AFEKTY SPOJENÉ S BOLESTÍ: PØEHODNOCENÍ

Transkript

1 AFEKTY SPOJENÉ S BOLESTÍ: PØEHODNOCENÍ AFFECTS CONNECTED WITH PAIN: RECONSIDERATION PETR KNOTEK 1, KATEØINA ADAMCOVÁ 2 1 FN Motol, Centrum pro léèení a výzkum bolestivých stavù, Oddìlení klinické psychologie, Praha 2 Pražská vysoká škola psychosociálních studií, Praha, Èeská republika SOUHRN Inspirací pro tento èlánek byl test poèáteèních fází Dynamického modelu psychologických procesù pøi chronické bolesti (DM) metodou strukturálního modelování EQS. DM zahrnuje 8 konsekutivních stadií (testovaná èást je oznaèena kurzívou): 1. Názory na bolest a postoje k bolesti pøed vznikem bolestivého stavu. 2. Spouštìjící procesy, 2a) bolest a 2b) hodnocení vnímané bolesti. 3. První afektivní stadium, strach a jiné afekty pøímo spojené s bolestí. 4. Coping, rozcestí mezi adaptací a maladaptací. 5. Druhé afektivní stadium pozitivní afektivní ladìní pøi adaptivním copingu; úzkost, zlost a deprese pøi maladaptivním copingu. 6. Vnímání sebe sebehodnocení jsem/nejsem schopen bolesti èelit a normálnì žít. 7. Zmìny chování, adaptivní nebo maladaptivní a sociálnì dezintegrované. 8. Druzí lidé, reakce druhých v reakci na pacienta. Zkoumaný soubor zahrnoval 56 pacientù s chronickou nemaligní bolestí Centra pro léèení a výzkum bolestivých stavù FN Motol, použité testy byly VAS-I, VAS-U, PBPI, FOPI, DCB 2 a 3, STAI, STAXI a STDI. Hypotézu, že strach z bolesti je dominantním zprostøedkujícím procesem První afektivní fáze se nepodaøilo doložit. Následná kontrola pøedchozích testù za posledních 16 let ukázala odlišné výsledky jednotlivých výzkumù vztahù mezi bolestí, hodnocením vnímané bolesti, strachem a copingem bolesti podle DM. Strach provázející bolestivé stavy v posledních letech nejspíše klesá mj. i z dùvodù zmìny postojù pacientù, kteøí døíve pøistupovali k lékaøské péèi pasivnì, kdežto dnes se více cítí jako zákazníci a uživatelé služeb a na nezdar léèby reagují spíše zlostnì. Zmìny postojù a názorù zahrnující nárùst stenických a asertivních postojù patrnì souvisí i s probíhající zmìnou sociálního a kulturního povìdomí. Strach je potlaèován a dehonestován, asertivní postoje a otevøená schopnost projevit zlost jsou souèástí sociokulturní normy, stejnì jako pozitivní odhodlání a vzdorování. V psychologii bolesti byl a je strach patrnì nadhodnocován, zlost a vzdor jsou neoprávnìnì pøehlíženy. Nestabilita vztahù mezi bolestí, hodnocením vnímané bolesti, strachem z bolesti a copingem mùže souviset s obecnì platnou nelinearitou vztahù mezi afektivnì motivaèními procesy a následným efektem. Pøedpokládáme, že k lepšímu vysvìtlení vztahù mezi hodnocením bolesti, bezprostøedním afektem a následnými psychickými procesy poslouží tøi alternativy procesù: a) Hodnocení bolesti strach útìk, vyhýbání se bolesti a vnímaným souvislostem, b) Hodnocení bolesti zlost agrese proti pøisuzované pøíèinì bolesti, c) Hodnocení bolesti výzva aktivace adaptaèního potenciálu. Od testu tìchto tøí afektivních procesù oèekáváme informaci o bezprostøedním nasmìrování adaptaèních procesù. Identifikace tohoto nasmìrování umožní vèasné ošetøení poèínající maladaptace a podporu pøíznivého adaptaèního procesu. Klíèová slova: chronická bolest, dynamický model, strach, zlost, výzva SUMMARY The inspiration for this article was a decisive test of initial phases of the Dynamic Model of Psychological Processes in Chronic Pain (DM) by structural modeling EQS. DM includes 8 consecutive stages of psychological processes in chronic pain: (test section is marked in italics): 1. Pain beliefs and attitudes toward pain before the development of chronic pain condition, 2. Trigger processes, 2a) Pain and 2b) Pain evaluation, 3. The first affective stage, which includes fear and other affects directly associated with pain, 4. Coping, crossroads between adaptation and maladaption to pain, 5. The second affective stage that includes positive affective tuning in case of adaptive coping; anxiety, anger and depression in case of maladaptive coping, 6. Perception of self - a self-assessment, I am / I am not able to cope with my pain and live normally, 7. A change of the patient s behavior, that represents the final stage of individual adaptation or maladaptation to pain and the socially disintegrated and 8. Effects of the patient s adaptive or maladaptive behavior on behavior of others. The sample included 56 patients with chronic nonmalignant pain of Department of Pain Research and Treatment of University Hospital in Motol, the tests were used VAS-I, VAS-U, PBPI, FOPI, DCB 2 and 3, STAI, STAX and STDI. The hypothesis that fear of pain is the dominant mediating process of affective first phase failed to substantiate. Subsequent inspection of previous tests over the last 16 years showed different results for individual research relationships between pain, pain evaluation, fear of pain and coping of pain according to DM. Fear accompanying painful conditions in recent years appears to be declining among others also for reasons of changes in the attitudes of patients who previously underwent medical treatment, but today it feels more like customers and users of services and failure to respond to treatment rather angrily. A change in attitudes and beliefs involving an increase resistant and assertive attitude is probably associated with the ongoing change in the social and cultural awareness. Fear is suppressed and insulted, assertive attitudes and open ability to express anger are part of the standard, as well as positive the resolve and defiance. The fear in the psychology of pain was and probably is overestimated; anger and defiance are unduly overlooked. Instability of relationships between