VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Kvalita života pacientů po infarktu myokardu

Transkript

1 VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Kvalita života pacientů po infarktu myokardu Bakalářská práce Autor: Romana Krejzlová Vedoucí práce: Prof., MUDr. Jozef Novotný, Ph.D. (in Med.) Jihlava 2014

2

3 Anotace Bakalářská práce je zaměřena na pacienty s kardiovaskulárním onemocněním, popisuje pouze jednu z komplikací toho to onemocnění a to infarkt myokardu. Cílem je zjistit změny kvality života u pacientů před onemocněním, při onemocnění a během rekonvalescenci. Teoretická část obsahuje popis zdraví, kvalitu života a způsoby hodnocení kvality života, dále anatomie, fyziologie srdce a vlastní onemocnění (infarkt myokardu) příčiny, rizikové faktory, příznaky, diagnostika onemocnění, léčba a režimová opatření. V praktické části jsem zjišťovala dotazníkovou formou rozdíl mezi fyzickou a psychickou pohodou v době onemocnění a při rekonvalescenci. Výsledky mého šetření jsou prezentovány v tabulkách. Klíčová slova: zdraví, kvalita života, infarkt myokardu, terapie, rehabilitace Abstract Bachelor thesis is focused to patients with cardiovascular disease, describes only one of the complications of this disease namely myocardial infarction. The aim is to identify changes in quality of the life of patients before the illness, during illness and during convalescence. The theoretical part describes the health, quality of the life and methods of evaluation of quality of the life, then anatomy, physiology of the heart and own disease (myocardial infarction) - causes, risk factors, symptoms, diagnosis disease, treatment and regime measures. In the practical part, I examined the difference between physical and psychological well-being during illness and convalescence by using questionnaire forms. The results of my investigation are presented in tables. Keywords: health, quality of the life, myocardial infarction, therapy, rehabilitation

4 Poděkování Ráda bych poděkovala panu prof. MUDr. Jozefu Novotnému, Ph.D. (in Med.) za odborné vedení mé bakalářské práce, za cenné rady, podporu a trpělivost při jejím vytváření. Dále bych chtěla poděkovat sestrám z kardiologického oddělení a z kardiologické ambulance z Nemocnice Jihlava. A v neposlední řadě děkuji všem respondentům, kteří se ochotně zúčastnili mého dotazníkového šetření... Romana Krejzlová

5 Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne Romana Krejzlová

6 Obsah 1. Úvod Cíle práce Pracovní hypotézy Teoretická část Zdraví Kvalita života Kvalita života a zdraví Hodnocení kvality života Způsoby hodnocení kvality života Kardiovaskulární systém Anatomie a fyziologie srdce Dutiny srdeční Mezikomorová přepážka Srdeční chlopně Struktura srdeční stěny Tepenné zásobení Žilní zásobení Lymfatické cévy srdce Inervace srdce Krevní oběh Elektrická aktivita srdce Kardiovaskulární onemocnění Infarkt myokardu Etiologie a patogeneze Rizikové faktory pro vznik infarktu myokardu Klinický obraz... 25

7 Diagnostika infarktu myokardu Komplikace infarktu myokardu Terapie infarktu myokardu Režimová opatření Praktická část Metodika výzkumu Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Průběh výzkumu Zpracování získaných dat Výsledky výzkumu Diskuze Návrh řešení a doporučení pro praxi Závěr Seznam použité literatury Seznam obrázků Seznam tabulek Seznam příloh... 83

8 1. Úvod Pro svoji bakalářskou práci jsem si vybrala téma Kvalita života pacientů po infarktu myokardu. Téma jsem si vybrala, protože infarkt myokardu patří mezi nejčastější onemocnění v České Republice. Kardiovaskulární onemocnění jsou choroby postihující srdce a cévy. Hlavní příčinou tohoto onemocnění je nárůst rizikových faktorů, které způsobují ischemickou chorobu srdeční, ischemickou chorobu dolních končetin a ischemickou cévní mozkovou příhodu. I když kardiovaskulární choroby jsou velmi závažné, ve vlastní práci se budu věnovat jednou z jeho komplikací a to infarktem myokardu. V poslední době se infarkt myokardu začal vyskytovat u stále mladších pacientů, výjimkou již není objevení nemoci u pacienta mladšího 40-ti let. Toto onemocnění se stává celosvětovým problémem. Patří mezi skupinu civilizačních chorob. Jako civilizační choroba se označuje skupina nemocí, které se vyskytují ve vyspělých zemích, například: hypertenze, diabetes mellitus, obezita atd., jejichž příčinou je stres, nadměrná konzumace tučných, přesolených jídel, alkoholu, kouření a nedostatek pohybu. Infarkt myokardu vede k úmrtí nebo k invaliditě pacienta. Léčba infarktu myokardu se stále modernizuje. V současnosti se nejčastěji užívá moderní způsoby invazivní kardiologie. Pro zprůchodnění postižené tepny se užívá zavedení intrakoronárního stentu do zúženého místa. Další častou léčbou je přemostění cévy by-passem. Předmětem bakalářské práce je studium kvality života jedinců po infarktu myokardu, dále dodržování správného životního stylu a režimová opatření. Do jaké míry se změnila psychická a fyzická pohoda pacienta. 8

9 1.1. Cíle práce 1. Studovat kvalitu života u pacientů před a po infarktu myokardu. 2. Studovat kvalitu života během rekonvalescence Pracovní hypotézy 1. Předpokládám, že v průběhu rekonvalescence se téměř u polovině pacientů zhoršila fyzická a psychická pohoda. 2. Předpokládám, že v průběhu rekonvalescence se více jak polovina pacientů bude cítit lépe než po infarktu myokardu. 9

10 2. Teoretická část 2.1. Zdraví Jedna z nejstarších definic je definice zdraví, kterou navrhla a přijala v roce 1948 Světová zdravotnická organizace (WHO). Definuje zdraví jako fyzické (tělesné), psychické (duševní) a sociální prospívání (blaho). Zdraví není jen absence nemoci či poruchy, ale je to komplexní stav tělesné, duševní i sociální pohody (well being). (Heřmanová, 2012) 2.2. Kvalita života V poslední době termín "kvalita života", se vyskytuje nejen ve vědeckých, ale i v obecných úvahách, proniká dále i do nemedicínských oblastí, tento termín rádi používají politici i členy státní správy. Avšak přesně definovat "kvalitu života" je nesnadné, protože přesná definice neexistuje. Payne (2005) definuje kvalitu života jako důsledek interakce mnoha různých faktorů: sociální, zdravotní, ekonomická, environmentální podmínky, které ovlivňují lidský rozvoj na úrovni jednotlivců i celých společností. Zajímavá je i definice podle Campbella (Salajka 2006), kde se kvalita života přirovnává k rozdílu mezi chtěnými a uskutečněnými cíli. Pokud je mezi nimi větší rozdíl, znamená to, že kvalita života pro danou osobu je nižší. Sledujeme, jaký vliv má onemocnění na celkový stav jedince, jeho způsob života a pocit spokojenosti. Kvalita života je variabilní, dána subjektivními pocity a schopnostmi, které se neustále mění Kvalita života a zdraví Zdraví je dnes chápáno jako vzájemný tělesně propojený systémy fyzické, psychické a sociální. Avšak záleží také na tom jak osoba či skupina vnímá a interpretuje zdraví a nemoc, dále jak reaguje na představy o lidském těle a fungování těla. (Kapr a kol. 1991). Při výzkumech, i při interpretacích výsledků je nutné neopomenout sociální a kulturní relativizaci tohoto pojmu, jinak řečeno, že obsah pojmů zdraví a nemoc, lze chápat v různém čase a prostoru. (Heřmanová 2012) Většina autorů rozděluje kvalitu života do tří oblastí. Do nejvyšší úrovně se řadí pocit celkové životní spokojenosti. Ve střední úrovni se nachází jednotlivé oblasti kvality života, jako jsou funkční schopnosti, fyzický stav, psychologické ukazatele a celkové spokojenosti. Třetí úroveň tvoří složky jednotlivých kategorií, které lze hodnotit specificky pomocí testů a škál. 10

