Kardiovaskulární systém

Transkript

1 Kardiovaskulární systém Cévy Artérie Vény Srdce Poruchy vývoje srdce Srdeční selhání Endokard Myokard Perikard Poruchy srdečního rytmu

2 Artérie Metabolické léze Arterioskleróza Atheroskleróza Moenckebergova mediokalcinóza Hypertenzní změny cév Fibróza cévní stěny Fibromuskulární dysplázie Reaktivní fibróza intimy Reaktivní fibróza adventicie Progresivní stenozující fibróza cév Aktinická vaskulopatie Aneuryzmata

3 Atheroskleróza WHO: Kombinace různých změn intimy, včetně nahromadění lipidů, komplexních uhlovodanů, krve a krervních součástí a depozit kalcia, spolu se změnami medie arterií. Dva morfologické projevy: Atherom nahromadění tuku Skleróza zmnožení pojivové tkáně

4 Atheroskleróza Klasifikace atherosklerotických lézí podle American Heart Association

5 Atheroskleróza

6 Atherom Postupně se rozvíjející změny větších arterií, charakterizované depozity lipidů subintimálně, rozpadem a ulcerací a nasedajícími dalšími změnami, zejména trombózou a kalcifikacemi. Tyto změny vedou ke zúžení lumen postižené cévy a k ischemii zásobených orgánů. Patogeneza: Na mechanismu vzniku atheromu se podílí několik faktorů: poškození endotelu opotřebení hypertenze zvýšené hladiny LDL kouření další (imunitní komplexy aj.) ukládání lipidů

7 Fáze rozvoje atheromu: časná fáze: hladká svalovina subintimálně obsahuje kapénky lipidů; cévy nejsou výrazně zúžené, makroskopicky se změny jeví jako světlé proužky pod endotelem rozvinutá fáze: lipidy (zejm. cholesterol) jsou přítomny v lipofázích i extracelulárně, patrné jsou cholesterolové krystaly; dále jsou přítomny jemné kalcifikáty, mírný chronický zánětlivý infiltrát, zmnožení kapilár; media atrofuje; lumen cévy je zúžené pozdní fáze: plaky vznikající v předchozí fázi se rozpadají a nekrotická tkáň je odplavena krví; Zásobené orgány mohou být postiženy chronickou mikroembolizací cholesterolových hmot, zejména ledviny u těžké ulcerující atherosklerózy břišní aorty. do zbytků plaku prorůstají kapiláry; dochází k výrazné dystrofické kalcifikaci; na povrchu ulcerace často nasedá chronický trombus; lumen cévy bývá výrazně zúženo a hrozí uzávěr cévy (ne u aorty).

8 Kromě výše uvedených změn dochází na cévách k některým dalším procesům: aneurysma atherosklerotického původu (břišní aorta) ruptura atherosklerotické cévy (málo časné, při kombinaci s hypertenzí) krvácení do AS plátu s rychlou obstrukcí cévy trombóza na AS ulceraci a následující uzávěr cévy trombóza na AS plátu s uvolněním částí trombu a trombembolizací stenóza odstupující arterie AS plátem (renální arterie) komplikace po terapeutických zákrocích na AS plátech a ulceracích (dilatace stenóz, stenty atd.)

9 Atheroskleróza

10

11 Atheroskleróza Rizikové faktory Hyperlipidémie : nejdůležitější hypercholesterolémie, LDL a VLDL, HDL Arteriální hypertenze Kouření : CO, aktivace faktoru XII, mutageny Pohlaví : > HDL, LDL, platí až do klimaktéria Genetické faktory : Hyperlipoproteinémie II a IV, hyperhomocysteinémie, dna

12

13 Atheroskleróza Schéma atherosklerózy věnčitých tepen srdečních

14 Atheroskleróza Schéma atheromového plátu

15

16 Komplikace AS Ruptura, ulcerace, eroze Krvácení Trombóza Aneuryzmatická dilatace Evolution of arterial wall changes in the response to injury hypothesis. 1, Normal. 2, Endothelial injury with adhesion of monocytes and platelets (the latter to denuded endothelium). 3, Migration of monocytes (from the lumen) and smooth muscle cells (from the media) into the intima. 4, Smooth muscle cell proliferation in the intima. 5, Well-developed plaque

17

18 Klinické znaky: Akutní ischemie vede zpravidla k ischemické nekróze: infarkt (srdce, ledvina, mozek atd.) hemorrhagická infarzace (střevo) gangréna (končetiny, střevo) Chronická ischemie vede k ischemické atrofii zásobené tkáně: fibróza a tuková atrofie srdečního svalu benigní nefroskleróza (s hyalinizací a ztrátou glomerulů) atrofie mozku (místo fibrózy je zde zmnožená glie) Klinicky se ischemické změny projevují většinou bolestí (zpočátku při zátěži, později i bolestí klidovou): angina pectoris Claudicatio intermitens nebo jinými příznaky: ischemická kolitis atrofie mozku s odpovídajícími psychomotorickými změnami

19 Here is occlusive coronary atherosclerosis. The coronary at the left is narrowed by 60 to 70%. The coronary at the right is even worse with evidence for previous thrombosis with organization of the thrombus and recanalization such that there are three small lumens remaining, one of which contains additional recent thrombus.

