REHABILITACE CHŮZE A ROVNOVÁHY U PACIENTŮ PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta REHABILITACE CHŮZE A ROVNOVÁHY U PACIENTŮ PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: Mgr. Martina Tarasová, Ph.D. Vypracoval: Bc. Aleš Pospíšil obor fyzioterapie Brno 2016

2 Jméno a příjmení autora: Bc. Aleš Pospíšil Název diplomové práce: Rehabilitace chůze a rovnováhy u pacientů po cévní mozkové příhodě Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Vedoucí diplomové práce: Mgr. Martina Tarasová, Ph.D. Rok obhajoby diplomové práce: 2016 Souhrn: Tato diplomová práce se věnuje shrnutí poznatků o rehabilitaci chůze a rovnováhy u pacientů s diagnózou cévní mozkové příhody. Cílem práce je zhodnotit chůzi a rovnováhu u těchto pacientů pomocí testu podle E. Tinetti a Bergovy balanční škály před zahájením rehabilitace a po jejím ukončení, hledat vztahy mezi charakteristickými znaky výzkumného souboru a výsledky testů a ověřit jejich platnost. U pacientů s cévní mozkovou příhodou došlo po ukončení rehabilitační terapie ke statisticky významnému zlepšení jejich mobility měřené zmíněnými testy. Věk pacientů negativně ovlivňuje vstupní i výstupní hodnoty testů a vstupní hodnoty testů mají negativní vztah k délce rehabilitace, obojí ale bez statistické významnosti. Test podle Tinetti i Bergova balanční škála jsou platnými testy k hodnocení chůze a rovnováhy u pacientů po iktu. Klíčová slova: chůze, rovnováha, fyzioterapie, cévní mozková příhoda, Hodnocení pohyblivosti podle E. Tinetti, Bergova funkční škála rovnováhy

3 Author s name: Bc. Aleš Pospíšil Title of thesis: Rehabilitation of gait and balance in patients after stroke Department: Department of Physiotherapy and Rehabilitation, Faculty of Medicine, Masaryk University Thesis supervisor: Mgr. Martina Tarasová, Ph.D. Year of thesis defense: 2016 Summary: This thesis summarizes findings of rehabilitation of gait and balance in patients with stroke. The aim of thesis is to evaluate gait and balance of these patients using Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment and Berg Balance Scale before and after the rehabilitation, to find relationships between patients characteristics and measure results and to validate them. After the rehabilitation therapy, patients with stroke significantly improved in results of mentioned mobility tests. Age of patients negatively correlates with the input and output measures and input testing results negatively correlates with rehabilitation duration, but both without statistical significance. Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment and Berg Balance Scale are valid tests for measuring gait and balance in patients with stroke. Key words: gait, balance, stroke, physiotherapy, Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment, Berg Balance Scale

4 Souhlasím, aby moje práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne podpis

5 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracoval samostatně pod vedením Mgr. Martiny Tarasové, Ph.D., a uvedl v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne podpis

6 Na tomto místě bych rád poděkoval své vedoucí práce, Mgr. Martině Tarasové, Ph.D., za její neuvěřitelnou vstřícnost, ochotu a trpělivost, a za cenné rady a připomínky, které mi během tvorby této práce poskytla.

7 OBSAH OBSAH 7 1 Úvod Úvod do problematiky cévních mozkových příhod Definice cévní mozkové příhody, epidemiologie Přehled dosavadních poznatků Cévní zásobení mozku anatomie, fyziologie Etiopatogeneze CMP Rizikové faktory Klasifikace CMP Ischemické mozkové příhody Hemoragické mozkové příhody Klinický obraz CMP Prevence, diagnostika a léčba Prevence Diagnostika Léčba Ucelená (koordinovaná) rehabilitace Léčebná rehabilitace Sociální rehabilitace Pracovní rehabilitace Pedagogická rehabilitace Psychická a volnočasová a rehabilitace Kineziologie a patokineziologie chůze Vývoj motoriky Řízení motoriky Kineziologie chůze Patokineziologie chůze u pacientů po CMP... 33

8 1.2.9 Terapie poruch chůze a rovnováhy u CMP Rehabilitace chůze vedená fyzioterapeutem Přístrojové pomůcky v rehabilitaci chůze a rovnováhy Cíle a pracovní hypotézy Metody Vyšetřované osoby Metody a prostředky vyšetření Hodnocení pohyblivosti podle Elizabeth Tinetti Bergova funkční škála rovnováhy Matematicko-statistické zhodnocení Výsledky Hodnocení pohyblivosti podle Elizabeth Tinetti I. část rovnováha (POMA-B) II. část chůze (POMA-G) Celkové skóre (POMA) Korelační analýza Bergova funkční škála rovnováhy Korelační analýza Diskuze Závěr Souhrn Seznam použité literatury Přílohy... 98

9 Seznam použitých zkratek: a. Arterie, tepna aa. Arterie, mn. č. ADL AH ARO BBS BI BWSTT CMP CNS CO2 CT DLP DM DMO EKG FIM FiSi FM-B FN FSST ICHS IM JIP KTLR LTP Acitvities of Daily Living Arteriální hypertenze Anesteziologicko-resuscitační oddělení Berg Balance Scale Barthel Index Body Weight Support Treadmill Training Cévní mozková příhoda Centrální nervový systém Oxid uhličitý Výpočetní tomografie, z. angl.. Computed Tomography Dyslipidemie Diabetes mellitus Dětská mozková obrna Elektrokardiogram Function Independence Measure Fibrilace síní Fugl-Meyer - Balance Fakultní nemocnice Four Square Step Test Ischemická choroba srdeční Infarkt myokardu Jednotka intenzívní péče Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace long term potentiation m. Musculus, sval MRI n. Nervus NIHSS O2 PASS PNF Magnetická rezonance, z angl. Magnetic Resonance Imaging National Institute of Health Stroke Scale Kyslík Postural Assessment Scale for Stroke Patients Proprioceptivní neuromuskulární facilitace

10 POMA Performance-Oriented Mobility Assesment POMA-B Performance-Oriented Mobility Assesment - Balance POMA-G Performance-Oriented Mobility Assesment - Gait RAGT Robotic Assisted Gait Training RF Rizikový faktor RF Rectus femoris TENS Transkutánní elektroneurostimulace TK Tlak krve USA U sv. Anny UZ Ultrazvuk v. Vena, žíla VB Vertebro-bazilární WHO Světová zdravotnická organizace

11 1 Úvod Pacienti s neurologickou diagnózou mají velmi často obtíže s chůzí, které tak limitují jejich aktivity a participaci v běžném životě. Rehabilitace chůze a funkční mobility je proto prioritou neurorehabilitačního týmu. Aby bylo možné zajistit efektivní terapii, je třeba porozumět pacientovým problémům a požadavkům. Proto v práci budou mimo jiné představeny testy pro funkční zhodnocení rovnováhy a chůze, ale i obecné poznatky o mozkových příhodách a jejich rehabilitaci, včetně využití nových trendů v terapii chůze robotické rehabilitace (Tyson a Connell 2009). 1.1 Úvod do problematiky cévních mozkových příhod Definice cévní mozkové příhody, epidemiologie Cévní mozková příhoda (CMP) neboli iktus, je náhle vzniklá mozková porucha, charakterizovaná především místní, méně častěji globální poruchou cirkulace krve (Ambler 2011). Podle několik let staré, ale stále platné definice Světové zdravotnické organizace (WHO) je CMP definováno jako rychle se rozvíjející ložiskové, případně difúzní postižení mozku cévního původu, trvající déle než 24 hodin nebo vedoucí ke smrti (Mikulík, 2012). Ischemické a hemoragické cévní mozkové příhody jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí lidí ve vyspělých zemích a podle odhadů WHO se tento trend nezmění ani v roce 2020 (Mikulík 2012). Podle dat z roku 2010 bylo v nemocnicích v České republice provedeno pro cévní nemoci mozku hospitalizací u osob. Průměrná délka hospitalizace trvala 14,8 dnů. Celkový počet úmrtí na CMP činil v tomto roce , což je přibližně 110 úmrtí na obyvatel. Celkový trend počtu zemřelých má naštěstí klesající tendenci (Zvolský 2012). Statistika je ale nepříznivá, pokud se jedná o incidenci. Ta se v České republice pohybuje kolem 500 nových případů na obyvatel za rok, zatímco v ostatních státech Evropské unie se pohybuje mezi 100 a 290/ u mužů a 50 a 200/ u žen (Kalvach 2005). 11