11 Primární prevence úzce souvisí s pojmem kvalita života. Hlavním cílem této prevence je potlačit příčinu nemoci, snížit její výskyt a tím zlepšit délku a kvalitu života lidí. (Gurková 2011; Payne 2005) Hodnocení kvality života Kvalita života se ředí do čtyř skupin: - Tělesné potíže podmíněné bolestí do této skupiny řadíme potíže způsobené onemocněním nebo léčbou, bývá příčinou snížené kvality života. - Psychický stav a výkonost do této skupiny lze zařadit životní spokojenost a dobrý životní pocit, také paměť, otupělost. Vše co zlepšuje výkonost a psychický stav zlepšuje kvalitu života. - Výkonost v oblastech každodenního života do této skupiny patří domácnost, povolání a volný čas. U jakéhokoli chronického onemocnění dochází k omezení této oblasti. - Sociální vztahy do této skupiny patří vztahy každého seskupení lidí, organizace, společnost Způsoby hodnocení kvality života Jsou různé druhy, jak lze získat informace o subjektivním hodnocení kvality života. Zdrojem informací může být jak osoba či pacient, tak i jejich nejbližší. Způsob sběru může být formou rozhovoru nebo dotazníku. Světová zdravotnická organizace sestavila dotazník zaměřený na měření kvality života WHOQoL-100 (World Health Organization Quality of Life Assessment), složený ze 100 položek a jeho zkrácenou verzi WHOQoL-BREF skládá se z 24 položek sdružených do 4 domén. Zkrácená forma vychází ze základní WHOQoL-100. (Salajka 2006, Heřmanová 2012) V dotazníku WHOQoL-100 je zahrnuto 24 aspektů života, obsažených v 6 doménách: fyzické zdraví, prožívání, úroveň nezávislosti, sociální vztahy, prostředí, spiritualita a celková kvalita života. A v dotazníku WHOQoL-BREF jsou sdruženy do 4domén: fyzické zdraví, prožívání, sociální vztahy, prostředí. (Salajka 2006) Dotazník SF 36 (Medical Outcome Study Short Form 36) zjišťuje kvalitu života v souladu se zdravím. Dotazník lze použít u širokého spektra onemocnění (rakovina prsu, deprese, schizofrenie, infarkt myokardu). Dotazník obsahuje 36 položek rozdělených do 8 podskupin (fyzické fungování, fyzická omezení, tělesná bolest, vitalita, sociální fungování, 11

12 emoční problémy, duševní zdraví). Každá položka navrhuje odpovědi na principu škálové stupnice (1. Výtečné, 2. Velmi dobré, 3. Dobré, 4. Docela dobré, 5. Špatné). (Heřmanová 2012) Dotazníky hodnotí celkové zdraví, kdy hodnotí skupiny nemocných v populaci s různými chorobami. Dále jsou specifické dotazníky, které jsou zaměřeny přímo na určitou chorobu, léčbu nebo lokalizaci onemocnění. Nástroj na měření (dotazník) by být spolehlivý, stejný u všech opakovaných sérií měření. Jako další požadavek je, že musí měřit to co má. Musí ukazovat i malé, ale přesto důležité změny. Dále by měly být krátké, jednoduché, citlivé ke klinickým změnám a spolehlivé. (Gurková 2011) 2.3. Kardiovaskulární systém Kardiovaskulární systém je jednou z orgánových soustav v těle člověka. Skládá se ze dvou oddílů: centrální (srdce) a periferní (krve a cév). Srdce slouží jako pumpa pro přečerpávání krve. Krev transportuje kyslík a živiny do tkání po celém těle a zároveň z tkání odvádí odpadní látky. Podílí se také na udržování tělesné teploty. (Čihák 2002; Naňka, Elišková, Eliška 2009) 2.4. Anatomie a fyziologie srdce Srdce (cor,kardia) je dutý svalově vazovitý orgán, tvarově podobný kuželi. Velikost srdce u dospělého je podobné velikosti pěsti člověka, hmotnost srdce závisí na množství svaloviny, tuku a tělesné konstituci, uvádí se cca g, v průměru dosahuje hmotnost srdce 300g. Srdce je uloženo ve střední části hrudníku, v mezihrudí (mediastinum), je to prostor mezi plícemi, ohraničený prostor nad bránicí vpředu hrudní kostí a vzadu páteří, srdce je ve vazivovém vaku, osrdečníku (pericardium). Na srdci lze rozeznat dorzokraniálně basis cordis, což je místo, kde vstupují a vystupují velké cévy do srdce a z něj tato část sahá převážně do pravé a levé srdeční předsíně. Kaudálně se nachází pravá a levá srdeční komora, která přechází v srdeční hrot (apex cordis), který sahá vlevo do 5. Mezižebří. Na povrchu srdce jsou patrny dvě mělké rýhy, podélné a cirkulární, které ukazují hranice srdečních dutin, jsou to sulcus atrioventricularis (coronarius) dexter a sinister tyto rýhy procházejí napříč srdcem a oddělují pravou předsíň od pravé komory a levou předsíň od levé komory, další rýhy jsou sulcus iterventricularis anterior a posterior procházejí podélně na přední a zadní ploše srdce, rýhy rozdělují pravou a levou předsíň a pravou a levou komoru. V těchto rýhách probíhají hlavní kmeny koronárních tepen, žil a lymfatických cév. (Dylevský 2009; Naňka, Elišková, Eliška 2009; Čihák 2002) 12