pain, pain evaluation, fear of pain and coping may be related to the generally applicable nonlinearity relationship between affective motivational processes and results. We assume that a better explanation of the relationship between the evaluation of pain, the immediate affect and the subsequent reactions serve three consecutive processes: a) Pain evaluation fear escape, avoidance of pain and perceived context, b) Pain evaluation anger aggression against attributed the cause of the pain, c) Pain evaluation challenge activation adaptation potential. From test these three affective processes, we expect the immediate direction of adaptation processes. The identification of this alignment will allow for early treatment beginning maladjustment and support a favorable adaptation process. Key words: Dynamic Model Psychological Processes in Chronic Pain, chronic pain, fear, anger, challenge 198 BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 4

2 Úvod K sepsání tohoto èlánku nás motivoval problém, na který jsme narazili pøi statistickém testování poèáteèních stadií poslední verze Dynamického modelu psychologických procesù pøi chronické bolesti (DM) Knotka a Knotkové (2013 a, b), (obr. 1). Jednoduše øeèeno, bìhem posledních asi patnácti let jsme pozorovali nápadnou zmìnu afektù tìsnì spojených s bolestí a s tím, jak pacient vnímanou bolest hodnotí a co si o ní myslí. Zbìžný dojem pøipouští ubývající podíl strachu z bolesti a stoupající podíl jiných, dosud neidentifikovaných afektù, napø. zlosti spojené s bolestí nebo výzvy, tj. pozitivního afektivního nabuzení bolesti efektivnì èelit. Tento èlánek je pokus o pøehodnocení pøedpokladu o výluèné úloze strachu pøi psychické maladaptaci osob trpících chronickou bolestí, formuluje základní argumenty pro tento krok a vyplývající požadavky pro konstrukci testu, mìøícího afekty spojené s bolestí v dostateèném rozsahu. DM zahrnuje 8 konsekutivních stadií psychologických procesù pøi chronické bolesti: 1. Názory na bolest a postoje k bolesti pøed vznikem bolestivého stavu. 2. Spouštìjící procesy, 2a) bolest a 2b) hodnocení vnímané bolesti. 3. První afektivní stadium, strach a jiné afekty pøímo spojené s bolestí. 4. Coping, rozcestí mezi adaptací a maladaptací. 5. Druhé afektivní stadium odhodlání bolesti èelit a vzdorování bolesti pøi adaptivním copingu, úzkost, zlost a deprese pøi maladaptivním copingu. 6. Vnímání sebe sebehodnocení jsem schopen bolesti èelit následkem odhodlání a vzdorování vede k adaptaci, sebehodnocení nejsem schopen bolesti èelit následkem úzkosti, zlosti a deprese je projevem maladaptace. 7. Zmìny chování, adaptivní nebo maladaptivní, jsou koneèné stadium individuální adaptace nebo maladaptace. 8. Chování pacienta ovlivòuje chování druhých, zejména ošetøujících nebo èlenù rodiny (obr. 1). Pøedmìtem statistických testù byla ètyøi stadia, vyznaèená kurzívou. Statistický test hypotézy, že mezi testovanými procesy existuje kauzální vztah, jsme pùvodnì chtìli použít pro výzkum vlivu proaktivního copingu, tj. obecných dispozic osobnosti ke zvládání nároèných situací (Greenglass, 2002; Adamcová, 2015). Provedené statistické testy poslední verze DM i testy pøedchozích verzí DM potvrdily opakovanì vysokou shodu jednotlivých stadií DM mezi rùznými soubory, s výjimkou neuspokojivé podpory pøedpokladu o podstatné zprostøedkující Pùvodní práce SCHÉMA VÝKLADU BOLESTI Názory a postoje k bolesti SPOUŠTÌ- JÍCÍ PROCESY Bolest NZV Hodnocení vnímané bolesti I. AFEKTIVNÍ FÁZE X COPING BOLESTI Výzva, vzdor Únik, pozorování, rezignace II. AFEKTIVNÍ FÁZE Bezpeèí, euthymie Úzkost, dysthymie, zlost VNÍMÁNÍ SEBE KZV Selfefficacy Self-nonefficacy KZV ZMÌNA CHOVÁNÍ Adaptivní chování Maladaptivní chování DRUZÍ LIDÉ Reakce druhých SZV Obrázek 1: Dynamický model psychologických procesù pøi chronické bolesti (Knotek a Knotková, 2013a). Tuènì je oznaèena statisticky testovaná èást DM. X zahrnuje novì hypoteticky pøedpokládané procesy I. afektivní fáze, strach z bolesti, zlost z bolesti a výzva z bolesti. NZV neuropsychická zpìtná vazba, KZV kognitivní zpìtná vazba, SZV sociální zpìtná vazba. BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 4 199

3 funkci strachu z bolesti jako dominujícího procesu I. afektivní fáze psychologických zmìn pøi chronické bolesti. Struènì øeèeno bolest a hodnocení vnímané bolesti vyvolávaly strach z bolesti u rùzných souborù odlišnì a také strach z bolesti vyvolává u rùzných souborù adaptivní i maladaptivní coping dosti odlišnì. 1/ Stojíme tedy pøed problémem korekce hypotézy o (dominantní) zprostøedkující funkci strachu z bolesti pro prùbìh psychologických procesù pøi chronické bolesti. Položíme si proto otázku, jaké další afektivnì motivaèní procesy vykonávají tuto zprostøedkující funkci a jak je testovat. Pro tento krok pøinášíme pìt argumentù: a) Odlišné výsledky výzkumù vztahù mezi bolestí, hodnocením vnímané bolesti, strachu z bolesti a copingem bolesti DM zahrnuje pøedpoklad, že rozhodující vliv na adaptaci na chronickou bolest má strach vyvolaný bolestí, a zejména hodnocením (kognitivním zpracováváním) bolesti (Knotek a Knotková, 2013). Obdobnì uvažují i další autoøi (Asmundson, Norton a Norton, 1999; Vlayen a Linton, 2000; Gordon, Asmundson a Norton, 2004). Poslední verze DM, která byla publikována v Bolesti, zahrnuje navíc pøedpoklad vìtvení adaptivního nebo neadaptivního vývoje psychologických procesù pøi chronické bolesti (obr. 1), (Knotek a Knotková, 2013a). Toto vìtvení je, podle DM, zprostøedkováno strachem z bolesti: Malý strach vyvolává adaptivní coping, kdežto silný strach vyvolává maladaptivní coping. Pøi statistických testech poèáteèních fází DM dostala pøedstava strachu z bolesti jako jediného podstatného aspektu první afektivní fáze psychologických procesù pøi chronické bolesti závažnou trhlinu, která vede k úvaze o novém vymezení I. afektivní fáze. Protože nechceme zatìžovat ètenáøe statistickými detaily, spokojíme se s následujícím tvrzením: Když testujeme poèáteèní stadia DM stejnì jako na obrázku 2, s jedinou výjimkou, že místo vypoèítaného faktoru I. afektivní fáze X užijeme Strach z bolesti mìøený testem FOPI, pak pøedpoklad, že pøimìøený strach vyvolaný bolestí vyvolá adaptivní coping, kdežto silný strach z bolesti vyvolá maladaptivní coping, není doložen. 