ZáKLaDy KoMuNITNÍ PéčE o osoby s DušEVNÍM

Transkript

1 ZáKLaDy KoMuNITNÍ PéčE o osoby s DušEVNÍM onemocněním Příručka pro pracovníky sociálních služeb a odborníky Brožura byla vydána v rámci projektu Rozvoj péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje, který je financován z prostředků Evropského sociálního fondu Operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost a státního rozpočtu ČR.

2 Cílem příručky, která se vám nyní dostává do rukou, je pokusit se obsáhnout některé aspekty práce s osobami s duševním onemocněním v jejich přirozeném prostředí a přiblížit tak tento přístup odborníkům (psychiatrům, psychologům, praktickým lékařům a dalším) a poskytovatelům sociálních služeb pro osoby s duševním onemocněním, ale i pro jiné, související cílové skupiny. Od poloviny 20. století je dominantním trendem v řadě vyspělých zemí komunitní péče, která je spojena s tzv. deinstitucionalizací. Podpora přesunu péče zejména ze zdravotnických ústavních zařízení do přirozeného prostředí těchto osob (tzv. komunitní péče) a posílení rozvoje potřebných sociálních služeb je také cílem individuálního projektu Rozvoj péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje, v rámci kterého je tato příručka vydána a jehož realizátorem je Karlovarský kraj. Součástí příručky je také adresář služeb v Karlovarském kraji, zaměřených na pomoc osobám s duševním onemocněním. Tento adresář můžete vyjmout a mít ho po ruce, kdykoli budete někomu potřebovat poradit, kam se má se svým problémem obrátit, či pocítíte nutnost odborné konzultace. Více informací najdete na Zuzana Barešová Mediálními partnery projektu jsou Zdravotnické noviny a časopis Moje Zdraví ( MuDr. Zuzana Foitová má 20 let praxe v oblasti péče o lidi s duševními poruchami. Věnuje se jak ambulantní psychiatrické léčbě, tak psychoterapii a práci v terénu včetně krizové pomoci, vždy s důrazem na komunitní přístup. Působí rovněž jako supervizorka zdravotních a sociálních služeb a jako lektorka vzdělávání pracovníků v této oblasti. MuDr. ondřej Pěč - odborný lékař (atestace z psychiatrie I. a II.stupně), psychoterapeutické vzdělání: skupinová psychoterapie, skupinová analýza, psychoanalytická psychoterapie, kognitivní terapie a terapie sociální kompetence u schizofrenie (IPT). Od roku 1994 pracuje jako ředitel Psychoterapeutické a psychosomatické kliniky ESET, od roku 1995 jako předseda sdružení ESET-HELP. Mgr. barbora Wenigová - klinický psycholog a rodinný psychoterapeut. V letech 1993 až 2004 pracovala v denním psychoterapeutickém sanatoriu Ondřejov převážně s lidmi s psychotickými poruchami a jejich rodinami. V roce 2003 založila celonárodní organizaci příbuzných osob s duševním onemocněním Sympathea. Od roku 2005 nastoupila jako ředitelka do Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví a pracuje zejména na projektech transformace a destigmatizace péče o osoby s duševním onemocněním. Částečně se nadále věnuje klinické práci s pacienty v rámci soukromé praxe.

3 Kapitola Základy komunitní péče o osoby s duševním onemocněním Příručka pro pracovníky sociálních služeb a odborníky 1

4 2

5 Obsah I. Úvod...5 II. Definice...7 III. Diagnózy Poruchy nálady Úzkostné poruchy Poruchy ososbnosti Duální diagnózy Schizofrenie...15 IV. Psychiatrická rehabilitace a komunitní péče (MUDr. Ondřej Pěč)...17 V. Léčba v komunitních podmínkách Farmakoterapie Rehabilitace Zvládání krize Psychoterapie Jak udržet dobrý stav...30 VI. Práce s rodinou (Mgr. Barbora Wenigová)...35 VII. Pracovník v komunitních službách...47 VIII. Závěr...49 IX. Použitá literatura