12 1.2 Přehled dosavadních poznatků Cévní zásobení mozku anatomie, fyziologie Nezbytným předpokladem pro zajištění optimální funkce lidského mozku, a tím pádem celého organismu, je neustálý přísun kyslíku, glukózy a dalších látek k neuronům a gliím. Ten je zajištěn cévní cirkulací, která mozku dodává přibližně 20% celkového objemu arteriální krve (Druga 2014). Mozek je zásobován čtyřmi velkými tepnami dvě aa. vertebrales a dvě aa. carotis internae. Levá a. carotis communis odstupuje přímo z aortálního oblouku, pravá a. carotis communis je větví truncus brachiocephalicus. Asi ve výši C3-4 se společná karotida větví na vnitřní a zevní. Zatímco a. carotis externa zásobuje především svaly a orgány přední strany krku, a. carotis interna prochází bází lební a po bifurkaci v a. cerebri anterior et media přivádí krev dále do mozku. Karotické řečiště se na zásobení mozku podílí z 85% (Ambler 2011). Zbylých 15% tepenného zásobení je přiváděno řečištěm vertebrálním. Obě aa. vertebrales se po vstupu do nitrolebního prostoru spojují v jednu a. basilaris, která se dále dělí na dvě aa. cerebri posteriores. Na bázi lebeční se pomocí aa. communicantes potkávají s karotickými tepnami, čímž vytvářejí Willisův okruh (Kalvach 2005). Část frontálního a parietálního laloku, mimo jiné g. praecentralis a g. postcentralis, jež jsou motorickým a senzorickým centrem, je zásobována pomocí a. cerebri anterior. Zbývající části frontálního a parietálního laloku a větší část laloku temporálního zásobuje a. cerebri media. Jedná se o všechny funkční korové oblasti jako primární motorická a premotorická oblast, Brocovo a Wernickeho centrum řeči či somatosenzitivní, sluchové nebo asociační oblasti. Část spánkového laloku a okcipitální lalok jsou pak zásobeny pomocí a. cerebri posterior. Mozkový kmen, mozeček a mezimozek jsou největší měrou zásobeny a. basilaris a opomíjet nelze ani drobné větévky vystupující z Willisova okruhu, jež zásobují bazální ganglia, thalamus a část mozkového kmene (Ambler 2011; Druga 2014). V kapilárách skrze hematoencefalickou bariéru pak probíhá samotná výměna metabolitů, a přes drobné venuly se následně krev dostává do povrchového a hlubokého venozního řečiště. Nakonec dorazí cestou přes v. jugularis interna, v. brachiocephalica a v. cava superior zpět do srdce (Kalvach 2005). Přísun kyslíku a glukózy je u dospělého člověka zajišťován stálým mozkovým průtokem v rozmezí 50-60ml krve/100g mozkové tkáně/min. K regulaci mozkového průtoku dochází především díky autoregulaci a chemicko-metabolické regulaci. Autoregulace je zajištěna 12

13 elasticitou kapilár, které zajišťují stálý průtok nezávisle na změnách systémového tlaku. Chemicko-metabolická regulace je založena na principech acidobazické rovnováhy O2, CO2 a ph v kapilárách. Případná acidóza vyvolá snížení periferní rezistence a tím odplavení kyselých metabolitů. Při poklesu mozkového průtoku o více jak 50%, tj. pod 20ml/100g/min nastává ischémie. Přitom dochází k poruchám funkce neuronů, které jsou ale stále reverzibilní. Tomuto stavu se říká ischemický polostín, penumbra. Při dalším snížení průtoku, asi na 10-12ml/100g/min, vznikají již nevratné strukturální změny a zánik neuronů mozkový infarkt, malacie (Ambler et al. 2010) Etiopatogeneze CMP Mezi hlavní příčiny vzniku cévních onemocnění mozku řadíme aterosklerózu, arteriální hypertenzi, malformace mozkových cév nebo embolizující srdeční vady. Ateroskleróza je onemocnění především středních a velkých tepen, které vede k zúžení jejich průsvitu. Charakterizovat lze přítomností lipidů, zánětlivých prvků a buněk hladké svaloviny v subendoteliální vrstvě stěny tepny, které dohromady tvoří ateromatózní plát. Ten postupem času kalcifikuje, podléhá nekróze nebo prokrvácí, a může se stát nestabilním - na jeho povrchu adherují trombocyty a vzniká nástěnný trombus. Ten při další progresi vede k náhlému uzávěru tepny nebo embolizaci. Embolus pak putuje krevním proudem tak daleko, jak mu průměr arterie dovolí. Po zastavení, typicky v bifurkaci tepny, dochází distálně k ischémii tkáně (Ambler et al. 2010; Kalina 2008). Ateroskleroticky změněná, degenerovaná cévní stěna je navíc náchylná k prasknutí a vzniku nitrolebečního krvácení. Obzvláště náchylní jsou hypertonici, u kterých dochází snadno k proražení cévní stěny vlivem zvýšené fyzické námahy nebo rozčilením (Kalvach 2005). Zdrojem mozkového krvácení mohou také být cévní malformace a aneuryzmata. Aneuryzma má původ ve vrozeném oslabení cévní stěny, jež se po letech projeví vyklenutím a rizikem ruptury. Je typické pro subarachnoidální krvácení, viz dále (Kalvach 2005). Asi v 25-30% případů je mozková ischémie způsobena embolem pocházejícím ze srdce. Nejčastější příčinou kardioembolické příhody je fibrilace síní, při které trombus z levé síně embolizuje kamkoliv do krevního oběhu, včetně mozku. Dalšími příčinami embolizace mohou být chlopenní vady a chlopenní náhrady, infarkt myokardu nebo endokarditida, aj. (Kalina 2008). 13

14 1.2.3 Rizikové faktory Vznik aterosklerotických změn cév je dáván do přímé souvislosti s množstvím rizikových faktorů (RF), mezi něž řadíme hypertenzi, diabetes mellitus, dyslipidémii, kouření nebo nedostatek pohybové aktivity. Všechny zmíněné faktory je možno terapeuticky potlačit, proto jsou označovány jako ovlivnitelné (Ambler et al. 2010). Arteriální hypertenze (AH) je nebezpečným faktorem pro vznik ischemie i hemoragie. AH podporuje vznik a růst ateromatického plátu ve stěně cévy, a současně se podílí i na vzniku nitrolebečního krvácení. Klasifikaci hodnot krevního tlaku (TK) znázorňuje Tabulka 1 (Kalvach 2010). Tabulka 1. Klasifikace hodnot krevního tlaku (Kalvach 2010) Kategorie Systolický TK (mmhg) Diastolický TK (mmhg) Optimální TK <120 <80 Normální TK Vysoký TK Hypertenze 1. stupně Hypertenze 2. stupně Hypertenze 3. stupně Diabetes mellitus (DM), navíc často doprovázený obezitou a poruchami lipidového spektra (metabolický syndrom), se projevuje hyperglykemií, která vede k poškození mnoha orgánů včetně mozku, urychluje vznik aterosklerózy a snižuje odolnost organizmu vůči dalším rizikovým faktorům. Dyslipidemie (DLP) ačkoliv vztah mezi dyslipidemií a CMP je nejasný, lze s jistotou konstatovat, že DLP je prokazatelným rizikovým faktorem aterosklerózy a kardiovaskulárních onemocnění, které ke vzniku CMP jednoznačně přispívají (Kalvach 2010). Kouření je rizikovým faktorem iktu a výrazně zvyšuje jeho riziko. Existuje přímá úměra mezi počtem vykouřených cigaret a velikostí tohoto rizika. Důležitým poznatkem je fakt, že také pasivní kouření nepříznivě působí na vznik iktu a podporuje progres aterosklerózy. Literatura dále uvádí, že i partnerství s kuřákem zvyšuje riziko mozkové mrtvice dvakrát a je přirovnáváno ke stejnému nebezpečí, jako kouření půl krabičky cigaret denně (Kalita 2006; Spence 2008). 14

15 Nedostatek pohybové aktivity (PA) jeden z nejlépe ovlivnitelných rizikových faktorů a současně podmiňující faktor pro další rizika, kterými jsou hypertenze, obezita nebo kardiální onemocnění. Význam PA v prevenci mozkové příhody je zásadní, neboť snižuje TK, ovlivňuje lipidové spektrum i metabolismus glukózy, koreluje se zánětlivými a prokoagulačními biomarkery, příznivě vychyluje osu vegetativního systému ke straně parasympatiku a přispívá tak k dobré tělesné, ale rovněž duševní kondici (Kalvach 2010). Opomíjet nelze ani psychosomatický typ jedince, jež značně koreluje s výší příjmaného stresu a schopností, jak se s ním vypořádat (Ambler 2011). Kromě výše zmíněných ovlivnitelných faktorů existují ještě rizikové faktory neovlivnitelné, vycházející pouze z podstaty bytostí samých. Jedním z nich je věk, s jehož postupem se automaticky zvyšuje vliv různých rizik na lidský organismus. Dalším jsou pohlavní rozdíly, které hovoří v neprospěch mužů, jejichž incidence k CMP je i po přepočtu k věku oproti ženám asi dvakrát větší. Třetím faktorem jsou genetické vlivy, které se nejvíce projevují jako rozdíly v rasových dispozicích. Hispánská a černošská populace má zhruba dvakrát vyšší kombinovaný výskyt ischemických i hemoragických iktů, než populace bílá. Lipton (Lipton 2011) však uvádí, že dle nejnovějších poznatků epigenetiky to nejsou geny, ale naše myšlení a naše prostředí, které zodpovídají za řadu rizik (Kalvach 2010) Klasifikace CMP CMP lze logicky rozdělit na dvě základní skupiny podle příčiny poruchy cerebrální cirkulace, a to na ischemické (80%) nebo hemoragické (20%) (Ambler 2011) Ischemické mozkové příhody Ischemické mozkové příhody rozdělujeme podle následujících kritérií: a) Podle mechanismu vzniku na: obstrukční uzávěr tepny trombem nebo embolem neobstrukční snížená perfúze z místních nebo systémových příčin. V současné době se navíc rozlišují 4 základní podkategorie: aterotrombotickoembolický okluzivní proces velkých a středních arterií, tzv. makroangiopatie (40%), mikroangiopatie - lakunární infarkty (20%), kardiogenní embolizace (16%), a ostatní, kam patří např. koagulopatie nebo příhody nezjištěné příčiny (4%). b) Podle vztahu k tepennému povodí na: 15

