SEBESTIGMATIZACE, ADHERENCE K LÉÈBÌ A VYSAZOVÁNÍ MEDIKACE U PSYCHICKÝCH PORUCH

Transkript

1 SEBESTIGMATIZACE, ADHERENCE K LÉÈBÌ A VYSAZOVÁNÍ MEDIKACE U PSYCHICKÝCH PORUCH PRÙØEZOVÁ STUDIE SELF-STIGMATIZATION, TREATMENT ADHERENCE AND DISCONTINUATION OF MEDICATION IN MENTAL DISORDERS CROSS-SECTIONAL STUDY DANA KAMARÁDOVÁ 1, KLÁRA LÁTALOVÁ 1, JÁN PRAŠKO 1, ANDREA CINCULOVÁ 1, RADIM KUBÍNEK 1, BARBORA MAINEROVÁ 1, MARIE OCISKOVÁ 1,2, JAROSLAVA ŠMOLDASOVÁ 1, ANEŽKA TICHÁÈKOVÁ 1 1 Klinika psychiatrie, Lékaøská fakulta Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc 2 Katedra psychologie, Filozofická fakulta Univerzity Palackého v Olomouci SOUHRN Úvod: Sebestigmatizace je významný faktor ovlivòující nejen kvalitu zaøazení pacientù do spoleènosti, ale i spolupráci pøi léèbì a její úèinnost. Cílem naší práce bylo zjistit, zda existuje souvislost mezi sebestigmatizací, adherencí k léèbì a vysazováním psychofarmak. Metoda: Jedná se o prùøezovou studii ambulantních pacientù navštìvujících Kliniku psychiatrie Fakultní nemocnice Olomouc. Do studie bylo zaøazeno celkem 332 pacientù ze šesti základních diagnostických okruhù. Míra sebestigmatizace byla hodnocena dotazníkem ISMI (Internalized Stigma of Mental Illness) a adherence dotazníkem DAI-10 (Drug Attitude Inventory). Pacienti dále anonymnì vyplòovali dotazník zjišśující základní demografická data, jehož souèástí byla i otázka, zda v minulosti vysadili medikaci. Výsledky: V naší studii se nám podaøilo prokázat statisticky významnou souvislost mezi sebestigmatizací a adherencí k léèbì. Jak sebestigmatizace, tak adherence souvisejí se závažností nemoci, dávkou anxiolytik, stavem, vìkem a vìkem poèátku nemoci. Sebestigmatizace dále korelovala se vzdìláním, poètem hospitalizací a poètem navštívených psychiatrù. Pomocí regresních analýz bylo zjištìno, že míra sebestigmatizace je významným faktorem, který negativnì ovlivòuje adherenci k léèbì a významnì pøispívá k svévolnému vysazování lékù. Závìr: Z našich výsledkù vyplývá vzájemná souvislost mezi sebestigmatizací a adherencí k léèbì. Vysoká míra sebestigmatizace mùže vést k vysazování psychofarmak bez doporuèení psychiatra. Mìla by jí tedy být vìnována náležitá pozornost. Klíèová slova: sebestigmatizace, adherence, vysazování medikace, psychické poruchy SUMMARY Introduction: Self stigmatization is an important factor playing role in social life of patients, but also discourages therapy. Aim of our study was to found connection between self stigmation, adherence and discontinuation of drug treatment. Methods: It is a cross-section study of outpatients of Department of psychiatry, University hospital Olomouc. Data were gathered from 332 probands from six basic diagnostic categories. Level of self stigmatization was measured by ISMI (Internalized Stigma of Mental Illness) and adherence by DAI-10 (Drug Attitude Inventory). Patients also anymously fulfilled demographic questionnaire, which included the question, if the patients discontinued the medication in the past. Results: In our study we proved statistically significant association between self-stigmatization and adherence to the treatment. Both self-stigmatization and adherence are associated with severity of disorder, doses of anxiolytics, marital status, age and age of onse of disorder. Self-stigmatization also correlated with education, number of hospitalizations a number of attended psychiatrists. Regresive analysis showed that self-stigmatization is an important factor that negatively influence adherence to treatment and influence discontinuation of drugs. Conclusions: Our study showed significant correlation between self-stigmatization and adherence. Level of self-stigmatization proved to be an important factor in influencing both level of adherence and discontuniation of drugs. More attention should be payed to issue of self-stigmation. Key words: self-stigmatization, adherence, discontinuation of drugs, psychic disorders Kamarádová D, Látalová K, Praško J, Cinculová A, Kubínek R, Mainerová B, Ocisková M, Šmoldasová J, Ticháèková A. Sebestigmatizace, adherence k léèbì a vysazování medikace u psychických poruch prùøezová studie. Psychiatrie 2015;19(4):

2 Úvod Pod pojmem stigmatizace rozumíme sociální jev, jenž spoèívá v negativním pohledu bìžné populace na jedince, kteøí disponují vlastnostmi vnímanými vìtšinovou spoleèností jako ménìcenné, ohrožující, nebo které mají jiné negativní konotace. Nedílnou souèástí tohoto procesu je také nerovné zacházení s tìmito osobami. Mezi nejzávažnìjší pøíèiny stigmatizace mùžeme zaøadit duševní onemocnìní (Goffman, 2003; Link et al., 1999). Laická veøejnost, která je o podstatì psychických poruch informována jen povšechnì, má tendence stigmatizovat psychiatrické pacienty nezávisle na tom, jak závažným onemocnìním trpí. Pacient mùže získat nálepku bez ohledu na to, zda trpí schizofrenií, úzkostmi, depresemi nebo je závislý na návykových látkách. Staèí, že vstoupil do kontaktu s psychiatrií. Psychiatrická diagnóza bývá zátìží jak pro pacienta, tak pro jeho rodinu. Z obavy pøed dopadem pøedsudkù okolí pacienti èasto pøítomnost poruchy popírají a odkládají vyhledání nebo realizaci adekvátní psychiatrické péèe. Podle nìkterých autorù (Barney et al., 2009) mùže být snaha vyhnout se stigmatizaci nejvýznamnìjší pøekážkou na cestì k pomoci. Ke stigmatizaci vedou jak tradièní