13 Dutiny srdeční Srdce se skládá ze dvou polovin, na pravou a levou. Každá polovina se dále dělí na předsíň (atrium dextrum et sinistrum), též se používá i název síň, a komoru (ventriculus dexter et sinister). (Naňka, Elišková, Eliška 2009; Čihák 2002) Pravá předsíň = atrium dextrum Pravá předsíň (Obrázek 1.) má nepravidelný tvar, podobný kolmo stojícímu vejci. Vnitřní povrch síně je rozdělen na přední a zadní část. Přední část pravé předsíně je bohatě členěna svalovou hmotou, která je pokryta sítí snopců a trabekulem (trámčitá). Zadní část je hladká. Hranice mezi přední a zadní částí se nazývá Crista terminalis. Pravé ouško (auricula dextra) je slepá část pravé předsíně. V interatriálním septu je mělká oválná vkleslina (fossa ovalis). V embryonálním období je v tomto místě otvor (foramen ovale) propojený s levou předsíní, jímž proudí velká část krve z pravé předsíně do levé. Do pravé srdeční předsíně ústí dvě velké žíly, do horní části ústí horní dutá žíla (vena cava superopr) o průsvitu 2cm a do dolní části ústí dolní dutá žíla (vena cava inferior) o průsvitu 3-3,5cm. Dále do předsíně ústí i tzv. žilní splav. Na vnitřním povrchu jsou vidět malé otvůrky (foramina venarum minimarum), kterými do předsíně přitékají malé množství žilní krve ze srdeční stěny. Dále na vnitřní straně dolního okraje ouška ústí 3-4 žíly (venae cordis anteriores), které odvádějí krev z přední plochy pravé komory. (Dylevský 2009; Naňka, Elišková, Eliška 2009) Pravá komora = ventriculus dexter Mezi pravou předsíní a pravou komorou (Obrázek 1) je trojcípá chlopeň (valva tricuspidalis). Tloušťka stěny pravé komory je slabší než levé komory. V systole má pravá komora tvar srpkovitý a v diastole poloměsíčitý. Vtokovou část pravé komory tvoří stěna, která je poměrně členitá, svalovými hranami a trámci. Výtokovou část tvoří hladkou svalovina. Hrana mezi vtokovou částí a výtokovou částí se nazývá crista supraventricularis. Výtoková část končí chlopní truncus pulmonalis u tepny a. pulmonalis. (Dylevský 2009; Naňka, Elišková, Eliška 2009; Čihák 2002) 13

14 Levá předsíň = atrium sinistrum Levá předsíň (Obrázek 1) má krychlový tvar, menšího objemu než pravé atrium. Vnitřní výstelka je hladká, pouze v levém oušku, podobně jako v pravém oušku, jsou opět vytvořeny svalové rámce (musculi pectinati). Do dutiny levé předsíně, do zadní části ústí čtyři pulmonální žíly, dvě se nazývají venae pulmonales dexter a dvě venae pulmonales sinister. Krev z levé předsíně přechází do levé komory skrz atrioventrikulárním ústím. (Dylevský 2009; Naňka, Elišková, Eliška 2009) Levá komora = ventriculus sinister V ústí atrioventrikulárním je dvoucípá chlopeň (valva bicuspidalis, známá jako valva mitralis). Levá komora (Obrázek 1) má kuželovitý tvar. Stěna komory je velmi tlustá, na vnitřním povrchu vtokové části vybíhají četné svalové trámce: přední (m.papillaris anterior) a zadní (m.paillaris posterior). Vtoková část začíná u bicuspidální chlopně a končí u apex cordis. Výtoková část má hladkou stěnu, která sahá od apex cordis až po aortální chlopeň. (Dylevský 2009; Naňka, Elišková, Eliška 2009) 14

15 Obrázek 1 Srdce a srdeční dutiny Zdroj: Wikipedie. BRUNS, Axel. Blogs, Wikipedia, Second life, and Beyond: from production to produsage [online]. New York: Peter Lang, c2008 [cit ]. Dostupné z: Legenda: 1. Horní dutá žíla, 2. Plicní tepna, 3. Plicní žíla, 4. Mitrální chlopeň, 5. Aortální chlopeň, 6. Levá komora, 7. Pravá komora, 8. Levá síň, 9. Pravá síň, 10. Aorta, 11. Plicní chlopeň, 12. Trojcípá chlopeň, 13. Dolní dutá žíla Mezikomorová přepážka Jsou od sebe odděleny přepážkou (septum) (Obrázek 1), která se dále dělí na přepážku mezi síňovou (septum interatriale) a mezikomorovou (septum interventriculare). Dolní část septa interatriale je vazivová a plynule přechází do vazivové, membranózní části septa interventriculare. Tento přechod je pojmenován atrioventrikulární septum. Střední a dolní část septa interventriculare je převážně tvořen svalovinou (pars muscularis), horní část septa je vazivo-membranózní. Zleva je k septu srostlý kořen aorty a z pravé strany je přichycen cíp trojcípé chlopně. (Čihák 2002; Kittnar 2011) Srdeční chlopně Chlopně (Obrázek 1) jsou cípaté a poloměsíčité. Mezi cípaté chlopně zařazujeme chlopně mezi předsíní a komorou. Mezi poloměsíčité chlopně patří chlopně na začátku aorty a truncus pulmonalis. Poloměsíčité chlopně jsou tvořeny duplikatorou endokardu, ale s menším množstvím vaziva než u chlopní cípatých. 15

16 Valva tricuspidalis je trojcípá chlopeň mezi pravou předsíní a komorou. Je tvořena třemi cípy a to cuspis anterior, posterior a septalis. Cíp septální je přichycen k membranózní části atrioventrikulárního septa. Valva bicuspidalis, někdy označovaná jako mitralis, je to dvojcípá chlopeň, která se nachází mezi levou předsíní a komorou. Chlopeň má dva cípy, přední (cuspis anterior) je větší než zadní cíp (cuspis posterior). Valva truni pulmonalis, poloměsíčitá chlopeň která je uložena na začátku truncus pulmonalis, která vychází z pravé komory. Chlopeň je tvořena třemi poloměsíčitými vazivovými destičkami (valvula semilunaris anterior, dextra a sinistra). Chlopeň se rozevírá do truncus pulmonalis při systole krve z pravé komory a při diastole se chlopeň uzavře zpětným proudem krve, krev naplní okraje chlopně a tím se k sobě přiloží. Valva aortae, aortální chlopeň je uložena v začátku aorty. Je tvořena třemi poloměsíčitými chlopněmi (valva semilunaris dextre, sinistra a posterior). Chlopně jsou svým dolním okrajem připevněny ke stěně aorty. V tomto místě je stěna aorty vyklenuta. (Dylevský 2009; Naňka, Elišková, Eliška 2009; Čihák 2002) Struktura srdeční stěny Stavba srdeční stěny odpovídá stavbě velkých cév. Stěna je tvořena třemi základními vrstvami (nitroblána - endocardium, svalovina - myocardium, osrdečník - pericardium) Nitroblána = endocardium Je tvořena jednou vrstvou endotelových buněk. Vrstva endotelových buněk je připojena k myokardu pomocí vaziva. Endokard vystýlá všechny srdeční dutiny a pokrývá i chlopně, má lesklý, hladký, nesmáčivý povrch. V předsíních je silnější než v komorách a celkově v levém srdci je silnější. Vzruch se šíří po svalovině obou komor, prostřednictvím Purkyňových vláken se předává na místech endokardu, odkud pokračuje svalovinou komor k povrchu. Aktivace svaloviny komor trvá 40 50ms. Vzruch se šíří od endokardu k epikardu a od hrotu k bázi. (Naňka, Elišková, Eliška 2009; Čihák 2002; Kittnar 2011) 16