20 Moenckebergova mediokalcinóza Médie hyalinizována s metaplastickou kostí - Kalcifikace medie po celém obvodu cévy. Průsvit cév není primárně zúžen Typicky postiženy tepny nohou (A.femoralis) vzhled husích krků, vztah k diabetu Izolovaná kalcifikace tepen mozkových Etiologie, patogeneza: příčina není známa podstatou je kalcifikace medie menších tepen (např. radiální arterie) Klinické znaky: k výraznějším stenózám cév nedochází (stěna cévy je tuhá, lumen je dilatované) průběh je benigní postihuje starší osoby Johann Georg Mönckeberg ( )

21 Diagnosis Moenckeberg media sclerosis with ossification Description Knochenneubildung in der Gefässmedia. Clin.Findings Diabetes mellitus Typ II. Stain EvG

22 Hypertenzní změny cév Hyalinní arterioloskleróza Homogenní, hyalinní, růžové ztluštění stěny arteriol se zúžením průsvitu Starší pacienti, diabetici (součást diabetické mikroangiopatie) Hyperplastická arterioloskleróza Typická pro maligní hypertenzi (diastolický tlak > 120 mmhg) Koncentrické cibulovité ztluštění stěn arteriol se zúžením lumen Ztluštění a reduplikace BM a zmnožení SMC Nekrotizující arteriolitis u maligní hypertenze = + depozita fibrinoidu Nekróza cévní stěny Často ledviny

23 Hypertenzní změny cév Vascular pathology in hypertension. A, Hyaline arteriolosclerosis. The arteriolar wall is hyalinized, and the lumen is markedly narrowed. B, Hyperplastic arteriolosclerosis (onionskinning) causing luminal obliteration (arrow), with secondary ischemic changes, manifested by wrinkling of the glomerular capillary vessels at the upper left (periodic acid-schiff [PAS] stain).

24 Aneuryzmata Lokalizovaná dilatace cévní stěny nebo srdce Pravé x nepravé (pseudoaneuryzma) Příčiny : atheroskleróza, cystická degenerace medie AAA Nejčastěji atherosklerotického původu Varianty: mykotické (při infikaci) Komplikace: ruptura, embolizace atero hmot, obstrukce cévy, útisk okolí (např.uretery) Syfilitické aneuryzma Aortální disekce

25 Úvod: Pravé aneurysma je lokální rozšíření průsvitu arterie. Zvláštní forma aneurysmatu je aneurysma dissekující. Nepravé aneurysma vzniká následkem krvácení po ruptuře cévní stěny (periarteriální hematom). Etiologie: fokální nebo celoobvodový defekt stěny cévy vrozený, ale často postupně se rozvíjející (aneurysmata mozkových tepen) získaný (atheroskleróza, trauma) hypertenze

26 Klasifikace: aneurysma fusiforme: vřetenité rozšíření stěny cévy (typicky břišní aorta) aneurysma sacculare: vakovité aneurysma (syfilis, atheroskleróza) aneurysma serpentinum: rozšíření a hadovitý průběh tepny aneurysma dissecans: zvláštní forma anerysmatu, kde dochází k roztržení stěny cévy v oblasti medie aneurysma mycoticum: nahlodání cévy zánětlivým procesem zvenčí, céva se rozšíří a posléze praskne aneurysma arteriovenózní: nevhodný název pro komunikaci mezi arteriálním a venózním řečištěm s reaktivními změnami mikroaneurysma: drobná aneurysmata mozkových arteriol při hypertenzi, ale i jinde (periarteritis nodosa) nepravé aneurysma (aneurysma spurium): periarteriální hematom

27 Histologie: Histologický obraz závisí na typu aneurysmatu. Při atherosklerotickém aneurysmatu nacházíme atherom, vaskularizaci cévy, ztenčení stěny. Při aneurysmatech mozkových cév ve stěně chybí elastická vlákna a také vlákna hladkého svalu. U chronických aneurysmat (aorta) je cévní stěna zvazivovatělá a přechází do organizovaného thrombu. U Erdheimovy choroby speciální barvení prokáže chybějící elastiku a hromadění hlenu. Stěna nepravého aneurysmatu je tvořena okolními komprimovanými tkáněmi.

28 Aneuryzmata True and false aneurysms. Center, Normal vessel. Left, True aneurysm. The wall bulges outward and may be attenuated but is intact. Right, False aneurysm. The wall is ruptured, and there is a collection of blood (hematoma) that is bounded externally by adherent extravascular tissues.

29 Kongenitální anuryzmata Aneuryzmata tepen Willisova okruhu Vrozené defekty medie a elastiky U polycystické choroby ledvin a jater Projevy v 5.dekádě Aneuryzmata viscerálních artérií A.lienalis a a.renalis Vrozená fibromuskulární dysplázie médie Aneuryzmata plicních tepen Dysplázie médie plicních tepen Aneuryzmata mozkových tepen Subarachnoidální krvácení, berry aneuryzmata

30

31 Atherosklerotická aneuryzmata AAA Oblast břišní aorty pod odstupy renálních tepen, v popliteální oblasti : = 5:1 Po 50.roce věku, často u hypertoniků Dilatace cévy kdy průměr je zvětšen nejméně o 50% Symptomatická průměr nad 5-6 cm Někdy se šíří do ilických tepen, při šíření proximálně možná okluze trucus coeliacus a mezenterických tepen Mikro: destrukce stěny athero procesem, náhrada vazivovou tkání, ložiskově zbytky médie, adventicie ztluštělá, ložiskově zanícená

32

33 Disekující aneuryzma aorty Hypertonici Falešné lumen ve stěně aorty (pseudolumen) Aneuryzma (?) x spíše forma intramurálního hematomu Postižena aorta a často o odstupy jejích větví Frekvence 1:400 pitev : = 2-3:1, věk 55 let Oslabení stěny cévní Vrozené poruchy výstavby cév Poruchy vývoje cévní stěny nebo pojiva (kolagen/elastika) Zánětlivá destrukce cévní stěny Endokrinně navozené rozvolnění pojivové tkáně (myxedém) Poruchy hemodynamiky Traumatická ztráta kontinuity cévní stěny (bodné poranění)