stereotypy, které ve spoleènosti stále pøetrvávají, tak nedostatek informací o pøíèinách i léèbì duševních poruch. Média také pøispívají k udržování pøedsudkù. Psychiatriètí pacienti jsou v nich totiž èasto prezentováni jako nebezpeèní, agresivní a nepøedvídatelní (Nawka et al., 2012; Nawková et al., 2012). Znaèkování pacientù je tím èastìjší, èím více jsou vnímáni jako nevypoèitatelní, nebezpeèní nebo obtížnì léèitelní. Stereotypy ovlivòují mezilidské vztahy, pùsobí však i na celospoleèenské úrovni (napø. spoluurèují postavení psychiatrie ve spoleènosti) a mohou ovlivòovat duševní stav pacienta, jeho pocit pohody, optimismu a v mnoha pøípadech také jeho identitu (Livingston a Boyd, 2010; Schulze a Angermeyer, 2003). Pacienti jsou zpravidla dobøe obeznámeni se stereotypy, které spoleènost chová vùèi lidem léèícím se na psychiatrii, a mají z nich obavy. Úzkost z možné stigmatizace se zvyšuje u lidí, kteøí mají vyšší tendence stigmatizovat se sami (Rüsch et al., 2005). Tato sebestigmatizace mùže vést dokonce k závažnìjším následkùm než nálepkování ze strany druhých. Sebestigmatizace, jinak také internalizované stigma, je postupný proces, bìhem nìhož èlovìk nekriticky pøijímá za své negativní hodnocení spoleènosti, jež se týká rysù, které jsou druhými znevažovány (Corrigan, 2011). V oèekávání nepøijetí nebo odsouzení druhými má jedinec sklon se spoleèensky izolovat (Livingston a Boyd, 2010). Ambulantní pacienti, kteøí pøedsudky o psychiatrických pacientech pøijali za své, ménì vìøí, že se jejich duševní stav zlepší, jsou více depresivní a vykazují negativnìjší sebehodnocení (Ritscher a Phelan, 2004). Naše døívìjší studie (Ocisková et al., 2014), v níž jsme se zamìøili na pacienty s úzkostnými poruchami, s pøípadnými komorbidními depresivními poruchami a poruchami osobnosti, ukázala, že jedinci s vyšší mírou sebestigmatizace preferují spíše vyhýbavé strategie zvládání stresu, mezi nìž mùžeme øadit napø. sklon k pøedèasnému vzdávání se pøi øešení problému (tzv. behaviorální rezignace) nebo zneužívání návykových látek. Zároveò jsou ménì schopni plánovat øešení nepøíjemných situací a nalézat v nich prvky a zdroje pouèení, které by stimulovaly osobnostní rùst. Stigmatizace sama o sobì pùsobí jako udržovací faktor duševní poruchy. Pokud se pacient cítí nadmìrnì nervózní a neustále kontroluje vnìjší projevy své nervozity ( aby ostatní nepoznali, že je blázen ), jeho stav se zákonitì zhoršuje. Cílem naší práce bylo zjistit míru stigmatizace u ambulantních psychiatrických pacientù u jednotlivých diagnostických okruhù a její vztah k adherenci k léèbì a vysazování pøedepsané medikace. Metoda Pùvodní práce Úèast ve studii byla nabídnuta všem pacientùm, kteøí pøicházeli na kontrolu do ambulance Psychiatrické kliniky Fakultní nemocnice v Olomouci v období od 1. èervence do 30. záøí Pacienti docházeli na ambulantní kontroly a byli léèení standardními léky urèenými pro danou diagnostickou skupinu podle doporuèených postupù a zásad dobré klinické praxe. Kritéria zaøazení do studie Do studie byli zaøazeni pacienti splòující následující kritéria: ochota vyplnit dotazníky vìk mezi 18 a 55 lety kompenzovaná psychická porucha (pacient je schopen docházet na ambulantní léèbu a nemusí být hospitalizovaný) Vyluèující kritéria byla následující: mentální retadrace organická psychická porucha akutní stav vyžadující hospitalizaci nebo krizovou intervenci Diagnóza byla stanovena podle MKN-10 (MKN ) atestovaným lékaøem. Správnost diagnózy potvrdil prozkoumáním dokumentace nezávislý hodnotitel. Posuzovací nástroje ISMI (Internalized Stigma of Mental Illness) škála skládající se z 29 položek se ètyøbodovou stupnicí, mìøí pìt oblastí internalizovaného stigmatu. Patøí mezi nì pocity odcizení a toho, že jedinec není plnohodnotným èlenem spoleènosti, míra souhlasu se stereotypy o lidech s duševní poruchou, percepce toho, jak je s ním nyní zacházeno, stažení ze spoleènosti a stupeò rezistence vùèi stigmatu (Boyd et al., 2014). Vzhledem k absenci èeské verze metodu pøeložili Dostálová s Dostálem (nepublikováno). Celková Cronbachova alfa pøekladu èinila 0,9, jednotlivé subškály mìly vyšší vnitøní konzistenci než subškály pùvodní verze (Ritsher et al., 2003). V pùvodní anglické verzi bylo pomocí exploraèní faktorové analýzy identifikováno pìt faktorù vysvìtlujících 67 % variance. Subškála souhlasu se stereotypy se rozdìlila do dvou faktorù, rezistence vùèi stigmatu nemìla svùj faktor. To odpovídá zjištìní, že rezistence vùèi stigmatu pøedstavuje koncepènì odlišný prvek, a faktorová analýza by tedy mìla zahrnovat pouze zbylé ètyøi subškály (Lysaker et al., 2007). Metoda nedisponuje normami. Na našem pracovišti jsme zjišśovali vnitøní konzistenci èeského pøekladu škály u 346 pacientù Cronbachova alfa byla 0,963 a split-half 0,905 (nepublikovaná data). Drug Attitude Inventory (DAI-10; Hogan et al., 1983) dotazník hodnotící postoj pacientù k lékùm. Pacient považuje konstatování o lécích buï za pravdu, nebo za lež. Konstatování se týkají jak úèinkù lékù, tak jejich potøebnosti a dobrovolnosti užívání. Hodnotí míru souèasné adherence (tedy nikoliv, zda v minulosti pacient léky vysazoval, èi nikoliv). CGI (Clinical Global Impression; Guy, 1976) celkové hodnocení závažnosti psychopatologie. Zdrojem hodnocení 176