6 4

7 I. ÚVOD I. ÚVOD Vážení čtenáři, milí kolegové, dostává se Vám do rukou příručka, která se snaží obsáhnout některé aspekty práce s lidmi s duševními poruchami v jejich přirozeném prostředí. Moderní sociálně zdravotní péče se snaží co nejvíce obejít bez hospitalizací těchto osob, obzvláště dlouhodobých, a spíše než léčit nemoc usiluje podpořit osoby s duševními poruchami a jejich rodiny v běžném životě. Normalizace sociálního a praktického fungování jde ruku v ruce s normalizací psychického stavu, někdy ji dokonce podmiňuje. Systém péče o lidi s duševním onemocněním v České republice vychází zatím těmto snahám vstříc pouze deklarativně, nikoliv v praxi. Přesto vznikají služby, které se snaží zaplnit díry a poskytovat lidem trpícím duševními problémy podporu v jejich přirozeném prostředí. Na několika místech podobné služby již řadu let velmi úspěšně pomáhají, našly si svoje místo a spolupracovníky (např. Pardubice, Mladá Boleslav, Vysočina, Praha), můžeme se tedy dobrou praxi učit nejen od zahraničních, ale i od svých českých kolegů. Co nám chybí, je bezesporu odborná literatura na toto téma v českém jazyce. Proto jsme se pustili do sestavování této brožury, která by se měla stát praktickým pomocníkem v každodenní práci. Příručka neaspiruje na obsáhlost a kompletnost monografie, ani na specializovanou přesnost vědecké studie či výzkumu. Psali jsme ji s představou každodenních situací, v nichž se ocitají pracovníci sociálních služeb a další odborníci pečující o lidi s vážným duševním onemocněním. Proto jsme zařadili stručné pojednání o nejčastějších diagnózách z této cílové skupiny a hlavně o symptomech, podle nichž se pracovníci-nepsychiatři mohou orientovat. Následuje kapitola o podpoře a léčbě v komunitních domácích podmínkách. Pracovníci služeb se budou setkávat s otázkami léčby farmaky, spolupráce s ošetřujícími psychiatry, prolínání medicínské léčby a psychosociální rehabilitace i psychoterapie. Pozornost věnujeme i situacím, které jsou zátěžové jak pro klienty, tak pro pracovníky zvládání krize. V neposlední řadě dáváme i tipy, jak udržet zlepšený stav, jak předcházet opětovnému zhoršení nemoci a jak pracovat na dlouhodobém zotavení. Při práci s lidmi v jejich přirozeném prostředí nelze samozřejmě pominout významnou roli, kterou sehrávají rodiny klientů. Věnujeme jim samostatnou kapitolu, aby se pracovníci nových služeb mohli učit s rodinami počítat, spolupracovat s nimi ve prospěch klientů a rovněž rodinné příslušníky podporovat v jejich vlastních potřebách. Všechny kapitoly jsme proložili kasuistickými úryvky a příklady, ve snaze učinit text co nejčtivější, nejsrozumitelnější a nejpraktičtější. Věříme, že Vám budou k užitku i tabulky, které ukazují přehledně a v souhrnu některé prvky práce. 5

8 I. ÚVOD Na závěr věnujeme pozornost i potřebám samotných pracovníků ve službách. Jako se dříve zapomínalo na rodiny klientů, tak se dnes občas zapomíná na tyto praconíky, kteří vykonávají s velkým zaujetím a osobní angažovaností obětavou práci v mnohdy složitých podmínkách. Rádi bychom zdůraznili význam dalšího vzdělávání, zvyšování profesionální kompetence, ale i ošetření mimořádné emocionální zátěže, kterou tato práce přináší pro pracovníky. Doufáme, že se podařilo připravit pro Vás užitečný materiál. Přejeme Vám příjemné čtení a dobrou inspiraci pro Vaši práci! MUDr. Zuzana Foitová 6

9 II. DEFINICE II. DEFINICE Vážné duševní onemocnění (anglicky SMI, serious/severe mental illness) je definováno dobou trvání onemocnění a mírou narušení fungování v běžném životě. Podle některých autorů je součástí definice i diagnostické vymezení. Trvání více než 2 roky Závažné funkční narušení (na škále GAF 50 bodů a méně) Případně diagnóza (psychóza - kapitola F2 dle Mezinárodní klasifikace nemocí (dále jen MKN), poruchy nálady kapitola F3 tamtéž, ev. i poruchy osobnosti kapitola F6 tamtéž) Pozn. 1: tento termín nezahrnuje závislosti, mentální postižení ani organické mozkové syndromy (např. demence). Zahrnuje však duální diagnózy. Pozn. 2: škála GAF (Global Assessment of Functioning, Vyšetření celkového fungování) je stobodová škála zahrnující jak symptomy nemoci, tak praktické a sociální fungování klienta. Skóre 50 bodů tedy představuje souhrnné postižení na úrovni zhruba 50%. Př. 1: Paní Magda je 41letá žena, která žije již 5 let po rozvodu sama s 16letou dcerou. Dcera občas navštíví otce v jeho nové rodině; má s matkou koflikty běžné pro dospívající dívku, navíc však proto, že si všimla, že paní Magda denně večer vypije půl láhve vína a není s ní rozumná řeč. Přemluvila matku k ambulantní léčbě. Paní Magda si sama uvědomuje, že sestoupila v zaměstnání, má potíže s pamětí, vyhýbá se přátelům kvůli obavě ze ztráty sebekontroly, uvažovala i o sebevraždě. Byla jí sdělena diagnóza rozvíjející se závislost na alkoholu se sekundární depresí. Určete, zda se jedná o SMI. /řešení: NE. Problém sice trvá déle než dva roky, je přítomno funkční narušení, ale nikoli závažné, a neodpovídá ani diagnóza/ Př. 2: Paní Zdena je 49letá, vysokoškolsky vzdělaná žena, která má dvě dospělé děti. Dcera má již vlastní rodinu, syn studuje vysokou školu. Zdena žije sama, má plný invalidní důchod, neboť před 15. lety onemocněla schizofrenií. Ačkoliv je schopna zcela samostatného života, chodí na jazykové kurzy a stýká se pravidelně s dětmi, její onemocnění se občas zhoršuje, takže nemůže vykonávat svoji profesi. Když Zdena občas s někým naváže osobnější, kamarádský vztah, pravidelně po čase zparanoidní, obviní dotyčného z nekalých úmyslů a je po vztahu. S muži se již znovu sblížit vůbec nedokázala. Určete, zda její onemocnění spadá do okruhu SMI. 7

