Úhrady Mgr. Jan Kvaček. Leden 2015

Transkript

1 Úhrady 2015 Mgr. Jan Kvaček Leden 2015

2 Obsah přednášky Základní premisy ÚV 2015 Parametry a principy ÚV 2015 Nejasná místa, příklady a doporučení Segment nemocnic v letech 2013, 2014 a

3 Základní premisy ÚV 2015

4 Základní premisy ÚV 2015 V průběhu roku 2014 docházelo ke změnám cílů Prvním cílem byla oprava RV, identifikace parametrů odrážejících nehomogenitu případu => nové koeficienty specializace Spolehlivé spojení nehomogenity se sadou parametrů se ukázalo jako neřešitelné v horizontu měsíců V druhé polovině roku se již hledalo technické řešení zabezpečující množinu finančních požadavků Plošné a symetrické zvýšení prostředků pro nemocnice proti roku 2014 Únosnost pro zdravotní pojišťovny Růst pro ostatní segmenty 4

5 Příklad snadno identifikovatelné nehomogenity Koeficienty specializace, konkrétní příklad z DRG Vybočený palec Hallux, cca bodů Skupina Výkony na chodidle bez cc Vrozené deformity nohou, cca bodů, respektive bodů Průměrný počet bodů na případ v bazi

6 Základní premisy ÚV 2015 Cíle pro ÚV 2014 ke konci roku 2014 Rovnoměrné zvýšení prostředků nemocnicím proti roku 2014 Eliminace výrazného meziročního růstu či poklesu pro každou nemocnici Prevence přílišného propadu hospodaření ZP Garance růstu pro ostatní segmenty v dohodnuté výši Kompenzace zrušených regulačních poplatků, kompenzace nároku na zvyšování platů Opuštění požadavku na srovnávání úhrad mezi nemocnicemi a pojišťovnami 6

7 Základní premisy ÚV 2015 Dopad jedné z variant odlišné od paušálu na nemocnice 7

8 Parametry a principy ÚV 2015

9 Pohled nemocnice Zásadní změny Definice globálního unikátního pojištěnce Rozšíření bazí v režimu balíčků Nový způsob úhrady u centrových léků Přechod na paušál 2014 Ambulantní péče změna způsobu regulace Změna podmínek pro revizi v oblasti DRG 9

10 Změny v paragrafové části vyhlášky V 1 bodu k) přibyli poskytovatelé lékárenské péče Jediným důvodem je 17 týkající se kompenzace poplatku v lékárně ÚV se jinak lékáren nijak netýká V 2 odst. 5 je nově definován globální unikátní pojištěnec Pojištěnec ošetřený v libovolném počtu odborností v nemocnici je počítán stále jako jeden unikátní pojištěnec Takto širokou definici ÚV 2015 ve skutečnosti nikde nepoužívá Viz. Příloha č. 1 část C) podbody 2.2 a 2.3 v úvahu jsou bráni jen GUP ošetření v definovaných odbornostech Účelem je oddělit unikátní pojištěnce komplementu od zbytku 10

11 Změny v paragrafové části vyhlášky V 2 bodu 6 již nejsou z referenčního období vyčleněny body uhrazené ve snížené hodnotě bodu Problematika je řešena individuálně v příslušných přílohách V 15 dochází k navýšení úhrady pro lázeňskou péči V roce 2014 bylo navýšení úhrady opřeno o dohody z konce přechozího roku, tedy k 31. prosinci 2013 Pro rok 2015 dochází k posunutí referenčních hodnot o rok zpět (ponechání na 31. prosinci 2013) Pravděpodobně důsledek přehlédnutí 11

12 Změny v paragrafové části vyhlášky V 16 a 17 je ošetřena kompenzace regulačních poplatků u lékaře (ambulantní ošetření) v lékárně Maximální úhrada vázána na příslušný násobek referenčního počtu vykázaných výkonů Výše zmíněné paragrafy se netýkají lůžkové péče Kompenzace poplatků za hospitalizace je přímo začleněna do úhrad a není vázána na vykazování signálních výkonů Viz. Příloha č. 1, část A) bod 3.5: RP hosp,2013 : je objem regulačních poplatků za akutní lůžkovou péči, vybraných poskytovatelem v referenčním období, vykázaných zdravotní pojišťovně signálním výkonem č podle seznamu výkonů platného v referenčním období. 12