3 Tabulka 1: Popis souboru Věk Věk prvních projevů nemoci Trvání poruchy (v letech) Počet hospitalizací Průměr 42,66 32,73 7,11 2,32 2,09 SD 14,16 14,61 7,63 2,89 1,79 SD směrodatná odchylka Počet vystřídaných psychiatrů je komplexní hodnocení pacienta lékaøem. V jeho subjektivní verzi (subjcgi-s) hodnotí svùj celkový stav pacient sám na stupnici závažnosti 1 7, pøièemž každý ze stupòù závažnosti má popsané charakteristiky. Demografický dotazník obsahuje základní údaje: pohlaví, vìk, zamìstnanost, stav, pobírání dùchodu, vzdìlání, vìk nástupu nemoci, délka docházky do ambulance, poèet hospitalizací, èas od poslední hospitalizace, poèet navštìvovaných psychiatrù, souèasnou medikaci, údaj o vysazování medikace v minulosti (na doporuèení psychiatra a z vlastní vùle). Statistické hodnocení Ke statistickému hodnocení výsledkù byl použit statistický program Prism3. Demografická data i prùmìrné celkové skóry v jednotlivých dotaznících a CGI stupnicích byly hodnoceny pomocí popisné statistiky; byly zjištìny prùmìry mediánù, smìrodatných odchylek a charakter rozložení dat. Vztahy mezi jednotlivými kategoriemi byly hodnoceny pomocí korelaèních koeficientù a lineární regrese, vztah alternativních promìnných (pohlaví; stav, vysazování medikace) Fisherovým testem. Pro porovnání rozptylù mezi subskupinami pacientù byla pøi parametrickém rozložení použita one-way ANOVA, Kruskal-Wallisùv test pak byl použit pro porovnání skupin s neparametricky rozloženými daty. U v šech statistických testù byla za pøijatelnou považována 5% hladina statistické významnosti. Protože jednotlivé faktory zjištìné v korelaèní statistice se mohou navzájem ovlivòovat, byla ke zjištìní nejvýznamnìjších faktorù použita jak lineární (ISMI a adherence), tak logistická regrese (vysazování medikace v minulosti) metodou stepwise. Model byl vybudován ve dvou, resp. ve tøech krocích. Do statistického hodnocení vstoupily tyto promìnné: hodnota ISMI, adherence k léèbì hodnocená pomocí DAI-10, vysazování lékù z vlastní vùle, diagnóza, vìk, vìk poèátku nemoci, zamìstnání, vzdìlání, CGI-O, poèet navštívených psychiatrù, užívání antidepresiv, anxiolytik a antipsychotik. Studie byla schválena místní etickou komisí. Výzkum byl proveden v souladu s poslední verzí helsinské deklarace a Doporuèením pro správnou klinickou praxi (Guideline for Good Clinical Practice EMEA, 2002). Pacienti podepsali informovaný souhlas. Výsledky Popis souboru Dotazníky byly nabídnuty celkem1162 pacientùm docházejícím na ambulanci psychiatrické kliniky. Do analýzy byli zahrnuti pacienti (332), kteøí vyplnili nejménì dva z dotazníkù. V souboru bylo 171 žen (51,5 %). Všechny ètyøi dotazníky vyplnilo 263 pacientù (28,6 %). Dùvody odmítnutí vyplòovat dotazníky byly rùzné nejèastìji to byl nedostatek èasu, neochota vyplòovat dotazníky, tvrzení o neschopnosti dotazník vyplnit, absence korekèních pomùcek (brýle), (kognitivní deficit, neschopnost èíst). Popis souboru viz tabulka 1. Antidepresiva užívalo 241 pacientù, antipsychotika 117, anxiolytika 74 a thymostabilizéry nebo antiepileptika 36 pacientù. Prùmìrná dávka antidepresiva byla 36,54 ± 22,95 mg (pøepoèteno na index paroxetinu), anxiolytika 13,49 ± 35,77 mg (pøepoèteno na index diazepamu), antipsychotika ovdovělí 3 % základní 12 % rozvedení 19 % svobodní 39 % vysokoškolské 23 % vyučení 26 % v manželství 39 % středoškolské 39 % Obrázek 1: Partnerský stav procentuální zastoupení v jednotlivých kategoriích Obrázek 2: Vzdìlání procentuální zastoupení v jednotlivých kategoriích 177

4 Pùvodní práce Tabulka 2: Sebestigmatizace, adherence a vysazování lékù v celém souboru, vztah k pohlaví, vzdìlání a stavu Pohlaví muž žena Vzdělání základní vyučen/a středoškolské vysokoškolské Míra stigmatizace (hodnota ± SD) 60,01 ± 14,45 62,12 ± 14,61 66,71 ± 15,56 63,03 ± 12,56 59,73 ± 14,37 58,84 ± 15,76 Statistika porovnání skupin mezi sebou nepárový t-test: t = 1,210 df = 275; one-way ANOVA F = 2,741 df = 276; p < 0,05 Adherence k léčbě (hodnota ± SD) 4,241 ± 4,42 4,338 ± 4,244 3,543 ± 4,973 4,103 ± 4,523 4,075 ± 4,326 5,235 ± 3,608 Statistika porovnání skupin mezi sebou Mann-Whitney U = 10300; 39,13 % 35,67 % one-way ANOVA: F = 1,58 df = 287; Frekvence vysazování medikace v minulosti (hodnota ± SD) 45,0 % 38,6 % 35,9 % 34,2 % Statistika porovnání skupin mezi sebou Fisherův přesný test: chi-square, df = 1,707, 3; Stav bez partnera s partnerem 63,01 ± 14,73 59,50 ± 14,24 nepárový t-test t = 2,009 df = 275; p < 0,05 3,664 ± 4,482 4,838 ± 4,114 Mann-Whitney U = 8761; P < 0,05 40,0 % 35,0 % Fisherův přesný test SD směrodatná odchylka 3,47 ± 11,21 mg (pøepoèteno na index risperidonu). 124 pacientù (37,35 %) pøiznalo vysazování medikace v minulosti. Více než tøetina pacientù byla svobodných a další více než tøetina žila v manželském svazku (obrázek 1). Pozitivní rodinnou psychiatrickou anamnézu udávalo 42,2 % pacientù. Pacienti mìli nejèastìji støedoškolské vzdìlání (obrázek 2). Jednotlivé diagnostické okruhy byly v souboru rozloženy rùznì (obrázek 3). Sebestigmatizace, adherence a vysazování lékù v celém souboru, vztah k demografickým promìnným Pohlaví Prùmìrná míra sebestigmatizace hodnocená ISMI v celém vzorku je 61,08 ± 14,54. U mužù a u žen se míra sebestigmatizace statisticky významnì neliší (tabulka 2). Stejnì tak nebyl mezi pohlavími nalezen statisticky významný rozdíl v míøe adherence k léèbì (tabulka 2) a frekvencí vysazování medikace (tabulka 2). poruchy osobnosti; 21 úzkostně- -neurotické