10 II. DEFINICE /řešení: ANO, Jedná se o dlouhodobé, závažné funkční narušení spadající do výše jmenovaných diagnostických okruhů/ Trvání: Délka onemocnění se mnohdy neshoduje s dobou, od kdy bylo onemocnění diagnostikováno. Probíhá delší či kratší interval neléčené nemoci (anglicky interval DUP Duration of Untreated Psychosis). Interval je podle některých výzkumů významný tím, že jeho délka souvisí s prognózou onemocnění: čím delší je doba neléčené psychózy, tím horší je prognóza. To vychází z předpokladů, že v akutní psychotické atace dochází i k poškození nervových buněk. Funkční narušení: Ukazatele fungování jsou např.: délka pobytu v nemocnici nebo doba, kdy klient není hospitalizován, spokojenost se životní situací, úroveň bydlení, vzdělání, práce, sociálního zázemí aj. Diagnóza: V kapitole F2 Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN) jsou zařazena onemocnění z okruhu schizofrenií, v kapitole F3 poruchy nálady včetně bipolární poruchy, v kapitole F6 pak poruchy osobnosti. Jedná se o diagnosticky rozmanité okruhy, které si však mohou být podobné závažností narušení pacientova života a dlouhodobým a vlnovitým průběhem (období zhoršení se střídají s obdobími zlepšení). Takový obraz někdy nabývají i další poruchy chronické úzkostné poruchy (kapitola F4 MKN), hlavně obsedantně kompulsivní porucha. Proč se této podskupině psychiatrických pacientů věnuje zvláštní pozornost? Jsou to lidé, kteří: - jsou zranitelní (psychicky, sociálně, právně), neumějí se hlásit o svoje nároky, hájit svá práva - mají zároveň velké potřeby jsou náročnými pacienty, klienty, rodinnými příslušníky, občany - mnohdy nejsou schopni své potřeby pojmenovat - jsou plaší a zahanbení - někdy projevují podivínské, nápadné, případně pro okolí obtížné či nepřijatelné chování - matou svoje okolí, neboť v jednom období fungují dobře a samostatně, v jiném období selhávají - v určitých fázích si nepřipouštějí svoje onemocnění a sami nepečují o svoje zdraví, duševní ani tělesné - bez patřičné podpory strádají, bez léčby se jejich zdravotní stav dlouhodobě zhoršuje - zřídkakdy se projevují nepřátelsky či násilně, jsou však za takové považováni - v případě ohrožení okolím či sebeohrožení nedostávají patřinou ochranu, zabezpečení a pomoc - jejich přirození pečovatelé příbuzní, nejčastěji rodiče jsou bezradní nebo rozzlobení, po čase vyčerpaní příbuzní jsou stiženi stigmatizací a izolací stejně jako sami pacienti. 8