2/ Z uvedeného dùvodu jsme prohlédli nìkteré døíve publikované testy starších verzí DM a porovnávali jsme hodnoty pøíslušných regresních koeficientù, které považujeme za ukazatele kauzality. Napøíklad práce Knotka (1999, 2005a, 2006, 2008) a Knotka a Knotkové (2008) svìdèí pro skuteènost, že oèekávání bolest pøetrvá i v budoucnu a je výsledkem cizího zavinìní silnì vysvìtlí následný strach z bolesti. Selhání copingu bolesti poté bylo témìø jisté (v termínech strukturálního modelování, viz èást Statistika). Práce Knotka, Dhingrové a Knotkové (2011) a další nepublikované testy z posledních asi pìti let svìdèily pro menší efekt strachu v porovnání s citovanými staršími testy. V práci Knotka, Knotkové a Raudenské (2015) je èistý efekt názoru, že bolest pøetrvá a že bolest zavinil nìkdo druhý, zøetelnì menší, ale strach z bolesti byl výraznì podmínìn i úzkostností jako osobnostním rysem. Pro teoretické øešení, které pozdìji naznaèíme, mají inspirativní podnìt testy modelù, které zahrnují dvì fáze, jež vyhovují konceptu afektù tìsnì asociovaných s bolestí ve formulaci Price (1999). Jak uvedli Price a Harkins (1992), pøevaha nepøíjemnosti bolesti nad intenzitou bolesti je prvním stadiem chronizace bolesti. Pokud námi testované modely zahrnovaly, ve shodì s Pricem a Harkinsem, kauzální øetìzec intenzita bolesti -> nepøíjemnost bolesti -> (a dále ještì) strach z bolesti, dospìli jsme k pøesnìjšímu vysvìtlení strachu z bolesti než v modelech, ve kterých odpovídal bolesti jediný faktor, spoleènì zahrnující intenzitu a nepøíjemnost bolesti (Knotek a Knotková, 2008). To svìdèí pro plynulost pøechodu od nepøíjemnosti jako souèásti pocitu bolesti po strach z bolesti jako následné reakci na bolest. Testy starších verzí DM, které zahrnovaly pouze maladaptivní procesy, vykazovaly podstatnì vìtší shodu modelu s daty než testy poslední verze DM, které zahrnovaly adaptivní i maladaptivní procesy. Protože moderní statistika je spíše zpùsobem (pravdìpodobnostního) uvažování o reálných procesech pomocí dat, která tyto procesy podle našich pøedpokladù vysvìtlují, provádíme rùznì obmìòované testy DM prùbìžnì, aniž bychom vìtšinu z nich publikovali. 3/ Tyto prùbìžné testy svìdèily pro ještì vìtší rozdíly kauzálního vlivu bolesti a hodnocení bolesti na strach z bolesti a coping. Z uvedených dùvodù je zapotøebí I. afektivní fázi DM redefinovat. b) Strach provázející bolestivé stavy v posledních letech patrnì klesá Z klinického dojmu lze pøipustit, že vliv strachu na psychologické procesy pacientù je promìnlivý a že v posledních letech klesá. Tyto zmìny lze hypoteticky pøisoudit rùzným vlivùm: Ve spoleènosti vzrùstá podpora asertivních postojù pacientù jako uživatelù služeb vùèi zdravotníkùm jako poskytovatelùm služeb. Vztahy pacientù a zdravotníkù jsou èasto degradovány na práva zákazníkù jako urèujícího faktoru zdravotnictví jako byznysu. Pokud pacient takto vnímá své kompetence, bude reagovat na neúspìšnou léèbu spíše zlostí než strachem. Zlost, jako pøípadná dominantní afektivní kvalita pøímo související s bolestí, tudíž bude vyvolávat jiné psychické a behaviorální zmìny než strach. Napøíklad zdravotníci budou ménì akceptováni jako opora zúzkostnìných pacientù a více budou vystavováni obviòování a stížnostem nespokojených a zlostných pacientù. c) Zmìny postojù a názorù v souvislosti s probíhající zmìnou sociálního a kulturního povìdomí Z øady dalších dùvodù lze pøedpoklad o zprostøedkujícím vlivu strachu jako bezprostøední, (témìø) výluèné reakci na bolest reformulovat. Asociace bolest strach ( bázeò, implicitnì též pokora, pøijetí údìlu jako coping) je vlastní kontinentální evropské židovsko-køesśanské kultuøe. V historicky navazující kultuøe severoamerické a v souèasné kultuøe euroamerické je asociace bolesti, strachu, bezmoci a jejich pokojného a pokorného pøijetí slabší a do jisté míry 1/ Vysvìtlení pojmu kauzality (vyvolávání, pùsobení), jak jej používáme v tomto èlánku, je v èásti Statistika. 2/ Nepublikované výpoèty s daty souboru pacientù CLVB z let (n = 60) a s daty pøevzatými z práce Adamcové (2015), (n = 56). 3/ K pochopení tohoto názoru viz bestseller Nate Silvera (2014), pro nároènìjšího ètenáøe též práce Petra Blahuše (1985). 200 BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 4