spektrum; 120 závislost na návykových látkách; 58 depresivní porucha; 57 onemocnění schizofrenního okruhu; 62 bipolární afektivní porucha; 14 Obrázek 3: Diagnostické okruhy v procentech zastoupení v jednotlivých kategoriích Vzdìlání Prùmìrná míra sebestigmatizace se s výší dosaženého vzdìlání snižuje (tabulka 2). One way ANOVA ukazuje statisticky významný rozdíl v míøe sebestigmatizace mezi skupinami s rùzným vzdìláním, ovšem v post hoc Turkeyovì mnohoèetném srovnání nebyl zjištìn statisticky významný rozdíl. Pøestože prùmìrná souèasná míra adherence roste s výší vzdìlání, statistická analýza neukazuje na rozdíl mezi nimi (tabulka 2). Statisticky významný rozdíl podle úrovnì vzdìlání nebyl nalezen ani u vysazování lékù v minulosti (tabulka 2). Stav Pacienti bez partnera v prùmìru vykazují statisticky významnì vyšší míru sebestigmatizace než pacienti s partnerem (tabulka 2). Pacienti bez partnera dále vykazují významnì nižší adherenci (tabulka 2). Ovšem pøiznané vysazování psychofarmak ze svého rozhodnutí v minulosti se frekvencí v tìchto dvou skupinách neliší (tabulka 2). Vìk, vìk poèátku nemoci Míra sebestigmatizace hodnocená celkovým skórem ISMI nekoreluje významnì s vìkem ani s vìkem poèátku nemoci (tabulka 3). Naopak míra adherence k léèbì s tìmito promìnnými statisticky významnì koreluje (tabulka 3). Tedy èím nižší je vìk pacienta a vìk poèátku nemoci, tím nižší je hodnota v DAI-10 dotazníku a tím nižší je adherence k léèbì. Poèet hospitalizací, èas od poslední hospitalizace, poèet navštìvovaných psychiatrù Míra sebestigmatizace hodnocená celkovým skórem ISMI nekoreluje významnì s èasem od poslední hospitalizace, statisticky významnì pozitivnì však souvisí s poètem pøedešlých hospitalizací a poètem ambulantních psychiatrù, které pacient v minulosti vystøídal (tabulka 3). Naopak souèasná míra adherence k léèbì nesouvisí s poètem hospitalizací, s èasem od poslední hospitalizace ani s poètem v minulosti navštìvovaných psychiatrù (tabulka 3). Vyšší poèet navštívených psychiatrù zvyšuje šanci na vysazování lékù z vlastní vùle 1,174krát (95 % CI 1,004 1,327), p = 0,

5 Tabulka 3: Tabulka korelací ISMI a adherence s demografickými a klinickými daty ISMI celkový skór Míra adherence Věk Věk počátku nemoci Čas od poslední hospitalizace Pearson r = -0,05906; r = 0,1747; p < 0,005 r = -0,06621; r = 0,1692; p < 0,005 r= -0,1364; r = 0,1004; p = 0,1741 Počet předešlých hospitalizací r = 0,2591; r = 0,1158; p = 0,0501 Počet vystřídaných ambulantních psychiatrů r = 0,2591; r = -0,08646; p = 0,1433 Tabulka 4: Tabulka korelací ISMI a adherence s medikací ISMI celkový skór Míra adherence Dávka antidepresiva Dávka anxiolytika Dávka antipsychotika r = 0,2812; r = 0,03782; r = 0,007426; r = 0,2918; p < 0,05 r = 0,1413; r = -0,1432; Tabulka 5: Tabulka korelací ISMI a adherence s hodnotami hodnoticích škál ISMI celkový skór Míra adherence CGI-S CGI-2 DAI-10 ISMI r = 0,4422; r = -0,1694; p < 0,005 r = 0,3681; r = -0,217; p < 0,0005 r = -0,3393; R = 0,3393; Medikace Míra sebestigmatizace hodnocená celkovým skórem ISMI statisticky významnì pozitivnì souvisí s dávkou antidepresiva, nikoliv však anxiolytika èi antipsychotika (tabulka 4). Souèasná míra adherence k léèbì hodnocená dotazníkem adherence DAI-10 statisticky signifikantnì pozitivnì koreluje s dávkou anxiolytika (tabulka 4). Pomocí lineární regresivní analýzy bylo prokázáno, že nejvýznamnìjším prediktorem celkového skóru v ISMI je užívání antipsychotik. Pacienti užívající antipsychotika dosahují signifikantnì vyšších hodnot celkového ISMI (p = 0,007). V pøípadì souèasné míry adherence bylo užívání antidepresiv indentifikováno jako její prediktor. Užívá-li pacient antidepresiva, míra souèasné adherence se zvyšuje (p = 0,002). Užívání antidepresiv snižuje šanci na vysazení lékù 0,416krát (95 % CI 0,242 0,715), p < 0,005. Sebestigmatizace, adherence a vysazování lékù v celém souboru, vztah k hodnoceným dotazníkùm Míra sebestigmatizace hodnocená celkovým skórem ISMI statisticky významnì pozitivnì souvisí s CGI-S, CGI-O a významnì negativnì koreluje se souèasnou mírou adherence (obrázek 4, tabulka 5). To znamená, že èím vìtší míru sebestigmatizace pacient vykazuje, tím nižší je jeho souèasná adherence k léèbì a vìtší tíže onemocnìní. Lineární regresivní analýza prokázala, že nejvýznamnìjšími prediktory celkového skóru ISMI jsou objektivní CGI a souèasná míra adherence. Zvyšování CGI-O souvisí se zvyšováním skóre ISMI (). V pøípadì adherence je souvislost obrácená, zvýšení souèasné míry adherence predikuje snížení celkového skóre ISMI () (Adjusted R square 0,223). Logistická regresní analýza prokázala, že významným parametrem pro predikci vysazování lékù z vlastní vùle je celkové skóre v ISMI. Vyšší míra stigmatizace zvyšuje 1,09krát šanci na vysazení lékù z vlastní vùle (95 % CI 1,0004 1,037), p < 0,05. Lineární regrese F = 29m43, DFn = 1,000, DFd = 256,0, Obrázek 4: Lineární regrese mezi celkovým skórem v ISMI a adherence 179