11 III. DIaGNÓZY III. DIAGNÓZY S jakými diagnózami se u svých klientů budete setkávat Uvádíme jen výběr a jen stručný přehled symptomů (příznaků), které vám mohou pomoci se orientovat v projevech onemocnění a chování klientů. Jako poslední uvádíme schizofrenii a na jejím příkladě rozebereme i základní pojmy jako funční postižení, šetření potřeb a individuální plán péče. 1. Poruchy nálady Deprese chorobně pokleslá nálada a její protipól mánie chorobně nadnesená nálada. SYMPTOMY DEPRESE AFEKTIVNÍ KOGNITIVNÍ SOMATICKÉ BEHAVIORÁLNÍ neschopnost prožívat radost zpomalené myšlení pokles energie zpomalená a chudá řeč smutná nálada, zoufalství úzkost, strach podrážděnost apatie, nezájem o aktivity i lidi snížená sebeúcta a sebedůvěra nerozhodnost, nejistota stereotypní myšlení nesoustředěnost sebeobviňování obavy z budoucnosti, obavy o zdraví úvahy o smrti myšlenky na sebevraždu zpomalené pohyby, chudá mimika zvýšená únava, vyčerpanost zvýšená spavost či naopak nespavost, zvl. předčasné probouzení nechutenství hubnutí zhoršená pracovní výkonnost vyhýbání se lidem zanedbávání běžných návyků a povinností plačtivost nezájem o sex ztráta vůle, ležení přes den sebevražedné jednání Tip 1 Pozor na tzv. depresi s úsměvem na rtech! (pacient navenek nemusí být smutný, může svoje rozpoložení vědomě či nevědomky maskovat). Můžete pacientovi nabídnout např. jednoduchý dotazník - Beckovu stupnici deprese, která je sebeposuzovací a poskytne lepší orientaci. MKN rozlišuje stupně závažnosti deprese (depresivní fáze, neboť deprese se považuje za fázické = vracející se onemocnění), a to mírná, střední nebo těžká deprese. Závažnost symptomů, potažmo diagnóza, se určuje mj. i podle fungování pacienta v praktických záležitostech i v jeho sociálních rolích. 9

12 III. DIaGNÓZY Pokud se stavy chorobně pokleslé nálady někdy střídají se stavy opačnými s nadměrně zvýšenou, nadnesenou náladou, tedy hypománií (mírnější stupeň) nebo mánií či těžkou mánií, hovoříme o diagnóze bipolární poruchy (dříve maniodepresivita) viz dále. SYMPTOMY MÁNIE AFEKTIVNÍ KOGNITIVNÍ SOMATICKÉ BEHAVIORÁLNÍ nadnesená nálada, blaženost, zrychlené až překotné Zvýšená energie hovornost, hlučnost, rozjařenost myšlení nepřiměřený smích optimismus, radost sebejistota expanzivost, změny nálad podrážděnost, netýkavost roztržitost vztahovačnost spousta nápadů přeskakování myšlenek, horší soustředění Přesvědčení o vlastních schopnostech, výjmečnosti snížená sebekritičnost zrychlené pohyby, až tělesný neklid snížená potřeba spánku a odpočinku snížená potřeba jídla, nebo naopak zvýšená chuť změny tělesné hnotmosti Stálé změny aktivit a plánů Lehkomylsné nebo riskantní chování ztráta běžných sociálních zábran rušivé či agresivní chování utrácení zvýšená sexuální energie alkohol, kouření, někdy drogy Tip 2 Jestliže na depresi si stěžuje pacient, o mánii referuje hlavně jeho okolí. Pro pacienta je mánie obdobím aktivity, plánů, někdy rozjaření a satisfakce za předchozí trápení. Mnohdy je bohužel riziková pro něj samého či pro rodiné majetky a vztahy, při nezvladatenosti situace rodina alarmuje služby. 2. Úzkostné poruchy Diagnózy úzkostných poruch bývají považovány za lehčí, ovšem průběh onemocnění může být rovněž nepříznivý, chronický a pacienta těžce omezující. To se týká hlavně obsedantně kompulzivní poruchy (OCD), ale i generalizované úzkostné poruchy, některých fobií aj. Stejně jako pacienti s psychózami, mohou být i úzkostní pacienti ohroženi komorbiditou (přidruženými chorobami - depresí a závislostí na alkoholu či lécích) a hlavně sociálními důsledky (nezvládají zaměstnání, ale nedostanou invalidní důchod), stigmatizací a nepochopením. Na druhou stranu, řada pacientů s úzkostnými poruchami žije plnohodnotný, samostatný a výkonný život ve vztazích, studiu, zaměstnání, rodičovství, a to ve větším procentu než lidé trpící psychózami. 10