16 teritoriální infarkt v povodí některé mozkové tepny (teritoria hlavních mozkových tepen jsou uvedena v kap ) interteritoriální infarkt na rozhraní povodí tepen lakunární infarkt postižení malých arterií. c) Podle časového průběhu na: tranzitorní ischemická ataka (TIA) - funkční deficit s délkou trvání max. 24 hodin, reverzibilní ischemický neurologický deficit (RIND) delší trvání, ale symptomatika odeznívá do 14 dnů, vyvíjející se (progredující) mozková příhoda, dokončená ischemická příhoda Hemoragické mozkové příhody Dělíme na: a) intracerebrální hemoragie (12%) velkého rozsahu expanzivní charakter s destrukcí mozkové tkáně, špatná prognóza menšího rozsahu nedestruují, pouze komprimují podle lokalizace putaminální, thalamická, lobární, pontinní, mozečkové b) subarachnoidální hemoragie (8%) extracerebrální krvácení do likvorových cest, mezi arachnoideu a pia mater, nejčastěji z ruptury aneurysmatu (Ambler et al. 2010) Klinický obraz CMP Vzhledem k uvedeným patofyziologickým aspektům je klinická symptomatika cévních mozkových příhod značně různorodá, od velmi lehkých až po smrtelné stavy. Výsledný obraz závisí na rychlosti uzávěru, lokalizaci, rozsahu a délce trvání ischémie (Ambler et al. 2010). Tranzitorní ischemická ataka (TIA) syndrom charakterizovaný náhlým vznikem a přechodnou ztrátou mozkové funkce, trvající v řádu minut až hodin. Příznaky mohou kolísat, většinou neprogredují a typicky jsou negativní. Příčinou nejčastěji bývá embolus z přívodné tepny nebo ze srdce. Mezi příznaky TIA v karotickém povodí patří jednostranná porucha vizu, jednostranná porucha hybnosti obličeje, končetiny, jednostranná porucha citlivosti nebo porucha řeči. Příznaky mohou být izolované, ale i sdružené. Příznaky TIA z vertebrobazilárního (VB) povodí se projevují závratí, diplopií, ataxií, poruchou artikulace, poruchami hybnosti, cítivosti a často bývají kombinované. 16

17 Progredující ischemická mozková příhoda se většinou projevuje nestabilní, kolísavou symptomatikou. Může být projevem narůstajícího trombu, opakovaných embolizací nebo rozvojem srdečních a plicních komplikací. U dokončeného, kompletního ischemického iktu se klinický obraz odvíjí podle příslušnosti k danému arteriálnímu povodí a v případě teritoriální léze postihuje kortex i podkorovou bílou hmotu. Postižení a. cerebri anterior vzniká asi u 3% infarktů. Manifestuje se těžkou parézou druhostranné dolní končetiny a poměrně lehkou parézou horní končetiny, případně lícního nervu. Těžký motorický deficit ale může být i důsledkem neglect syndromu při postižení nedominantní hemisféry. Dále se projevuje psychickými poruchami frontálního typu, stavy excitace a zmatenosti (Ambler et al. 2010; Pfeiffer 2007). Asi polovina všech mozkových infarktů připadá na postižení v povodí a. cerebri media, která je největší mozkovou tepnou. Hlavním příznakem postižení je centrální hemiplegie, charakterizovaná těžkým postižením horní končetiny, zejména pak svalů ruky, s tendencí k flekční kontraktuře v ruce a lokti spolu s addukcí v ramenním kloubu. Dolní končetina bývá postižena slaběji, s tendencí k extenční kontraktuře s ekvinovarózním postavením nohy. Končetina je tak paradoxně delší, a při chůzi dochází k cirkumdukci. Toto rozložení svalového tonu se nazývá Wernickeovo-Mannovo držení těla, viz Obr. 1. Pokud je ischémie lokalizována v dominantní hemisféře, je velice pravděpodobné, že budou postiženy také fatické funkce. Na postižené straně dále bývá porucha všech modalit čití a centrální paréza n. facialis (Pfeiffer 2007). 17

18 Obrázek 1. Wernickeovo-Mannovo držení těla (Zdroj: Kolář, 2009) Pro lézi arteria cerebri posterior (12% iktů) jsou typické poruchy zraku (homonymni hemianopsie, zraková agnózie, alexie) nebo i tzv. korová slepota při proximálním uzávěru. U pacientů dále dochází k prostorové dezorientaci vzhledem k porušenému zrakovému vnímání. Při postižení dominantní hemisféry vzniká alexie (Pfeiffer 2007). Postižení ve vertebrobazilárním řečišti se typicky projevuje kmenovými a cerebelárními příznaky, jako např. nauzea, vertigo, vomitus, porucha rovnováhy, nystagmus, ataxie, diplopie, dysartrie, parestézie nebo poruchy vědomí po postižení retikulární formace. Motorické a senzitivní příznaky mohou být při postižení VB řečiště jedno- i oboustranné. Při jednostranném ischemickém poškození mozkového kmene vznikají tzv. alternující hemiparézy, klinicky manifestované jako druhostranná hemiparéza a stejnostranná paréza hlavového nervu (Ambler et al. 2010; Bauer 2010b; Druga 2014). Při cirkulačních poruchách interteritoriálního rozsahu jsou obvykle přítomny i psychické poruchy a deliria, které mohou být hypo- i hyperaktivního typu. Výjimkou nejsou ani poruchy paměti následkem léze zejména v oblastech limbického systému. Přehled obvyklých příznaků postižení při cévní mozkové příhodě uvádí Tabulka 2 (Ambler et al. 2010). Při hemoragické CMP se nástup projevuje ztrátou vědomí, je bouřlivější, ale projevy jsou vesměs shodné, jako u ischemických příhod a odvíjí se od lokalizace krvácení. 18

19 Prokrvácená mozková hemisféra je zvětšená a tak uvnitř lebeční dutiny dochází k přetlaku, který brání odtoku jak krve, tak likvoru (hydrocefalus). K uvolnění tenze je pak indikováno buď odsátí hematomu neurochirurgem nebo kraniektomie (Pfeiffer 2007). Tabulka 2. Obvyklé příznaky postižení mozku při CMP (Ambler et al., 2010) Postižení levé (dominantní) hemisféry Postižení pravé (nedominantní) hemisféry Postižení mozkového kmene a mozečku afázie levostranný neglect syndrom motorické postižení jedno- i oboustranné pravostranná hemiparéza/hemiplegie levostranná hemiparéza/hemiplegie senzitivní postižení jedno- i oboustranné pravostranná hemihypestézie levostranná hemihypestézie parestézie pravostranná hemianopsie levostranná hemianopsie alternující kmenové syndromy paréza pohledu doprava paréza pohledu doleva ataxie končetin, stoje, chůze deviace bulbů doleva deviace bulbů doprava dysartrie dysartrie dysartrie dysfagie alexie porucha orientace v prostoru (neglect) strabismus agrafie anozognozie (neglect) vertigo, vomitus akalkulie apraxie nystagmus apraxie Prevence, diagnostika a léčba Prevence Účinná prevence je nejdůležitějším prostředkem ke snížení následků a úmrtnosti na cévní mozkové příhody. Obzvláště významná je pak primární prevence, zaměřená na osoby, které CMP dosud neprodělali. Takováto opatření zahrnují např. veřejné vzdělávací kampaně zaměřené na propagaci zdravého životního stylu - nekouření, optimální tělesnou váhu, nízkou konzumaci alkoholu, zdravou dietu a pravidelný pohybový program, jež snižuje riziko iktu (Bousser et al. 2009; Gogolák 2008). 19

20 U pacientů, kteří již prodělali CMP je základem sekundárně preventivních opatření důsledná eliminace všech rizikových faktorů aterosklerózy. Jedná se především o účinnou léčbu hypertenze, kompenzaci diabetu a dyslipidémie, antiagregační léčbu, ukončení kouření, redukci tělesné hmotnosti a zvýšení pohybové aktivity. Pro pacienta to prakticky znamená kompletní změnu životního stylu (Češka a Hradec 2010) Diagnostika Každý pacient, u kterého se objeví nějaké příznaky akutní CMP, by měl být považován za kriticky nemocného a vždy by k němu měla být přivolána zdravotnická záchranná služba, která pacienta převeze do nemocnice vybavené iktovou jednotkou. Základem diagnostiky je podrobný rozbor anamnestických údajů a klinického obrazu. Po příjezdu do nemocnice pak musí být provedeny následující testy: 1. změření krevního tlaku, 2. stanovení saturace kyslíku, 3. neurologické vyšetření včetně vyšetření podle škály NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), 4. laboratorní vyšetření (krevní obraz, hemokoagulační parametry atd.), 5. CT nebo MRI mozku, 6. EKG vyšetření, 7. UZ nebo jiné angiologické vyšetření extra- a intrakraniálních tepen (Bauer 2010b; Lacman a Janoušková 2010). Výpočetní tomografie (CT) je v diagnostice mozkových příhod metodou volby. Umožňuje dobrou diagnostickou výtěžnost a přitom snadnou dostupnost. CT nález je ale v prvních hodinách po iktu většinou negativní, protože prokazatelné strukturální změny se vyvíjejí postupně v průběhu několika hodin. Vyšetření moderními CT přístroji spolu s podáním kontrastní látky pak plně nahrazuje klasické angiografické vyšetření. Zobrazení pomocí magnetické rezonance (MRI) je oproti CT přínosnější v tom, že dokáže včasně rozlišit místa s již nevratnou poruchou perfúze od míst v ischemickém polostínu, což má zásadní význam v následné terapeutické rozvaze. Kromě výše zmíněných zobrazovacích metod se k diagnostice iktu používá např. digitální substrakční angiografie, jež umožňuje detailní zobrazení krevního řečiště, sonografické vyšetření, které slouží ke zjišťování hemodynamických parametrů nebo metody nukleární, které hodnotí mozkovou perfúzi detekcí izotopů podaných před vyšetřením (Bauer 2010b) Léčba Léčba ischemického iktu je značně individuální a závisí na lokalizaci a rozsahu ložiska, příčině ischémie a zahájení léčby. Prvotním cílem terapie je snaha o zvýšení stability buněčných membrán a obnovení průtoku krve uzavřenou tepnou, tzv. rekanalizace. Ta spočívá v rozpuštění 20