17 Srdeční svalovina = myocardium Je speciální typ svalové tkáně, tvoří ji příčně pruhovaná svalovina, která se skládá z buněk vřetenovitého tvaru (kardiomyocyty), jsou navzájem pospojovány svými výběžky do sítě vláken. Soubory těchto vláken vytvářejí svalové vrstvy, dvě svalové vrstvy jsou na předsíních a tři na komorách. (Naňka, Elišková, Eliška 2009; Čihák 2002) - Svalovina předsíní Má dvě vrstvy povrchovou a hlubokou. Povrchová vrstva je společná pro obě předsíně a probíhá ve dvou svalových pruzích (vertikálně a horizontálně), obě vrstvy se navzájem propojují. Hluboká vrstva je samostatná pro každou předsíň. Je tvořena snopci ve formě cirkulujících prstenců kolem ústí velkých žil. (Naňka, Elišková, Eliška 2009; Čihák 2002) - Svalovina komor Myokard komor je mnohokrát silnější než myokard předsíní. Je tvořen třemi vrstvami (povrchovou, střední a hlubokou). Snopce povrchové vrstvy začínají od vazivových anuli fibrosi obou komor probíhají ve tvaru levotočivého šroubu šikmo dolů přes obě komory až k apexu, kde jsou ukončeny svalovým vírem. Svalové snopce střední vrstvy myocardu probíhají částečně osmičkovitě, cirkulárně a šroubovitě. Jdou samostatně pro každou komoru, ale také i svalovými snopci do druhé komory v mezikomorovém septu. Tato vrstva je nejsilnější a je spojena s hlubokou i povrchovou vrstvou. Svalovina levé komory může být až třikrát silnější než svalovina pravé komory. Tento rozdíl, je podmíněn zejména rozdílnou šíří střední vrstvy. (Naňka, Elišková, Eliška 2009; Čihák 2002) Epikard = epicardium Kryje zevní povrch srdce a je viscerálním listem osrdečníku. (Naňka, Elišková, Eliška 2009) 17

18 Osrdečník = pericardium Srdce je ukryto v kuželovitém vaku (perikardu). Perikard se skládá ze dvou listů (vnitřní, viscerální a zevní parietální). Viscerální list je pojmenován epicardium, ten pokrývá povrch celého srdce. Epikard je přirostlý pomocí slabé vrstvy vaziva, je prostoupena různým množstvím tuku k svalovině. Ve vazivu probíhají velké koronární cévy, nervy a lymfatické cévy. Zevní list je nazván pericardium, tvoří jej dvě vrstvy (zevní vazivová a vnitřní jemná). Mezi oběma listy je nepatrná štěrbina (perikardová dutina = cavum pericardii). Vnitřní plocha obou listů směrem do dutiny je vystlána mesotelem, který produkuje tekutinu (liquor pericardialis), tekutina usnadňuje klouzavý pohyb srdce uvnitř vaku. Zezadu perikard leží na jícnu a trachee. (Dylevský 2009; Naňka, Elišková, Eliška 2009) Tepenné zásobení Srdeční stěna je vyživována věnčitými tepnami, které vycházejí přímo z počátečního úseku aorty. (Naňka, Elišková, Eliška 2009; Čihák 2002) Arteria coronaria dextra Tato tepna vystupuje ze sinus aortae dexter. Prochází mezi plicním kmenem a pravým ouškem. Pokračuje přes pravý okraj srdce a vstupuje do podélného žlábku mezi komorami na zadní stěně srdce. Větvičky z tepny zásobují pravou předsíň, stěnu pravé komory a úzký pás stěny levé komory. (Naňka, Elišková, Eliška 2009; Čihák 2002) Arteria coronaria sinistra Tato tepna vystupuje ze sinus aortae sinister. Probíhá mezi plicním kmenem a levým ouškem. Po krátkém průběhu se dělí na dvě hlavní větve: ramus interventricularis anterior probíhá v předním interventrikulárním žlábku k apex cordis a může přesahovat až na zadní stěnu komor. Po celé délce žlábku vystupují větve, které vyživují přilehlý úsek pravé komory, přední stěnu levé komory a přední část mezikomorové přepážky. Druhá větev je ramus circumflexus zásobuje levou předsíň a spodní plochu levé komory. (Naňka, Elišková, Eliška 2009; Čihák 2002) 18

19 Žilní zásobení Žilní krev odtéká ze srdeční stěny přímo do srdečních dutin nebo pomocí široké odtokové žíly (věnčitý splav). Největší žilou je sinus coronarius, která prochází sulcus coronarius sinister. (Dylevský 2009; Čihák 2002) Lymfatické cévy srdce Lymfatické cévy odvádějí přebytečnou tekutinu z mezibuněčného prostoru. Začíná jako subendokardová síť, přechází do sítě myokardové a nakonec do subepikardové. Ze subepikardové sítě se slučují dva lymfatické kolektory, probíhající podobně jako koronární tepny (pravý a levý lymfatický truncus coronarius). Oba kolektory přecházejí do přední mediastinálních uzlin a dále se lymfa spolu s lymfou jiných hrudních orgánů dostává do velkých žil na krku. (Naňka, Elišková, Eliška 2009; Čihák 2002) Inervace srdce Centrum pro srdeční činnost je v prodloužené míše, nachází v tzv. srdečně cévním centru (kardiovaskulární). Činnost srdce je řízena buňkou převodního systému. Rytmus srdce je zachován i při porušení nervů. Srdeční nervy ovlivňují tento rytmus. Srdeční nervy se dělí na aferentní a eferentní. (Dylevský 2009; Naňka, Elišková, Eliška 2009) Aferentní nebo-li senzitivní nervy Procházejí ze srdeční stěny kolem koronárních tepen a pokračují parasympatických a sympatických nervech do míchy. Tyto nervy přenášejí bolest při angině pectoris a infarktu myokardu do centrálního nervového systému. Registrují i další změny jako výše krevního tlaku a oxidace krve a přenášejí je do vaskulárních a srdečních center prodloužené míchy. (Naňka, Elišková, Eliška 2009; Čihák 2002) 19

20 Eferentní nervy Jsou sympatické a parasympatické. Sympatické nervy jsou tři a odstupují na krku ze tří sympatických krčních ganglií (z horního, středního a dolního krčního ganglia). Dále je srdce inervováno pěti až šesti horními hrudními sympatickými nervy, které vystupují z hrudních ganglií. Parasympatické nervy začínají přímo z kmene nervus vagus, nebo z jeho větví. Na srdci se sympatické a parasympatické nervové větévky propojují a vytváří kardiální plexy, které jsou uložené mezi aortou a truncus pulmonalis a srdečními předsíněmi. (Naňka, Elišková, Eliška 2009; Čihák 2002) Sympatikus Zvyšuje tepovou frekvenci, rychlost vedení vzruchu a sílu srdečního stahu. Působení se zvyšuje při práci, emocích a stresu. Sympatická vlákna ovlivňují koronární tepny dvojím působením: vasodilatačně i vasokonstrikčně. (Dylevský 2009; Naňka, Elišková, Eliška 2009) Parasympatikus Naopak od sympatika, parasympatikus zpomaluje srdeční frekvenci, rychlost převodu v AV uzlu a snižuje kontraktilitu arterií. Vůbec neovlivňuje koronární cévy ani nevyvolává jejich lehkou vasodilataci. (Dylevský 2009; Naňka, Elišková, Eliška 2009) Krevní oběh Hlavní funkcí srdce je cirkulace krve (Obrázek 2), tkáně zásobuje kyslíkem, živinami, pomáhá udržovat stálou koncentraci iontů, acidobazickou rovnováhu, tělesnou teplotu a odstraňuje zplodiny látkové přeměny. Krevní transportní systém je u člověka složen ze soustavy cév, kterými proudí krev díky srdci. Srdce čerpá krev do dvou oběhů systémového (velkého) a plicního (malého). Srdce jako čerpadlo se skládá z předsíně (pomocná pumpa) a komora (hlavní pumpa). Pravá komora, jak již bylo zmíněno výše, má výrazně tenčí stěnu, pohání nízkotlaký plicní oběh. Levá komora má výrazně vyvinutou svalovinou a přečerpává krev do vysokotlakého systémového oběhu. (Kittnar 2011; Langmeier 2009; Rokyta 2008) 20