4 i dehonestována. Zvýraznìna je asociace bolesti s odhodláním bolesti a diskomfortu aktivnì èelit, nebo dokonce z nich profitovat pozitivním vývojem podle takto pojaté spoleèenské a kulturní normy. V psychologii tomu odpovídá propracování konceptù asertivity, dispozièního optimismu, hardiness (odolnost), frustraèní tolerance, lidského rozvoje (human growth) a pozitivního myšlení. Tato tradice silnì proniká i do povìdomí našich pacientù. d) Afektivnì motivaèní ekvivalenty strachu, zlosti a vzdoru vykazují i vyšší živoèichové Také zoopsychologie a etologie vyšších živoèichù podporují pøedpoklady druhovì i individuálnì rozdílných vzorcù reakcí na ohrožení, tedy i na bolest. U šelem pøedpokládáme pøevažující schéma bolest vztek (útoèné motivaèní vyladìní) útok (zahnání, napadení, usmrcení). U sudokopytníkù a u nìkterých dalších druhù pøedpokládáme schéma bolest strach (afektivnì motivaèní vyladìní k útìku) útìk. Rozdílný pomìr obou afektivnì motivaèních procesù a odpovídajícího chování existuje i mezi jedinci téhož druhu. Projevují se v pøirozeném prostøedí napø. v dosahování a v údržbì preference v pøístupu k potravì (packing order) nebo v chování zvíøat téhož druhu pøi veterinárním ošetøení. Také pokusy I. P. Pavlova doložily interindividuální rozdíly v reakci na, v dnešní terminologii, stresogenní podnìt, který odpovídá reakci strachu a úzkostnì vyhýbavému nastražení, nebo zlosti a stenicko-agresivnímu nastražení, resp. v dispozici selhávat, nebo obstát v experimentální úloze, napø. v diskriminaci mezi obtížnì rozeznatelnými podnìtovými situacemi asociovanými s odmìnou potravou nebo trestem elektrickým impulzem (Pavlov, 1951). e) Nìkteré nevyužité podnìty obecné psychologie stresu Dosavadní psychologie bolesti pøedpokládá schéma pocit bolesti jako signál ohrožení nejvyšší priority zmìna pozornosti a kognitivní hodnocení bolesti strach coping únik a následné, terminologicky dosud odlišnì formulované procesy zhruba odpovídající DM, tj. trvalé zmìny afektù, vnímání a hodnocení sebe a zmìny chování. Analogicky lze formulovat schéma pocit bolesti zmìna pozornosti a kognitivní hodnocení bolesti zlost coping útok a schéma pocit bolesti zmìna pozornosti a kognitivní hodnocení ohrožení výzva (nebo jiné synonymum pro adaptivní afektivnì motivaèní vyladìní pro aktivaci adaptaèního potenciálu) coping adaptivní reakce. 4/ Efekt strachu a úniku je v psychologii bolesti akceptován tradiènì. Efekt zlosti a útoku je v psychologii bolesti akceptován dosud ménì, i když jsou v souèasnosti otevøené projevy zlosti èetnìjší (viz napø. stoupající poèty stížností pacientù). Postøeh Folkmanové (2007) pozitivní emoce jako vzrušení, dychtivost a odvaha se objevují pøi hodnocení situace jako výzvy je v psychologii bolesti nový. Lze tedy pøedpokládat, že prvotní afekt asociovaný s bolestí zahrnuje individuálnì odlišnou, a tudíž testovatelnou dispozici pro afektivnì motivaèní stav vymezený pocity strachu, zlosti a výzvy. Jinak øeèeno, kdo je vystaven bolesti, reaguje pocitem s nìjakým podílem jedné z tìchto afektivních kvalit. Striktní pøevahu strachu, zlosti nebo výzvy považujeme za hranièní, málo pravdìpodobné jevy. Individuální pocit bude nepochybnì záležet na øadì vlivù, mj. na intenzitì a kognitivním hodnocení bolesti, osobnosti, trvání bolestivého stavu a na dalších vlivech. Pokud takový test zkonstruujeme, bude bezprostøední afektivnì motivaèní reakci na bolest vyjadøovat odpovídající trojice skóre stupnic mìøících pocity strachu, zlosti a výzvy asociované s bolestí. Z uvedeného plyne, že procesy I. afektivní fáze DM jsou nepochybnì souborem silných afektivnì motivaèních procesù ovlivòujících adaptaci pacienta na bolestivý stav, které nelze redukovat na strach z bolesti. V této práci se zamìøíme na statistický odhad maximálnì možného vlivu tìchto afektù na coping bolesti. Položíme si proto otázky: 1. Jak silný je vliv bolesti a názoru na vnímanou bolest na blíže nespecifikované afektivnì motivaèní procesy bezprostøednì spojené s bolestí? 2. Jak silný je teoreticky možný zprostøedkující vliv tìchto afektivnì motivaèních procesù na coping bolesti? 3. Jaké konkrétní afekty mohou takto pùsobit a jak je testovat? Otázky 1 a 2 budeme testovat statisticky. V odpovìdi na otázku 3 formulujeme možné vymezení a testování tìchto afektivních procesù. Metody a metodologie Soubor Pro tuto práci jsou použita data spoluautorky èlánku (Adamcová, 2015). Bylo osloveno 61 pacientù Centra pro léèení a výzkum bolestivých stavù pøi Klinice rehabilitace FN Motol, pìt osob se odmítlo zúèastnit výzkumného šetøení. Zkoumaný soubor se skládal z 56 pacientù, prùmìrný vìk souboru byl 46,96 let (SD = 15,09, x min = 14,00, x max = 76,00 rokù), doba trvání bolesti M = 10,48 let (SD = 8,20, x min = 0,25, x max = 35,50 rokù). Bylo vyšetøeno 20 mužù ve vìku M = 44,60 let (SD = 20,60, x min = 17,00, x max = 76,00 rokù), trvání bolesti M = 9,80 let (SD = 6,18, x min = 0,25, x max = 20,00 rokù) a 36 žen ve vìku M = 48,28 let (SD = 11,77, x min = 14,00, x max = 62,00 rokù), trvání bolesti M = 10,86 let (SD = 9,39, x min = 0,25, x max = 35,50 rokù). 29 respondentù bylo ženatých/vdaných, 10 rozvedených, 5 ovdovìlých, 12 svobodných. 12 osob pracovalo, 7 osob bylo nezamìstnaných, 6 osob pobíralo starobní dùchod, 17 osob bylo v èásteèném invalidním dùchodu, 12 v úplném invalidním dùchodu a 2 osoby studovaly. V souboru se vyskytovaly následující diagnózy nebo diagnostická seskupení: vertebrogenní algický syndrom (n = 20), bolestivý stav po operacích páteøe (n = 4), artropatie (n = 8), periferní neuropatie (n = 6), bolesti hlavy (n = 11), fibromyalgický syndrom (n = 5) a komplexní regionální syndromy (n = 2). Ostatní diagnózy se vyskytovaly ménì èasto. V souvislosti s bolestí nebylo operováno 26 respondentù, Pùvodní práce 4/ První dva øetìzce zjednodušenì ukazují pøevažující smìr vývoje k úzkostnì vyhýbavé maladaptaci, napø. k popírání potíží nebo k panickému reagování, nebo k neadaptivním projevùm zlosti, napø. k odmítavosti nebo k neadekvátním stížnostem. Tomuto zjednodušení neodpovídá únik z ohrožení, pro jehož zvládání nemá èlovìk prostøedky, nebo útok tam, kde situace neumožòuje jiné øešení. BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 4 201