34 Etiologie: cystická medionekróza aorty Erdheim (samostatne nebo v rámci Marfanova syndromu) atheroskleróza hypertenze Klinické znaky: postihuje typicky aortální oblouk (kde začne) a šíří se distálně náhlá bolest hrudníku (a někdy má pacient i pocit, že se něco trhá) komunikace mezi nově vzniklým prostorem ve stěně cévy může být vícečetná je vysoké nebezpečí kompletní ruptury a vykrvácení může dojít k akutnímu útlaku odstupujících arterií a infarktům (střevo, ledviny, ale i mícha) vzácneji dochází k provalení do perikardu a tamponádě pokud se vytvoří sekundární lumen, dochází k trombózám a thrombembolizacím léčba: chirurgická, rozsáhlé náhrady úseků aorty syntetickými materiály

35

36 Etiologie oslabení cévní stěny Vrozené poruchy vývoje kardiovaskulárního aparátu stenóza aortálního istmu (Turnerův syndrom) stenóza aortální chlopně hypoplázie aorty Metabolická onemocnění pojivové tkáně Fragmentace elastiky a pseudocystická transformace stěny cév s vyplněním opticky prázdných prostor mukoidním materiálem Defekty kolagenu/elastiky Marfanův syndrom Ehlersův-Danlosův syndrom Osteogenesis imperfecta Mukopolysacharidózy

37 Etiologie oslabení cévní stěny Endokrinně navozené rozvolnění pojivové tkáně Hypothyreóza hromadění kyselých mukopolysacharidů ve vazivových tkáních Gravidita zvýšený progesteron zmnožení proteoglykanů ve tkáních Hyperkortikolizmus snížená syntéza kolagenu a proteoglykanů Poruchy hemodynamiky Arteriální hypertenze (u 75% pacientů s disekujícím aneurysmatem) Atheroskleróza Predisponující faktor Poranění cévy Tupá poranění břicha

38 Komplikace disekujícího aneurysmatu Intramurální hematom bez tendence k šíření, bez aortální nedostatečnosti Distálně pokračující disekce stěny Ruptura zevně Spontánní vyhojení (re-entry zpět do aorty) Obliterace pseudolumen trombózou

39 Disekující aneuryzma aorty: Morfologie Oslabení médie cystická medionekróza Erdheimova- Gsellova reakce na různá poškození elastiky/kolagenu Jakob Erdheim ( ) Otto Gsell ( )

40 Cystická medionekróza aorty Erdheim Etiologie, patogeneza: mukoidní degenerace medie aorty se ztrátou elastických vláken příčina není známa existuje samostatně a v rámci Marfanova syndromu Klinické znaky: dochází k rozvoji dissekujícího aneurysmatu aorty s často fatálními následky Histologie: Barvení na elastiku prokáže mnohočetné defekty medie různého rozsahu.

41 MARFAN NORMA

42 Disekující aneuryzma aorty Marfanův syndrom Defekt fibrillinu-1 Pacienti s Wilsonovou chorobou léčení penicillaminem Antoine Bernard-Jean Marfan ( )

43 Marfanův syndrom

44 Marfanův syndrom Amenophis IV Paganini Achnaton Manžel Nefertiti Lincoln Rachmaninov

45 Disekující aneuryzma aorty Classification of dissection into types A and B. Type A (proximal) involves the ascending aorta, whereas type B (distal) does not. The serious complications predominantly occur in the region from the aortic valve through the arch.

46 Luetická aneuryzmata Terciární lues (40-55 roků) pozůstatek hříchů mládí : =3:1 Epitheloidní granulomy s kaseifikací (gumma) v důsledku buněčné imunity Mesaortitis luica Obliterativní endarteritis vasa vasorum ve III.stádiu s lymfoplasmocelulárním infiltrátem a makrofágy (miliární gummata) ischemická nekróza myocytů aorty a ložisková destrukce elastiky se zánětem a jizvením Aneurysma v oblasti vzestupné aorty Vzhled rukou pradleny nebo kůry stromu (retrakce jizev) Dilatace aortálního prstence chlopenní nedostatečnost a srdeční selhávání (cor bovinum až 1000g)

47 Luetická aneuryzmata

48 Artérie zánětlivé léze Nekrotizující arteritida Panarteritis nodosa Churg-Strauss arteritida Wegenerova granulomatóza Lupusová arteritida Vaskulitida z přecitlivělosti Obrovskobuněčná arteritida Arteritis temporalis Horton Takayasuova arteritida Proliferující arteritida Progresivní stenozující fibróza cév Aktinická vaskulopatie Thrombangiits obliterans Winiwarter-Buerger

49 Arteriitidy

50 Klasifikace: Podle etiologie: přímé zánětlivé poškození cévy (bakterie, ricktettsie, spirochety, viry) imunologické poškození imunitní komplexy vaskulitidy při hepatitidě B, C (a smíšená kryoglobulinémie) Schönlein-Henochova purpura kryoglobulinémie lupus erythematodes sérová nemoc polékové cévní záněty ANCA (protilátky proti neutrofilům) Wegenerova granulomatóza Churg-Straussův syndrom přímé působení protilátek Goodpastureho syndrom (protilátky proti bazálním membránám) Kawasakiho arteritis (protilátky proti endotelu) buněčná imunita rejekce graftu po transplanaci nejasné imunologické mechanismy (paraneoplastická vaskulitis aj) nejasné etiologie Hortonova arteritis polyarteritis nodosa Takayasuova arteritis

51 Podle typu postižené cévy: arteritidy kapilaritidy (přesněji: u těchto chorob bývají spíše postiženy postkapilární venuly) flebitidy Podle kalibru postižené cévy: velké cévy: obrovskobuněčná arteritis Hortonova Takayasuova arteritis syfilitické aneurysma aorty středně velké cévy (viscerální arterie): klasická polyarteritis nodosa Kawasakiho arteritis drobné cévy (arterioly, venuly, kapiláry) Wegenerova granulomatóza Churg-Straussův syndrom mikroskopická polyangiitis trombangitis obliterans (středně velké a malé cévy) leukocytoklasická vaskulitis různé etiologie

