Volba antipsychotika u schizofrenie

Transkript

1 1 Volba antipsychotika u schizofrenie MUDr. Michal Risler Medicínské oddělení Janssen-Cilag Konference sociální psychiatrie Přerov 2014

2 Obsah 2

3 8 SPOLEČNÉ ROZHODOVÁNÍ A VOLBA ANTIPSYCHOTIKA

4 Normální průběh schizofrenie 4 Stádia nemoci Variabilní stupně uzdravení První psychotická epizoda Premorbidní stádium Prodromální stádium Krátké/ oslabené pozitivní příznaky a/nebo úbytek funkcí Dětství Psychotické stádium Floridní pozitivní příznaky Stabilní stádium Negativní příznaky, kognitivní/sociální deficity, úbytek funkcí Adolescence/mladá dospělost Časová osa Převzato z Tandon et al. Schizophr Res 2009;110:1 23 a Lewis & Lieberman. Neuron 2000;28:

5 Charakteristika společného rozhodování: úloha lékaře a pacienta Aktivní Úloha lékaře Úloha pacienta Sdělí pacientovi pouze Aktivní: Sdělí pacientovi vybrané pouze informace, vybrané vybere léčbu, kterou informace, vybere léčbu, kterou považuje pro považuje pro pacienta pacienta za nejlepší za nejlepší. Pasivní Přijímá návrh lékaře. Je povinen spolupracovat na svém zotavení Tradiční lékařský model (paternalistický model) Aktivní SdělíSdělí pacientovi Aktivní: pacientovi veškeré informace veškeré informace aa možnosti léčby.může Může možnosti léčby. doporučit alternativu. doporučit alternativu. Společně s pacientem Společně pacientem rozhoduje rozhoduje oo léčbě léčbě Aktivní Obdrží veškeré informace a posoudí rizika a přínosy léčby. Diskutuje s lékařem o svých preferencích, o léčbě rozhodnou společně Společné rozhodování Pasivní Sdělí pacientovi Pasivní: Sdělí pacientovi veškeré informace a veškeré informace a možnosti léčby. možnosti léčby. Odmítne Odmítne jeho jeho doporučení. Neučiní doporučení. Neučiní žádná rozhodnutí žádná rozhodnutí Aktivní Obdrží veškeré informace. Může si svobodně zvolit mezi všemi možnostmi, aniž by byl ovlivněn názorem svého lékaře. Rozhoduje o léčbě samostatně Informovaný výběr Převzato z: Hamann et al. Acta Psychiatr Scand 2003;107:

6 INFORMACE PRO PACIENTY 6

7 Informace pro pacienty o léčbě AP Účinnost porovnání Snášenlivost porovnání Význam kontinuální léčby Forma tabletová, LAI Adherence 7

8 ÚČINNOST ANTIPSYCHOTIK 8

9 Velikost účinku somatických léků a psychiatrických léků 48 somatických léků 33 metaanalýz analyzovalo 16 psychiatrických léků Výsledky ukázaly, že medián velikosti účinku veškeré léčby vs placebo byl 0,40 Údaje naznačují, že velikost účinku psychiatrických léků je srovnatelná se somatickými léky Standardizovaná průměrná odchylka V souhrnu z: 94 metaanalýz analyzovalo 2,3 2,2 2,1 2,0 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0-0,1-0,2-0,3-0,4-0,5-0,6 9 Somatické léky Psychiatrické léky Převzato se svolením Leucht et al. Br J Psychiatry. 2012;200:97 106

10 Metaanalýza srovnávající antipsychotika v léčbě schizofrenie

11 Malé rozdíly v účinnosti antipsychotik Leucht et al. 2013, Lancet

12 SNÁŠENLIVOST ANTIPSYCHOTIK 12

13 Nežádoucí účinky antipsychotik - pohled pacientů Dotazníkový průzkum mezi pacienty se schizofrenií, n=565 EPS Sedace Přírůstek na váze Úzkost Apatie Kognitivní zhoršení Anticholinergní účinky Ortostatická hypotenze Deprese Sexuální dysfunkce Autonomní dysregulace Porucha spánku Poškození vnitřních orgánů Závislost Bolest % pacientů uvádějící nepříznivé následky Angemeyer et al., Psychiat Prax 2000; 27 strany 64-68

