekvátně léčena. zajistit akutní péči pro nemocné ve specializovaných neurologických jednotkách IP Cílem organizace PNP musí být systém takových rozhodnutí,aby byla pacientům poskytnuta první kvalifikovaná akutní lůžková péče do 1 hod. od okamžiku, kdy systém NP přijal první informaci o vzniku onemocnění, neboť ischemická CMP je farmakologicky ovlivnitelná do 3-6 hod., ICH bezprostředně ohrožuje pacienta na životě a pro SAK je prognosticky nejpříznivější včasná NCH, resp.angioradiologická léčba.

12 Cévní mozková příhoda z pohledu lékaře urgentní medicíny PATOGENEZE a PATOFYZIOLOGIE viz neurologie SYMPTOMATOLOGIE Klinicky nejsme schopni poznat, jestli výpadek funkce CNS je dočasný (neurony z oblasti zóny deficitu - penumbry) nebo trvalý ireverzibilní (mrtvé neurony). Podle lokality cévní léze může být poškozena paměť, myšlenkové procesy, vědomí, schopnost hovořit, vidět, pohybovat se,!! 36% lidí, kteří utrpí TIA, utrpí později dokonaný iktus!! Varovné příznaky: znecitlivění - ochablost obličejového svalstva, paže či nohy, zvláště pokud je jednostranné, zmatenost mdloby, potíže s řečí či porozuměním, náhlá změna zraku (zeslabení, rozostření), potíže s chůzí, závratě či ztráta pohybové koordinace, silné bolesti hlavy bez zjevné příčiny.

13 Cévní mozková příhoda z pohledu lékaře urgentní medicíny Ischemické NCMP (cca 80 %) postižení oblasti arteria cerebri media (ACM) postižení oblasti arteria cerebri anterior (ACA) postižení v oblasti vertebrobazilárního povodí ( VB povodí) Intracerebrální hemoragie (ICH - cca 15 %) Subarachnoidální krvácení (SAK - cca 5%)

14 Akutní ischemická CMP Penumbra Infarkt Čas Time is brain Komplexní cerebrovaskulární centrum

15 TRIÁŽ směřování pacienta se symptomy CMP do IC/KCC Pacient se symptomy CMP do 8 hodin KCC Pacient se symptomy 8-24 hodin IC/KCC Pacient se symptomy 24 hodin nejbližší neurologie Dosud není definována spádovost Obecně: KCC: 0,7 1,0 mil. obyvatel IC: 300 tis. obyvatel

16

17

18

19

20 Nemocniční léčba akutní icmp v roce 2014 KAUZÁLNÍ REPERFUZNÍ Systémová trombolýza (IVT) standardní rekanalizační léčba Door to needle <60 minut Doporučeno i.v. podání rt-pa - tkáňového aktivátoru plasminogenu do 4,5 hodin od vzniku příznaků CMP (výjimka uzávěr art.basilaris) Experimentální rekanalizace Endovaskulární léčba Intraarteriální trombolýza podání menšího množství trombolytika přímo k uzávěru (intervenční radiolog) do 6 hodin Mechanická rekanalizace (až 8 hodin) Sonotrombotrypse rekanalizace pomocí ultrazvuku Kombinované postupy i.v. nebo i.a. či naopak Akutní desobliterace při akutní obliteraci ACI - endarterektomie a ev. stent

21 Nemocniční léčba akutní icmp v roce 2014 SYMPTOMATICKÁ (podle Safarovy konsekvence kroků ) A - Zajištění volných dýchacích cest B - Zajištění dostatečné ventilace a oxygenace C - Stabilizace oběhu D - Léková podpora (drugs end fluids)) E - EKG diagnostika, elektroimpulzoterapie

22 TROMBOLÝZA Příznaky mozkového infarktu s významným neurologickým deficitem trvající minimálně 30 minut Významný neurologický deficit: NIHSS 4 body (National Institutes of Health Stroke Scale) Zobrazení mozku (určení subtypu CMP, vyloučení jiné etiologie neurodeficitu, stav tepenného řečiště) Kontraindikace trombolýzy - absolutní Intracerebrální hemoragie Lehký neurologický deficit (NIHSS < 4) nebo rychle se zlepšující příznaky bez prokázaného uzávěru mozkové tepny Velmi těžká CMP (NIHSS >25) nebo s poruchou vědomí V minulosti prodělané krvácení do CNS Postižení CNS (Aneu, AVM, Tu, NCH) Známá koagulopatie vč. hepatopatie Aktivní vředová choroba, akutní pankreatitida Bakteriální endokarditis Velký chirurgický výkon v posledních 3 měsících

23 TROMBOLÝZA Absolutní kontraindikace laboratorní Trombocyty < /mm3 INR >1,7 Glykémie >20 mmol Kontraindikace - relativní Warfarin v minulosti, aktuální INR <1,7 TK Křeče Věk (18,80 let) Komplikace Intracerebrální krvácení: Hemoragická transformace infarktu Parenchymové krvácení SDH Symptomatické (významné zhoršení klinického stavu; 2-6%) Jiné Quinckeho edém, poruchy rytmu, krvácení z vpichů, dásní, hematurie

24 TROMBOLÝZA - KCC FNOL 2014 Intravenózní (systémová) trombolýza - standardní léčba Intravenózní podání rt PA (Actilyse), via LD; dávka: 0,9 mg/kg (max. 90 mg) Do 4,5 hodin ode vzniku iktu Lokální trombolýza U akutní okluze ACM během 6 hodinového časového okna je jako možnost volby doporučena intraarteriální trombolýza Specializovaný tým Při IAT dochází k rekanalizaci až v 75% případů Kombinovaná IV a IA trombolýza Bridging therapy Rychlejší zahájení trombolýzy (IV přístup) Vyšší efektivita při použití IAT Různé dávky rt PA (0,6 0,9 mg/kg) Pacienti do 4,5 hodin léčeni IVT dle doporučení Bezpečnost a efektivita použití nízké dávky IV rt PA (0,6 mg/kg) potvrzena v randomizovaných studiích IMS Trial I a II (Stroke 2004 a 2007)

25 TROMBOLÝZA - KCC FNOL 2014 Mechanická extrakce trombu trombektomie endovaskulární extrakce trombu uzavírajícího mozkovou tepnu v posledních 10 letech významný rozvoj zpočátku u pacientů s KI pro trombolýzu efektivita a bezpečnost použití až do 8 hodin od vzniku iktu I po předchozím podání plné dávky IVT vysoké procento dosažených rekanalizací

26 SAH klinické příznaky Subarachnoideální hemoragie Extrémně intenzivní bolest hlavy (97%) Často po předchozí provokaci (fyzická námaha, koitus apod.) Meningeální iritace za cca 6 12 hod. po vzniku SAH Rizko záměny za banální cervikokraniální syndrom Opakované SAH v prvních 24 hod. mortalita 4,1% Mortalita recidivy je vyšší 50-70% Stav před ošetřením je rozhodující pro prognózu (bez poruchy vědomí pouze s meningeálním sy. 30% riziko trvalé invalidity Pro timing terapie je rozhodující klinický stav, příznivá konfigurace aneurysmatu Chirurgicky časně do 72 hod. odloženě po 11. dni vazospazmy max den Aneurysmata přední cirkulace 85 % zadní cirkulace 15 %