5 zbývajících 22 operace podstoupilo. U 6 osob nelze informaci ovìøit z dokumentace CVLB FN Motol. 24 respondentù byli pacienti v rámci ambulantní péèe, 32 respondentù byli hospitalizovaní pacienti na lùžkovém oddìlení Centra pro léèení a výzkum bolestivých stavù. Testy Testy uvádíme tak, jak mìøí první ètyøi fáze DM. Názvy promìnných mìøených testy i názvy latentních promìnných (fází DM, tj. faktorù ve statistickém testu) uvádíme kurzívou. Tyto promìnné statisticky nejlépe vysvìtlují pøíslušná stadia psychologických procesù pøi chronické bolesti podle DM (blíže èást Statistika a obr. 2). Pro odpovìï na otázky 1 a 2 jsou tyto procesy podstatné a rozhodující. Spouštìjící procesy: Bolest byla mìøena vizuálními analogovými škálami, Intenzita bolesti (VAS-I) (Scott a Huskisson, 1976) a Nepøíjemnost bolesti (VAS-U) (Price a Harkins, 1992). Hodnocení vnímané bolesti bylo testováno Dotazníkem názorù na bolest a percepce bolesti (PBPI) (Williams a Thorn, 1989; Knotek et al., 2001), ve statistickém testu (obr. 2) akceptujeme stupnice Pøetrvávání bolesti v budoucnosti, Vlastní vina a Vina druhých. Stupnice Trvání bolesti a Mysterium nesplòují statistická kritéria pro zaøazení do testu DM na obrázku 2 (blíže viz Statistika). I. afektivní fáze z dùvodu, který jsme uvedli v Úvodu, zavádíme místo Strachu z bolesti faktor druhého øádu První afektivní fáze, reprezentující spoleèné afektivnì motivaèní odezvy faktorù Bolest a Hodnocení vnímané bolesti. Strach z bolesti byl testován Dotazníkem strachu a pozorování bolesti (FOPI) (Knotek, 2008). Maladaptivní coping bolesti testujeme Dotazníkem copingu bolesti 2 (DCB2), který zahrnuje stupnice Pozorování bolesti a Rezignace, stupnice Uzavírání se není zahrnuta (Knotek, 2005b). Adaptivní coping bolesti testujeme Dotazníkem copingu bolesti 3 (DCB3) stupnicí Vzdorování. Stupnice Odhodlávání se a Pøijetí nejsou zahrnuty (Brožek a Knotek, 2015). II. afektivní fáze maladaptivního vývoje byla testována Dotazníkem stavu a rysu úzkosti (State-Trait Anxiety Inventory, STAI) (Spielberger, 1983; Man a Hošek, 1989). Dotazník obsahuje škály Úzkost jako stav a Úzkostnost jako rys. Zlost byla testována Dotazníkem stavu a rysu zlosti (State-Trait Anger Expression Inventory, STAXI) (Spielberger, 1988; Stuchlíková et al., 1994). Používáme stupnici Zlost jako rys. K testování Deprese byl použit Dotazník stavu a rysu deprese (State-Trait Depression Inventory, STDI) (Spielberger et al.; 2003; Knotek, 2011). Byla použita pouze (sub)škála stupnice Deprese jako rys, Dysthymie. II. afektivní fáze adaptivního vývoje byla testována dotazníkem STDI (Spielberger et al., 2003; Knotek, 2011), byla použita škála Euthymie jako rys. Statistika Pro testování hypotéz byl použit program EQS 6 (Bentler, 2006). Statistický test struènì prezentovaný na obrázku 2 testuje pøedpoklad, že faktory Bolest (sycený Intenzitou bolesti a Nepøíjemností bolesti) a Hodnocení vnímané bolesti (Pøetrvávání bolesti v budoucnosti, Vlastní vina a Vina druhých) vyvolávají dosud neidentifikovanou afektivnì motivaèní reakci na tyto procesy, kterou reprezentuje faktor I. afektivní fáze. Tato I. afektivní fáze následnì aktivizuje jak Adaptivní coping (Vzdorování) a následnì II. afektivní fázi (Euthymii), tak Maladaptivní coping (Pozorování bolesti a Rezignace) a následnì II. afektivní fázi (Úzkost, Zlost a Dysthymii). Sycení promìnných faktorem ukazuje, do jaké míry je faktor promìnnými mìøen, napø. v jaké míøe se Intenzita bolesti a Nepøíjemnost bolesti podílejí na faktoru Bolest. Regrese z faktoru na faktor v kauzálním strukturálním modelu vykládáme jako stupeò vlivu pøedchozích faktorù na následné faktory, napø. vliv faktorù Bolest a Hodnocení pociśované bolesti na I. afektivní fázi. Pro sycení faktorem i pro regresní koeficienty používáme standardizované hodnoty v intervalu od 1,00 (vysvìtlení úplnì opaèné) do 1,00 (úplné vysvìtlení), 0,00 interpretujeme jako nezávislost, resp. žádné vysvìtlení nebo žádný vliv pøedchozí promìnné na následnou promìnnou. Vysvìtlení takového kauzálního vlivu plyne vždy a výluènì z teorie nìjakého pøirozeného (neformálního, nematematického ) procesu, zde z DM psychologických procesù pøi chronické bolesti (Hagtvet, 2015; Bollen a Bauldry, 2011). Postup, že se objekt, zde I. afektivní fáze, nejprve vypoèítá a teprve poté se zkoumá, o jaké procesy reálnì jde, je bìžný napø. ve fyzice nebo v ekonomii. Jako ukazatele shody DM s daty užíváme indexy CFI a RMSEA (blíže Bentler, 1990). Ve statistických testech dodržujeme požadavek shody apriornì formulované teorie, tj. DM Knotka a Knotkové z roku 2013a, s testy konkrétních procesù poèáteèních fází DM. Postupnì jsme eliminovali jen nadbyteèné promìnné tak, abychom došli k psychologicky i statisticky nejlepšímu popisu procesù, aniž bychom mìnili pùvodní DM (napø. korelacemi reziduálù, tj. nevysvìtlených informací ). Pùvodní poèet sedmi faktorù testované èásti DM zùstává zachován, redukujeme jen pùvodních 17 mìøených promìnných stupnic použitých testù na 12 promìnných k øešení, uvedených na obrázku 2. Neusilujeme proto o dosažení vìtší shody modelu s daty jinými dodateènými zmìnami testovaného modelu, jak doporuèuje napø. Bentler (2006). Preferujeme statistický test teoreticky formulovaných poèáteèních fází DM s testovými daty (Cohen et al., 1990; Hagtvet, nedatováno). Statistický test na obrázku 2 tedy odpovídá výluènì na otázku, jak použité psychologické testy vysvìtlují testovanou teorii. Výsledky Odpovìï na první dvì otázky podává obrázek 2, shrnující výsledek testu kauzálního strukturálního modelu poèáteèních stadií DM s hypotetickou nepøímo mìøenou (latentní) promìnnou I. afektivní fáze (obr. 2). K otázce 1 Jak silný je vliv bolesti a názoru na vnímanou bolest na blíže nespecifikované afektivnì motivaèní procesy bezprostøednì spojené s bolestí? Faktor Hodnocení pociśované bolesti (sycené promìnné Pøetrvávání bolesti v budoucnu, Vlastní vina a Vina druhých) velmi silnì ovlivòuje I. afektivní fázi (viz hodnota standardizovaného koeficientu regrese 0,97). Faktor Bolest (Intenzita bolesti a Nepøíjemnost bolesti) mají podstatnì menší, nikoliv zanedbatelný vliv na I. afektivní fázi (0,26). K otázce 2 Jak silný je teoreticky možný zprostøedkující vliv tìchto afektivnì motivaèních procesù na coping bolesti? Faktor I. afektivní fáze velmi dobøe vysvìtlí obì vìtve DM, adaptivní procesy zesiluje (0,95), maladaptivní procesy 202 BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 4