14 Riziko EPS u jednotlivých antipsychotik Leucht et al. 2013, Lancet

15 Stabilní blokáda striatální D2 receptorů 1. OROS technologie 2. Paliperidon je vysoce rozpustný ve vodě Obsazenost D2 receptorů ve striatu (%) Práh EPS (80%) (75 78%) 60 (64 83%) 40 Paliperidon ER 20 0 Práh účinnosti (65%) Paliperidon IR Čas (hodiny) Karlsson et al. Poster presented at WWS, February , Davos, Switzerland

16 Riziko sedace u jednotlivých antipsychotik Leucht et al. 2013, Lancet

17 Riziko přírůstku na váze u jednotlivých antipsychotik Leucht et al. 2013, Lancet

18 Přírůstek na váze a somnolence u antipsychotik 2. generace Jones MP et al. Int J Clin Pharmacol & Therapeutics 2010; 48: ; Schmauss M et al. CMRO 2012; 26:

19 Incidence nežádoucích příhod diabetes mellitus FDA Adverse Event Reporting System (AERS) databáze Adjusted reported ratios* (EBGM skóre) a 90% interval spolehlivosti pro diabetes mellitus. Vyšší než předpokládané asociace mezi lékem a nežádoucí příhodou jsou ty, kde je hodnota EB Adjusted reported ratios (EBGM scores) and 90% confidence intervals (EB05-EB95) HAL ARI ZIP EBGM=2* RIS QTP CLO OLZ *Calculated using a Multi-item Gamma Poisson Shrinker data mining algorithm, a model used to calculate adverse event associations in huge drug safety databases. FDA = US Food and Drug Administration. EBGM = Empirical Bayes Geometric Mean 1. Adapted from Baker R et al Psychopharmacol Bull 2009;42:11 31

20 VÝZNAM KONTINUÁLNÍ LÉČBY 20

21 Studie časné intervence První 3 roky nemoci (léčené i neléčené) jsou kritickým obdobím, ve kterém lze předejít nebo omezit dlouhodobý úbytek funkčních schopností 1 Časná intervence během kritického období může:1 Zlepšit průběh psychózy a stabilizovat onemocnění Předejít duševnímu a sociálnímu úpadku Dosáhnout lepších výsledky ve srovnání s intervencí po kritickém období Předejít návratu k výchozímu stavu, pokud je intenzita intervence snížená* Studie OPUS předpokládala, že kritické období pro časnou intervenci trvá až 5 let od propuknutí nemoci2 Přestože výsledky ze studie OPUS II nejsou dosud k dispozici, můžeme předpokládat, že prodloužení specializované důrazné léčby na období až 5 let * Za předpokladu, že nepřetržitá intervence je udržována po celé kritické období Birchwood. Aust N Z J Psychiatry 2000;34(suppl):s ; 2. Melau et al. Trials 2011;12:72

22 Výskyt relapsů u nově diagnostikovaných pacientů na LAI AP léčbě* 22 Klinická odpověď v podobě alespoň 20% snížení celkového PANSS skóre byla dosažena u 46 z 50 pacientů a alespoň 50% snížení bylo dosaženo u 42 (84 %) pacientů. Z nich u 4 (8 %) následně došlo k relapsu během studie Podíl pacientů bez relapsu 1,00 0,75 8% pacientů zrelabovalo v průběhu 2 let 0,50 0,25 0, Dny *Pacienti léčení dlouhodobě působícím injekčním risperidonem; Ve třech případech byl relaps spojen s klinickým zhoršením nebo hospitalizací a v jednom případě s pokusem o sebevraždu PANSS, škála pozitivních a negativních příznaků (Positive and Negative Syndrome Scale) Emsley et al. J Clin Psychopharmacol 2008;28:

23 Kumulativní podíl přežívajících Výskyt relapsů po přechodu na intermitentní léčbu po 2-leté udržovací léčbě 1,2 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Medián času do relapsu po přerušení léčby: 15 týdnů Výskyt relapsů (%) 12 měsíců 24 měsíců 36 měsíců 79 % 94 % 97 % n= Doba přežití (týdny) 94 % pacientů zrelabovalo v průběhu 2 let 23 Převzato z Emsley et al. J Clin Psychiatry 2012;73:e541 e547