21 trombu pomocí intravenózních infuzí - trombolytická léčba. O něco účinnější je kombinovaná trombolýza, kdy se podává infúze intravenózně i intraarteriálně, někdy navíc urychlená pomocí aplikace kontinuálního ultrazvuku (sonotrombolýza). Terapii lze navíc kombinovat s použitím endovaskulárních metod, pomocí kterých se provádí mechanické rozrušení uzávěru tepny. Takto rozrušený trombus pak snáze podléhá trombolytické léčbě. Při neúspěchu léčby touto cestou je možné k rekanalizaci použít angioplastiku se zavedením samoexpandabilního stentu. Vzácně používanou metodou je pak naléhavé chirurgické odstranění krevní sraženiny akutní desobliterace (Ambler a Bauer 2010; Lacman a Janoušková 2010). Antiagregační léčba ischemie je prokazatelně účinná již v akutní fázi CMP, ale největší využití nachází zejména v sekundární prevenci, tedy po překonaném iktu. Základním antiagregačním lékem je kyselina acetylsalicylová. Ta potlačuje tvorbu primárního koagula, které za normálních okolností vzniká po kontaktu aktivních krevních elementů s trombogenními tkáněmi hlouběji v porušené tepně, čímž dochází k agregaci krevních destiček (Bauer 2010a; Škoda 2006). U závažných hyperkoagulačních stavů, kdy antiagregační léčba již není dostatečně účinná, se k léčbě a primární i sekundární prevenci trombembolické CMP používá antikoagulační terapie. Nejčastěji se jedná o pacienty s fibrilací síní, u kterých nastává obava z recidivy iktu. Při trombóze intrakraniálních žilních splavů nebo při arteriální disekci se pak antikoagulační léčba používá k zabránění nárůstu trombu, embolizaci a potlačení další progrese mozkové ischemie. Pokud není kontraindikováno, podává se heparin, který na jedné straně velmi snižuje riziko CMP, ale na druhé straně zvyšuje riziko mozkového krvácení. Heparin, spolu s warfarinem patří mezi nepřímé inhibitory hemokoagulace, jež potlačují srážení krve pomocí různých kofaktorů (Bauer 2010a). Tak jako u ischemických mozkových příhod, musí být léčba nitrolebečních hemoragií také zahájena co nejrychleji a nejlépe v nemocnici s iktovou jednotkou. Přitom samotná terapie je opět značně individuální, závislá na rozsahu a místě krvácení. Cílem je zastavit progresi krvácení a zvětšení hematomu, čehož lze dosáhnout snížením systémového krevního tlaku. V případě potlačené funkce plazmatické koagulační kaskády, např. u pacientů s antikoagulační léčbou warfarinem, je k urychlení tvorby sraženiny nezbytné podání plazmatických koagulačních faktorů (mražená plazma), nebo jejich koncentrátů, spolu s vitamínem K. Při intracerebrální hemoragii navíc hrozí riziko poškození neuronů útlakem vyvíjejícího se hematomu nebo toxicitou produktů vznikajících jeho rozpadem. Prevencí těchto 21

22 sekundárních změn je chirurgické odstranění hematomu, které se ale indikuje pouze u povrchově ležících a snadno dostupných hematomů (např. mozečkových). Jinou možností terapie mohou být např. endovaskulární metody (remodelace, angioplastika, zavedení stentu) nebo metody mikrochirurgické (clipping podvaz aneuryzmatu, coiling zavedení platinového klubíčka přímo do aneuryzmatu a urychlení tvorby koagula). Základ léčby subarachnoidálního krvácení tvoří při prokázání aneuryzmatu nebo jiné malformace intervenční chirurgická terapie (clipping, coiling) na specializovaném pracovišti. Pokud dojde k rozvoji hydrocefalu (viz výše), bývá lékařem indikována zevní komorová drenáž. (Bauer 2010b) Ucelená (koordinovaná) rehabilitace Termín ucelená rehabilitace je používán tehdy, pokud důsledky chorobného stavu pacienta nemohou být řešeny pouze zdravotnickými prostředky a pokud pacientův zdravotní stav je dlouhodobý a není možné ho ovlivnit léčbou samotnou. Ucelená rehabilitace se skládá z alespoň dvou složek, přičemž jejich provádění musí být vzájemně propojeno (koordinováno). Obvykle tento proces začíná v akutní fázi onemocnění léčebnou rehabilitací, zajišťovanou interdisciplinárním týmem složeným z rehabilitačního lékaře, zdravotní sestry, fyzioterapeuta, ergoterapeuta, případně logopeda či klinického psychologa. Dalšími základními složkami ucelené RHB jsou pak sociální, pracovní, ale také vzdělávací, volnočasová a psychická rehabilitace (Emmerová 2012; Neubauerová et al. 2011; Švestková 2013). Neurorehabilitace Termín neurorehabilitace pak lze vymezit jako souvislou a komplexní činnost, jež si klade za cíl co nejvíce zmírňovat přímé i nepřímé důsledky dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, které limitují, nebo zcela zabraňují sociálnímu začlenění pacientů s neurologickou problematikou. Je to proces poskytující prostředky k dosažení nebo udržení optimální fyzické, psychické, intelektové a sociální úrovně pacienta (Angerová et al. 2010; Švestková 2013). Testování v neurorehabilitaci Testování a hodnocení pacientů s neurologickým onemocněním před i po léčbě je významnou a nezbytnou součástí stanovení rehabilitačního plánu a jeho efektivity. Umožňuje objektivní srovnání úspěšnosti různých léčebných postupů a jejich kvantifikaci, ale především, umožňuje funkční hodnocení neurologických chorob. Stejně tak jako v ostatních odvětvích medicíny, musí proto i rehabilitační lékařství neustále podávat důkazy o účelnosti prováděné 22

23 léčby a terapeutických intervencí, i když doložení objektivních výsledků RHB terapie není v ČR vyžadováno a pro použití testovacích baterií nejsou specifické kódy v sazebníku VZP (Vaňásková 2005; Tarasová 2010). Protože onemocnění nervového systému zasahuje všechny atributy života pacienta, jeho fyzické schopnosti, psychiku a oblast sociální integrace, je v moderní neurologii kladen důraz na systematické hodnocení všech těchto oblastí. Světová zdravotnická organizace proto sestavila, a později v roce 2001 aktualizovala, tzv. Mezinárodní klasifikaci poruch, aktivit a participací. Funkční klinické testování na úrovni poruch hodnotí především postižení orgánu. Pacienti s CMP mívají poruchu motoriky, čití, řeči aj. Právě do této kategorie spadají testy použité pro testování pacientů v této práci. Jedná se o Bergovu škálu funkční rovnováhy a Hodnocení pohyblivosti podle E. Tinetti, ale v praxi je velké množství jiných, jako např. dobře známé hodnocení hemiparézy u CMP pracoviště Chedoke McMaster nebo třeba Kurtzkeho škála pro hodnocení pacientů s roztroušenou sklerózou (Vaňásková 2005; Vaňásková a Bednář 2013). Na úrovni aktivit se testuje omezení funkce jednotlivce. Hodnotí se schopnost sebeobsluhy, soběstačnosti či komunikace. K hodnocení se používají testy pro jednotlivá onemocnění (pro mozkové příhody např. PULSES profile) či testy univerzální, jako test Barthelové (Barthel index) nebo Test funkční soběstačnosti (Function Independence Measure, FIM) (Vaňásková 2005; Vaňásková a Bednář 2013). Hodnocení participace a kvality života nám vypovídá o skutečné závažnosti nemoci. Snaží se vyjádřit následky zdravotního problému na sociální úrovni a vypovídá o tom, jak je daná osoba zapojena do různých životních situací. Příkladem může být často používaný dotazník kvality života SF-36 (Short Form-36), standardizovaný i v Česku. Hodnotí orientaci, mobilitu, fyzickou závislost, ekonomickou soběstačnost, zaměstnání a sociální začlenění (Vaňásková 2006). Plasticita mozku Navzdory dříve mylným domněnkám, že růst a regenerace axonů dospělého člověka neprobíhá, dnes již víme, že opak je pravdou. Centrální nervový systém dospělých jedinců má značný potenciál v zotavení a přizpůsobení se okolnostem, který může být vhodně podpořen rehabilitací. Tento mechanizmus označujeme jako neuroplasticita. Ta obnáší jak funkční, tak 23