21 Obrázek 2 Krevní oběh Zdroj: Rysava websnadno. [online]. 2013/2014 [cit ]. Dostupné z: Plicní krevní oběh Z pravé komory jde odkysličená krev přes plicní tepnu do plic, tam se okysličí a vrací se čtyřmi plicními žilami do levé předsíně. (Obrázek 2) (Kittnar 2011; Rokyta 2008) Systémový krevní oběh Z levé komory jde okysličená krev přes aortu do celého těla, tam se okysličí a vrací se dolní a horní dutou žilou do pravé síně. (Obrázek 2) (Kittnar 2011; Rokyta 2008) 21

22 Elektrická aktivita srdce Aby v srdci mohlo dojít ke střídání systoly a diastoly je důležitá depolarizace a následná repolarizace srdečních buněk. Je nutný klidový membránový potencionál dosahující 50mV až - 90mV a akční potencionál dosahující až +20mV. Za tvorbu vzruchu odpovídá sinoatriální uzel, který je uložen ve stěně pravé síně, ve kterém vzniká vzruch a rychle dosáhne takového napětí, kdy dojde k vytvoření akčního potencionálu. Fyziologický přechod potencionálu na komory lze pouze jedinou cestou a to přes atrioventriculární uzel, kde je vzruch částečně zpomalen a na komory přichází s mírným opožděním přes cestu Hissova svazku. Hissův svazek se dělí na pravé a levé Tawarovo raménko. Pravé raménko se zodpovídá za šíření vzruchu podél stěny pravé komory, probíhá po pravé straně septa. Levé raménko se dále dělí na přední a zadní fascikl. Obě ramínka se dále rozvětvují do Purkyňových vláken, ze kterých se vzruch šíří nejrychleji. (Kittnar 2011; Rokyta 2008) 2.5. Kardiovaskulární onemocnění Kardiovaskulární onemocnění patří mezi civilizační choroby. Většina srdečně cévního onemocnění se vyskytuje převážně v dospělém věku (s výjimkou vrozených vad). Častěji onemocní muži než ženy, protože ženy jsou v produktivním věku chráněny estrogeny, ale v klimakteriu tato ochrana mizí. Mezi kardiovaskulární onemocnění patří ischemická choroba srdeční (angina pectoris, infarkt myokardu), vrozené a získané srdeční vady, kardiomyopatie, hypertenze, záněty žil atp. (Šafránková 2010; Štejfa 2007; Klener 2011) 22

23 2.6. Infarkt myokardu Akutní infarkt myokardu je označován akutní ložiskovou nekrózou srdečního svalu, vzniká poruchou koronární perfuze. Akutní infarkt myokardu je jednou z forem akutní ischemické choroby srdeční. Infarkt vzniká při uzavření některého z hlavních epikardiálních kmenů věnčitých tepen. K uzávěru nejčastěji dochází ramus interventricularis anterior (RIA) přední stěna, přední septum, hrot levé komory, dále pak ramus circumflexus (RC) zadní spodní (zadní) stěna, pravé koronární tepny (ACD) spodní (zadní) stěna, zadní septum, pravá komora, ramus diagonalis (RD) anterolaterální stěna, nebo ramus marginalis sinister (RMS) posterolaterální stěna. Infarkt se děli podle postižení srdeční stěny na transmurální a intramurální. Transmurální postižení celé šířky srdeční stěny od endokardu k epikardu, je označený Q infarkt, podle nálezu na EKG (STEMI infarkt). Intramurální (netransmurální) postižena je pouze část tloušťky srdeční stěny, označován non Q infarkt, na EKG není změna v Q kmitu (NSTEMI infarkt), diagnostikuje se pouze změnou srdečních enzymů. (Štejfa 2007; Klener 2011; Šafránková 2004) Etiologie a patogeneze Nejčastější příčinou infarktu myokardu je ateroskleróza, která se tvoří na koronární tepně. Ateroskleróza zužuje průsvit tepny, až dojde k úplnému uzávěru. Rozvíjí se postupně. Naruší se nesmáčivý povrch endotelu, na který adherují trombocyty a rozvíjí se koagulační kaskáda a následně vzniká trombus. Při uzávěru trombem, záleží na stavu kolaterálního řečiště a na době délky uzávěru, zda dojde k ischemii nebo nekróze myokardu. Velikost nekrózy závisí na velikosti uzavřené tepny (neprůchodnosti větší tepny způsobí rozsáhlejší nekrózu), rychlosti rekanalizace (zprůchodnění trombolýzou rozpuštění trombu trombolytikem), na fyzické zátěži v průběhu infarktu (při vyšší zátěži má srdce vyšší metabolické nároky a tím je vyšší nekróza) a podle počtu kolaterál (počet vedlejších větví koronárních tepen). Nekrotický myokard je nahrazen vazivovou jizvou, tkání v různě velkém rozsahu. V oblasti vazivové jizvy může vzniknout aneuryzma. Někdy dochází k uzávěru z jiných příčin, jako trauma, disekce aorty, arteritis (zánět střeních a malých tepen), spasmus (stah cév) nebo embolie (vmetek, uvolněný trombus). 23

24 Akutním infarktem myokardu může být postižena jakákoli oblast srdce, nejzávažnější a zároveň nejčastější je ataka levé komory. Při postižení 20 40% myokardu, může dojít k šoku nebo ke vzniku srdečního selhání. (Štejfa 2007; Sovová 2007, Šafránková 2004; Klener 2011) Rizikové faktory pro vznik infarktu myokardu Konkrétní příčiny infarktu myokardu jsou nejasné, známé jsou pouze rizikové faktory, které rozvoj nemoci urychlují. Nejzávažnější je tzv. Smrtelné kvarteto, jsou to čtyři vážné rizikové faktory, které mohou zapříčinit fatální průběh infarktu myokardu, patří sem: dyslipidemie, kouření, diabetes mellitus druhého typu a hypertenze. Vliv rizikových faktorů závisí na jejich intenzitě, kumulaci a na délce působení. Tyto faktory se dělí na neovlivnitelné faktory a ovlivnitelné faktory Neovlivnitelné faktory Dědičná dispozice rodinný výskyt kardiovaskulárního onemocnění (proces aterogeneze je multifaktoriální, pro vznik onemocnění, je důležité působení dalších rizikových faktorů). Pohlaví infarktem myokardu častěji onemocní muži. Věk výskyt infarktu stoupá s věkem, u mužů je vyšší riziko nad 45let, u žen nad 55 let (až po menopauze), ale v posledních letech, přibývá žen s infarktem i ve věku v premenopauze, pro ně je dominantním rizikovým faktorem kouření Ovlivnitelné faktory Dyslipidémie (dříve hyperlipoproteinemie) zvýšená hladina LDL cholesterol v krvi (lipoproteiny o nízké hustotě, přenášejí cholesterol a fosfolipidy, avšak přítomnost cholesterolu v krvi je důležitý, ale jen pod 5,2 mmol/l), hladina cholesterolu stoupá věkem. Hypertenze riziko infarktu stoupá zvýšeným systolickým i diastolickým tlakem. Hypertenze poškozuje endotel mechanicky. Kouření oxid uhelnatý a nikotin způsobuje poškození endotelu chemicky. Nikotin také vyvolává vazokonstrikci a vznik koronární trombózy. U silných dlouhodobých kuřáků působí jako stresor, který se projevuje tachykardií, zvýšeným TK a zvýšená spotřeba kyslíku. Tímto rizikovým faktorem jsou postiženi i pasivní kuřáci. 24