24 Výskyt relapsů (%) Výskyt relapsů po první epizodě SCH na perorálních AP (po roce možnost vysazení) % 78 % 54 % n = 104 n = 104 n = 63 Riziko prvního Riziko prvního Riziko druhého relapsu v průběhu relapsu v průběhu relapsu v průběhu 24 měsíců 5 let 5 let 54% pacientů zrelabovalo v průběhu 2 let Robinson et al. Arch Gen Psychiatry 1999;56:

25 DEPOTNÍ ANTIPSYCHOTIKA A ODBORNÁ DOPORUČENÍ 25

26 Porovnání depotních a perorálních AP Randomizované kontrolované studie - RCT 26 RCT nenacházejí mezi LAI a perorálními AP podstatnější rozdíly RCT nejsou vhodnou metodou pro porovnání depotních a perorálních léků Faktory odlišující RCT od běžné klinické praxe Selekční bias: lepší adherence, nižší závažnost nemoci Studijní bias: upozornění na vizity, náhrada dopravy, odměna za účast ve studii Péče o pacienta: častější a delší návštěvy, detailní hodnocení účinnost, snášenlivosti, adherence, odběry Kishimoto T. Long-Acting Injectable vs Oral Antipsychotics for Relapse Prevention in Schizophrenia: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Schizophr Bull (2012) doi: /schbul/sbs150

27 Porovnání depotních a perorálních AP Naturalistické studie 27 V naturalistických studiích je riziko hospitalizace na depotních oproti perorálním AP třetinové až poloviční Zrcadlové studie mají metodologické limitace a nejsou proto uznávány jako silné důkazy ve prospěch depotních léků Užívání perorálních antipsychotik je v naturalistických studiích blízké běžným klinickým podmínkám Finský registr - pouze necelých 60% pacientů popuštěných z 1.hospitalizace pro schizofrenii si vyzvedlo do 30 dnů léky Kishimoto T. Long-Acting Injectable Versus Oral Antipsychotics in Schizophrenia: A Systematic Review and Meta-Analysis of Mirror-Image Studies. J Clin Psychiatry 2013;71: , Tiihonen J et al. Am J Psychiatry 2011; 168:

28 Doporučené postupy k léčbě: co nám říkají? 28 Je všeobecně uznáváno, že antipsychotické léky jsou indikovány jak pro krátkodobou, tak dlouhodobou léčbu bez ohledu na podtyp, věk pacienta, typ propuknutí nebo přítomnost psychiatrických komorbidit Kane & Garcia-Ribera. Br J Psychiatry 2009;195:63 67

29 Doporučení pro použití depotních antipsychotik Depotní AP by měla být zvažována u pacientů s opakujícími se relapsy spojenými s částečným/žádným dodržováním léčby. 1 Doporučení APA uvádí: Udržovací léčba pomocí depotních AP by měla být dostupná pro pacienty s anamnézou častých relapsů a problémů s dodržováním léčby (včetně skrytého nedodržování) pomocí perorálních APs nebo pro ty, kteří je preferují 2 Doporučení NICE uvádějí: LAI, dlouhodobéě působící injekční (long-acting injectable); AP, antipsychotikum; APA, Americká psychiatrická asociace; NICE, Národní institut pro zdraví a klinickou excelenci 1. APA Practice guidelines, file=schizophrenia2epg_ ; 2. NICE Schizophrenia full guidelines CG82 29 (aktualizace) Září

30 Doporučení Francouzské společnost pro biologickou psychiatrii a neuropsychofarmakologii Depotní AP jsou vhodné pro jakéhokoliv pacienta s potřebou udržovací léčby a ne jen v případě nonadherence s častými relapsy Depotní AP2G jsou doporučovány pro udržovací léčbu po první epizodě schizofrenie LAI, dlouhodobéě působící injekční (long-acting injectable); AP, antipsychotikum; Guidelines for the use and management of long-acting injectable antipsychotics in serious mental illness, BMC 30 Psychiatry 2013, 13:340

31 Doporučení PS ČLS JEP 2013/14 - akutní léčba SCH Volba AP musí být vždy přísně individualizovaná, a to s ohledem na účinnost, tolerabilitu, profil nežádoucích účinků, formu aplikace a případné další komorbidity pacienta Při dodržování léčebného režimu, mají AP1G a AP2G v perorální i LAI formě v průměru srovnatelnou účinnost Doporučené postupy psychiatrické péče IV, 2014