6 Pùvodní práce nepárový t-test, t = 2,340 df = 275 p < 0.05 chi-square, df = 11,26, 6; ISMI-CS-nevysazující ISMI celkový skór u pacientů, kteří v minulosti léky z vlastního rozhodnutí nevysazovali ISMI-CS-vysazující ISMI celkový skór u pacientů, kteří v minulosti léky z vlastního rozhodnutí vysazovali závislosti (n = 58) schizofrenní (n = 62) bipolární (n = 14) deprese (n = 53) úzkostné (n = 120) osobnosti (n = 21) Obrázek 5: Porovnání celkového skóru v ISMI mezi paciety, kteøí v minulosti léky z vlastního rozhodnutí vysazovali, a tìmi, kteøí ne Obrázek 6: Frekvence vysazování lékù u jednotlivých diagnostických skupin Míra souèasné adherence k léèbì hodnocená dotazníkem adherence DAI-10 statisticky signifikantnì negativnì koreluje s CGI-S, CGI-O a s celkovým skórem sebestigmatizace hodnoceným pomocí ISMI (tabulka 5). Pøi porovnání prùmìrného celkového skóru v ISMI u pacientù, kteøí v minulosti léky z vlastního rozhodnutí vysazovali (n = 108; ISMI = 63,62 ± 14,55), a u tìch, kteøí léky z vlastního rozhodnutí nevysazovali (n = 169; ISMI = 59,46 ± 14,35), byl rozdíl v míøe sebestigmatizace statisticky významný; tzn. že pacienti, kteøí léky vysadili o své vùli, vykazují v prùmìru vyšší míru sebestigmatizace (obrázek 5). Sebestigmatizace, adherence a vysazování lékù v minulosti u jednotlivých diagnostických skupin Míra sebestigmatizace hodnocená v ISMI se v prùmìru mezi jednotlivými diagnostickými skupinami statisticky významnì neliší (tabulka 6). Míra souèasné adherence se mezi diagnostickými skupinami v prùmìrech lišila (tabulka 7). Statistické porovnání míry souèasné adherence pomocí Kruskal-Wallisova testu ukázalo, že tento rozdíl je vysoce statistický. Post hoc analýza rozdílu mezi jednotlivými skupinami ukázala statisticky významný rozdíl (p < 0,001) mezi prùmìrnou adherencí ve skupinì s poruchami schizofrenního okruhu a skupinou depresivních pacientù adherence je významnì vyšší u druhé skupiny. Frekvence vysazování lékù v minulosti byla v rùzných diagnostických skupinách procentuálnì odlišná. Nejèastìji v minulosti vysadili o vlastní vùli pacienti s bipolární poruchou, nejménì èasto pacienti s depresivní poruchou. Ovšem pøi porovnání frekvence vysazování u všech skupin nebyl zjištìn statisticky významný rozdíl (obrázek 6). Diskuse Naše studie hodnotila u 332 ambulantních psychiatrických pacientù celého diagnostického spektra (kromì demencí) vztah sebestigmatizace k aktuální adherenci k léèbì, hodnocené dotazníkem DAI-10, a k pacientem uvedenému údaji, že v minulosti léky vysazoval o vlastní vùli. Sebestigmatizace V prvních analýzách jsme zkoumali, zda sebestigmatizace souvisí s demografickými údaji. Z našich nálezù vyplývá, že Tabulka 6: Hodnota ISMI u jednotlivých diagnostických skupin ISMI-závislosti (n = 53) ISMI-schizofrenní (n = 50) ISMI-bipolární (n = 12) ISMI-deprese (n = 39) ISMI-úzkostné (n = 102) Průměr 59,51 62,68 61,75 61,08 59,4 68,88 SD 14,54 13,65 16,78 12,87 14,6 16,91 Statistika one-way ANOVA F = 1,519, df = 277; SD směrodatná odchylka ISMI-osobnosti (n = 17) Tabulka 7: Míra adherence u jednotlivých diagnostických skupin adher Závisl (n = 50) adher Sch (n = 52) adher BAP (n = 13) adher Depr (n = 41) adher Uzko (n = 110) adher Osob (n = 19) Průměr 4,7 2, ,244 4,573 2,789 SD 4,229 4,137 4,397 3,904 4,302 4,602 Statistika Kruskal-Wallis statistic 19,41; p < 0,005 SD směrodatná odchylka 180

7 pohlaví nehraje roli v negativním vnímání sama sebe jako nemocného, což neodpovídá našemu oèekávání o vyšší sebestigmatizaci u mužù, pacientù nižšího vìku a s nižším vzdìláním. Naše nálezy se liší od výsledkù nìkterých studií. Studie Brohanové et al. (2010), provádìná na 1229 pacientech se schizofrenií ve 14 státech Evropy, prokázala vyšší míru sebestigmatizace u žen. I ve studii Girma et al. (2013) byla podle ISMI významnì vyšší míra sebestigmatizace u žen než u mužù. Existují však i studie, které souvislost mezi pohlavím a vìkem neprokázaly (Yen et al., 2005). Dùvodem rozdílnosti mùže být to, že studie byly provádìny v rùzných letech, v rùzných státech s rùzným sociokulturním pozadím a u rùzných skupin pacientù. Jiným dùvodem mùže být používání rùzných škál k hodnocení míry sebestigmatizace. Pacienti bez partnera vykazují významnì vyšší míru sebestigmatizace než pacienti s partnerem. Lze uvažovat o tom, že více se stigmatizující lidé ménì èasto vyhledávají nebo udrží partnerský vztah, ale kauzalita mùže být také obrácená: lidé, kteøí jsou sami, mají tendenci se více sami stigmatizovat. Autoøi se pøiklánìjí k druhé variantì. Pro èlovìka je pøirozené žít v partnerství. Neschopnost najít partnera nebo udržet vztah, neopìtovaná láska èi pocity osamìlosti mohou být pacienty interpretovány jako daò z nemoci a pøispívat k sebestigmatizaci. Práci zkoumající souvislost mezi sebestigmatizací duševnì nemocných a partnerstvím se nám pomocí dostupných databází nepodaøilo nalézt. Zdá se také, že èím èastìji pacienti pobývají v nemocnièním èi léèebném zaøízení, tím více sami sebe stigmatizují. Vysvìtlení mùžeme spekulativnì hledat v hluboko zakoøenìném lidovém oznaèení psychiatrických nemocnic (døíve léèeben) jako blázincù i ve vžité pøedstavì veøejnosti, že duševnì nemocní jsou hospitalizováni pøedevším proto, že jsou agresivní. Jiným vysvìtlením souvislosti míry stigmatizace a poètem hospitalizací mùže být to, že pacienti s vyšší mírou stigmatizace mají závažnìjší onemocnìní, a proto musí být i èastìji hospitalizováni. Ani pro tento výsledek se nám nepodaøilo najít oporu v dostupné literatuøe. V naší studii se nepodaøilo prokázat statisticky významný vztah mezi mírou sebestigmatizace a úrovní vzdìlání. Øada studií v jiných populacích však tento vztah nachází. Ustündağa a Kesebir (2013) u pacientù s bipolární poruchou v Turecku zjistili, že