13 III. DIaGNÓZY vnitřní napětí, úzkostné nebo i zlostné skleslost podrážděnost nerozhodnost, nejistota podezřívavost u specifických fobií -vystupňovaná úzkost na určitý podnět SYMPTOMY ÚZKOSTNÝCH PORUCH AFEKTIVNÍ KOGNITIVNÍ SOMATICKÉ BEHAVIORÁLNÍ tíseň, úzkost panika zaujaté až ulpívavé myšlení napětí ve svalech bolesti různé lokalizace vyhýbání se situacím, které zvyšují úzkost snížená schopnost ztížené dýchání, tíseň někdy zhoršená pracovní soustředění na hrudi výkonnost zvýšené sebepozorování problémy s pamětí obavy z budoucnosti, obavy o zdraví vlastní i blízkých sebeobviňování i výčitky snížená sebeúcta poruchy spánku ve všech fázích (usínání, střed i probouzení) bušení srdce zvýšená únava problémy se zažíváním až mdloby fixace na blízké osoby snížení zájmu o sex pasivně agresivní chování, výčitky někdy plačtivost u OCD - rituály Tip 3 Příznaky úzkostných poruch jsou často nespecifické, je nutno je hodnotit v souhrnu a sledovat jejich průběh v čase a situacích. 3. Poruchy osobnosti Pojem osobnost představuje celek duševního života člověka. Během individuálního vývoje (dětství a mládí) se vrozené dispozice usměrňují vnějšími vlivy a doplňují získanými vlastnostmi; dohromady pak v dospělosti tvoří strukturu osobnosti. Osobnost se projevuje - navenek: jako poměrně stálý způsob projevů jedince ve společnosti, jeho emočního reagování a vztahů k druhým - dovnitř: jako prožívání sama sebe - jak si jedinec sám sebe uvědomuje a jak se k sobě vztahuje. Osobnost se tradičně dělí na temperament a charakter (povahu). Osobnost pak chápeme jako integraci temperamentu a charakteru. Temperament má výraznější vrozenou složku (zhruba 50%), kdežto charakter je geneticky podmíněn jen z 10-15%, což znamená, že je převážně získaný vytvořený v interakci se světem i vlastním zaměřením. Podle určitých společných rysů u některých lidí vznikalo rozělení do typů osobnosti např. 11

14 III. DIaGNÓZY - Sangvinik cholerik flegmatik - melancholik (Hippokrates, 5.stol.př.n.l.) - Umělecký typ - myslitelský typ - střední typ (I.P.Pavlov, počátek 20.stol.) - Extrovert - introvert (Carl Gustav Jung, 20.stol.) Komplexní vyšetřování osobnosti patří do rukou psychologa vycvičeného a zkušeného v testových metodách (např. Rorschachův test, MMPI Minnesotský dotazník). V praxi komunitního přístupu k osobám s duševními poruchami se pracovníci služeb budou bezpochyby setkávat i s diagnózami poruch osobnosti, nejčastěji s hraniční (emočně nestabilní), závislou, či úzkostnou (vyhýbavou), případně též histrionskou, anankastickou, narcistickou. HRANIČNÍ (EMOČNĚ NE- STABILNÍ) Chybí vědomí jasné, ohraničené identity Slabé ego-funkce Sebeobraz nestálý, obraz druhých lidí taktéž Kolísavé nálady, časté deprese, úzkosti, labilita velké vnitřní napětí, úzkostné či zlostné Extrémy v prožívání: pýcha-hanba, láska-nenávist aj. Konfliktnost, impulzivita Někdy alkohol, drogy, sebepošk., promiskuita, i přestupky zákona Vzbuzují smíšené pocity v druhých péči i odmítání, soucit i nenávist, pochyby SYMPTOMY vybraných PORUCH OSOBNOSTI ÚZKOSTNÁ (VY- HÝBAVÁ) Stud, nervozita, napětí, úzkost a strach Úzkostné očekávání Vztek na sebe i na druhé, ale nepřiznaný Sebepodceňování, pochybnosti Přecitlivělost na kritiku, znevážení Nevyjadřuje své potřeby a přání Vyhýbavé chování před potenciálně konfliktními situacemi, hodnocením, sebeotevřením, intimními vztahy... ZÁVISLÁ narušena psychologická separace - oddělení od blízkých osob fixace na pečující/ podporující osoby nedokáže vnímat a uspokojovat svoje potřeby obtížně snáší samostatnost a iniciativu uniká před zodpovědností fungování těžce narušeno někdy role oběti někdy tendence setrvávat ve službách (včetně hospitalizace) HISTRIONSKÁ pouze povrchní identifikace se vzory (hl. mužsko-ženskými) teatrálnost, afektovanost (křik, pláč, agování) někdy koketnost, zvýrazňování sexuality, rivalita touha po opravdovém vztahu v rozporu s neschopností prožitku vyžadování péče, pozornosti, volání o pomoc různými zpúsoby sebepoškozování spíše demonstrativní, ale i suicidální pokusy 12