32 Doporučení PS ČLS JEP 2013/14 - akutní léčba SCH 1.krok: monoterapie AP2G a/nebo AP1G v perorální a/nebo dlouhodobě působící injekční formě, forma stejného léku je logickým výběrem pro úvodní léčbu Pro vysoké riziko nonadherence u iniciálních stádií schizofrenie lze doporučit nasazení depotních AP. Doporučené postupy psychiatrické péče IV, 2014

33 Shrnutí a závěr I 33 Schizofrenie je celoživotní onemocnění, v jehož počáteční fázi pacienti dobře reagují na léčbu, ale často u nich dochází k relapsu Při společném rozhodování o léčbě je úlohou lékaře seznámit pacienta s možnostmi léčby, jejich výhodami i nevýhodami, v úvahu bere preference pacienta, o léčbě rozhodují společně Při psychoedukaci poskytuje lékař informace o možnostech léčby, včetně rozdílů mezi antipsychotiky a jejich formami Jednotlivá antipsychotika se liší více v profilu nežádoucích účinků než v účinnosti.

34 Shrnutí a závěr II 34 Randomizované kontrolované studie nejsou vhodnou metodou pro porovnání depotních a perorálních léků V naturalistických studiích je riziko hospitalizace na depotních oproti perorálním AP třetinové až poloviční Doporučené postupy k léčbě nenabízejí mnoho konsenzu ani specifických doporučení PS ČLS JEP 2013/4 doporučuje nasazení LAI-AP u iniciálních stádií schizofrenie (pro vysoké riziko nonadherence)

35 DĚKUJI ZA POZORNOST PREZENTACE Z TOHOTO SYMPOZIA BUDOU K DISPOZICI NA: kontakt: mrisler@its.jnj.com 8

36 36 Back up slides

37 37 SCHIZOFRENIE JAKO NEMOC MOZKU

38 Trvání relapsu, intenzita léčby a ztráta mozkové tkáně 38 u schizofrenie Z údajů vyplývá, že prodloužené periody relapsu mohou mít negativní vliv na integritu mozku u pacientů se schizofrenií Andreasen et al. Am J Psychiatry Apr 5 [Publikace el. verze před tiskem]

39 Schizofrenie je nemoc mozku spojená s jeho strukturálními abnormalitami Agarwal et al. Radiology 2010;255:23 41; 2. Brugger et al. Biol Psychiatry 2011;69: ; 3. Ho et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60: ; 4. van Haren et al. Biol Psychiatry 2008;63: ; 5. Andreasen et al. Biol Psychiatry 2011;70:

40 Progresivní mozkové změny u pacientů se schizofrenií (1) 40 Pravděpodobnost chronicity (z hlediska psychotických příznaků) a čas do remise stoupají s každým relapsem 1,2 Podskupina pacientů se schizofrenií prodělává progresivní změny v šedé a bílé hmotě mozku (primárně v čelních lalocích) 3 Studie na 542 pacientech prokázala, že delší období remise byla spojena s menším rozšiřováním CSF, ukazatelem ztráty mozkové tkáně Studie ukazují, že ztráta mozkové tkáně se méně pravděpodobně vyskytne u pacientů v remisi, avšak čas potřebný k dosažení remise se zvyšuje s každým relapsem 1 3 CSF, mozkomíšní mok 1. Wiersma a koll. Schizophr Bull 1998;24:75 85; 2. Lieberman et al. Neuropsychopharmacology 1996;14(3 suppl):13s 21S; 3. Andreasen et al. Biol Psychiatry 2011;70:

41 Progresivní mozkové změny u pacientů se schizofrenií (2) 41 Ukázalo se, že ztráta mozkové tkáně je nejvyšší v raných stádiích nemoci1 Důsledek narušené neuroplasticity nebo strukturální či funkční konektivity v mozku To naznačuje potřebu vytrvalého hledání léčby, která je účinná v počátečních fázích onemocnění a která by mohla zlepšit konektivitu, neuroplasticitu a kognitivní schopnosti Antipsychotická léčba zmírňuje tyto progresivní změny v mozkové tkáni2 1. Andreasen et al. Biol Psychiatry 2011;70: Van Haren et al. Neuropsychopharmacology 2007;32:

42 5 Fokální změny šedé hmoty u schizofrenie 5letá longitudinální studie MRI snímky mozku 96 pacientů se schizofrenií 0,05 Přílišné zmenšení u pacientů Přílišné zmenšení u pacientů 0,05 0-0,05-0,1-0, Příjem klozapinu v mg v ročním intervalu skenování 0-0,05-0,1-0, Příjem olanzapinu v mg v ročním intervalu skenování Postup ztráty hustoty v levé frontální oblasti v souvislosti se zvýšeným počtem psychotických epizod, s antipsychotickou léčbou zmírňující tyto změny MRI, zobrazení magnetickou rezonancí Van Haren et al. Neuropsychopharmacology 2007;32:

43 Udržovací léčba 43 Léčba pacientů se schizofrenií často zahrnuje dlouhodobé podávání antipsychotik Dlouhodobé použití antipsychotik je spojeno s rizikem zmenšení mozkové tkáně Udržování léčby antipsychotiky je spojeno s menším množstvím rekurentních epizod 1. Ho et al. Arch Gen Psychiatry 2011;68: ; 2. Van Haren et al. Arch Gen Psychiatry 2011;68: ; 3. Bartzokis et al. Schizophr Res 2012;140: ; 4. Lieberman et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:

44 44 Následky relapsu Ztráta sebeúcty (vlivem stigmatu) Potenciální nebezpečí pro sebe i ostatní Zvýšené náklady na péči Ztráta praktických výsledků Nemoc se může stát rezistentní k léčbě Náročnější znovuobnovit předchozí zisky Rodinná zátěž a odcizení Potenciální neurobiologické následky Sociální stigma vedoucí k diskriminaci Kane. CNS Spectr 2007;12(10 suppl 17):21 26; Robinson et al. Arch Gen Psychiatry 1999;56: ; Law et al. J Clin Psychiatry 2008;69:47 53; Thornicroft et al. Lancet 2009;373:

45 Prediktory relapsu: nedostatečné dodržení léčebného režimu 45 Ascher-Svanum et al. BMC Psychiatry 2010;10:2; Robinson et al. Arch Gen Psychiatry 1999;56: San et al. Int J Psychiatry Clin Pract 2013;17:2 9; Thornicroft et al. Lancet 2009;373:

46 Identifikace prediktorů špatných výsledků léčby u pacientů trpících schizofrenií Špatné premorbidní přizpůsobení Delší doba trvání neléčené psychózy Mužské pohlaví 46 Raný věk propuknutí Nedostatečné dodržování léčby ŠPATNÝ VÝSLEDEK Snížený objem mozku Vlastní refrakterita Kognitivní porucha Modifikovatelné faktory Robinson et al. Am J Psychiatry 2004;161: ; Emsley et al. J Clin Psychiatry 2006;67:

47 LÉČBA A DOPORUČENÉ POSTUPY 47

48 Doporučené postupy pro léčbu pacientů s více epizodami: délka trvání léčby Pokyny Doporučení Americká psychiatrická asociace (APA) 1 Blíže neurčené udržování antipsychotické léčby Sledujte známky a příznaky relapsu Britská asociace pro psychofarmakologii (BAP) 2 Neuvedeno Národní institut pro zdraví a klinickou excelenci (NICE) 3 Neuvedeno Světová federace společností pro biologickou psychiatrii (WFSBP) let u pacientů s jedním relapsem > 5 let u pacientů s multipními epizodami Pokyny k léčbě nenabízejí konsenzus ohledně délky trvání léčby schizofrenie s opakovanými epizodami (ani u pacientů s první epizodou schizofrenie) 1. APA Practice guidelines, file=schizophrenia2epg_ ; 2. Barnes. J Psychopharmacol 2011;25: ; 3. NICE Schizophrenia full guidelines CG82 (update) Září 2010, Hasan et al. World J Biol Psychiatry 2013;14:2 44

49 Pacienty, kteří nejvíce profitují z AP léčby, je těžké adekvátně léčit Pacienti s první epizodou více odpovídají na antipsychotickou léčbu1 Pacienti s první epizodou, kteří doposud nedostávali žádnou léčbu, také mohou být vysoce senzitivní k vedlejším účinkům, jako například přibírání na váze a EPS2 EPS - extrapyramidální symptomy 10 Relaps může mít ničivé následky ve smyslu zhoršení prognózy onemocnění 3 Non-adherence je velice častým jevem v období prvních 12 měsíců po zahájení léčby4 Přerušení antipsychotické léčby je nejsilnějším prediktorem relapsu u pacientů s první epizodou5 1. Lieberman et al. Arch Gen Psychiatry 1993;50: ; 2. Emsley et al. J Clin Psychopharmacol 2008;28: ; 3. Kane. CNS Spectr 2007;12:10(suppl 17):21 26; 4. Coldham et al. Acta Psychiatr Scand 2002;106: ; 5. Robinson et al. Arch Gen Psychiatry 1999;56:

50 11 Časná léčba schizofrenie může zlepšit prognózu Většina pacientů s časnou psychózou zareaguje na léčbu dobře 1 Tito pacienti jsou však náchylní ke špatným výsledkům léčby, protože špatné pochopení může vést k nedostatečnému dodržování léčby2 Většina z nich dosáhne dlouhodobé remise v případě, že se efektivně zaměříme na dodržování léčby3, 4 Dlouhodobě působící léčba Psychosociální intervence 1. Robinson et al. Am J Psychiatry 1999;156: ; 2. Perkins et al. J Clin Psychiatry 2008;69: ; 3. Emsley et al. Int Clin Psychopharmacol 2008;23: ; 4. Bradford et al. Drugs 2003;63:

51 Pro zlepšení dlouhodobé prognózy by měla být léčba schizofrenie zahájena co nejdříve Kumulativní % odpovídající na léčbu Délka trvání nemoci před vstupem do studie 10 weeks týdnů 24 weeks týdnů 1 year rok 2 years roky Weeks of follow-up Týdny sledování Lieberman et al. Neuropsychopharmacology 1996;14(3 suppl):13s 21S

52 NORMÁLNÍ PRŮBĚH SCHIZOFRENIE 52

53 Dlouhodobé klinické výsledky u schizofrenie APA Practice Guidelines, file= Schizophrenia2ePG_ ; 2. Robinson et al. Arch Gen Psychiatry 1999;56: ;

54 Prevence relapsu schizofrenie Prevence relapsu je klíčovým cílem zdůrazňovaným v mnoha mezinárodních klinických vodítkách 1 3 Přerušení léčby je hlavním prediktorem relapsu schizofrenie 4 Přerušení léčby zvyšuje riziko relapsu pětkrát 4 Mezi další rizikové faktory patří:3 Zneužívání návykových látek Reziduální příznaky Nedostatečný náhled Strategie pro prevenci relapsu by měly zajistit, aby období nedodržování léčby byla minimalizována 3 1. NICE Schizophrenia full guidelines CG82 (aktualizace) Září 2010, 2. APA Practice Guidelines, Barnes. J Psychopharmacol 2011;25: ; Robinson et al. Arch Gen Psychiatry 1999;56:

55 Změna v poskytování péče Důraz na relevantní výsledky u pacientů zvýšil využívání přístupů integrované péče1 Zahrnuje posun zodpovědnosti za péči z institucí na společnost a rodiny pacientů2, 3 O % pacientů je nyní pečováno v jejich rodinách 4 Komunitní péči o pacienty mohou zajistit specializované sestry 5, 6 Navzdory tomuto posunu směrem ke komunitní péči se první zkušenost mnoha pacientů s antipsychotickou léčbou stále odehrává v prostředí nemocnice 1. Kane & Correll. J Clin Psychiatry 2010;71: ; 2. Gutiérrez-Maldonado et al. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40: ; 3. Awad & Voruganti. Pharmacoeconomics 2008;26: ; 4. Chan. Arch Psychiatr Nurs 2011;25: ; 5. Kent & Burns. Adv Psychiatr Treat 2005;11: ; 6. Won et al. Arch Psychiatr Nurs 2012;26:54 62

56 Nejméně účinný je lék, který pacient neužívá % nemocných s částečnou nonadherencí ttkkuu á á č č o dd ppo aassee.. o o í í n ddn vv čč k i á k l t i á l t o s nněěkko cee nnaarrůůs á á n í aaččín vaalleennc z z e 75% e c eennc jeejjíí pprreev r r e e h aaddh čbbyy aa j n n o o N N llééč í í n n á á uužžíívv 50% % dnů 1 rok 2 roky po ukončení hospitalizace Lam et al., 2002; Weiden et al.,1997

57 Vliv relapsů na délku léčby k dosažení remise 130,0 Počet dnů k dosažení remise , , N=10 První relaps Druhý relaps Třetí relaps Průměrná doba do remise při 3 následných epizodách Adapted from Lieberman J, et al. J Clin Psychiatry 1996;57(Suppl. 9):68 71