6 PER SBL BLO POZ REZ ANX ANG DYS_T 0,56 0,40 0,44-0,53-0,53-0,98-0,44-0,68 Hodnocení vním. bolesti Coping bolesti (maladaptivní) II. afektivní fáze (negativní) Pùvodní práce 1,00 0,97 0,81 I. afektivní fáze 0,26 0,95 Bolest VZD 0,78 EUT_T 0,80 1,00 VAS_I VAS_U Obrázek 2: Kauzální strukturální model poèáteèních stadií DM. PER Oèekávání bolesti, SBL Vlastní vina, BLO Vina druhých, VAS_I Intenzita bolesti, VAS_U Nepøíjemnost bolesti, POZ Pozorování bolesti, REZ Rezignace, ANX Úzkostnost, ANG Zlost (rys), DYS_T Dysthymie (rys), VZD Vzdorování, EUT_T Euthymie (rys), smìr kauzality. Indexy shody: CFI = 0,79; RMSEA = 0,21. zeslabuje (0,81). Faktor Maladaptivní coping zahrnuje nízké hodnoty (záporná sycení Pozorování bolesti, Rezignace) a následnì silnì snižuje (1,00) Negativní afekty (zápornì sytí Úzkost, Zlost a Dysthymii). Faktor Adaptivní coping (lze chápat jako faktor s jedinou testovanou promìnnou Vzdorování) dále silnì (0,78) ovlivòuje faktor Pozitivní afekty (Euthymii opìt faktor o jediné promìnné). Hypotetickou odpovìï na otázku 3 Jaké afekty mohou v této fázi pùsobit a jak je testovat? budeme hledat v Diskusi. Diskuse Jak bylo uvedeno, pro odpovìï na položené otázky analyzujeme první ètyøi fáze DM, protože v momentì, kdy nepøíznivé zmìny dospìjí do II. afektivní fáze, následné zmìny afektù, kognitivních procesù a zmìny chování zaènou fungovat autonomnì i po zhojení bolestivého procesu, napø. jako pøetrvávající somatoformní bolestivá porucha. Odpovìdi na první dvì otázky svìdèí pro skuteènost, že mezi Bolestí a Hodnocením vnímané bolesti je významná oblast zprostøedkujících procesù I. afektivní fáze, vyvolávajících adaptivní i maladaptivní coping. Porovnání s testy DM citovanými v Úvodu svìdèí pro skuteènost, že tyto procesy zatím neumíme testovat. Zejména procesy mezi Bolestí, Hodnocením bolesti, Adaptivním copingem bolesti a adaptivním vývojem nevysvìtlíme pouze Strachem z bolesti. Napøíklad porovnání hodnot regresních koeficientù testu na obrázku 2 s analogickým testem modelu, kde místo vypoèítaného faktoru I. afektivní fáze je Strach z bolesti (FOPI), a Adaptivním copingem (Vzdorování) je 0,95 proti 0,10. To ukazuje, že dosud bìžný pøedpoklad rozhodujícího vlivu strachu na coping bolesti není plnì platný, resp. dostateènì pøesvìdèivý. Dosavadní pøístup psychologie bolesti ke copingu bolesti je proto tøeba nahradit a více posunout k obecné psychologii ohrožení, copingu a adaptace. Z obecnì teoretického pohledu i z hlediska upøesnìní DM je tedy naléhavá potøeba reformulace teoretického konceptu procesù I. afektivní fáze a vývoje testù, které takto stanovenou I. afektivní fázi budou mìøit. Kritika dosavadního pojetí strachu a jiných nepøíjemných pocitù tìsnì spojených s bolestí: Dosavadní pojetí afektù tìsnì spojených s bolestí se pohybuje od nepøíjemnosti jako komponenty bolesti (Melzack a Casey, 1968) pøes nepøíjemnost a jiné afekty tìsnì související s bolestí (Price, 1999) po strach jako bezprostøední reakci na hodnocení bolesti (Asmundson, et al., 2004; Knotek a Knotková, 2008, 2013a, b). Koncepty nepøíjemnost bolesti a strach a další afekty vyvolané bolestí tedy vymezují tzv. sémantický prostor, ve kterém mùžeme zavést neostøe ohranièenou ( fuzzy ) mez, co je nepochybnou souèástí pocitu bolesti, co jsou další afektivní kvality vyvolané bolestí a co náleží mezi tyto meze a co je na nás, resp. na dohodì, kam pøíslušný termín zaøadíme. Nepochybujeme o tom, že to, co udávají psychologické BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 4 203

7 Optimální Úèinnost copingu Malá Slabý Silný Obrázek 3: Vztah mezi intenzitou afektu souvisejícího s bolestí a úèinností copingu testy tìchto procesù, jsou takto neostøe ohranièené, fuzzy lingvistické koncepty (Zadeh, 1971). Nestabilita vztahù mezi bolestí, hodnocením vnímané bolesti, strachem z bolesti a copingem mùže souviset s obecnì platnou nelinearitou vztahù mezi afektivnì motivaèními procesy a následnou odezvou. Struènì zde zobecníme Yerkes-Dodsonùv zákon pro vztah mezi afektivnì motivaèním nabuzením a mezi výkonem v nároèných úkolech (Yerkes a Dodson, 1908): V našich termínech mírnì stoupající intenzita afektu tìsnì souvisejícího s bolestí pøíznivì aktivizuje coping, støední intenzita afektu efektivitu copingu dále nezlepšuje a stoupající intenzita silného afektu coping zhoršuje. 5/ Z tìchto dùvodù mùžeme mít soubory s chronickou bolestí, u kterých strach a další nepøíjemné afekty tìsnì související s bolestí korelují s adaptivním copingem kladnì, soubory, u kterých korelují tyto procesy zápornì, a soubory, u kterých tyto procesy nekorelují ( korelují nulovì ) (obr. 3). Další problém pøedstavuje zbìžné nadhodnocování úlohy strachu v (mal)adaptaci na chronickou bolest (a na nároèné situace vùbec). Obecnì lze pøedpokládat trojí základní schéma øetìzce reakcí na kognitivní hodnocení bolesti jako ohrožení: a) Hodnocení bolesti strach útìk, vyhýbání se bolesti a vnímaným souvislostem. b) Hodnocení bolesti zlost agrese proti pøisuzované pøíèinì bolesti a souvisejících potíží. c) Hodnocení bolesti výzva aktivace adaptaèního potenciálu. Odpovídá to obecným teoriím reakcí na akutní situaci vnímaného ohrožení, které jsou