52 Patogenéza Vaskulitid Imunokomplexové PAN, souvislost s chronickou hepatitidou B ANCA protilátky c-anca (PR3/proteináza 3) Wegener p-anca (MPO/myeloperoxidáza) Churg-Strauss, mikroskopicka polyangiitis Protilátky proti endoteliím Kawasaki, SLE

53 Panarteritis nodosa Periarteritis nodosa Kussmaul-Maier Segmentální transmurální nekrotizující zánět malé a středně velké artérie svalového typu Postiženy renální a viscerální artrérie, plicní tepny ušetřeny! Střední věk, : =3:1 Etiologie: nejasná Vyvolávající faktory HBs Ag (chronická hepatitida B) Infekce horních cest dýchacích streptokoky Přecitlivělost na léky Enterovirové infekce (u dětí) Adolf Kussmaul ( ) Rudolf Robert Maier ( )

54 Panarteritis nodosa Léze mají délku několika mm a postihují celý obvod nebo jen část tepny Patogenéza: reakce přecitlivělosti III.typu cévní stěny na výše zmiňované antigeny, vznikající imunokomplexy se ukládají do cévní stěny a vyvolávají aktivaci komplementu. Začíná v intimě a šíří se do médie a adventicie Stupeň aktivity zánětlivých změn v různých cévách i v rúzných úsecích jedné cévy může být různý Nebývá spojitost s ANCA protilátkami, u postižení malých tepen můžeme nalézt p-anca Trombózy lumin vyvolávající infarkty, aneuryzmata ve větvích renálních, věnčitých a mozkových tepen

55 Panarteritis nodosa Morfologie: Stádium fibrinoidní nekrózy Intima a médie ložiskově destruovány fibrinoidní nekrózou (precipitační fibrinoid), ložiska nekrózy zprvu obklopeny granulocyty a na luminální straně trombóza Stádium granulační tkáně Nekróza vede k oslabení stěny a vzniku aneuryzmat, v jejich luminu trombózy, demarkující zánětlivý infiltrát tvořen Ly, plasmatickými buňkami, MΘ, eozinofily zejména v adventicii a perivaskulárně (PERIARTERITIS), tvoří uzlíky (NODOSA) Stádium jizvení Organizace granulační tkáně Komplikace: Postiženy ledviny (75%), srdce (65%), játra (60%) Ischémie, infarkty

56 Panarteritis nodosa In polyarteritis nodosa (A), there is segmental fibrinoid necrosis and thrombotic occlusion of the lumen of this small artery. Note that part of the vessel wall at the upper right (arrow) is uninvolved.

57 Forma nekrotizující vaskulitidy postihující arterie středního kalibru a muskulární tepny. Etiologie: etiologie není známa (autoimunitní proces) frekvence v dnešní době klesá Klinické znaky: postihuje menší arterie a arterioly může probíhat generalizovaně nebo limitovaně (podkoží) nejzávažnější je postižení ledvin, koronárních arterií a GIT relapsy choroby jsou časté, choroba se často zachytí v různých stadiích akutně jsou vyčerpání, horečky, ztráta váhy, hypertenze, melena, svalové bolesti, neuritis chronicky ischemie s infarkty, ulceracemi a atrofií prognóza: neléčená generalizovaná forma je smrtelná, léčba kortikoidy a cytostatiky je účinná až v 90% případů

58 Histologie: V akutní fázi dochází k fibrinoidní nekróze stěny. U cévy většího kalibru dochází ke vzniku drobného aneurysmatu nebo i ruptury stěny. U drobnějších cév dochází k zánětlivé trombóze. Pro akutní fázi jsou charakteristická depozita fibrinu a hojné neutrofily (a někdy i eosinofily) ve stěně cévy i v okolí. Při vzniku trombu jsou přítomy i drobné (ale mnohočetné) infarkty (ledvina). Dále bývá přítomno krvácení. V podkoží k ischemickým nekrózám nedochází. V dalším průběhu dochází k organizaci trombu a postupnému jizvení. Nekrotická tkáň infarktu se mění běžným způsobem, ischemické oblasti fibrotizují (fáze jizvení).

59 Hypersenzitivní angiitis Zánětlivé cévní léze, odpověď na exogenní substance jako jsou bakteriální produkty a léky Leukocytoklastická vaskulitida (debris z neutrofilů, kůže), kožní vaskulitida, kožní nekrotizující venulitida, mikroskopická polyarteritida (postižení jako u PAN, ale nejmenší artérie a arterioly) Aspirin, pinicilin, thiazidy, tbc, hepatitis, bakteriální endokarditida Fibrinoidní nekróza, akutní zánět mikroskopická polyarteritida RPGN Souvislost s ANCA (60% p-anca, 40% c-anca)

60 Hypersenzitivní angiitis In leukocytoclastic vasculitis (B), shown here from a skin biopsy, there is fragmentation of neutrophils in and around blood vessel walls.

61 Churg-Strauss vaskulitida Jacob Churg (1910- Alergická granulomatóza a angiitis Systémová vaskulitida s nápadnou eozinofílií u mladých odob s atmatem Postiženi alergici s bronchiálním astmatem po infekci horních cest dýchacích reakce přecitlivělosti typu I a III V zánětlivých granulomech výrazný eozinofilní infiltrát V krvi eozinofílie Postiženy malé artérie, kapiláry a venuly Postiženy plíce (x PAN) U 2/3 c-anca a p-anca Lotte Strauss ( )

62 Etiologie: není známa Klinické znaky: nekrotizující vaskulitis eosinofilie vyskytuje se častěji u mladších osob postižení malých a středních arterií, arteriol a vén postihuje plíce, ledviny, srdce, játra, slezinu, CNS a další orgány prognóza: neléčená choroba je smrtelná léčba kortikosteroidy prognózu výrazně zlepšuje Histologie: Nekrotizující angiitis s tvorbou granulomů, zánětlivé infiltráty s četnými eosinofily a tvorbou trombů a aneurysmat.