15 III. DIaGNÓZY Tip 4 Jednotlivé dg. okruhy poruch osobnosti nejsou ostře ohraničené, mohou se zčásti prolínat. Přístup k lidem s poruchou osobnosti se v praxi musí odlišovat od přístupu k lidem s psychózou, a to hlavně v pevnosti držení hranic času, úkolů, rozdělení zodpovědnosti, motivace, privátního a pracovního prostoru ap. Př.: 35 letá žena, léčbu vyhledala před 10 lety pro depresivní a úzkosné stavy, poruchy spánku, suicidální myšlenky. Nedokončila vysokou školu kvůli stupňujícím se pocitům neschopnosti, neproduktivitě, závažnému narušení soustředění a děsu ze zkouškových situací. Trpí pocity sžíravého vzteku i strachu, masivní úzkosti, pohrdání druhými i sebeobviňováním. Tyto pocity se mohou vystřídat během krátké chvíle. Občas se znenadání dostane do prudkého konfliktu v obchodě, na úřadě; pak uteče s pláčem. Nejistá svojí sexuální identitou. Touží po dítěti, ale spíše jako po hračce, což sama zažila se svojí matkou. Mužů se bojí, vyhýbá se jim. Má strach z agresivity druhých lidí, ale i své vlastní. Má fantazie, že bude napadena, třeba i malými dětmi, nebo znásilněna. Není schopna navázat intimní vztah. Dochází na individuální psychoterapii. Ve vztahu k terapeutce se střídá láska a nenávist, obdiv a pohrdání. Velmi těžce se z terapie odpoutává. Odhadněte dg. /řešení: emočně nestabilní porucha osobnosti, hraniční / 4. Duální diagnózy Pod tímto pojmem rozumíme současný výskyt dvou poruch u jednoho člověka, přičemž jedna diagnóza je psychiatrické onemocnění a druhá diagnóza je návyková porucha (závislost). Používané termíny: duální diagnóza, komorbidita, komorbidní porucha, anglicky Cooccuring disorders (spolu se vyskytující poruchy), double trouble (dvojitý problém), ev. triple trouble (trojitý problém společně s bezdomovectvím). Fakta: Společně se vyskytující poruchy jsou běžné Mají nežádoucí důsledky Sekvenční i paralelní léčba funguje hůře Integrovaná léčba funguje lépe Pozn.: sekvenční = časově následná, po sobě jdoucí; paralelní = časově sousledná, ale probíhající na různých místech, v různých programech; integrovaná = probíhá ve stejném čase a místě/programu V Evropě se odhaduje, že 30-50% psychiatrických pacientů trpí duševním onemocněním a užívá návykové látky (EMCDDA, 2004). Podobná čísla uvádí i prof. Robert Drake pro 13

16 III. DIaGNÓZY USA: přinejmenším 50% lidí s vážným duševním onemocněním má zároveň návykové nemoci. Navíc platí, že čím závažnější duševní onemocnění, tím vyšší procento zneužívání návykových látek (u schizofrenie či opakovaných depresí je to 50%, u méně závažných např. úzkostných poruch 25-30%, v běžné populaci 15%). Je tedy jasné, že pracovníci služeb se s touto problematikou budou běžně setkávat. Častým, i když nikoli jediným, důvodem užívání návykových látek psychiatrickými pacienty je sebemedikace snižování úzkosti, afektů, impulzivity, nebo naopak oživování prožitků, projasňování nálady, dodávání energie, kuráže (jedná se o intuitivní, nikoli plánovité konání). U duálních pacientů je 2-10krát větší pravděpodobnost psychosociálních problémů: bydlení, relapsy onemocnění, opakované hospitalizace, ale i závažné somatické komplikce (infekce virem HIV či infekčními žloutenkami různých typů), vězení aj. Tito pacienti/klienti patří k nejnáročnějším s nejsložitější problematikou, nejmenší motivací, jsou nejméně spolupracující se službami, a přitom nejpotřebnější. Proto služby musí pracovat týmově, asertivně, multiprofesně a komplexně. Faktory zotavení: Bezpečné bydlení (princip housing first napřed bydlení) Aktivity (např. práce) Bezpeční přátelé/rodina (neužívající návykové látky) Terapeutický vztah Stádia léčby: 1) Zapojování do péče (pacient /klient odmítá i základní kontakt) 2) Přesvědčování (pacient /klient již akceptuje kontakt, ale nechce léčbu, jen jídlo, bydlení ap.) 3) Aktivní léčení (pacient /klient přistoupil na léčbu a pokouší se o ni) 4) Prevence relapsu (pacient /klient absolvoval léčbu, pokouší se abstinovat, léčit psychózu, zlepšit kvalitu života, soc. zapojení, hledat nový smysl, pracovat na zotavení) 14