25 Diabetes mellitus rizikový faktor, který také urychluje aterogenezi, změněným metabolizmem lipidů a sacharidů. Infarkt myokardu u pacientů s diabetem je častější a má více komplikací, častěji má vyšší úmrtnost. Hyperglykémie zvyšuje LDL - cholesterol. Obezita centrálního typu je způsobena špatnými stravovacími návyky. Často bývá zvýšená hladina LDL - cholesterol (avšak zvýšená hladina LDL - cholesterol může být i u štíhlých lidí). Psychosociální zátěž negativně emotivní reakce a stres způsobí vyplavení adrenalinu z dřeně nadledvin a kortizolu z kůry nadledvin, cílem hormonů je mobilizovat zdroje energie z tkání. Pokud po mobilizaci energetických zásob nenastane fyzický výkon a nespotřebuje se, pak přetrvává několik hodin zvýšená hladina v krvi, která působí při tvorbě aterogeneze. Je vhodné se nerozčilovat nebo po rozčílení zvýšit fyzickou aktivitu (jít si zacvičit). (Štejfa 2007; Klener 2011; Šafránková 2004) Klinický obraz Pro infarkt myokardu je typická svíravá substernální bolest za hrudní kostí (stenokardie). Bolest přetrvává desítky minut až hodin. Nemocný ji popisuje jako náhlou, pálivou, krutou, šokující bolest nad celým srdcem. Bolest se může šířit po celém hrudníku, ramen, do levé horní končetiny až do malíku, méně často do pravé horní končetiny, dále do krku a dolní čelisti, šíří se i do břicha, kde imituje náhlou příhodu břišní nebo vředovou chorobu, a také do zad, kde imituje vertebrogenní onemocnění. Bolest neustupuje, je bez odezvy na podání sublinguálního nitrátu (nitroglicerin) a je nezávislá na změně polohy. Bolest je doprovázena dalšími vegetativními příznaky jako je angor mortis (strach ze smrti), úzkost, parasympatikus má vliv na bledost, pocení, zvracení, nauzeu, z počátku bradykardie, později tachykardie, na kterou má vliv sympatikus. Pacient pociťuje palpitace, dušnost (při levostranné srdeční nedostatečnosti), dále může být zmatený, z důvodu hypoxie mozku, hepatomegalie a zvýšená náplň krčních žil u postižení pravé komory. U 5-10% nemocných probíhá infarkt myokardu asymptomaticky (tzv. němý infarkt), prokáže se při náhodném EKG, nebo až při pitvě, v myokardu je vazivová jizva, která se ukáže smetanově bílou barvou na řezu myokardem. (Vlček 2010; Sovová 2013; Sovová 2007; Šafránková 2004; Klener 2011) 25

26 Diagnostika infarktu myokardu Typické vyšetření pro diagnostiku infarktu myokardu je anamnéza a fyzikální vyšetření, která je doplněna EKG, laboratorním vyšetřením a jinými zobrazovacími metodami, katetrizačním vyšetřením a koronární angiografií Anamnéza Zjištění rizikových faktorů pro vznik aterosklerózy, která způsobuje infarkt myokardu. Zjišťujeme kvalitu bolesti, kterou nemocný pociťuje. Při infarktu myokardu nemocný uvádí pocit tíhy, svíravou, nebo pálivou bolest lokalizovanou na hrudníku za sternální kostí. Intenzita bolesti je různá, mírná, snesitelná až šokující, vzniká postupně a nabývá na intenzitě. Vzniká bez příčiny, v klidu, časně ráno, málokdy po rozčílení a výjimečně po námaze. Pro diagnostikování infarktu myokardu, zaznamenáváme i přidružené vegetativní příznaky, jako nauzea a zvracení, pocení, dušnost Fyzikální vyšetření Vyšetřuje se pohledem, pohmatem, poklepem a poslechem. Při vyšetření pohledem si lékař všímá celkového vzhledu nemocného a polohy nemocného, u onemocnění srdce je typická poloha ortopnoická (nebo pacient sedící nehybně se zatnutými pěstmi přitisknutými na hrudník. Dále si všímá náplně krčních žil, kůži a sliznic (nastupuje cyanóza). Pohmatem se vyšetřuje pulzace karotid, pulz na arteriích (a.radialis, a.carotis, a.brachialis, a.femoralis, a. poplitea, a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior), u pulzu hodnotíme tepovou frekvenci (tachykardie, bradykardie), rytmus (pravidelný, nepravidelný) a zda je pulz hmatný nebo nehmatný. Vyšetření poklepem je pouze orientační, lze určit pouze podezření na zvětšení srdce nebo výpotek v osrdečníku. Poslech se provádí fonendoskopem, vyšetřuje se na 4 poslechových místech, zjišťuje se srdeční frekvence, rytmus, a poslechové fenomény (Štejfa 2007; O rourke 2010; Šafránková 2004; Sovová 2007) 26

27 Elektrokardiografie (EKG) EKG je vyšetřovací metoda, která zapisuje elektrickou aktivitu srdečního svalu, to je vznik a šíření akčního proudu (biopotenciál). Přístroj, který měří elektrické aktivity srdce, se nazývá elektrokardiograf a křivka, která je zaznamenaná zápisem biopotenciálů na obrazovce nebo na papíře se nazývá elektrokardiogram. Elektrody, snímající elektrické potenciály, se přikládají pacientovy na hrudník a na končetiny, nebo jen na hrudník. U ergometrie se elektrody z končetin přikládají na hrudník a to z toho důvodu, že při pohybu končetin by narušili snímání. Elektrody jsou barevně rozlišené, hrudní elektrody jsou bílé s barevnými koncovkami nebo značené čísly (od1-6). A jedna elektroda slouží jako uzemnění. (Obrázek 3,4) Unipolární svod snímá elektrický potenciál z jedné elektrody. Bipolární svod snímá rozdíl dvou potenciálů. Podle místa přiložení se elektrody rozlišují na končetinové a hrudní. (Obrázek 3,4) Obrázek 3 Hrudní svody Zdroj: Wikiskripta. [online]. [cit ]. Dostupné z: 27