63 Wegenerova granulomatóza Systémová nekrotizující vaskulitida Triáda: Akutní nekrotizující granulomy horních a dolních cest dýchacích Nekrotizující nebo granulomatosní vaskulitida Fokální nekrotizující srpkovitá GN CAVE : limited Wegener (neúplné vyjádření) Postiženy malé artrérie, kapiláry a venuly >, dekáda Pozitivita ANCA (v 75% c-anca) Všude ma zánět stejné stádium vývoje, granulomatózní zánět vede k uzávěrům cév vředovité defekty dýchacích cest (zejména paranazální dutiny), plicní infarkty (dolní laloky) a nekrotizující GN Friedrich Wegener ( )

64 Wegenerova granulomatóza In Wegener granulomatosis (C), there is inflammation (vasculitis) of a small artery along with adjacent granulomatous inflammation, in which epithelioid cells and giant cells (arrows) are seen. D, Gross photo from the lung of a patient with fatal Wegener granulomatosis, demonstrating large nodular lesions.

65 Úvod: Je forma arteritidy postihující zejména dýchací cesty (horní cesty dýchací, plíce) a ledviny. I zde dochází k zánětlivé trombóze arterií a destrukci okolních tkání. Klinické znaky: postihuje častějí muže věk: nejčastěji let slizniční ulcerace v oblasti nosu, nasopharyngu, patra (a podle dalších postižených míst) sinusitidy, záněty plic hematurie, proteinurie, selhání ledvin c-anca v séru

66 Histologie: nekrotizující granulomy (horní cesty dýchací, plíce) nekrotizující vaskulitis středních a malých cév (plíce, ale i jinde) s granulomy a přítomností obrovských buněk fokální glomerulonefritis, často s tvorbou srpků akutní léze později podléhají fibróze

67 Arteritis temporalis Hortonova choroba Systémový obrovskobuněčný zánět cév Starší ženy > 50 let, nejčastější forma vaskulitidy Postiženy nejč. větve karotid, zejména temporální artérie Přičina nejasná, UV záření s poruchou elastiky, reakce přecitlivělosti typu II a IV Morfologie: Klasická forma: nekróza myocytů na rozhraní intima/médie s fragmentací elastiky, obrovské mnohojaderné buňky v blízkosti fragmentů elastiky, granulační tkáň s Ly, plasm.bb., histiocyty, zánětlivě změněná intima s tromby Nespecifické formy zánětu: postižena celá stěna s hustým infiltrátem neutrofilů, Ly a Eo, možná sekundární trombóza Fibrozující forma: reaktivní fibróza intimy, obliterace lumina

68 Klinické znaky: Bolestivý zánět a. temporalis spojený s okluzí lumina. Etiologie: není známa Klinické znaky: postihuje především osoby vyššího věku je provázena silnými bolestmi hlavy a obličeje vzácně může vést až ke ztrátě zraku vyskytuje se samostatně nebo někdy jako součást celkových onemocnění (polymyalgia rheumatica) vazba na a. temporalis není absolutní, může postihnout i jiné tepny, zejména větve a. carotis externa Histologie: V akutní fázi dojde k infiltraci stěny cévy neutrofily a k obstrukci lumen trombem. Později dochází k reparativním změnám: jizvení a úplná destrukce cévy. Neutrofily z infiltrátu vymizí a jsou nahrazeny lymfocyty a obrovskými buňkami histiocytárního původu, v jejichž cytoplasmě se dají prokázat fragmenty elastiky (pocházející ze stěny destruované tepny).

69 Arteritis temporalis Baylard Taylor Horton ( ) Akhetaten (El Amarna, nynější Luxor)

70 Arteritis temporalis A, H&E stain of section of temporal artery showing giant cells at the degenerated internal elastic membrane in active arteritis (arrow). B, Elastic tissue stain demonstrating focal destruction of internal elastic membrane (arrow) and intimal thickening (IT) characteristic of long-standing or healed arteritis. C, Examination of the temporal artery of a patient with giant-cell arteritis shows a thickened, nodular, and tender segment of a vessel on the surface of head (arrow).

71 Arteritis temporalis x Takayasuova choroba

72 Takayasuova arteritis Mikoto Takayasu ( ) Klasicky postižen oblouk aorty a jeho větve Mladé ženy (90%) ve věku let Pulsless disase při postižení a.subclavia Aorta ztluštělá, intima s plaky, stenózy nebo okluze větví aortálního oblouku Lympfoplazmocelulární zánět vasa vasorum šiřící se z adventicie do médie lokalizován na rozhraní adventicie/médie, tuberkulózní granulomy, později reparativní fibróza

73 Je závažný proces spojený s cévními stenózami, postihující větve aortálního oblouku. Klinické znaky: vzácná choroba postihuje v typickém případě mladé ženy postupně se objevující cévní stenózy a obstrukce postihují větve aortálního oblouku, existují však také formy postihující větve sestupné aorty mezi postižené orgány patří mozek (ischemie, infarkty) oči (a. ophtalmica, poruchy vidění, slepota) paže (odtud bezpulsová choroba), chladné prsty se sníženou citlivostí srdce (koronární arterie) dále se zpravidla rozvíjí hypertenze onemocnění se postupně rozvíjí a v řadě případů vede ke smrti projevuje se také nízkým tlakem na horních končetinách, resp. velkým tlakovým rozdílem mezi horními a dolními končetinami Histologie: Arteritis s lymfocytárním infiltrátem ve stěně, někdy též granulomatózní (podobná Hortonově arteritidě), později fibróza a cévní stenózy.

74 Takayasuova arteritis A, Aortic arch angiogram showing narrowing of brachiocephalic, carotid, and subclavian arteries (arrows). B, Gross photograph of two crosssections of the right carotid artery taken at autopsy of the patient shown in A, demonstrating marked intimal thickening with minimal residual lumen. C, Histologic view of active Takayasu aortitis, illustrating destruction of the arterial media by mononuclear inflammation with giant cells.