58 Výskyt relapsů u pacientů léčených LAI a perorálními léky randomizované studie RCT; N=5176 pacientů Primární cíl: prevence relapsu: LAI AP = perorální AP Prevence relapsu: LAI AP1G > perorální AP Rozdíly dle data publikace studie: do r LAI AP1G > perorální AP (N=8, LAI flufenazin) ) od r LAI AP = perorální AP (N=13; jen 2 LAI-AP1G Kishimoto T. Long-Acting Injectable vs Oral Antipsychotics for Relapse Prevention in Schizophrenia: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Schizophr Bull (2012) doi: /schbul/sbs150

59 Výskyt relapsů na LAI AP -pacienti zařazeni průměrně 3 roky po dg. SCH o 2 letech mělo relaps Čas to relapsu byl 616 dní ve skupině PP vs. 603 dní v PO skupině(p=0.0191) 4.8% (n=52)pacientů na peliperidonu palmitát vs. 15 % pacientů zrelabovalo v průběhu 2 let na LAI 21 % pacientů zrelabovalo v průběhu 2 let na p.o. Pacienti s relapsem % (n=76) pacientů na p.o. AP 0.9 p=0.0323) 0.8 Kaplan Meierova křivka (ITT populace) Paliperidon palmitát (n=352) PO (n=363) Dny Počty PP p.o. AP % snížení relativního rizika relapsu na paliperidonu palmitátu Schreiner A et al. poster EPA, Mnichov, 2014

60 Riziko hospitalizace u pacientů léčených LAI a. perorálními léky naturalistické studie 60 N=25 studií; 28 zemí; 5940 pacientů; 12 měsíců Počet hospitalizací Riziko hospitalizace N=16 studií; risk ratio = 0,43 N=15 studií; rate ratio = 0,38 Primární cíl: riziko hospitalizace: LAI AP < perorální AP (RR 0,43) Počet hospitalizací: LAI AP < perorální AP (RR 0,38) Kishimoto T. Long-Acting Injectable Versus Oral Antipsychotics in Schizophrenia: A Systematic Review and Meta-Analysis of MirrorImage Studies. J Clin Psychiatry 2013;71:

61 Follow-up studie orálních a depotních antipsychotik po první hospitalizaci pro schizofrenii ve Finsku. Cílem bylo zjistit riziko rehospitalizace a přerušení užívání medikace u více než 2500 pacientů s první epizodou schizofrenie v letech 2000 až 2007 ve Finsku Hlavním zjištěním bylo, že pouze 58,2% pacientů si do jednoho měsíce od hospitalizace vyzvedne předepsaný lék a pouze 45,7% pacientů pokračuje po 30 dnech v iniciální léčbě. Ve Finsku jsou AP plně hrazena z všeobecného zdravotního pojištění Vyšší stupeň přerušení léčby oproti CATIE nebo EUFEST Depotní AP1G a RLAI vedly k 50%, respektive 65% snížení rizika rehospitalizace ve srovnání s p.o. formami stejných AP Tiihonen J et al.after Am first J Psychiatry 2011; 168: Tiihonen J et al. A nationwide cohort study of oral and depot antipsychotics hospitalization for Schizophrenia. Am J Psychiatry 2011; 168:

62 Doporučené postupy pro léčbu pacientů s více epizodami: délka trvání léčby Pokyny Doporučení Americká psychiatrická asociace (APA) 1 Blíže neurčené udržování antipsychotické léčby Sledujte známky a příznaky relapsu Britská asociace pro psychofarmakologii (BAP) 2 Neuvedeno Národní institut pro zdraví a klinickou excelenci (NICE) 3 Neuvedeno Světová federace společností pro biologickou psychiatrii (WFSBP) let u pacientů s jedním relapsem > 5 let u pacientů s multipními epizodami Pokyny k léčbě nenabízejí konsenzus ohledně délky trvání léčby schizofrenie s opakovanými epizodami (ani u pacientů s první epizodou schizofrenie) 1. APA Practice guidelines, file=schizophrenia2epg_ ; 2. Barnes. J Psychopharmacol 2011;25: ; 3. NICE Schizophrenia full guidelines CG82 (update) Září 2010, Hasan et al. World J Biol Psychiatry 2013;14:2 44