28 Obrázek 4 Umístění elektrod na končetinách Zdroj: Wikiwersity. [online]. [cit ]. Dostupné z: Legenda: R pravá horní končetina, L levá horní končetina, F levá dolní končetina (na pravé dolní končetině je uzemnění) Na křivce (Obrázek 5) rozeznáváme vlny P,T, případně U (představují zaoblené výchylky) a kmity Q,R a S (jsou úzké a hrotnaté výchylky). Vzdálenost mezi vlnou a kmitem se nazývá úsek (např. úsek PQ). Popis vln, kmitů a úseků (obrázek 5) P = depolarizace síní PQ = neutrální (izoelektrický) část, převod vzruchu ze síní na komory QRST = komorový komplex Q = negativní oscilace - zahájení komorové depolarizace v septu R = pokračovat z depolarizace vln přes komory S = negativní oscilace - aktivace poslední části svaloviny komor, v levé komorové basi ST = neutrální (izoelektrický) část, končí depolarizace a nastupuje repolarizace T = repolarizace komor U = repolarizace vnitřních vrstev myokardu Obrázek 5 Fyziologická křivka EKG Zdroj: Smart mania. [online]. Vyd. 1. Praha, [cit ]. Dostupné z: 28

29 Obrázek 6 EKG při infarktu myokardu s elevací ST segmentu Zdroj: Události 112. Události 112 [online] [cit ]. Dostupné z: Léčba závisí na nálezu na EKG. Rozlišuje se infarkt myokardu STEMI (s elevací ST úseku) (Obrázek 6) a NSTEMI (je diagnostikovaný na základě laboratorního vyšetření, kde je zvýšená hladina CK a na EKG se objevuje inverze vln T nebo deprese ST úseku), bolest na hrudi s depresemi ST úseku, ale bez zvýšení troponinu. (Sovová 2006; Hampton 2007; Šafránková 2004; Klener 2011) Laboratorní vyšetření Laboratorní vyšetření určuje hladinu kardiospecifických enzymů. Kardiospecifické enzymy umožňují diagnostikovat infarkt myokardu, odlišit ischemii od nekrózy. Když chybí nález na EKG u non Q infarktu (intramurálním), při blokádě Tawarova raménka, nebo při odlišení od infarktu myokardu od nestabilní anginy pectoris. Mezi kardiospecifické enzymy, které lze prokázat v plazmě, jsou kreatikináza (CK), asparát-aminotransferáza (AST) a laktátdehydrogenáza (LDH). - Kreatikináza: Při vzniku nekrózy se koncentrace kreatikinázy zvyšuje v séru, za 6-7 hod. se zvýší až desetinásobně, za 24hod. vyvrcholí a pak klesá 3-4 dny až k normálu. Rozděluje se na tři isoenzymy (CK-MM svalová frakce, CK-BB mozková frakce a CK- MB srdeční frakce). Fyziologická hodnota CK-MB je 0,0 5,0 μg/l, hodnota je zvýšená i při současném poranění svalstva nebo mozku. - Asparát aminotrasferáza (AST): hladina v séru se zvyšuje za 4-10 hod. hodnota vyvrcholí za hod. a k normě poklesne do 4 dnů. Fyziologická hodnota je 0,05 0,72 μkat/l, zvýšení nastává při infarktu myokadu, plicní embolii, současně i při postižení jater zánětem, cirhózy nebo při městnání krve z důsledku pravostranného srdečního selhání. 29

30 - Laktátdehydrogenáza (LDH): v séru se hladiny LDH zvyšuje ze všech kardiospecifických enzymů nejpozději, až za 24hod. maximální hodnota je až za 60hod. návrat k fyziologické hodnotě je až den. Fyziologická hodnota je 3,5 7,7 μkat/l při zvýšené hodnotě se potvrdí srdeční onemocnění, infarkt myokardu a onemocnění kosterního svalstva. Myoglobin je další krevní parametr, který prokáže přítomnost nekrózy v těle. Myoglobin je bílkovina, která je přítomná v myokardu a kosterních svalech. Při nekróze se bílkovina uvolňuje do séra již za 2 hodiny, hodnota vyvrcholí za 4-6hod. a k fyziologické hodnotě se navrátí za hodin. Fyziologická hodnota myoglobinu je u mužů μg/l a u žen μg/l. Při zvýšené hodnotě se prokáže onemocnění srdce, nekróza infarktu myokardu. Troponin je soubor tří bílkovin (C,T,I), jsou přítomny v srdečním a kosterním svalstvu. Troponin C je v obou typech svalů stejný, troponin T a I se liší. Fyziologická hodnota troponinu T je 0,5 μg/l, při zvýšené hladině je snadno prokazatelná nekróza myokardu. Stanovení troponinu I je obtížné, specifičtější ukazatel nekrózy je troponin T. Ke zvýšené hodnotě dojde za 3 hodiny po infarktu a přetrvává hodin. (O rourke 2010; Štejfa 2007; Šafránková 2004, Sovová 2007; Klener 2011) Echokardiografie (Obrázek 7) Echokardiografie patří mezi nejdůležitější neinvazivní vyšetřovací metodu v kariologii. Pomocí ultrazvukového vlnění o frekvenci 2,5 10 MHz se zobrazuje nejen srdce a velké cévy, ale i množství krve a směr proudění v srdečních dutinách. Echokardiografická sonda je přiložena na hrudník a vysílá ultrazvukový signál, který proniká tkáněmi. Na tkáňových rozhraních se signál odráží a vrací se zpátky, signál je stejnou sondou přijat a zpracovává se do výsledného obrazu na monitoru přístroje. Pro odstranění vzruchu mezi sondou a kůží se nanáší před přiložením gel na sondu. Indikace k echokardiografii jsou změny na chlopních (chlopenní vady, vrozené srdeční vady, proudění krve), infekční endokarditidy, kardiomyopatie (hypertrofie nebo dilatace komor), srdeční arytmie, poruchy kontraktility po infarktu myokardu. Je vhodná k určení lokalizace a rozsahu infarktového ložiska. Mezi kontraindikací k echokardiografii je obezita, plicní emfyzém a deformity hrudníku. (Sovová 2007; Šafránková 2007; Klener 2011) 30

31 Koronarografie a angiografie (Obrázek 8) Koronarografie patří mezi invazivní katetrizační vyšetřovací metody koronárních tepen. Po nástřiku tepny kontrastní látkou, se tepna zobrazí rentgenograficky. Vyšetřením lze zjistit vrozené anomálie, aterosklerotických stenóz nebo uzávěrů koronárních tepen a spazmů koronárních tepen. Na podkladě výsledku koronarografie se indikuje léčba a to revaskulizace balonkovou angioplastikou (PTCA = perkutální transluminální koronární angioplastika), trombolytická léčba nebo rotační ablace a vložení stentu. Nástřik pouze srdečních tepen se nazývá angiografie (nebo ventrikulografie), při nástřiku pouze levé komory se vyšetření nazývá levografie. Koronarografie se provádí na katetrizačním pracovišti, musí být k dispozici i rentgenový přístroj, který je napojený na televizní okruh a video. To umožňuje pozorovat průběh celého výkonu na obrazovce a současně i pořizuje záznam. K nezbytnému vybavení pracoviště patří i pomůcky pro resuscitaci, defibrilátor, laryngoskop, ventilátor nebo ambuvak a léky. Příprava pacienta začíná vysvětlením výkonu, zdůvodnění významu vyšetření k dané diagnóze a k stanovení další terapii. Je důležité zdůraznit pacientovi, že výkon po lokální anestezii není bolestivý a po vstřiku kontrastní látky bude pociťovat horko. Před vyšetřením se provádí předoperační příprava. Předoperační příprava se dělí na dlouhodobou, krátkodobou a bezprostřední. Obrázek 7 Echokardiografie Zdroj: Bečva. Ltbn [online]. [cit ]. Dostupné z: 31