75 Kawasakiho choroba Tomisaku Kawasaki Mukokutánní lymfonodální syndrom Akutní nekrotizující vaskulitida dětského věku horečka, raš, léze konjunktivy a dutiny ústní, lymfadenitis Postižení věnčitých tepen, vznik aneuryzmat s mortalitou 1-2%

76 Thrombangiits obliterans Leo Buerger ( ) Buergerova-Winiwarterova choroba Segmentální trombozující akutní a chronický okluzivní zánět středně velkých a malých tepen, zejména tibiálních (DK) a radiálních (HK) Muži let, vztah ke kouření Ostře segmentální akutní a chronická vaskulitida, trombózy tepen s organizacemi a rekanalizacemi trombů, tromby obsahují drobné mikroabscesy Šíření na přilehlý nervově cévní svazek Felix von Winiwarter ( )

77 Etiologie: postihuje výhradně těžké kuřáky věk: let, častěji muži jedná se snad o formu alergie na některou složku tabákového kouře postižení někdy nejsou schopni přestat kouřit ani při pokračující destruktivní chorobě Patogeneza: dochází k zánětlivým trombózám cév (primárně arterií, později i vén) a postupné ischemii zásobených tkání onemocnění je značně bolestivé (postiženy jsou nervyy) onemocnění začíná na periferii horních a dolních končetin a postupuje proximálně dochází ke vzniku ulcerací a později i gangrén, která si vynucuje opakované amputace Histologie: Zánětlivá trombóza arterií i vén v nervově cévním svazku; cévní granulom, v okolí zánět, později gangréna.

78 Thrombangiits obliterans

79 Behçetova choroba Hulusi Behçet ( ) Systémová vaskulitida Orální aftózní vředy Genitální vředy Iridocyklitida postiženy malé i velké cévy, destruktivní zánět cév s fibrinoidní nekrózou, trombózou, aneuryzmaty, krvácením

80 Srdce u žen, u mužů Síla pravé komory 3-5 mm, levé komory 13-15mm

81 Kongestivní srdeční selhání Selhání srdce jako pumpy Hypertrofie jako kompenzatorní mechanizmus Tlakové přetížení Hypertenze, aortální stenóza Stěna ztluštělá, průměr komory redukovaný Objemové přetížení Dilatace se zvýšeným průměrem komory

82 Schematic representation of the sequence of events in cardiac hypertrophy and its progression to heart failure, emphasizing cellular and extracellular changes

83 SRDEČNÍ SELHÁNÍ Left ventricular hypertrophy. A, Pressure hypertrophy due to left ventricular outflow obstruction. The left ventricle is on the lower right in this apical fourchamber view of the heart. B, Altered cardiac configuration in left ventricular hypertrophy without and with dilation, viewed in transverse heart sections. Compared with a normal heart (center), the pressure-hypertrophied hearts (left and in A) have increased mass and a thick left ventricular wall, but the hypertrophied and dilated heart (right) has increased mass but a normal wall thickness

84 Levostranné selhání Příčiny: ICHS, hypertenze, choroby Ao a Mi chlopní Hypertrofie a fibróza myokardu, dilatace levé síně s fibrilací Plíce: kongesce, edém, siderofágy Ledviny: LCO snížená perfúze, aktivace RAS, prerenální azotémie Mozek: hypoxická encefalopatie

85 Pravostranné selhání Játra: Kongestivní hepatomegalie, kardiální fibróza Slezina: splenomegalie Ascites Pleura a perikard: hromadění tekutiny Anasarka

86

87

88

89

90

91

92 SRDCE Ischemická choroba (angina pectoris,infarkt myokardu, chronická ischemická choroba srdce a náhlá koronární smrt) Mechanismus: myokard potřebuje vice kysliku (při tachykardii), kyslíku v krvi je méně (anemie, otrava CO, cyanotická vada), koronárni artérie jsou zúženy AS nebo jinak. Podstata ischemie na bazi AS: narůstáni ateromového plátu, ruptura plátu a trombóza, krváceni do AS plátu, jeho edém. Mimoto: syfilis aorty v místě odstupu koro- narních artérií, embolizace při trombóze levého ouška nebo levé síně, při trombóze AS plátu v konusu aorty, při bakteriálních endo- karditidách a trombóze Valsalvových sinů. Vzácně: thrombangiitis obliterans, polyarteriitis nodosa, m. Kawasaki, aneurysma dissecans aortae, malformace koronárních artérii. Dále: spazmus artérie - nelze ex post prokázat!

93 Příčinou ischemie srdeční je v naprosté většině případů atheroskleróza. Ostatní procesy (cévní anomálie, vaskulitidy atd.) nebereme v této kapitole v úvahu. S postupujícími atherosklerotickými změnami koronárních arterií se rozvíjejí i ischemické změny na srdeční svalovině. Klasifikace: Ischemie srdeční se klasifikuje podle lokalizace, stupně poškození atd.; zejména však podle průběhu na akutní ischemii (infarkt; náhlá smrt, arytmie) chronickou ischemii (fibróza myokardu; angina pectoris, srdeční selhání) Topograficky je ischemie v oblasti povodí postižené tepny. Cévní zásobení je relativně variabilní. U asi 80% populace je dominantní pravá koronární arterie, která zásobuje pravou komoru, zadní část septa a zadní stěnu levé komory srdeční. U části populace je poměr (vzhledem k objemu zásobené svaloviny) vyrovnaný nebo má převahu levá koronární arterie. Při postižení pravé koronární arterie tedy dochází k infarktu zadní části septa a zadní stěny levé komory (infarkty pravé komory se klinicky příliš neuplatňují). Při postižení ramus descendens levé koronární arterie dochází k infarktu přední stěny a přední části mezikomorového septa, při postižení r. circumflexus je postižena laterální oblast levé komory. Pokud dochází k postupnému vývoji ischemie, mají čas se vytvořit kolaterály a následky uzávěru cévy pak nejsou tak devastující, jako pokud dojde k ischemii náhle.