24 strukturální změny nervové tkáně a je základním principem rehabilitace pacientů s poškozením centrální nervové soustavy cévního i jiného původu. Funkční změny se týkají hlavně akutních stádií poškození a jsou připisovány zejména plasticitě korových motorických oblastí. Princip spočívá v tom, že ztracenou funkci ischémií poškozených kortikálních areí převezmou jiné, sousední oblasti a dojde k reorganizaci. Tomuto procesu se říká vikariace. Pokud tedy dojde k lézi v primární motorické oblasti, pak obvykle přebere její funkci oblast premotorická a suplementární. Navíc se předpokládá, že důležitou roli hrají také interakce mezi poškozenou a kontralaterální hemisférou (Albert a Kesselring 2012). Lippertová-Grünerová (2013) jako další možnost kortikální reorganizace uvádí tzv. demaskování neuronálních funkčních okruhů. Vychází přitom z teorie, že v kortexu existují funkčně inaktivní horizontální intrakortikální spoje, jejichž aktivace (též demaskování, odkrytí) umožňuje spojení kortikálních motorických neuronů poškozených oblastí s oblastmi funkčními a slouží tak ke kontrole určitých svalových skupin. Tyto procesy probíhají úměrně tomu, jak často je jejich potřeba vyvolána. V praxi to znamená, že v rámci fyzioterapie je lze pohybovým tréninkem pozitivně ovlivnit. Navíc, pokud při tréninku dochází k dostatečnému opakování pohybových stereotypů, dochází na neuronální úrovni k déle trvajícímu zvýšení excitačních postsynaptických potenciálů neboli dlouhodobé potenciaci (long term potentiation, LTP). To znamená, že nervová spojení pracují tím lépe, čím častěji a více jsou využívány. Strukturální změny jsou charakterizovány zvýšenou expresí specifických proteinů, neurotrofických faktorů a některých neurotransmiterů, ale také inhibičních faktorů vyskytujících se v CNS. Tyto změny vedou k morfologickým změnám jako např. sprouting, pučení, které se týká více dendritů než axonů a vede k tvorbě nových kolaterálních nervových spojů mezi lézí poškozenými neurony a neurony bez poškození. Dalším fenoménem je diaschisis, jev, při kterém dochází ke ztrátě nebo změně funkce kortikální oblasti značně vzdálené od místa léze. Při delším trvání tyto funkční změny vyvolávají i změny strukturální (Lippertová-Grünerová 2013; Albert a Kesselring 2012). Principy rehabilitace Po skončení intenzívní lékařské péče závisí kvalita života pacientů zejména na brzkém zahájení rehabilitace. Aby tito pacienti dosáhli co možná nejvyšší kvality života a soběstačnosti, dodržuje rehabilitační proces následující principy: 24

25 1. Princip celistvosti rehabilitace musí vždy zahrnovat péči o celou osobnost a celkovou životní situaci pacienta. Probíhá nikoliv na základě diagnózy, ale na základě rozboru funkčních schopností a jejich dopadu na pacienta a jeho sociální prostředí. 2. Princip včasnosti a dlouhodobosti rehabilitace musí být zahájena co nejdříve, přičemž celý proces může trvat po dobu týdnů, měsíců, let a v mnoha případech i doživotně. 3. Princip týmové práce úspěch rehabilitace stojí na základech týmové spolupráce, nehledě na hierarchickém postavení jednotlivých členů týmu. 4. Princip interdisciplinarity a multidisciplinarity vzhledem ke komplexnosti pacientových narušených funkcí je nutná i komplexnost a specializace jednotlivých terapeutických postupů (Obr. 2). 5. Princip přijetí lidí se zdravotním postižením společností v dlouhodobém měřítku je úspěch rehabilitace závislý především na tom, do jaké míry se podaří rehabilitanty znovu zařadit do společnosti a zabránit sociální izolaci (Lippertová-Grünerová 2013). Obr. 2. Multidisciplinární péče o pacienta (Zdroj: Albert a Kesselring 2012, přeloženo) Léčebná rehabilitace Rehabilitace pacientů po CMP je dlouhodobý proces, který se neustále přizpůsobuje vyvíjejícímu se klinickému obrazu a který bezprostředně reaguje na individuální potřeby každého pacienta (Bar a Chmelová 2011). 25

26 Rehabilitace v akutním stadiu Akutní nebo též pseudochabé stadium trvá několik dnů až týdnů a u pacienta se projevuje svalovou slabostí, snížením svalového tonu a ztrátou stability. Terapie je zprvu zaměřena na rehabilitační ošetřovatelství, v jehož rámci je třeba pečovat o trofiku kůže, bránit rozvoji dekubitů a řešit poruchy sfinkterů. Nezbytnou úlohu pak zastupuje dynamické polohování, které slouží jako prevence rozvoje proleženin, muskuloskeletálních deformit a oběhových komplikací (krevních a lymfatických). Polohování je dále zdrojem aferentních signálů do CNS a je základem prevence senzorické deprivace a podpory uvědomování si a poznávání postižené strany (Obr.3). Optimální senzorický input vychází z centrovaného postavení kloubů, které zajišťuje maximální kontakt kloubních ploch a vyvážené napěti antagonistických svalových skupin. Poloha končetin musí vycházet z antispastických vzorců a pozice akrálních částí splňovat funkční nastavení. Dále je třeba již od začátku bránit poškození ramenního kloubu plegické strany a předcházet vzniku syndromu bolestivého ramene (Gál et al. 2015; Horáček a Kolář 2009). Obrázek 3. Antispastické polohování (Zdroj: Kolář 2009) Dalším prvkem rehabilitace je výcvik posturálních reflexních mechanizmů, kdy se s oblibou využívá fyzioterapeutických konceptů jako např. proprioceptivní neuromuskulární 26

27 facilitace (PNF), Vojtův princip, koncept manželů Bobathových nebo terapie podle Brunnstromové. Obecně lze říci, že k podpoře posturálních reflexních mechanizmů využíváme kloubní aproximaci či trakci, facilitaci svalů protažením, odporem, poškrábáním nebo poklepáním a snažíme se o pacientův aktivní zrakový i sluchový vstup. U pacientů s plegií nebo velmi těžkou parézou lze využít tréninku v představě a zrcadlové terapie. Pokud to lze, nacvičujeme dále aktivní asistovaný pohyb či aktivní pohyb končetin a pánve. Včasná aktivizace pacienta zpomaluje rozvoj spasticity, kontraktur a je zdrojem bohaté aference nezbytné pro nastartování plastických změn v CNS. Protože u hemiparetických pacientů je narušen stereotyp dýchání, je rovněž nezbytné věnovat pozornost dechové terapii (Gál et al. 2015; Horáček a Kolář 2009; Albert a Kesselring 2012). Rehabilitace v subakutním stadiu Subakutní stadium nastupuje přibližně po jednom týdnu a trvá až dva měsíce. Bývá také označováno jako stadium spastické, protože nastupuje rozvoj svalové hyperaktivity. Aktivní terapie by proto měla vždy začít ošetřením a protažením těchto hyperaktivních svalů a až následně tonizací a aktivizací paretických antagonistů. Největší důraz se pak klade právě na trénink aktivní hybnosti a postupné vertikalizace. Cílem je rozbít patologické pohybové vzory a nahradit je jemnějšími, izolovanými pohyby. Pacient se nejdříve učí posazování na lůžku. Teprve po zvládnutí stabilního vzpřímeného sedu trénuje stoj u lůžka a přemístění na židli, vstávání, a posazování. Následuje nácvik přenášení váhy těla a práce s těžištěm ve všech posturálních pozicích v lehu, sedu, kleku, stoji i na čtyřech. Ve stoji pacient zkouší nacvičit stabilitu kolenního kloubu a izolovanou dorziflexi hlezna. Poté fyzioterapeut vede pacienta k nácviku chůze včetně chůze pozadu a dalších složitějších rovnovážných prvků. Výhodná je spolupráce s ergoterapeutem, který v rámci zlepšování aktivní hybnosti nacvičuje s pacientem všechny sebeobslužné činnosti (Bar a Chmelová 2011; Gál et al. 2015; Horáček a Kolář 2009). Rehabilitace v chronickém stadiu Chronické stadium nastupuje tehdy, když u pacienta již nedochází ke zlepšování stavu a přetrvávají fixované pohybové stereotypy v různé kvalitě. Navzdory včasně zahájené, dlouhodobé a správně vedené terapii bohužel u některých pacientů může přetrvávat reziduální neurologický deficit. Pokud u pacientů již nelze dosáhnout zmírnění projevů spasticity, bývá upřednostňována ergoterapie, která i při trvalém postižení usiluje o zlepšení pacientovy sebeobsluhy a běžných denních činností. Cílem je zajistit co největší samostatnost a nezávislost 27

28 na svém okolí, která dodává tolik nezbytnou sebedůvěru (Horáček a Kolář 2009; Papoušek 2010). Protetické pomůcky V jakémkoliv z výše uvedených stádií může pacientovi usnadnit mobilizaci nebo zabránit sekundárním změnám vhodně zvolená pomůcka. Jedná se zejména o různé typy ortéz, dlah, holí, berlí či chodítek usnadňujících lokomoci nebo o individuálně zhotovené dlahy, bránící flekčním kontrakturám prstů a ruky, ale i nohy. Pro prevenci subluxace v ramenním kloubu paretické strany a jeho odlehčení se doporučuje hlavně ve fázi vertikalizace axilární podpora, tzv. podpažní váleček. Pro nohu paretické strany, která většinou přepadává do plantární flexe a inverze, je pak vhodné použít ortézu zabraňující přepadávání, peroneální pásku nebo u lehčích forem dnes populárního tejpování (Horáček a Kolář 2009). Do rehabilitačního plánu je dále vhodné zařadit i prostředky fyzikální terapie, které mají široké spektrum použití. Ke snižování projevů spasticity lze využít lokální kryoterapie, která vyvolá snížení dráždivosti buněk předních rohů míšních a snížení svalového tonu prostřednictvím aktivace inhibičních interneuronů na spinální etáži. Příznivý účinek má i magnetoterapie, jejíž aplikace může vést k tlumení spasticity nejen u dětí s DMO, ale i u pacientů s CMP. K ovlivnění bolesti lze využít elektroterapii s analgetickým účinkem (nejznámější skupina proudů TENS, využívající princip zvýšení produkce endorfinů). Funkční elektrická stimulace se pak používá hlavně ke stimulaci peroneálních svalů. Méně známou terapií je kombinace elektromyografické zpětné vazby s elektrostimulací (Electromyographic biofeedback), kde se po dosažení prahu EMG aktivity svalu snahou o volní kontrakci automaticky zapojí elektrostimulace. Pro zlepšení propriocepce lze pak využít např. střídavé koupele nebo i kinesiotejpingu. Aferentní tok může rovněž zvýšit pneumatická dlaha, která navíc snižuje akrální edém a vede k inhibici spasticity (Horáček a Kolář 2009; Mikula 2008; Poděbradský a Poděbradská 2009). Lázeňská léčba je indikována u pacientů, kteří prodělali první mozkovou příhodu. Je doporučována především tam, kde je patrné, že se narušená funkce obnovuje. Komplexní lázeňská léčba je založena na celostním přístupu k nemocným a pomáhá tak naplňovat moderní pojetí zdraví jakožto stavu tělesné, duševní a sociální pohody. Pro pacienty s CMP ji zajišťují např. lázně v Dubí, Karviné, Mšeném, Velkých Losinách nebo Janských Lázních (Emmerová 2012; Horáček a Kolář 2009). 28