17 III. DIaGNÓZY Psychiatrická porucha (např.) SCHIZOFRENIE (+ marihuana) V atakách neklid, halucinace, bludy Mezi atakami vyprázdněnost, pasivita, nezájem Sociální izolace Marihuana jako prostředek socializace - kontakt s vrstevníky Krátkodobé oživení prožitků, zjasnění vnímání Dlouhodobě další otupení, zhoršení pozornosti, ev.provokace paranoidity a ataky SYMPTOMY DUÁLNÍCH DIAGNÓZ BIPOLÁRNÍ POR. (+ automaty) Střídání manických fází s klidnějšími - subdepresivními V manických fázích utrácení peněz kvůli zhoršené sebekontrole Následně pokusy doplnit finance hrou na automatech Prohry vedou k půjčkám a krádežím a též k podrážděnosti, impulsivitě Hospitalizace pro konflikt, následně výčitky a hlubší dprese Návyková nemoc (např.) ANXIOLYTIKA (+ úzkostná por.) Původně léčivo, přidalo další problém obavu z vysazení Chronické užívání léků způsobilo poruchy soustředění a paměti Pokusy o snížení způsobí zhoršení spánku, zvýšené sebepozorování odtud další provokace úzkosti Začarovaný kruh vede k udržování symptomů i medikace ALKOHOL (+ vyhýbavá por.os.) Alkohol krátce sníží úzkost a tedy umožní vstoupit do obávané sit. -např. hodnocení pracovního výkonu nadřízeným V situaci hodnocení však alkohol snižuje sebekontrolu, propuká zadržovaný vztek a pac. je po hádce propuštěn Utvrzuje se v dojmu, že svět je zlý a on sám nepochopený a nesmí se projevit bude se dále vyhýbat Tip 5 Duální diagnóza potřebuje duální zotavení: Problém je vícerozměrný zotavení je vícerozměrné léčba musí být vícerozměrná 5. Schizofrenie jako představitel závažných duševních poruch Rozmanité klinické obrazy (symptomy), průběhy i výsledky léčby, způsobují u tohoto onemocnění pochybnosti, zda se vůbec jedná o jednu nozologickou jednotku. To rovněž způsobuje, že určení správné diagnózy může lékařům trvat nějakou dobu, diagnóza se v průběhu doby může i měnit nebo upřesňovat. Podle jakých hlavních symptomů se tedy u tohoto onemocnění lékaři orientují? 15

18 III. DIaGNÓZY SYMPTOMY SCHIZOFRENIE (zdroj: EUFAMI - upraveno) POZITIVNÍ NEGATIVNÍ KOGNITIVNÍ AFEKTIVNÍ Halucinace Bludy Neklid, hyperaktivita Vztahovačnost Podezřívavost Málomluvnost Neschopnost radovat se, být spokojen Nedostatek energie Nedostatek iniciativy Oslabená vůle Zhoršené soustředění Problémy s pamětí Obtížné myšlení Obtíže s plánováním Zmatené myšlenky Deprese Demoralizace Úzkost Podrážděnost Tip 6 Příklad použití: nechte pacienta zaškrtnout, které příznaky někdy prožil Je ovšem známo, že: míra symptomatologie málo koreluje se schopností pacienta zvládat nároky běžného života farmakologická léčba má jen dílčí vliv na sociální fungování lidí s psychózami (Frangou & Murray, 2000). 16