13 Doporučení pro změny v paragrafové části Ujasněte si se ZP podmínky kompenzace poplatků za hospitalizace Pro případ nedorozumění ve výkladu není od věci dále vykazovat signální výkony Ujasněte si se ZP pojetí globálního unikátního pojištěnce, vyměňte si se ZP data o jejich počtu 13

14 Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady DRG baze obsahující kardiostimulátory a kardiovertery Nově i DRG baze obsahující stenty ÚHR ho zz = min n i=1 PP i,zz ho ÚHR 2014 i,zz 2014 ; PP i,zz n i= X ÚHR i,zz Celková úhrada se nesčítá přes možné hodnoty X => vyšší míra segmentace X=0,95 pro stimulátory X=0,75 pro stenty 14

15 Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady Jak by musel vypadat vzorec, aby šlo o jeden segment? ÚHR ho n zz = min i=1 PP ho i,zz ÚHR 2014 i,zz ; n l=1 i=1 PP i,zz X l ÚHR 2014 i,zz, kde X=0,95 pro l=1 a X=0,75 pro l=2 Co to znamená pro Vaši nemocnici? Pokud produkce v jednom segmentu vzroste a v druhém klesne, nemocnice v jednom nedostane část zaplacenou a v druhém nedosáhne na úhradu! 15

16 Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady Pro DRG baze, které v roce 2014 nebyli v balíčcích, je třeba vypočítat výši úhrady ÚHR ho zz = min n i=1 PP i,zz ho ÚHR 2014 i,zz 2014 ; PP i,zz n i= X ÚHR i,zz Pro tento účel musí nemocnice znát svou individuální základní sazbu 2014 Vypočet by měl proběhnout tak, že dosažená IPU 2014 je vydělena minimálním casemixem potřebným na její dosažení 16

17 Kontroluje někdo globální podmínku? q zz=1 ÚHR ho i,zz 0,85 q zz= ÚHR i,zz Pojišťovna musí na globální úrovni uhradit alespoň 85 % referenční úhrady 17

18 Doporučení pro změny ISU Zkuste se se ZP domluvit tak, aby ISU byly jeden segment Podívejte se na volatilitu počtu pacientů v dnešních ISU a zkuste si na několika letech pravidla ÚV 2015 aplikovat, je segmentace problematická? Máte-li část ISU v extramurální péči, je třeba domluvit se ZP vhodný postup k referenčnímu ocenění ISU Spočítejte si reálné náklady na ISU, takto vyčleněný segment by měl být ziskový sám o sobě 18

19 Centrové léky Původní 3 segmenty nově rozčleněny do 5 segmentů Vzácná onemocnění, limitace na pacienta Uhr max = 12 Uhr i,2014 M i,2014 Skrytý růst: Již při průměrné délce nasazení léku 11 měsíců a 20 dní meziroční růst 3 % 19

20 Další vyjmenovaná onemocnění Uhr max = n i=1 0,96 12 Uhr i,2014 M i,2014 UOP i,2014 1,08 Snížení na 0,96 kopíruje předpokládaný dopad snížení DPH Zareagují dodavatelé tak rychle a sníží ceny o celou změnu DRP? Skrytý růst: Již při průměrné délce nasazení léku 11 měsíců a 20 dní meziroční růst 3 % Celkový dopad: Pokud dodavatelé nesníží ceny a pacient je v průměru léčen 11 měsíců a 20 dní Meziroční růst 6,8 % 20

21 Roztroušená skleróza má vlastní rozpočet Uhr max = n i=1 0,96 12 Uhr i,2014 M i,2014 UOP i,2014 1,08 Kopíruje vzorec z předchozího snímku Stejná kalkulace dopadů Výkonová úhrada pro HIV/AIDS, hereditární angiodém a profylaxi rizikových dětí vystavených expozici respiračního syncytiálního viru 21