29 Sociální rehabilitace Úkol sociální rehabilitace spočívá v tom, aby se pacient smířil se svým postižením či znevýhodněním a v co největší míře se integroval do společnosti. Zahrnuje péči o zajištění soběstačnosti v domácnosti, péči o hygienu nebo třeba vhodné oblékání v závislosti na druhu činnosti nebo počasí. Dále zahrnuje procvičování mezilidských vztahů, zásady slušného chování a jiné etické normy. Pomáhat pacientovi mohou profesionální instituce či charitativní nebo neziskové organizace, ale velkou roli hraje především působení rodiny (Emmerová 2012; Neubauerová et al. 2011) Pracovní rehabilitace Zejména lidé produktivního věku se vzhledem ke svému znevýhodnění mohou setkat se sníženou možností pracovního uplatnění a práci si nemohou najít nebo udržet. Pracovní rehabilitace vychází z hodnocení multioborové komise, jež vytipovává případné pracovní zařazení jedince do podporovaného zaměstnání se zřetelem k dosavadnímu vzdělání a aktuálnímu funkčnímu stavu (Emmerová 2012; Neubauerová et al. 2011) Pedagogická rehabilitace Tato oblast ucelené rehabilitace má vést k obnovení původních nebo tvorbě nových znalostí a dovedností. Je celoživotním procesem s cílem osobního rozvoje a maximální integrace osob s postižením do společnosti (Bruthansová a Jeřábková 2012) Psychická a volnočasová a rehabilitace Vhodný psychologický a psychoterapeutický přístup je nutné pro pacienty zajišťovat v průběhu všech fází onemocnění, a to ze strany odborníka psychologa, psychiatra, i ze strany rodinných příslušníků. Podle podrobných anamnestických údajů lze zdravotně postiženému v rámci volnočasové rehabilitace nabídnout pocit seberealizace v činnosti, kterou dříve vykonával nebo činnosti, které se nově naučil a která dále rozvíjí jeho osobnost. Jde např. o rukodělné činnosti, arteterapii, muzikoterapii, animoterapii apod (Emmerová 2012) Kineziologie a patokineziologie chůze Chůzi můžeme jednoduše popsat jako přesun těla z místa A na místo B. Stejného výsledku přesunu těla lze ale dosáhnout i jiným způsobem, např. plazením, plížením, lezením, během nebo dalšími různými komplexními pohyby jako je tanec, boj, či sportovní hra. Bipedální chůze je ale nejběžnějším typem lokomoce. Bývá využívána k plnění základních životních potřeb, k sebeobsluze i k práci (Véle 2006). 29

30 Chůze je základní pohybový stereotyp vybudovaný během ontogeneze na geneticky zabudovaných principech. Je to komplexní pohybová funkce, do které se promítají všechny poruchy pohybového aparátu nebo řídící funkce CNS (Kolář a Valouchová 2009) Vývoj motoriky Lokomoce se vyvíjí postupně v průběhu vývoje jedince, a to od starších primitivních kvadrupedálních vzorů až do vzpřímeného bipedálního vzoru chůze. První krokové pohyby se u lidských mláďat objevují ještě před narozením, v matčině děloze, generovány z míchy. Postnatální vývoj motoriky probíhá ve 4 stadiích. První, holokinetické stadium, je charakterizováno nekoordinovanými, nahodilými pohyby všech končetin, a to bez zamýšleného cíle. Ve druhém, tzv. monokinetickém stadiu, dítě asi od konce druhého měsíce života pohybuje samostatně jednou končetinou, ale pohyb stále nemá konkrétní směr. Na břiše již zvedá hlavu a objevuje se souhra ruka-ústa. Pomalu se začíná uplatňovat cílená motorika. Koncem pátého měsíce obvykle nastupuje stadium dromokinetické, charakteristické tím, že pohyb má správný směr. V 6. měsíci dítě svede samostatné otáčení ze zad na břicho, v 7. zvládá šikmý sed. V 8. měsíci naznačuje lezení a v 9. již většinou leze po čtyřech (zkřížený kvadrupedální vzor). V 10. a 11. měsíci dítě stojí na celých chodidlech a s přidržením nakračuje jednou dolní končetinou. Ve 12. měsících pak u dítěte začíná samostatná chůze okolo nábytku (vertikální kvadrupedální chůze) a koncem 1 roku zahajuje pohyb do volného prostoru. Po prvním roce pak nastupuje poslední, kratikinetické stadium, které trvá po celý život. Ve druhém a třetím roce se dítě naučí běh a chůzi po schodech. Vzpřímená chůze je ale plně vyzrálá až zhruba ve 4 letech, kdy dítě zvládne stoj i poskok na jedné noze. S postupem věku dochází k neustálému rozvoji koordinace a jemné motoriky, prakticky až do 25. roku života, kdy se dá fyziologický vývoj hybnosti považovat za dokončený (Chisholm 2012; Trojan 2005; Verma et al. 2012; Vojta a Peters 2010) Řízení motoriky Motorický nervový systém tvoří všechny struktury, jejichž hlavním úkolem je zajistit opěrnou, manipulační a sdělovací motoriku. Pro přehlednost jsou motorické systémy hierarchicky členěny, ale ve své funkci vzájemně spolupracují. Fylogenetický vývoj člověka vedl k utváření stále složitějších řídících úrovní motoriky, které členíme na autonomní, spinální, subkortikální a kortikální úroveň (Dylevský 2009; Véle 2006). Autonomní nervový systém zajišťuje řízení životně důležitých orgánů a procesů, proto je jeho správná funkce předpokladem pro optimální funkci chůze, resp. motoriky obecně. Je spojen se spinálními i mozkovými nervy a kromě řízení vnitřních orgánů ovlivňuje aktivitu 30

31 svalů a také psychických funkcí. Spinální úroveň řízení, tedy neurony a interneurony šedé hmoty míšní, tvoří sítě, ve kterých jsou pevně zabudovány lokomoční vzory jako krokový mechanismus nebo úchopový reflex, a to bez závislosti na jakémkoliv eferentním řízení nebo proprioceptivním feedbacku. Subkortikální úroveň řízení zajišťuje hlavně řízení rovnováhy a automatických, stereotypních pohybů celého těla. Ačkoliv podkorové oblasti nemohou samostatně zahájit motorickou činnost, jsou zejména mozeček a bazální ganglia vyčleňovány jako asociační oblasti. Díky svým sestupným i vzestupným spojům výrazně koordinují řízení. Mozeček hraje velkou roli v plánování a přizpůsobování motoriky díky své inhibiční funkci, kterou zpřesňuje pohyb a programuje timing svalů. Bazální ganglia spolu s thalamem komunikují s motorickými, senzorickými a dalšími oddíly kortexu. Pomáhají tvořit, ukládat a vybírat pohybové vzorce a podílí se na nastavení svalového tonu. Kortikální úroveň je pak odpovědná za řízení volní motoriky. Pomocí přímých a nepřímých spojů s míšními neurony a interneurony komunikuje cestou kortikospinálního traktu (Ambler 2011; Véle 2006). Tractus corticospinalis začíná v primární motorické kůře z Betzových (pyramidových) buněk. Samotná pyramidová dráha je však doplněna spoji ze sekundární motorické oblasti a dráhou extrapyramidového systému. Přes capsulu internu tedy traktus pokračuje mozkovým kmenem a prodlouženou míchou, kde se většina vláken kříží a dále probíhá kontralaterálně. Tím způsobuje to, že paréza se manifestuje druhostranně od místa léze. První neuron této dráhy končí v předních rozích míšních, kde se přepojuje na druhý, periferní motoneuron nebo míšní interneurony. Paréza vlivem poškození kortikospinálního traktu představuje nejvýznamnější faktor poruch chůze, ale současně se na ní podílejí další změny na míšní a periferní úrovni. Dochází k degeneraci α-motoneuronů, ke snížení počtu a omezení firingu motorických jednotek a také k přestavbě svalových vláken typu II na typ I, čímž vznikají obtíže s provedením rychlých silových pohybů. Jakmile se vlivem plastických změn začíná u pacientů objevovat aktivní hybnost, jsou pohyby zprvu hrubé, synergistické, v typickém spastickém vzorci. Nadbytečný nábor svalů je obvykle přímo úměrný nastupující spasticitě, o které bude pojednáno níže (Ambler 2011; Gál et al. 2015; Trojan 2005) Kineziologie chůze Při chůzi se svaly rytmicky stahují dle povelů z CNS, čímž se mění jejich délka. Tím vzniká tah působící na pohyblivé kostěné segmenty, opírající se v kloubu o segmenty oporné. Ačkoliv se chůze jeví jako jednoduchý pohyb, ve skutečnosti se jedná a velmi složitý cyklický pohyb, vyžadující spolupráci celého hybného aparátu. Kapandji výstižně označuje chůzi za řízené vyhýbaní se pádu vpřed (Kapandji 2011; Véle 2006). 31