sebestigmatizace hodnocená pomocí ISMI je vyšší u pacientù s nižším socioekonomickým statutem, nižší úrovní vzdìlání, žijících na venkovì, bez práce a s více dìtmi. Girma et al. (2013) zaznamenali nepøímou úmìru mezi výší vzdìlání a mírou sebestigmatizace hodnocenou ISMI u 422 pacientù s vážnou duševní poruchou v Etiopii a Temilola et al. (2013) u 256 pacientù v Nigérii. Rovnìž Werner et al. (2009) u geriatrických depresivních pacientù v Izraeli zjistili nižší míru sebestigmatizace hodnocené ISMI u pacientù s vyšším než nižším vzdìláním. Tento nález potvrdili ve své studii i Lv et al. (2013), kteøí zkoumali souvislost mezi sebestigmatizací a mírou vzdìlání u pacientù se schizofrenií v Èínì. Vzhledem k tomu, že review a metaanalýza 127 èlánkù zabývajících se stigmatizací a sebestigmatizací pøevážnì ve vyspìlých zemích (Livingston a Boyd, 2010) nenacházejí žádný významný vztah mezi demografickými faktory a sebestigmatizací, lze tyto rozdíly mezi našimi výsledky a výsledky výše uvedených studii vysvìtlit kulturními rozdíly. Ukázalo se také, že míra sebestigmatizace souvisí se závažností poruchy hodnocenou objektivnì psychiatrem i subjektivnì samotným pacientem. Podobné výsledky, tedy vztah mezi závažností psychopatologie a mírou sebestigmatizace, uvádí review a metaanalýza 127 èlánkù Livingstona a Boydové (2010). Na otázku, zda je závažnost poruchy pøíèinou vyšší míry sebestigmatizace nebo zda se vyšší míra sebestigmatizace podílí na vnímání závažnosti poruchy, nelze na základì našich dat odpovìdìt. Dále pak míra sebestigmatizace souvisí s poètem ambulantních psychiatrù. Lze uvažovat o tom, že pacienti s vyšší mírou sebestigmatizace hùøe reagující na léèbu subjektivnì hùøe vnímají závažnost svého onemocnìní, a tak logicky vyhledají pomoc u dalších psychiatrù. Fakt, že míra sebestigmatizace souvisí negativnì s dávkou antidepresiva, mùže být ovlivnìn lepší kontrolou depresivního prožívání. Tuto domnìnku nejsme z našich dat schopni prokázat, protože jsme cílenì nehodnotili míru deprese; nabízí se jako otázka pro další výzkum. Pro tuto interpretaci však mùže svìdèit nález, že vyšší CGI pozitivnì souviselo s vyššími skóry sebestigmatizace. Navzdory tomu, že existují studie zkoumající vztah k lékùm a míru sebestigmatizace (Kranke et al., 2011; Tsang at al., 2010; Fung et al., 2008), konkrétní rozdíly mezi jednotlivými skupinami farmak zkoumány nebyly. Dále se ve studii ukázalo, že nižší míra sebestigmatizace souvisí s lepší adherencí. Tento nález je v souladu s pracemi jiných autorù (Lyimo et al., 2014; Fung et al., 2010; Tsang et al., 2010). To ukazuje na dùležitost intervencí, které budou zamìøeny na snížení míry sebestigmatizace pacientù. Pacienti, kteøí pøiznávají, že z vlastního rozhodnutí medikaci v minulosti vysadili, vykazují významnì vyšší míru sebestigmatizace než pacienti, kteøí tak neuèinili (nebo to v dotazníku nepøiznávají). Naše nálezy odpovídají výsledkùm ze studií s pacienty s depresí pacienti s vyšší mírou vnímaného stigmatu léèbu pøedèasnì ukonèovali nebo pøerušovali (Sirey et al., 2001a,b,c; Sirey et al., 2005). Pomocí regresních analýz se ukázalo, že míra sebestigmatizace souvisí jak se souèasnou adherencí k léèbì, tak s vysazováním lékù bez doporuèení psychiatra v minulosti, ostatní faktory regresivní analýza potlaèila. Dá se tedy soudit, že míra sebestigmatizace mùže významnì ovlivnit léèbu pacienta a mìli by jí vìnovat pozornost nejen psychoterapeuti, ale i všichni psychiatøi podávající pacientùm psychofarmaka. Souèasná adherence k léèbì Faktory ovlivòující adherenci k léèbì byly sledovány pøedevším u somaticky nemocných pacientù (DiMatteo, 2004). Z psychických problémù ukázala svùj vliv na adherenci jen míra deprese (DiMatteo, 2000). Pokud se týká souèasné adherence a demografických dat, v našem souboru nebyly zjištìny rozdíly, jestliže jsme skupiny rozdìlili podle pohlaví. Nálezy zkoumající vliv pohlaví jsou nekonzistentní. Lepší adherence u ženského pohlaví byla prokázána jen v jedné studii (Blouin et al., 1985). Navzdory tomu, že pacienti s vysokoškolským vzdìláním vždy dosahovali nejlepších prùmìrných výsledkù, rozdíl mezi skupinami nebyl statisticky významný. Tento nález není v souladu s našimi hypotézami ani s výsledky jiných autorù (Kalichman et al., 1999; Last et al., 1985). Tuto diskrepanci lze vysvìtlit menším zastoupením pacientù se základním vzdìláním. Míra souèasné adherence pacienta k léèbì souvisí dále s vìkem pacienta starší pacienti vykazují vyšší míru adherence, míra adherence se zvyšuje s pozdìjším poèátkem nemoci a dávkou anxiolytika, negativnì však se subjektivním i objektivním klinickým dojmem. Pacienti, kteøí jsou bez partnera, mají významnì nižší adherenci k léèbì než pacienti s partnerem. I jiným autorùm se podaøilo prokázat lepší adherenci u pacientù žijících v partnerském vztahu (Matas 181