22 Ostatní onemocnění Zrušení dvanáctinásobku průměru ve výpočtu úhrady Uhr max = n i=1 0,96 Uhr i,2014 1,04 Pokud dodavatelé plně promítnou snížení DPH do cen meziroční růst 4 % Je reálné to očekávat? Oslabování koruny vůči euru Předchozí vzorec mohl vést k až absurdním nárůstům, dával poskytovatelům páku na vyjednávání se ZP 22

23 Ostatní onemocnění Původní verze vzorce Uhr max = n i=1 0,96 12 Uhr i,2014 M i,2014 UOP i,2014 1,02 Při průměrné době léčby pacienta 10 měsíců a plného promítnutí snížení DPH do cen znamená: Nový vzorec: Meziroční růst o 4 % Starý vzorec: Meziroční růst o 24,8 % 23

24 Doporučení pro oblast centrových léků Podívejte se, jaké nové léky v roce 2015 přijdou na trh a co to znamená pro Vaše pacienty a náklady Jaký je nasávací pool pro nové pacienty ve vaší spádové oblasti pro nově přicházející léky? Jak velkou výhodu pro Vás v minulých letech znamenal dvanáctinásobek u ostatních centrových léků? Co pro Vás znamená jeho ztráta? 24

25 Akutní lůžková péče Udržení snnížení segmentace proti roku 2012 a 2013, zjednodušení globálním paušálem Zrušení DRG-β a DRG-γ i pro rok 2015 Tyto baze jsou stále silně nehomogenní! DRG-β vzniklo v důsledku faktu, že některé baze byly příliš nehomogenní pro použití v úhradách, dříve výkonová úhrada DRG-γ vzniklo jako reakce na skutečnost, že vybraným bazím v roce 2013 měl být umožněn 8% růst 25

26 Akutní lůžková péče V roce 2014 globální paušál ( lehce ) kontrolovaný produkcí Rok 2013 a 2012 producke měřená casemixem se násobila individuální základní sazbou Rok 2014 z referenční produkce se spočítá maximální paušál, který je vyplacen z takového procenta, na kolik je splněno produkční kritérium měřené casemixem Rok 2015 paušál založený na finančně vyjádřené úhradě roku 2014, pouze kontrolovaný produkcí 2015 Je to opravdu rozdíl? mezi roky 2012, 13 a 14 jen na papíře, pokud vydělíme paušální úhradu minimální produkcí nutnou na její dpsažení, dostaneme IZS, se kterou lze operovat jako v minulých letech, v roce 2015 lze vše jen odhadovat 26

27 Nástroje v oblasti akutní lůžkové péče Koeficienty přechodu pojištěnců Cílem je odhadnout přechod nákladů na příslušný typ péče mezi pojišťovnami Pojištěncům dle pohlaví a věku byly vypočteny nákladové indexy dle spotřeby akutní lůžkové péče, lze interpretovat jako váhy Není zkoumám přechod fyzických pojištěnců, ale vážených, standardizovaných pojištěnců 27

28 Váhy pojištěnců dle průměrných nákladů pro jednotlivé skupiny Vek skup Muži Hosp Ženy Hosp Muži Amb Ženy Amb 0 3,2279 2,7991 2,3695 2, ,3304 1,0000 1,8028 1, ,3166 1,2454 1,5718 2, ,6215 1,8224 1,3004 1, ,5055 1,7918 1,0000 1, ,5710 2,4365 1,1302 2, ,7977 2,8628 1,2716 2, ,0129 2,5969 1,3521 2, ,4484 2,7001 1,4432 2, ,1286 3,1393 1,6123 2, ,1516 3,8015 1,9143 2, ,1661 4,3691 2,3152 2, ,0644 5,3196 2,6795 3, ,4734 6,8233 3,2339 3, ,2904 8,3732 3,7120 3, ,1200 9,7254 4,1543 4, , ,2992 4,2612 4, , ,6986 4,0457 4,1635 Váhu 1 má vždy skupina s nejnižšími náklady Pokud pojišťovna přijme 10 mužů ve věku 73 let, budou se jí počítat jako 131 standardizovaných pojištěnců Váhy jsou ilustrativní tato čísla byla použita pro Kpp v ÚV