32 Krokový cyklus Při pohybu těla vpřed se vždy jedna noha chová jako pohyblivá podpora, zatímco druhá noha se mezitím posune na nové místo. Teprve potom si své funkce vymění. Tento sled událostí je opakován tak dlouho, dokud osoba nedosáhne svého cíle. Jednotlivá sekvence těchto funkcí, sledovaná na jedné dolní končetině se nazývá krokový cyklus (Perry et al. 2010). (Véle 2006) popisuje tři základní fáze krokového cyklu pro každou dolní končetinu: švihovou, stojnou a fázi dvojí opory. Švihová fáze, která tvoří asi 40% krokového cyklu, klade nároky na udržení laterální stability pánve a trupu, protože zvednutím švihové nohy od země tělo ztrácí jeden ze dvou bodů opory. Pánev přitom rotuje směrem k oporné končetině, pletenec ramenní pak v opačném směru, čímž vzniká torzní pohyb v páteři. V kyčelním kloubu dochází k flexi a mírné zevní rotaci, přičemž počáteční addukce přechází ke konci v abdukci. Kolenní kloub je v první polovině švihu flektován, v druhé extendován. V hlezenním kloubu při švihu nastává dorzální flexe a mírná everze. Stojná, též oporná fáze krokového cyklu, která při běžné rychlosti chůze tvoří asi 60% krokového cyklu, začíná v okamžiku dopadu paty na podložku obdobím postupného zatěžování končetiny a přebíráním tělesné váhy. V tento moment se hlezenní kloub nachází v dorzální flexi a přechází do flexe plantární. Kolenní kloub, který byl před dopadem paty v téměř plné extenzi, se nyní pohybuje do flexe. Vzhledem k biomechanice kolenního kloubu předchází skutečnou flexi kolene rotační pohyb, jež způsobuje vnitřní rotaci bérce, resp. zevní rotaci femuru díky práci v uzavřeném kinematickém řetězci při kontaktu nohy se zemí. Kyčelní kloub pokračuje do extenze, která byla započata již před iniciálním dotykem paty. Pánev přitom rotuje na stranu této nové oporné končetiny. Následuje období střední opory, při kterém je ploskou nohy dosažen plný kontakt s podložkou. Hlezenní kloub se z plantární flexe dostává opět do flexe dorzální. Kolenní kloub přitom dosahuje své maximální flexe v rámci oporné fáze, nikoliv absolutně. Kyčelní kloub pokračuje v pohybu do extenze. Třetím obdobím opěrné fáze je období aktivního odrazu, ve kterém dochází k aktivní plantární flexi. Kolenní kloub se dostává do své maximální extenze v rámci krokového cyklu (asi 3 flexe absolutně) a kloub kyčelní se v tomto období nachází ve své maximální extenzi. Obdobím pasivního odlepení končí oporná fáze krokového cyklu. V hlezenním kloubu pokračuje plantární flexe, v kloubu kolenním již dříve zahájená flexe a kyčelní kloub po dosažení extenčního maxima je opět flektován (Perry et al. 2010; Vařeka a Vařeková 2009). 32

33 Fáze dvojí opory tvoří přechod mezi švihovou a stojnou fází. Nastává tehdy, když se pata švihové nohy dotkne podložky a přitom ještě dochází k odvíjení špičky oporné nohy. Tato fáze odlišuje chůzi od běhu, neboť u běhu chybí (Véle 2006) Patokineziologie chůze u pacientů po CMP Pacienty po cévní mozkové příhodě při chůzi ovlivňuje především deficit v řízení motoriky, somatické percepci, svalové síle, svalovém tonu, aktivní a pasivní hybnosti a v rovnováze. Mezi další faktory negativně ovlivňující výsledný motorický projev můžeme zařadit sníženou schopnost motorického učení, nedostatečnou motivaci, ale i další zdravotní komorbidity či rodinné a sociální vztahy (Yavuzer 2006). Snížená rychlost chůze, nepravidelnost a asymetrie kroku, omezená časoprostorová orientace či neadekvátní aktivace svalů je nejčastěji spojována se spasticitou, která se podílí různou měrou na všech těchto odchylkách. Uvádí se, že spasticita postihuje až 40% pacientů po iktu a způsobuje problémy ve všech běžných denních aktivitách, při chůzi, a kromě zhoršení hybnosti navíc působí i bolesti. Spasticita po CMP se vyznačuje postižením antigravitačních svalů, tedy zejména flexorových skupin na horní končetině a extenzorových na dolní. Obraz spastické dolní končetiny vykazuje pronační spasticitu bérce s inverzním postavením nohy, extenzi kolene a také vychýlení trupu mimo vertikální osu, což vede k problémům při chůzi a k nestabilitě. U centrální parézy lze spasticitu popsat jako zvýšení svalového napětí v důsledku ztráty inhibičního vlivu mozku na míšní reflexní centra, kde tím pádem dochází k abnormálnímu zpracování proprioceptivních impulzů a zvýšení tonických napínacích reflexů. Jinými slovy, spasticita plyne z hyperexcitability napínacího reflexu. Při chůzi je pak problémem spasticita m. rectus femoris (RF), jež tvoří překážku v provedení švihové fáze, protože nedovolí flexi kolenního kloubu. Neméně podstatným problémem je spasticitou m. RF podmíněná hyperextenze kolenního kloubu, zřetelná ve fázi opory a přenesení váhy na tuto končetinu. Spasticita m. triceps surae se pak podílí na omezení dorziflexe hlezenního kloubu při prvním kontaktu se zemí na začátku stojné fáze a navíc podmiňuje hyperextenzi kolenního kloubu. U některých osob na druhou stranu spasticita umožňuje přenos váhy na končetinu, aniž by se koleno podlomilo (Jansen et al. 2014; Trojan 2005; Veverka et al. 2014). Hemiparetická chůze je typická nepravidelným projevem a cirkumdukcí postižené dolní končetiny, a to pro nemožnost flexe kolenního kloubu a dorziflexe v hleznu, jak již bylo zmíněno (viz také Wernicke-mannovo držení). Tím vzniká relativní prodloužení končetiny a pacient je tak nucen při kroku elevovat pánev na straně této končetiny. Kroky jsou pomalé a asymetrické, rovnovážné reakce opožděné a nedostatečné stejně jako přenos váhy na paretickou 33

34 končetinu. Rovnováha a posturální stabilita těla ve všech rovinách bývá narušena z důvodu poruchy senzorické aference, tedy díky ztrátě postižené strany z povědomí (neglect syndrom). Schopnost izolovaného pohybu končetiny je omezená a místo ladného provedení bývá nahrazena mohutným, synergistickým pohybem. Dále dochází k nadbytečným kompenzačním pohybům pánve a trupu k udržení rovnováhy. Taková chůze je neekonomická i z energetického hlediska (Véle 2012; Yavuzer 2006). Z kineziologického pohledu se hemiparetická chůze projevuje neřízeným dopředním pohybem a asymetrií. Asymetrie spočívá ve zkrácení časového intervalu stojné fáze postižené končetiny a naopak prodloužení intervalu fáze švihové. Tím je narušena symetrie kroku, protože krok paretické končetiny je delší. Yavuzer (2006) naopak udává zkrácení kroku paretické končetiny. Dále dochází ke snížení rychlosti chůze. Kompenzační a adaptační mechanizmy neparetické strany (viz výše) pak vedou k neoptimální zátěži a poškození kloubů, deformitám a sekundární bolesti (Verma et al. 2012) Terapie poruch chůze a rovnováhy u CMP Obnovení chůze, či obecně motorické funkce, je u pacientů s CMP komplexní proces, zahrnující především spontánní reparační mechanizmy a fyzioterapeutickou intervenci. Samostatná a nezávislá chůze bývá v rehabilitaci primárním cílem, proto se terapeutické programy na trénink chůze zaměřují především. V současnosti se rehabilitace chůze zakládá zejména na prvcích terapeutem řízené kinezioterapie, s využitím přístrojových pomůcek spíše okrajově. A to i navzdory tomu, že rehabilitace s jejich pomocí přináší lepší výsledky než rehabilitace konvenční, tedy bez použití jakýchkoliv robotických pomůcek (Belda-Lois et al. 2011; Dundar et al. 2014) Rehabilitace chůze vedená fyzioterapeutem Terapeutem řízený nácvik chůze začíná již na lůžku, a to ještě dřív, než je pacient vůbec vertikalizován do stoje. Kromě metod analytických se fyzioterapeutická intervence zaměřuje zejména na metody založené na neurofyziologickém podkladě, které díky inhibičnímu či facilitačnímu účinku velmi příznivě ovlivňují spastické projevy a přispívají k navrácení svalového normotonu, nezbytného pro kvalitní chůzový stereotyp. Např. v celosvětově používaném konceptu PNF je zakomponován ideální pohybový vzor, který vytváří fyziologickou koaktivaci svalů trupu a končetin pro chůzi, a tak je možné trénovat tyto dílčí vzory již na lůžku, v sedu, či ve stoji, aniž by pacient udělal jediný krok. Více pasivním přístupem je pak Vojtův princip, spočívající v silném dostředivém toku proprioceptivních informací, vyvolaném stimulací určitých zón. U pacientů s CMP je cílem Vojtovy metody 34