32 - Dlouhodobá předoperační příprava zahrnuje interní vyšetření (fyzikální vyšetření, fyziologické funkce, screeningové vyšetření moči moč chemicky sediment, cukr a aceton, screeningové vyšetření krve krevní obraz, základní biochemie, krevní skupiny + Rh faktor, aptt, Quickův test, EKG a rentgenové vyšetření srdce plíce), vyšetření nesmí být starší než 14 dnů před plánovaným výkonem. - Krátkodobá předoperační příprava je období 24 hodin před samotným výkonem. Při fyzické přípravě na výkon, musí být pacient lačný (alespoň 6-8hodin), vyprázdněný dle druhu výkonu (spontánní nebo pomocí klyzma), provedena základní hygienická péče a prevence tromboembolické nemoci. Anesteziolog přichází k pacientovi na oddělení, zhodnotí jeho zdravotní stav a seznámí pacienta s anestezií a případnými riziky. - Bezprostřední předoperační příprava je úsek těsně před výkonem, tj asi 2 hodiny. V této době se zkontroluje dokumentace, operační pole, provádí se přikládání bandáží, kontrola chrupu a vyprázdnění. Dále se aplikuje premedikace dle ordinace anesteziologa (Dithiaden a Diazepam). - Příprava pacienta k urgentnímu (neodkladnému) vyšetření je komplikovanější, protože čas na přípravu je krátký, odebraný biologický materiál se odesílá na STATIM (vyšetřuje se krevní obraz, biochemie krve a moči, krevní skupina + Rh faktor), koupel je kontraindikovaná, hygiena pouze hrubých nečistot a vyjmutí zubní protézy, také očistné klyzma je kontraindikováno. Při vyšetření je důležité chránit nejen pacienta, ale i personál před rentgenovými paprsky. Vyšetření se provádí punkcí tepny dlouhou silnou jehlou. Přes jehlu se zavede kovový vodič, po kterém se jehla vytáhne ven, proti zpětnému krvácení se zavede zavaděč do chlopní, který setrvá v tepně po celou dobu výkonu. Po nástřiku kontrastní látky je 10 vteřin dobře viditelná céva (nebo komora). Během vyšetření se sleduje EKG, pulz, dýchání, saturace, vědomí, bolesti na hrudníku, palpitace, nebo možné alergické reakce. Po vyšetření se sleduje místo vpichu, pacient leží 24 hodin na lůžku s kompresí tepny tlakovým obvazem nebo 6-8hod. s přiloženým vakem s pískem, je to prevence možného krvácení. (Štejfa 2007; Šafránková 2007; O rourke 2010) 32

33 Obrázek 8 Koronarografie Zdroj: Duszpasterstwo. [online]. [cit ]. Dostupné z: Komplikace infarktu myokardu Infarkt myokardu může probíhat bez komplikací, ale častěji se některé komplikace objeví jako například arytmie, kardiogenní šok nebo srdeční selhání. Arytmie je porucha srdečního rytmu. Arytmie se dělí na bradyarytmii (frekvence po 60/min) a tachyarytmie (frekvence nad 100/min). Vznikají na podkladě poruch vnitřního prostředí (metabolizmu K, Mg), na hormonální dysbalance (tyreotoxikóza), nebo vlivem léků. Při tachyarytmii si pacient stěžuje na palpitaci, bolesti na hrudi, dušnost. Pacient je zvýšeně unavený, má sníženou toleranci zátěže a je vyšší pravděpodobnost srdečního selhání. Bradyarytmii může pacient cítit jako synkopu nebo presynkopu (slabost, nevolnost, pocit na omdlení, vertigo, mžitky před očima), dále pacient pociťuje únavu, malátnost, dušnost a nevýkonnost. Kardiogenní šok se vyvíjí při rozsáhlém infarktu myokardu. Dojde k ruptuře septa nebo srdeční stěny, oběhové zástavě, závažné arytmii nebo k akutní chlopenní regurgitaci. Při první pomoci u šoku se drží pravidlo 5T (ticho, teplo, tišení bolesti a transport), u hospitalizovaného pacienta se léčí základní příčina šoku (akutní infarkt myokardu akutní PTCA, trombolýza). Srdeční selhání je stav, kdy srdce není schopno udržet minutový oběh na takové výši, aby vyhověl metabolickým požadavků. Selhání srdce bývá způsobeno postižením srdečního svalu nekrózou, rupturou srdeční stěny nebo aneuryzmatem, jehož následkem vzniká akutní levostranné srdeční selhání s příznaky edému plic, kardiogenní šok a asthma cardiale. 33

34 Dle příčiny může selhávat levá, pravá nebo obě komory. Při selhání levé komory se plicní tlak levé komory zvyšuje a krev se městná v malém oběhu. Při srdečním selhání pravé komory je zvýšený plicní tlak pravé komory a městnání ve velkém oběhu. (Šafránková 2004; Sovová 2007; Štejfa 2007) Terapie infarktu myokardu Cílem léčby je zajištění prokrvení myokardu revaskularizací uzávěru (opětovné zprůchodnění cévy) a výkonu srdce takovém, aby nenastalo opětovné selhání srdce nebo kardiogenní šok. Je velmi důležitá rychlá diagnostika a včasné zahájení léčby, protože více než polovina úmrtí proběhne do dvou hodin od vzniku infarktu. Léčba infarktu myokardu má tři etapy: přednemocniční, nemocniční a sekundární (prevence recidivy) Přednemocniční léčba Období od vzniku infarktu myokardu do hospitalizace je velmi důležitá z hlediska následné léčby a prognózy. Pokud pacient pociťuje bolest na hrudi a další příznaky nasvědčující infarkt myokardu, měla by být vždy přivolána rychlá záchranná služba. Právě v této fázi nemocní nejvíce umírají. Cílem je co nejrychleji (nejpozději do 60minut) od zavolání pomoci dopravit pacienta na koronární jednotku a do 120minut na katetrizační sál. Medikamentózní přednemocniční terapie Nitrát: podání je sublingválně nebo sprejem, zlepší prokrvení a snižuje metabolické nároky myokardu, kontraindikací je hypotenze. Kyselina acetylsalicylová: patří mezi antiagregans, zastaví nárůst trombu, podává se i lidem, kteří již antiagreans užívají. Morfin: užívá se k potlačení bolesti a zpomalení tepové frekvence Diazepam: pro uklidnění pacienta Atropin: při bradykardii Betablokátory: při tachykardii Furosemid: podává se u plicního edému při levostranném srdečním selhávání (Šafránková 2004, Kelnarová 2010; Klener 2011) 34