formulovány v termínech hodnocení situace, a na posouzení vlastních dispozic a vnìjších podmínek zvládání nároèné situace (Mikulincer a Shaver, 2003; Hobfol, 1989). Na racionálním hodnocení a øízeném ovlivòování tìchto promìnných je založena i øada programù zvládání osobních, vztahových, socioekonomických a geopolitických krizí, vèetnì katastrof a teroristických útokù. Pro psychologii považujeme za významný nìkdejší pøekvapivý postøeh Folkmanové, že v bìžné stresové reakci na ohrožení je i málo nápadný pozitivní afektivnì motivaèní impulz pozitivního adaptivního vývoje (Folkmanová, ústní sdìlení, Rethymnon, 2006). Podobnì uvažuje Price (1999), který pojímá mechanismus bolesti jako komplexní proces reakcí na poškození, jehož souèástí jsou i analgezie a hojení, tedy adaptivní procesy obnovy stavu pøed poškozením. Ke hledání odpovìdi na otázku 3 Jaké afekty mohou v této fázi pùsobit a jak je testovat? Z úvah o složitých, nelineárních vztazích mezi bolestí, hodnocením bolesti a komplexem afektù s pøedpokládaným podílem strachu, zlosti a výzvy vycházíme z pøehodnocení souèasné verze DM a z pøedstav o tom, jak tyto afekty testovat. Pøedpokládáme, že procesy mezi bolestí, názory na bolest a mezi adaptivním nebo maladaptivním copingem vysvìtlíme testem mìøícím pocity strachu a tendence k defenzivnímu vyhýbání, pocity zlosti a tendence k agresivnímu útoèení a pocity výzvy jako tendence k adaptivnímu zvládání bolesti a spojených problémù. Pøedpokládáme, že dimenze strach, zlost a výzva jsou mezní a že v èisté formì prakticky neexistují. Afekt související s bolestí se bude nepochybnì lišit mezi pacienty a u jednotlivých pacientù i v èase. U všech tøí kvalit i u individuálnì odlišného afektu o tìchto tøech komponentách lze pøedpokládat nedostateènou, optimální i nadmìrnou sílu afektivnì motivaèního nabuzení podle obrázku 3, vèetnì extrémní intenzity pozitivní motivace vzdorovat u pøemotivovaného pacienta, který se tak snaží, až to komplikuje léèbu. Z tohoto dùvodu standardizujeme test se tøemi stupnicemi: Strach pøíklady položek Vyhýbám se tomu, co by mohlo bolest zesílit, Hlídám se, abych neudìlal/a pohyb, který by byl bolestivý, Zlost Když pocítím bolest, jsem 5/ Podobná závislost je v øadì oblastí, napø. mezi psychickou tenzí pøed startem ( startovním stavem ) a mezi sportovním výkonem, nebo mezi daòovou zátìží a mezi výbìrem daní (kde jsou nízké danì a kde jsou pøíliš vysoké danì, tam se málo vybere, kde jsou danì pøimìøené, tam se vybere nejvíce tzv. Lafferova køivka). 206 BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 4

8 naštvaný/á, Jak mì to zabolí, vjede do mì vztek a Výzva Když pocítím bolest, chci ji pøekonat, Když mì to bolí, uvažuji jak z toho ven (Knotek a Adamcová, v tisku). I když nemùžeme pøedpokládat, že vytvoøíme test, který beze zbytku vysvìtlí I. afektivní fázi DM konkrétními skóry v tom rozsahu jako vypoèítaná I. afektivní fáze, pøedpokládáme, že pøispìje k hlubšímu poznání tìchto procesù a ke zdokonalení klinické diagnostiky bolestivých stavù. Protože bolest je signál ohrožení organismu, a tedy i života, uvádìjící do pohotovosti nebo spouštìjící veškerý adaptaèní potenciál, podali jsme tento struèný nárys rozšíøení teoretického pohledu na afekty spouštìjící coping bolesti a na pokus o jejich diagnostiku širší algeziologické obci, aniž bychom tuto práci zatìžovali nespecializovanému ètenáøi technickými statistickými detaily. Závìr Dosavadní pojetí afektù tìsnì souvisejících s bolestí zahrnovalo témìø výluènì afektivnì motivaèní komponentu bolesti, a zejména strach vyvolaný pocitem bolesti a kognitivním hodnocením bolesti. Protože kognitivní hodnocení bolesti zahrnuje, i když v rùzném rozsahu, bolestivý stav jako komplexní životní situaci, reflektuje toto hodnocení a následné afektivní zpracování bolesti i širší situaèní a spoleèensko- -historický kontext vzniku bolestivého stavu. Odlišné výsledky testù tìchto procesù vedou k hypotéze, že na zprostøedkujícím vlivu afektù se, vedle strachu z bolesti, podílí i zlost vyvolaná bolestí a dále výzva, jako pozitivní afektivnì motivaèní nabuzení, doprovázející bolest a další stresogenní situace. Dosud neøešený problém je i nelinearita vztahu tohoto afektivnì motivaèního nabuzení a efektivnosti copingu: Pøi menším afektivnì motivaèním nabuzení efektivita copingu pravdìpodobnì stoupá, v pásmu støedního nabuzení dále nevzrùstá a v pásmu vysokého nabuzení u pøemotivovaných pacientù se silným strachem, silnou zlostí nebo s pøílišnou tendencí vzdorovat bolesti co nejúèinnìji a v nejkratším èase efektivita copingu klesá. Jak ukazuje test strukturálního modelu, zprostøedkující vliv zatím testy neidentifikovaných afektivních procesù na coping bolesti je velmi silný (obr. 2). Podstatnou èást tìchto procesù by mìl vysvìtlit test se stupnicemi Strach z bolesti, Zlost z bolesti a Výzva vyvolaná bolestí. Od testu tìchto tøí afektivních procesù oèekáváme informaci o bezprostøedním nasmìrování adaptaèních procesù. Identifikace tohoto nasmìrování psychologického vývoje bolestivého stavu umožní vèasné ošetøení poèínající maladaptace a podporu pøíznivého adaptaèního procesu. Literatura 1. Adamcová K. Proaktivní zvládání chronické nemaligní bolesti. Diplomová práce. Praha: Pražská vysoká škola psychosociálních studií, Asmundson GDG, Norton PJ, Norton GR. Beyond pain: The role of fear and avoidance in chronicity. Clinical Psychology Review 1999;19: Asmundson GDG, Vlaeyen J, Crombez G. Understanding and treating fear of pain. New York: Oxford University Press, Bentler PM. EQS structural equations: Program Manual. Encino, California: Multivariate Software Bentler PM. Comparative fit indexes in structural models. Psychological