29 Akutní lůžková péče Koeficienty přechodu pojištěnců Koeficienty lze stanovit přesně, ale vyžaduje to spolupráci poskytovatele a pojišťovny Rok Kod_ZP RČ_- RČ_+ X X X X XX XX XX XX Pojišťovna zašle poskytovateli seznam příchozích RČ a RČ, která byla hospitalizována u poskytovatele a odešla ze ZP Rok Kod_ZP RČ_+ Hosp Úhr X X X X X XX XX XX XX XX Poskytovatel pojišťovně sdělí, která nová RČ u něj byla hospitalizována a s jakými náklady Na základě dat se KPP vypočte z reálné produkce a reálných nákladů Reálně se bohužel nikdy nepodařilo dosáhnout 29

30 Akutní lůžková péče Koeficienty specializace Mají přímý dopad i na úhrady 2015 (jelikož definují výši úhrady 2014) Cílem bylo umožnit úhradu jednotnou základní sazbou i za současného stavu DRG DRG vykazuje vysokou mezinemocniční nehomogenitu bazí I v homogenních bazích jsou diagnózy a výkony relativně nákladné a levné Relativní váha je nastavena na průměrné náklady baze Co když má nemocnice vychýlený mix produkce v bazi jedním či druhým směrem? 30

31 Akutní lůžková péče Koeficienty specializace Umožňují nafouknout casemix pracovišť se specializovanější produkcí, čímž de facto zvyšují jejich základní sazbu Baze s nejvyšším koeficientem jsou z 90 % či větší části produkovány jen ve specializovaných nemocnicích (FN a specializované nemocnice) Baze s druhým nejvyšším koeficientem jsou z 90 % či více produkovány jen ve fakultních, specializovaných a velkých krajských nemocnicích... Baze s nejnižším indexem jsou prováděny na všech pracovištích Ksp sloužily pouze k identifikaci typu pracoviště, žádná vazba na náklady 31

32 Extramurální péče V roce 2015 je jako v roce 2014 extramurální péče podrobně řešena ve vyhlášce PU drg,2014.zvýšené o hodnotu vyžádané extramurální péče oceněné hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně nákladů na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky snížená o úhradu léčivých přípravků uvedených v příloze č. 14 k této vyhlášce v roce Opět de facto rozpočet na extramurální péči, ze kterého lze získat prostředky při nevyčerpání Ideální kontrola skrze elektronickou evidenci žádanek žádanek 32

33 Extramurální péče ID x xx IR_DRG x xx Rok x xx Kod_ZP x xx Odbornost x xx Vykon x xx Pocet x xx Body x xx ID x xx IR_DRG x xx Rok x xx Kod_ZP x xx KOD_ZUP x xx Pocet x xx Cena x xx Nemocnice by měla mít podrobný přehled, co bylo v rámci extramurální péče na její pacienty vykázáno pojišťovně Prostor k získání kontroly 33

34 Akutní lůžková péče Úhrada případového paušálu se změnila spíše v paušální úhradu CELK PU drg,2015 = min 1; CM red,2015,012 0,96 Kp p13 CM 2013,012 IPU EM 2015, Snížení nároku na produkci o 1 % bod Úhrada vypočtená opět přes IPU IPU = 1,03 (PU drg, RP hosp,2013 ) Kp p14 Plošný růst o 3 %, ovšem neplatí pro stenty vyjmuté z tohoto typu úhrady Plná kompenzace poplatků Úhrada postavená na otevřeném roce PU zvýšené o extramurální péči Hemofilici opět hrazeni zvlášť Možnost zvýšení při držení certifikátu o kvalitě a bezpečí 34

35 Paušál je podmíněný produkcí Nemocnice dosáhne takového procenta IPU, kolik procent požadované produkce splní CM red,2015,012 = min CM 2015,012 ; CM 2015,012 0,2 1,05 PPdrg,2015 CM 2013,012 PP drg,2013 0,8 Pravidlo pro redukovaný casemix nezměněno, opět vázáno na průměrnou referenční obtížnost případu Výkonový režim úhrady s 1 Kč za bod je posunut nově z hranice 50 případů na hranici 100 případů 35

36 Princip redukce casemixu Takzvaná Cobb-Douglasova funkce odrazuje od přílišného nevyšování průměrné náročnosti případu 36