19 IV. PsYChIaTRICKÁ REhabILITaCE a KOMUNITNÍ PÉČE IV. PSYCHIATRICKÁ REHABILITACE A KOMUNITNÍ PÉČE (MUDr. Ondřej Pěč) Model komunitní péče v psychiatrii, který se uplatňuje v posledních 20 letech v ekonomicky vyspělých státech a který znamená přesun těžiště péče z velkých lůžkových zařízení do intermediárních, sociálně rehabilitačních a ambulantních služeb a léčbu schizofrenních pacientů co nejblíže jejich přirozeným podmínkám, v sobě obsahuje i rozvoj nových forem psychosociálních intervencí, ať již jde o psychiatrickou rehabilitaci v různých oblastech života nebo o specializované postupy (případové vedení, sebeřízení v nemoci, integrovaná léčba duálních diagnóz a další)(mueser a kol. 2001). Psychiatrická rehabilitace znamená přístup zahrnující v sobě různé postupy a typy intervencí, které mají společné charakteristiky. Rozsah působnosti psychiatrické rehabilitace je definován jejím posláním, které W. Anthony a jeho spolupracovníci popsali již v osmdesátých letech minulého století: psychiatrická rehabilitace má pomoci lidem s psychiatrickým postižením k tomu, aby mohli zvýšit svojí schopnost fungovat tak, aby byli úspěšní a spokojeni v prostředí, které si vybrali k životu, s co nejmenší mírou trvalé profesionální podpory (Anthony a kol., 2002, str. 101). Rehabilitace napomáhá člověku s psychiatrickým postižením v jeho procesu zotavení. Zotavení (recovery) je popisováno jako hluboce osobní, unikátní proces změny přístupu, hodnot, pocitů, cílů, schopností a/nebo rolí člověka. Je to o žití spokojeného, nadějného a přínosného života navzdory omezením způsobeným nemocí. Zotavení zahrnuje vývoj nového smyslu a účelu života člověka (Anthony, 1993). Zotavení tedy neznamená dosažení úplného vymizení symptomů, ale úspěšnou životní adaptaci i přes přetrvávající symptomy, analogicky jako v somatické medicíně zhojení s jizvou (per secundam) či adaptace u paraplegika. Proces rehabilitace je cyklický a má tyto základní fáze: Diagnostická fáze. Diagnostická fáze začíná vyhodnocením připravenosti k rehabilitaci, event. při nedostatečné připravenosti naplánováním intervencí a podpor, které k větší připravenosti vedou. Připravenost může být nutnou mírou motivace klienta splnit úkol a jeho způsobilost převzít odpovědnost za jeho rozhodnutí (Farkasová a kol. 2000). Dalším úkolem rehabilitačního pracovníka je navázat s pacientem pracovní alianci a vztah, který je nutnou podmínkou k určení obecného rehabilitačního cíle pacienta (např. nástup do zaměstnání, volba samostatnějšího bydlení ad.). Vychází se z hodnot a zkušeností pacienta, výhod či nevýhod prostředí, které může pojmout jako alternativu k současnému stavu. Je-li již cíl rehabilitace zvolen, následuje funkční vyšetření vzhledem ke zvolenému cíli. Je zapotřebí vypracovat seznam kritických dovedností, které pacient musí zvládnout, aby mohl svého cíle dosáhnout a zjistit, které z dovedností je třeba ještě trénovat a rozvíjet. Kromě dovedností vyšetřujeme rovněž kritické zdroje podpory okolí, které slouží k dosažení cíle. Na rozdíl od psychiat- 17

20 IV. PsYChIaTRICKÁ REhabILITaCE a KOMUNITNÍ PÉČE rické diagnózy, která popisuje symptomatologii, rehabilitační diagnóza tedy zahrnuje popis stávajících dovedností klienta a úroveň současné podpory okolí v určité životní oblasti bydlení, vzdělávání se, práce anebo volný čas. Plánování. Na základě výsledku předchozího vyšetření rehabilitační pracovník vytvoří s pacientem plán rozvoje dovedností, který zahrnuje i konkrétní výběr potřebných intervencí. Součástí plánu je však i plán rozvoje zdrojů okolí (zapojení rodiny, spolupracovníků ad.). Intervence. Intervence psychiatrické rehabilitace znamenají jak rozvoj dovedností klienta, tak rozvoj zdrojů podpory klienta. Rozvoj dovedností se může dít jejich nácvikem v chráněném prostředí a programováním to znamená jejich používání v přirozeném prostředí, anebo přímo nácvikem v prostředí, kde klient dovednosti potřebuje. Důležitý aspekt rehabilitačního procesu je asistence v rozvoji podpory a zdrojů v okolí. Znamená to kromě využívání systému psychiatrických a ostatních služeb také rozvoj formální a neformální sociální podpory. Vyhodnocování. Vyhodnocování cílů daných plánem je další součástí rehabilitačního procesu. Výsledky vyhodnocení často přivádí znovu k diagnostické fázi a plánování dalších rehabilitačních intervencí. Tím nabývá rehabilitační proces svého cyklického charakteru. Psychiatrická rehabilitace se soustřeďuje na specifický kontext, ve kterém osoba žije, vzdělává se, socializuje se, či pracuje. Tento kontext zachycují tzv. životní domény (bydlení, práce, učení se, volný čas rekreace) a tzv. osobní domény (osobní péče, zdraví, účel a smysl, sociální vztahy). V rámci některých životních domén v minulosti vznikaly některé komplexnější a formovanější rehabilitační intervence, které i u nás poskytují organizace zabývající se psychiatrickou rehabilitací: Životní doména Komplexní intervence či programy Chráněné bydlení. Domy a byty na půl cesty. Bydlení Komunitní (skupinové) bydlení. Podporované bydlení Dobrovolná práce. Chráněné pracovní dílny. Přechodné zaměstnávání. Podporované zaměstnání. Edukativní programy job club. Práce Centra denních aktivit. Učení se Podporované vzdělávání Volný čas rekreace sociální kontakty Svépomocné uživatelské kluby 18