94 Stupeň AS koronárnich artérii = zúžení průsvitu v %: do 25 % průsvitu = I. stupeň, % průsvitu = II. stupeň, % průsvitu = III. stupeň % průsvitu = IV. Stupeň Adaptační a kompenzačni reakce na ischémii: vytváření kolaterál mezi r. interventricularis ventralis a r. circumflexus (intrakoronarní kolateraly), mezi větvemi levé a pravé tepny (interkoronarní kolaterály) a mezi koronárnimi artériemi a bronchiálnimi nebo vnitřními mammárnimi artériemi (extrako-ronárni kolaterály). Koronární artérie = tzv. konečné, proto anastomózy obvykle nedostačují. Jen u pomalu probíhající chronické ischémie jsou kolaterály dostatečné. Potom i úplný uzávěr nemusí vést k infarktu. Naopak u hypertrofickeho myokardu vede k ischémii i menši stupeň uzávěru tepen (např. pfi hypertenzi) ~-> relativní koronární insuficience. Angina pectoris: klinická jednotka charakterizovaná záchvatovitými bolestmi na hrudi. Princip: reverzibilní ischémie myokardu. Myokard má zyýšenou potřebu 02, koronární artérie jsou zúžené, podléhaji spazmu a navíc se lokálně aglutinuji trombocyty.

95 Syndrome Stenoses Stable angina >75% No No Plaque Disruption Plaque-Associated Thrombus Unstable angina Variable Frequent Nonocclusive, often with thromboemboli Transmural myocardial infarction Subendocardial myocardial infarction Variable Frequent Occlusive Variable Variable Widely variable, may be absent, partial/complete, or lysed Sudden death Usually severe Frequent Often small platelet aggregates or thrombi and/or thromboemboli

96

97

98 Schematic representation of the progression of myocardial necrosis after coronary artery occlusion. Necrosis begins in a small zone of the myocardium beneath the endocardial surface in the center of the ischemic zone. This entire region of myocardium (shaded) depends on the occluded vessel for perfusion and is the area at risk. Note that a very narrow zone of myocardium immediately beneath the endocardium is spared from necrosis because it can be oxygenated by diffusion from the ventricle. The end result of the obstruction to blood flow is necrosis of the muscle that was dependent on perfusion from the coronary artery obstructed. Nearly the entire area at risk loses viability. The process is called myocardial infarction, and the region of necrotic muscle is a myocardial infarct.

99 O Stabilni angina pectoris: námahová, při stenóze tepen, nekrózy nevznikají O Prinzmetalova angina pectoris: krátkodobý spazmus koronární arterie v místě stenózy - klidová, na EKG elevace úseku ST. O Nestabilní angina pectoris: časté záchvaty, dochází k náhlé změně plátu (ruptura) s tvorbou trombů, subendokardiálně drobné nekrózy -> preinfarktový stav. Infarkt myokardu: ischemická koagulační nekróza svaloviny i intersticia. Na EKG kromě patologických kmitů Q charakterizována vysokou elevací úseku ST, přecházející do vlny T (= Pardeeho vlna). Makroskopicky: jílovitě zbarvené, suché ložisko s lemem překrvení až hemoragie. Mikroskopicky: zvlnění" nekrotických vláken, změny až vymizení j ader typické pro nekrózu, silná eozinofilie plazmy, ztráta příčného pruhování, infiltrace neutrofilními granulocyty, později makrofágy. Koncem 1. týdne hojení granulační tkání ~» kolagenní jizva (do 6 týdnů).

100 Myomalacie: ložisko parciální nekrózy při nedokonalé" ischemii - nekrotizuje svalovina, ale intersticium a cévy jsou intaktní -> dobré podmínky pro reparaci. Infarkt laminární (postižena určitá vrstva svaloviny), často subendokardiální (vnitřní 1/3-1/2 stěny). Proti tomu infarkt transmurální (celá svalovina). Možnou součástí obrazu infarktu: nástěnná trombóza endokardu(-> riziko embolizace) a pericarditis epistenocardiaca. Lokalizace infarktu: nejčastěji r. interventricularis ventralis levé a. coronariae (-> infarkt přední stěny - anterior nebo navíc i přední části septa - anteroseptální nebo hrotové části levé komory - apikální), r. circumflexus této arterie (-> infarkt boční stěny -laterální nebo navíc i zadní stěny - posterolaterální), pravá a. coronaria ( -> infarkt zadní stěny - posterior či inferior, zadní stěny komor a zadní části komorového septa - posteroseptální).

101 Infarkt myokardu Následek aktutní ischemie myokardu s nekrózou svalových vláken různého rozsahu. Nekróza je ireversibilní (srdeční buňky neregerují) a pokud pacient přežívá, hojí se jizvou. K ireversibilní nekróze buněk dochází po 30 minutách kompletní ischemie. Včasná terapie zaměřená na zprůchodnění postižené cévy může vést k značnému omezení rozsahu infarktového ložiska. Klinické znaky: náhlá, silná bolest na hrudi bolest se projikuje do levé horní končetiny i jinam doprovázena bývá cyanózou, pocením, rychlým, mělkým pulsem, dypnoí EKG změny laboratorní změny (průkaz intracelulárních proteinů, které se dostávají ven z nekrotických buněk: CK, troponin)

102 Histologie: Typické histologické změny při infarktu myokardu jsou histologicky patrné až po 24 hodinách (časnější průkaz je sice možný, vyžaduje však speciální metody, odběr čerstvé tkáně atd., což je možné pouze v experimentu). Histologické změny jsou charakterizované zprvu lehkým edémem a separací vláken, zmnoženými intravaskulárně uloženými neutrofily, které postupně prostupují do intersticia. Po 24 hodinách jsou již změny typické: nekróza se zvýšenou eosinofilií, ztráta jader a posléze i příčného žíhání, prostoupení tkáně neutrofily, překrvení až prokrvácení na periferii. Makroskopicky je postižená tkáň jílovitě žlutá, místy prokrvácená. Od třetího do 10 dne se nekrotická vlákna rozpadají, zmnožují se makrofágy a neutrofilů postupně ubývá. Tvoří se granulační tkáň. Po desátém dni je vytvořena granulační tkáň s fibroblasty. Celularita postupně klesá, vazivo vyzrává, tvoří se jizva. Makroskopicky je oblast infarktu šedá, stěna může být ztenčená. Po dvou měsících je oblast nekrózy tvořena vyzrálou jizvou.