37 Klíčový důsledek přechodu na paušál 2014 NEJISTOTA Do hodnoceného období jsou zařazeny veškeré hrazené služby poskytnuté v roce 2014, poskytovatelem vykázané do 31. března 2015 a zdravotní pojišťovnou uznané do 31. května 2015 Proces vyúčtování, revize Významnou část roku budou finanční i výkonové parametry stále otevřeny výrok ústavního soudu z roku 2013 o předvídatelnosti 37

38 Doporučení pro oblast akutní lůžkové péče Proveďte revizi péče, kterou hodláte vykázat za rok 2014 pojišťovně Zvlášť účtované položky, blízkost outlierů, úplnost vykazování Vykazování diagnóz podle MKN prevence revize od ZP, tato oblast je hlavním cílem revizí Při nejasnostech zašlete dotaz na ZP s popisem, co považujete za správnou interpretaci, ZP buď odpoví = máte návod, nebo neodpoví = máte krytí pro případný spor 38

39 Doporučení pro oblast akutní lůžkové péče Po kalkulaci dopadů se snažte domluvit na úhradovém dodatku s pevnými čísly, a to i za cenu přiměřeného snížení teoretické maximální úhrady vyhnete se dopadu revizí Sledujte vyžádanou extramurální péči elektronicky, dělejte si statistiky v průběhu roku 39

40 Praktický příklad přechod z globálního paušálu na DRG Cílem je spočítat individuální základní sazbu za období, kdy byl s pojišťovnou dohodnut globální paušál Je naprosto nevhodné používat při výpočtu individuální hodnotu bodu! Počty ošetřovacích dní v následné a dlouhodobé péči se vynásobí vyhláškovými úhradami za OD a toto číslo se odečtě od paušálu Veškerá ambulantní péče se ocení dle vyhlášky (i) Je nutné neaplikovat žádný risk-koridor, takový krok ve výpočtu by vedl k čisté ztrátě! Je žádoucí aplikovat regulace na hodnotu bodu dle referenční vyhlášky, v opačném případě by došlo ke znehodnocení IZS! 40

41 Praktický příklad přechod z globálního paušálu na DRG Pokračování z předchozího snímku... Veškerá ambulantní péče se ocení dle vyhlášky (ii) Je žádoucí snížit ambulantní část o případné regulace za vyžádaná vyšetření, léky, zdravotnické prostředky a podobně, v opačném případě by o tyto srážky byla snížena ISU! Od zbývající části paušálu se odečte úhrada za centrové léky Dle vyhláškových hodnot se odečtou případné další části s tím, že vždy se odečítané hodnoty musí snížit o modelovou hodnotu vyhláškových regulací Výsledná částka je úhradou za akutní lůžkovou péči, po vydělení casemixem dostaneme individuální základní sazbu referenčního období pro daný kontrakt 41

42 Ambulantní složka úhrady Rozdílná pravidla pro úhradové a regulační mechanizmy mezi jednotlivými sub-segmenty ambulantní péče V odbornostech dle přílohy č. 1, části A) bodů 5.1 až 5.3 nejsou uplatněna regulační omezení dle příslušných příloh (tedy na recepty, vyžádanou péči, zvlášť účtované položky atd.); regulace je uplatněna dle části C) bodu 2 přílohy č. 1 42

43 Ambulantní složka úhrady Při stanovení hodnoty bodu za ambulantní péči v nemocnici se nepočítá s degresní hodnotou bodu V bodě 5.2: se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle přílohy č. 3 k této vyhlášce V příloze 3: Hodnota bodu (HB) je vždy pevné číslo, nejedná se o výslednou hodnotu bodu (HBred) V bodě 5.3 se hodnota bodu stanoví podle přílohy č. 4 části A) bodu 1 V příloze č. 4 části A) bodě 1 je hodnota bodu konstanta, 1,07 Kč V bodě 5.4 je odkazováno na přílohu č. 5 body 1 a 2 V příloze č. 5 v bodech 1 a 1 jsou hodnoty bodu jako konstanty 43