Bulletin 1990;107: Blahuš P. Faktorová analýza a její zobecnìní. Praha: Státní nakladatelství technické literatury, Bollen KA, Bauldry S. Three Cs in Measurement Models: Causal Indicators, Composite Indicators, and Covariates. Psychological Methods 2011;16; Brožek T, Knotek P. Dotazník copingu bolesti 3: Test efektivního zvládání chronické bolesti. Bolest 2015;18: Cohen P, Cohen J, Teresi J, Marci M, Velez CN. Problems in the Measurement of Latent Variables in Structural Equations Causal Models. Applied Psychological Measurement 1990;14: Folkman S. The case for positive emotions in the stress process. Anxiety, Stress & Coping 2007;21: Gordon JG, Asmundson GJG, Norton PJ. Fear-avoidance models of chronic pain: An overwiew. In: Asmundson GJG, Vlaeyen JWS, Crombez G. (Eds.), Understanding and Treating Fear of Pain. New York: Oxford UP, 2004: Greenglass RE. Proactice coping. In: Frydenberg E (Ed.): Beyond coping: Meeting goals, vision and challenges. London: Oxford Univ. Press, 2002: Hagtvet K. Does our measurement model match our constructs? A revisit to different types of indicator of latent variables. Department of psychology, University of Oslo, Norway. Nedatováno. 14. Hobfoll S. Conservation of resources: A new attempt at conceptualizing stress. American Psychologist 1989;44: Knotek P. Psychological factors of chronic pain: Testing of hypothetical processes in the transformation from acute to chronic pain. 9th World Congress on Pain, Vienna, Austria, Knotek P. Psychological processes in chronic pain: causal model and its clinical testing. 12 th World Congress on Pain, Abstract No Sydney, Australia, 2005a. 17. Knotek P. Dotazník copingu bolesti: Restandardizace. Bolest 2005b;2; Knotek P. Fear of chronic pain: intervening process between pain, pain beliefs and coping with pain? In: Roussi P, Vassilaki E, Kaniasty K, Barker JD. Proceedings of the 27 th Stress and Anxiety Research Society Conference. Rethymnon, Greece: University of Crete, 2006: Knotek P. Initial stage of maladjustment to chronic pain and its testing by Fear and Observation of Pain Inventory (FOPI) In: Buchwald P, Ringeisen T, Eysenck M. Stress and Anxiety Application to Life Span Development and Health Promotion. Berlin: Logos, 2008: Knotek P. Dotazník stavu a rysu deprese èeská verze. Ès Psychol 2011;55; Knotek P, Dhingra L, Knotková H. A Dynamic Model of Psychological Changes in Chronic Pain. Evaluating Interactions Among the Factors. Journal of Pain 2011;12 (Suppl. 1):P Knotek P, Knotková H. Psychological processes in chronic pain: A structural model. Journal of Pain Management 2008;3: Knotek P, Knotková H. Dynamický model psychologických procesù pøi chronické bolesti: Teoretická východiska. Bolest, 2013a;16: Knotek P, Knotková H. Dynamický model psychologických procesù pøi chronické bolesti: Využití v diagnostice. Bolest 2013b;16: Knotek P, Knotková H, Raudenská J. Strach z bolesti. Ès. Psychol 2015;59: Knotek P, Williams DA, Blahuš P, Žalský M. Dotazník názorù na bolest a percepce bolesti: Èeská verze. Bolest 2001;3; Pùvodní práce BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 4 207

9 27. Man F, Hošek V. The development and validation of the Czech form of the Test Anxiety Inventory. In: Schwarzer R, van der Ploeg HM, Spielberger CD, Eds. Advances in test anxiety research. Vol. 6, Lisse, The Netherlands, Swets & Zeitlinger, 1989: Melzack R, Casey KL. Sensory, motivational, and central control determinants of chronic pain: A new conceptual model. In: Kenshao, DR (Ed.), The Skin Senses, Charles C. Thomas, Springfield, IL, 1968: Mikulincer M, Shaver PR. Attachment behavioral system in adulhood: Activation, psychodynamics, and interpersonal processes. In: M. Zanna (Ed). Advances in experimental social psychology (Vol. 35). New York: Academics Press, Pavlov IP. Dvadcatiletnij opyt ob jektivnogo izuèenija vysšej nervnoj dejatel nosti (povedenija) životnych: Uslovnyje refleksy: Sbornik statej, dokladov, lekcij i reèej. Moskva: Medgiz, Price DD. Psychological mechanism of pain and analgesia: progress in pain research and management. Seattle, WA: IASP Press, Stuchlíková I, Man F, Spielberger CD. Hnìv jako stav a jako rys. Ès Psychol 1994;38: Vlayen JVS, Linton SJ. Fear avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art. Pain 2000;85: Wade JB, Dougherty LM, Archer CR, Price DD (1996). Assessing the stages of pain processing: a multivariate analytical approach. Pain 1996;68; Williams DA, Thorn BE. An empirical assessment of pain beliefs. Pain 1989;36; Yerkes RM, Dodson JD. The Relation of Strength of Stimulus to Rapidity of Habit-Formation. Journal of Comparative Neurology and Psychology 1908;18; Zadeh LA. Quantitative fuzzy semantics. Information Sciences 1971;3: Price DD, Harkins SW. The affective-motivational dimension of pain: a two stage model. American Pain Society Journal 1992;1: Scott J, Huskisson EC. Graphic representation of pain. Pain 1976;2: Silver N. Signál a šum: mnoho pøedpovìdí selže, nìkteré ne. Praha: Paseka, Spielberger CD. State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI). Odessa, FL: Psychological Assessment Resources, Research Edition, Spielberger CD. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory: STAI (Form Y). Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press, Spielberger CD, Ritterband LE, Reheiser EC, Brunner TM. The Nature and Measurement of Depression. International Journal of Clinical and Health Psychology 2003;3: PhDr. Petr Knotek, CSc. Centrum pro léèení bolesti a výzkum bolestivých stavù FN Motol V Úvalu Praha petr.knotek@fnmotol.cz Do redakce pøišlo: K publikaci pøijato: BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 4