103 Time Gross Features Light Microscope Electron Microscope Reversible Injury 0-1 hr None None Relaxation of myofibrils; glycogen loss; mitochondrial swelling Irreversible Injury 1-4 hr None Usually none; variable waviness of fibers at border Sarcolemmal disruption; mitochondrial amorphous densities 4-12 hr Occasionally dark mottling Beginning coagulation necrosis; edema; hemorrhage hr Dark mottling Ongoing coagulation necrosis; pyknosis of nuclei; myocyte hypereosinophilia; marginal contraction band necrosis; beginning neutrophilic infiltrate

104 1-3 days Mottling with yellowtan infarct center 3-7 days Hyperemic border; central yellow-tan softening 7-10 days Maximally yellow-tan and soft, with depressed red-tan margins days Red-gray depressed infarct borders 2-8 wk Gray-white scar, progressive from border toward core of infarct Coagulation necrosis, with loss of nuclei and striations; interstitial infiltrate of neutrophils Beginning disintegration of dead myofibers, with dying neutrophils; early phagocytosis of dead cells by macrophages at infarct border Well-developed phagocytosis of dead cells; early formation of fibrovascular granulation tissue at margins Well-established granulation tissue with new blood vessels and collagen deposition Increased collagen deposition, with decreased cellularity >2 mo Scarring complete Dense collagenous scar

105

106

107 Microscopic features of myocardial infarction and its repair. A, One-day-old infarct showing coagulative necrosis along with wavy fibers (elongated and narrow), compared with adjacent normal fibers (at right). Widened spaces between the dead fibers contain edema fluid and scattered neutrophils. B, Dense polymorphonuclear leukocytic infiltrate in area of acute myocardial infarction of 3 to 4 days' duration. C, Nearly complete removal of necrotic myocytes by phagocytosis (approximately 7 to 10 days). D, Granulation tissue characterized by loose collagen and abundant capillaries. E, Well-healed myocardial infarct with replacement of the necrotic fibers by dense collagenous scar. A few residual cardiac muscle cells are present.

108

109

110

111

112

113 Převodní systém postižen (-> až síňokomorová blokáda) při uzávěru r. interventricularis ventralis a pravé a. coronaria. Osud ložiska infarktu a pacienta: pacient umírá v šoku dříve než se rozvine morfologický obraz, rozvine se koagulační nekróza, pacient umírá v důsledku srdečního selhání, popř. ruptury, ložisko vytváří výduť (aneurysma cordis acutum), možnost: - aneurysma dissecans (trhlina s výronem krve do svaloviny), většinou pak: -» ruptura srdce -» tamponáda - exitus, nekrotický papilární sval se utrhne -> akutní insuficience chlopně,

114 nekrotizuje svalovina septa -» porucha převodního systému -> exitus, perforuje septum komor -* přetížení pravé komory, vzniká čerstvá nástěnná trombóza nad ložiskem infarktu -> riziko embolizace -> ledviny, slezina, končetiny, mozek, aa. mesentericae,

115 nastupuje reparativní proces: den granulační tkáň - úklidová reakce" -> postupně vznik jizvy -> možnost: aneurysma cordis chronicum, při přetížení srdce s jizvou po infarktu - možnost akutního selhání, navíc myokard po infarktu má tendenci k recidivě (hl. v okolí jizvy). Chronická isehemická choroba srdeční- postih starších jedinců (často v anamnéze angina pectoris či infarkt). Dlouhotrvající ischemizace -> městnavé selhávání srdce. Mikroskopicky: mikroinfarkty a myomalacie -» reparace drobnými jizvami: diseminovaná myofibróza (funkčně bezcenné vazivo se zmnožuje na úkor aktivní svaloviny). Drobné fibrózy často v papilárních svalech a subendokardiálně. Histologický nález častý i u anginy pectoris. Náhlá koronární smrt - na podkladě AS koronárních arterií -> fibrilace komor -» vteřinová smrt". Někdy v anamnéze chronická ICHS. Histologicky myofibróza.

116 Komplikace infarktu myokardu náhlý uzávěr při malém postižení srdeční svaloviny: infarkt, hrozí i ruptura srdeční (není hypertrofie, zbytek svaloviny je funkční a je schopen vyvinout vysoký systolický tlak) postižení papilárního svalu s rupturou (na rozdíl od endokarditidy se trhá svalovina, ne šlašinky); ruptura vede k náhlé insuficienci mitrální chlopně ruptura mezikomorového septa s rychlým kombinovaným komorovým selháním rozvoj aneurysmatu stěny s přetížením komory a s hrozbou ruptury, trombózou (s embolizacemi; jinak ale trombóza aneurysmatu nepříznivé hemodynamické účinky aneurysmatu tlumí); aneurysma mezikomorového septa brání plnění pravé komory (Bernheimův syndrom) fatální arytmie pokud infarkt postihne též převodní systém (septum) endokardiální trombóza s trombembolizacemi do koronárních arterií (další infarkt), mozkových tepen (infarkt mozku), mesenterických arterií s často infaustním infarktem střeva, do dolních končetin s přetížením levé komory, do sleziny nebo ledvin (zde je klinický význam zpravidla malý). perikarditis (časná i pozdní), klinicky menší význam, lze auskultovat srdeční selhání trombózy dolních končetin

117 KONEC