44 Ambulantní složka úhrady Regulační omezení týkající se hodnoty bodu či zvlášť účtovaných položek jsou inkorporována do pravidla dle bodu 5.10 Úhr_amb max = Úhr_amb ,03 Kp p14 Úhrada za ambulantní péči v roce 2014 v korunách. Nejde o přeceněnou produkci v bodech! Spodní ambulantní risk-koridor i nadále opuštěn Léky pro hemofiliky uvedené v příloze č. 14 jsou i ze stropu ambulantní úhrady vyjmuty 44

45 Ambulantní složka úhrady mimo nemocnici 45

46 Regulační omezení revize v akutní lůžkové péči Zásadní změnou je omezení možnosti aplikovat revizi jednotlivého případu, ačkoli v konečné verzi ÚV bylo omezení významně zmírněno Revizi jednotlivého případu lze aplikovat na DRG baze s 10 či méně případy, či až na % případů v bazích větších Tedy v bazi se 100 případy až na 20 případů Pojišťovna v případě pochybení snižuje vykázaný a uznaný CM To není totéž co redukovaný casemix, viz. příloha č. 1, část A) bod

47 Regulační omezení revize v akutní lůžkové péči CM red,2015,012 = min CM 2015,012 ; CM 2015,012 0,2 1,05 PPdrg,2015 CM 2013,012 PP drg,2013 0,8 kde: CM 2015,012 je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobených indexy Snižování redukovaného casemixu při revizi je desinterpretace ÚV 47

48 Regulační omezení revize v akutní lůžkové péči Případy procházející revizí na vzorku případů musí vycházet ze statistický významného náhodného vzorku Statisticky významný i náhodný vzorek jsou ve statistice exaktní termíny V případě cílené revize více jednotlivých případů, kdy všechny jsou chybné, lze doložit účelový postup ZP, je ovšem velmi obtížné vymoct nápravu 48

49 Regulační omezení Stejně jako v roce 2014 musí ZP sdělit nemocnici v časovém termínu příslušné hodnoty, aby mohla uplatnit regulace Podpora elektronické preskripce (možnost předepsat o 5 % receptů na GUP více) Globální unikátní pojištěnec je omezen jen na pojištěnce ošetřené u ambulantních specialistů, praktických lékařů a gynekologů Motivací ke změně bylo vyloučení situace, kdy do počtu unikátních pojištěnců v nemocnici byla započítávána rodná čísla objevující se jen v odbornostech komplementu 49

50 Regulační omezení revize v akutní lůžkové péči V případě vyžádané péče je z regulace vyjmuta péče vyžádaná u stejného poskytovatele Důvodem je již existující regulace této péče v rámci globálního stropu na ambulantní péči v nemocnici Z počtu GUP jsou vyřazeni pacienti, na které byl vykázán pouze telefonický kontakt s lékařem (výkon 09513) Vyžádanou péči je třeba přecenit podle ÚV 2015, toto musí poskytovateli dodat ZP Hranice na uplatnění regulace byla zvýšena ze 50 na 100 ošetřených pojištěnců jedné pojišťovny 50

51 Segment nemocnic v letech 2013, 2014 a 2015

52 Segment nemocnic v letech 2013, 2014 a 2015 Jak vypadal úhrady za akutní lůžkovou péči? Úhrady globálním paušálem přinesly do úhrad pouze netransparentnost a nerovnost, stav úhrad v letech 2012 až 2013: ZZP základní sazby od Kč do Kč ZZP průměrná ZS Kč VZP základní sazby od Kč do Kč VZP průměrná ZS Kč 52

53 Segment nemocnic v letech 2013, 2014 a 2015 Základní sazby ZZP a VZP v letech 2012 a

54 Segment nemocnic v letech 2013, 2014 a 2015 Směřování základních sazeb ZZP a VZP v roce 2014? 54

55 Segment nemocnic v letech 2013, 2014 a 2015 Největším problémem bylo sblížení ZS mezi nemocnicemi dle typu 55

56 Segment nemocnic v letech 2013, 2014 a 2015 Předpokládané dopady do IZS v roce 2015 (odhad) Průměrná IZS: Kč Vážená průměrná IZS: Kč Směrodatná odchylka: Kč 56

57 Segment nemocnic v letech 2013, 2014 a 2015 Předpokládané IZS nemocnic v roce

58 Děkuji za pozornost Mgr. Jan Kvaček