8 et al., 1992). Vliv partnerství na adherenci byl zkoumán u pacientù s HIV. Navzdory tomu, že se jedná o specifickou skupinu pacientù trpící pohlavnì pøenosnou nemocí, i v této skupinì pacientù je partnerství spojeno s lepší adherencí k léèbì (Power et al., 2003). Zdá se tedy, že nižší adherenci mùžeme oèekávat u pacientù, kteøí jsou mladší, bez partnera, jejich onemocnìní zaèalo døíve a vykazují celkovì vyšší závažnost onemocnìní opìt smìr kauzality není možné z dat vysvìtlit. Na rozdíl od sebestigmatizace pacienti z rùzných diagnostických skupin mohou být adherentní k léèbì rùznì, z našich výsledkù vyplývá, že menší souèasná adherence je u pacientù s diagnózou ze schizofrenního okruhu než u pacientù s diagnózou depresivní poruchy. Aèkoliv existují studie zkoumající adherenci u pacientù s depresí (Melfi et al., 1998; Lingam a Scott, 2002) a se schizofrenií (Babiker et al., 1986; Gilmer et al., 2004), u žádné z tìchto studií nebyl použit dotazník DAI-10. U ostatních diagnostických skupin se to však neprokázalo, ovšem skupiny pacientù s bipolární poruchou a poruchami osobnosti nebyly na takový prùkaz dostateènì velké. Pøi hodnocení souèasné adherence u rùzných skupin psychofarmak se podaøilo prokázat souvislost mezi adherencí a dávkou anxiolytik. Adherenci pøi užívání lékù rùzných skupin zkoumali ve své práci Bulloch a Patten (2009). Podle jejich nálezù je non-adherence nejnižší pøi užívání antipsychotik (34,6 %) a nejvyšší pøi užívání antidepresiv (45,9 %), v pøípadì anxiolytik pak 38,1 %. Rozdíly obou nálezù lze vysvìtlit tím, že u studie Bullocha a Pattena (2009) se jednalo o korespondenèní výzkum, ve kterém byli pacienti dotazováni, zda si nevzali tabletu a proè, kdežto v našem pøípadì jsme využili hodnocení adherence pomocí dotazníku DAI-10. Další významný rozdíl byl v procentuálním užívání anxiolytik. Ve studii Bullocha a Pattena (2009) je užívalo 1,1 % probandù, kdežto v naší studii 22,3 %. Vysazování lékù v minulosti Stejnì tak se oproti našemu oèekávání neliší mezi pohlavími ani frekvence vysazování medikace v minulosti, což je v souladu s pracemi jiných autorù (Bulloch a Patten, 2009). Pøiznané vysazováním medikace o vlastní vùli v minulosti se významnì neliší u pacientù bez partnera èi s partnerem, podle úrovnì vzdìlání, u pacientù bez partnera i u pacientù s partnerem. V naší studii se také nepodaøilo prokázat, že by svévolné vysazování lékù v minulosti bylo ovlivnìno diagnostickým okruhem. Studie zabývající se pøímým srovnáváním pravdìpodobnosti vysazování lékù u rùzných diagnostických skupin nebyla v dostupných databázích nalezena. Dá se však spekulovat, že se na tomto výsledku bude hlavnì podílet nedostateèný poèet pacientù s bipolární poruchou. Je také otázkou, nakolik jsou tyto údaje udávané pacienty validní. Omezení studie Jedním z omezení studie je fakt, že data byla sbírána z dotazníkù, které vyplòovali sami pacienti, a kromì demografických dat a objektivního CGI èi dávek medikace mohla být data modifikovaná rùznou motivací pacientù. Nìkteøí pacienti také vyplnili jen èást dotazníkù. Nejvýznamnìjším omezením studie je nedostateèný poèet probandù ve skupinì bipolárních pacientù a pacientù s poruchami osobnosti. Závìr Pùvodní práce Výsledky studie naznaèují, že míra sebestigmatizace mùže být velmi významný faktor, který souvisí s nízkou adherencí a vysazováním medikace u pacientù s psychickými poruchami napøíè diagnostickým spektrem. Dalším zajímavým nálezem je i to, že míra sebestigmatizace se mezi jednotlivými diagnostickými okruhy neliší. Pokud tento výsledek bude ovìøen dalšími studiemi, velkou perspektivou pro zvýšení adherence mohou být strategie na snížení sebestigmatizace, které mohou být provádìny pomocí systematické psychoedukace pacientù nebo v prùbìhu psychoterapie. MUDr. Dana Kamarádová Fakultní nemocnice Olomouc I. P. Pavlova 185/ Olomouc ová adresa: dana.kamaradova@fnol.cz Do redakce došlo: K publikaci pøijato: LITERATURA Babiker IE. Noncompliance in schizophrenia. Psychiat Dev 1986; 4: Barney LJ, Griffiths KM, Christensen H, Jorm AF. Exploring the nature of stigmatising beliefs about depression and help-seeking: implications for reducing stigma. BMC Public Health 2009; 9: 61. Blouin A, Perez E, Minoletti A. Compliance to referrals from the psychiatric emergency room. Can J Psychiatry 1985; 30: Brohan E, Elgie R, Sartorius N, Thornicroft G. Self-stigma, empowerment and perceived discrimination among people with schizophrenia in 14 European countries: The GAMIAN-Europe study. Schizophr Res 2010; 122(1 3): Boyd JE, Adler EP, Otilingam PG, Peters T. Internalized Stigma of Mental Illness (ISMI) Scale: A multinational review. Compr Psychiatry 2014; 55(1): Bulloch AGM, Patten SB. Non-adherence with psychotropic medications in the general population. The International Journal for Research in Social and Genetic Epidemiology and Mental Health Services; / s Corrigan PW, Rafacz J, Rüsch N. Examining a progressive model of selfstigma and its impact on people with serious mental illness. Psychiatry Res 2011; 189(3): DiMatteo RM. Variations in Patients Adherence to Medical Recommendations: A Quantitative Review of 50 Years of Research. Medical Care 2004; 42(3): DiMatteo RM, Lepper HS, Croghan TW. Depression Is a Risk Factor for Noncompliance With Medical Treatment. Arch Intern Med 2000; 160: EMEA, 2002: pdf Fung KMT, Tsang HWH, Corrigan PW. Self-stigma of people with schizophrenia as predictor of their adherence to psychosocial treatment. Psychiatr Rehabil J 2008; 32:

9 Fung KM, Tsang HW, Chan F. Self-stigma, stages of change and psychosocial treatment adherence among Chinese people with schizophrenia: a path analysis. Soc Psych Psych Epid 2010; 45(5): Gilmer TP, Dolder CR, Lacro JP, et al. Adherence to Treatment With Antipsychotic Medication and Health Care Costs Among Medicaid Beneficiaries With Schizophrenia. Am J Psychiatry 2004; 161: Girma E, Tesfaye M, Froeschl G, et al. Facility based cross-sectional study of self stigma among people with mental illness: towards patient empowerment approach. Int J Ment Health Syst 2013; 7(1): 21; doi: / Goffman E. Stigma. Poznámky o zpùsobech zvládání narušené identity. Praha: Slon, Guy W, ed. ECDEU Assessment manual for psychopharmacology. Rockville: U.S. DHEW, Hogan TP, Awad AG, Eastwood R. A self-report scale predictive of drug compliance in schizophrenics: reliability and discriminative validity. Psychol Med 1983; 13(1): Kalichman SC, Ramachandran B, Catz S. Adherence to Combination Antiretroviral Therapies in HIV Patients of Low Health Literacy. J Gen Intern Med 1999; 14(5): Kranke DA, Floersch J, Kranke BO, Munson MR. A Qualitative Investigation of Self-Stigma Among Adolescents Taking Psychiatric Medication. Psychiatr Serv 2011; doi: /appi.ps Last CG, Thase ME, Hersen M, et al. Patterns of attrition for psychosocial and pharmacologic treatments of depression. J Clin Psychiatry 1984; 46: Lingam R, Scott J. Treatment non-adherence in affective disorders. Acta Psychiatr Scand 2002; 105(3): Link BG, Phelan JC, Bresnahan M, et al. Public conceptions of mental illness: labels, causes, dangerousness, and social distance. Am J Public Health 1999; 89 (9): Livingston JD, Boyd JE. Correlates and consequences of internalized stigma for people living with mental illness: A systematic review and meta-analysis. Soc Sci Med 2010; 71: Lv Y, Wolf A, Wang X. Experienced stigma and self-stigma in Chinese patients with schizophrenia. Gen Hosp Psychiatry 2013; 35(1): Lyimo RA, Stutterheim SE, Hospers HJ, et al. Stigma, Disclosure, Coping, and Medication Adherence Among People Living with HIV/AIDS in Northern Tanzania. AIDS Patient Care STDS 2014; 28(2): Lysaker PH, Roe D, Yanos PT. Toward understanding the insight paradox: Internalized stigma moderates the association between insight and social functioning, hope, and self-esteem among people with schizophrenia spectrum disorders. Schizophr Bull 2007; 33(1): Matas M, Staley D, Griffin W. A profile of the noncompliant patient: a thirty-month review of outpatient psychiatry referrals. Gen Hosp Psychiatry 1992; 14: Melfi CA, Chawla AJ, CroghanTW, et al. The effects of adherence to antidepressant treatment guidelines on relapse and recurrence of depression. Arch Gen Psychiatry 1998; 55(12): Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize, MKN-10. Praha: Maxdorf, Nawka A, Rukavina TV, Nawková L, et al. Psychiatric Disorders and Aggression in the Printed Media: Is There a Link? A Central European Perspective. BMC Psychiatry 2012; 12: 19. Nawková L, Nawka A, Adámková T, et al. The picture of Mental Health/ Illness in the Printed Media in Three Central European Countries. J Health Commun 2012; 17(1): Ocisková M, Praško J, Látalová K, et al. Internalizované stigma a efektivita farmakoterapie a psychoterapie u úzkostných poruch aporuch neurotického spektra. Èeská a Slovenská Psychiatrie 2014; 110(3): Power R, Koopman C, Volk J, et al. Social Support, Substance Use, and Denial in Relationship to Antiretroviral Treatment Adherence among HIV-Infected Persons. AIDS Patient Care STDS 2003; 17(5): Ritsher JB, Otilingam PO, Grajales M. Internalized stigma of mental illness: Psychometric properties of a new measure. Psychiat Res 2003; 121: Ritsher JB, Phelan JC. Internalized stigma predicts erosion of morale among psychiatric outpatients. Psychiat Res 2004; 129(3): Rüsch N, Angermeyer MC, Corrigan PW. Mental illness stigma: concepts, consequences, and initiatives to reduce stigma. Eur Psychiatry 2005; 20(8): Schulze B, Angermeyer MC. Subjective experiences of stigma: A focus group study of schizophrenic patients, their relatives, and mental health professionals. Soc Sci Med 2003; 56: Sirey JA, Bruce ML, Alexopoulos GS, et al. Perceived stigma as a predictor of treatment discontinuation in young and older outpatients with depression. Am J Psychiatry 2001a; 158: Sirey JA, Bruce ML, Alexopoulos GS, et al. Stigma as a barrier to recovery: perceived stigma and patient-rated severity of illness as predictors of antidepressant drug adherence. Psychiatr Serv 2001b; 52(12): Sirey JA, Bruce ML, Alexopoulos GS, et al. Perceived stigma as a predictor of treatment discontinuation in young and older outpatients with depression. Am J Psychiatry 2001c; 158(3): Sirey JA, Bruce ML, Alexopoulos GS. The treatment initiation program: an intervention to improve depression outcomes in older adults. Am J Psychiatry 2005; 162(1): Temilola MJ, Adegoke AO, Olaolu AT, et al. Self-stigma, quality of life and schizophrenia: An outpatient clinic survey in Nigeria. Int J Soc Psychiatry 2013; 3. [Epub ahead of print] Tsang HW, Fung KM, Chung RC. Self-stigma and stages of change as predictors of treatment adherence of individuals with schizophrenia. Psychiatry Res 2010; 180(1): Ustündağ MF, Kesebir S. Internalized stigmatization in bipolar patients: relationship with clinical properties, quality of life and treatment compliance. Turk Psikiyatri Derg 2013; 24(4): Werner P, Stein-Shvachman I, Heinik J. Perceptions of self-stigma and its correlates among older adults with depression: a preliminary study. Int Psychogeriatr 2009; 21(6): Yen CF, Chen CC, Lee Y, et al. Self-Stigma and Its Correlates Among Outpatients With Depressive Disorders. Psychiatr Serv 2005; doi: / appi.ps