35 aktivace vývojově kódovaných pohybových vzorů posturální kontroly a chůze. Teorie předpokládá, že pohybové vzory chůze jsou po mozkové příhodě pouze inhibovány, nikoliv zničeny, a proto mohou být znovu dostupné. Mezi další, známé koncepty patří Bobath, metoda Brunströmové, a řada dalších. Také je třeba zmínit, že pro pacienty s cévní mozkovou příhodou je přínosem hlavně komplexnost fyzioterapeutického přístupu a jeho včasné zahájení. Nelze proto upřednostňovat jeden koncept před druhým (Bastlová 2013; Belda-Lois et al. 2011; Eng a Tang 2007; Puerala 2005; Albert a Kesselring 2012). Tradičním postupem k nácviku chůze je, kromě výše zmíněného, pacientova aktivní chůze s manuální a verbální dopomocí terapeuta. Podpora terapeuta umožňuje začít chůzi i pacientovi, který není samostatně zcela stabilní a vyžaduje asistenci. Fyzioterapeut obvykle stojí u pacientovy paretické strany a koriguje asymetrické postavení pánve a trupu, dopomáhá paretické končetině v pohybu a zabraňuje podlamování kolenního kloubu. Vhodné je použití ortotických pomůcek, a to jak pro nestabilní kolenní kloub, tak i pro centraci hlezenního kloubu. Důraz je při této chůzi kladen na co nejlepší kvalitu pohybu, aby se předešlo fixaci nesprávných pohybových vzorů. Souhrnně lze říci, že nácvik chůze s terapeutem spočívá v nácviku dílčích úkonů (např. opakovaný úkrok, výšlap na schod) a později v nácviku chůze se zvýšenými nároky na posturální kontrolu a rovnováhu např. chůzi vzad, tandemové chůzi, chůzi po nestabilním povrchu či přes nejrůznější překážky (Eng a Tang 2007; Puerala 2005) Přístrojové pomůcky v rehabilitaci chůze a rovnováhy Poslední dobou jsme svědky stále rostoucího zájmu o přístrojovou terapii chůze z řad pacientů-laiků i odborné veřejnosti, a to v podstatě bez ohledu na primární příčinu omezení chůze. Postupem času, s cílem zvýšení účinnosti a snížení zátěže pro terapeuty, byly vyvinuty různé systémy robotického tréninku chůze (RAGT - Robotic Assisted Gait Training), s různými názvy, z nichž některé budou představeny níže. Všechny ale spojuje využití nejnovějších poznatků z oborů lékařské techniky a biomechaniky k nácviku chůze (Albert a Kesselring 2012; Dundar et al. 2014; Gál et al. 2015). Nepopiratelnou výhodou robotických zařízení je fakt, že poskytují bezpečný, intenzivní a na specifický úkol orientovaný trénink. Kromě vysoké intenzity tento trénink ale přináší výhody zejména v tom, že a) poskytuje precizní a kontrolovatelnou dopomoc či odpor během pohybu, b) umožňuje vysoký počet opakování pohybu, c) podává objektivní a kvantifikovatelné výsledky výkonu a d) s použitím zpětné vazby, ale i bez ní, zvyšuje motivaci pacienta a urychluje neuroplastické změny (Belda-Lois et al. 2011; Gál et al. 2015). 35

36 Neurofyziologickou podstatu nácviku chůze s využitím robotických pomůcek lze vysvětlit tím, že umožňuje intenzivní funkční zapojení končetin ve všech fázích chůzového cyklu. Poskytuje tak velkou proprioceptivní stimulaci CNS, čímž podporuje reorganizační plastické procesy v kůře a podkorových oblastech. Intenzivním opakováním stejného pohybu se aktivují neuronální okruhy zapojené do lokomočních stereotypů a usnadňuje se tak jejich uložení, resp. opětovné nalezení. Krom toho, použití závěsného aparátu dovoluje poměrně brzkou vertikalizaci pacienta, která přináši pozitivní dopad na vědomí pacienta a posturální a rovnovážné funkce. (Kim et al. 2015; Wallard et al. 2015). Trénink chůze s využitím běžeckého pásu (treadmillu) je v rehabilitaci využíván řadu let. Nácvik chůze s použitím samotného treadmillu ale představuje poměrně velkou zátěž především pro terapeuty, kteří musejí dopomáhat paretické končetině často ve velmi neergonomických pozicích a s nízkou efektivnovstí. Výsledky terapií proto v porovnání s běžnou rehabilitací bez použití treadmillu nepřináší zásadní rozdíl (Eng a Tang 2007; Kříž et al. 2010). Vynalezeny proto byly treadmilly se závěsným aparátem (BWSTT Body Weight Support Treadmill Training), které usnadňují práci fyzioterapeutům a navíc umožňují velmi brzkou a bezpečnou rehabilitaci chůze a rovnováhy. Krokový cyklus v závěsu je navíc mnohem více symetrický a nedovoluje pacientovi naučit se kompenzační, nefyziologický lokomoční vzor. I tak se ale v některých studiích uvádí, že benefit BWSTT v porovnání s konvenční fyzioterapií není významný. Statisticky prokazatelné zlepšení chůze nastalo pouze tehdy, když pacienti po CMP absolvovali jak konvenční, tak BWSTT oproti pacientům s pouze konvenční terapií (Albert a Kesselring 2012; Eng a Tang 2007; Hornby et al. 2008). Pro ještě lepší výsledek terapie chůze byly nakonec sestrojeny robotické systémy (RAGT), jež spojují výhody BWSTT s výhodami terapeutova manuálního vedení chůze, poskytující tak pacientům poměrně fyziologické a mnohokrát opakovatelné pohybové vzory chůze (Schwartz et al. 2009). 36

37 Lokomat Pro Jeden z celosvětově nejznámějších robotických systémů k nácviku chůze a rovnováhy se jmenuje Lokomat (LokomatPro). Na trhu se vyskytuje již více než 15 let a mezi konkurencí může být právem považován za průkopníka. Základem konstrukce švýcarského Lokomatu je běhací pás s dynamickým závěsným aparátem a robotickými ortézami pro dolní končetiny (Obr. 4). Rozšířit lze dále o zpětnovazebný systém a FreeD modul. Obr. 4. LokomatPro (Zdroj: Hocoma, Switzerland) Robotické ortézy poháněné elektromotory jsou plně nastavitelné a přizpůsobitelné pacientovým anatomickým požadavkům. Nastavit lze požadovanou šířku pánve, délku končetin a velikost a pozici upínacích manžet tak, aby upevnění bylo co nejpohodlnější. Ortézy jsou vybaveny tlakovými senzory, které kontinuálně měří sílu vynaloženou pacientem. Umožňují tím interakci mezi přístrojem a pacientem, aby pasivní dopomoc byla optimálně dávkována jen tak, jak je nezbytně nutné pro udržení symetrie kroku. Dynamický závěs pacienta dovoluje vytvořit přirozený vertikální pohyb těla při švihové fázi kroku a umožňuje postupné zatížení stojné končetiny. Doplňkový modul FreeD je systémem, který umožňuje provádět laterolaterální (translační) pohyb pánve a její rotaci v transverzální rovině (Obr. 5). Pacientovi je tak poskytován velmi fyziologický pohyb pánve a trupu s možností plného přenesení váhy na stojnou končetinu pro zlepšení tréninku rovnováhy. Systém zpětné vazby pak poskytuje příležitost k upoutání pacientovy pozornosti a motivace, ale především, umožnuje na specifický 37

38 úkol orientovaný trénink formou hry, jež významně zvyšuje aferentní vstupy do CNS a podporuje neuroplastické procesy (Burget 2015; Hocoma 2015). Obr. 5. Latero-laterální a transverzální pohyb pánve u přístroje LokomatPro (Zdroj: Hocoma, Switzerland) Walkbot Přímým konkurentem Lokomatu v oblasti roboticky asistovaného nácviku chůze v závěsu je jihokorejský Walkbot (Obr. 6). Ten se také skládá ze závěsného aparátu, treadmillu, robotických ortéz a zpětnovazebného systému a je rovněž určen pacientům s neurologickým deficitem dolních končetin, zejména po mozkové příhodě nebo vlivem míšního poranění. Přístroj poskytuje pacientům velkou proprioceptivní aferenci, vysokou intenzitu, velký počet opakování pohybu a na úkol orientovaný interaktivní trénink s pocitem jistoty v závěsu. Softwarové zpracování dat a jejich využití k analýze a stanovení cílů tréninku je samozřejmostí. 38

39 Obr. 6. Walkbot (Zdroj: Neurocell-institute-neurorehabilitaci%C3%B3n.jpg) Oproti Lokomatu Walkbot navíc nabízí robotickou asistenci i pro hlezenní kloub, kde umožňuje provádět plantární a dorzální flexi, a tím poskytnout větší proprioceptivní vstup z nohy do CNS. Dále umožňuje automaticky se přizpůsobit délce končetin. Naproti tomu ale neposkytuje tak komplexní pohyb pánve a trupu, jako v případě Lokomatu (Kim et al. 2015; P&S Mechanics Co., Ltd. 2015). Erigo Systém Erigo byl zkonstruován pro mobilizaci a vertikalizaci pacientů v intenzivní péči, dlouhodobě ležících a dalších pacientů neschopných samostatného stoje. Terapie na Erigu je kombinací vertikalizace a robotické mobilizace pacienta současně. Vertikalizaci je možné nastavit plynule v rozsahu 0-90, zároveň s individuálně nastavitelným cyklickým zatížením dolních končetin ve střídavém krokovém mechanismu, doplněném o funkční elektrostimulaci ventrálních i dorzálních svalových skupin stehna a bérce (Obr. 7). 39

40 Obr. 7. Vertikalizace pacienta se systémem Erigo (Zdroj: Hocoma, Switzerland) Tento systém tak vytváří intenzivní stimuly pro neuroplastickou reparaci CNS. Umožňuje mobilizaci muskuloskeletálního systému a prevenci sekundárních změn způsobených imobilitou. Současně také zlepšuje toleranci kardiovaskulárního systému ke změnám polohy a zvyšuje efektivitu svalové pumpy a krevního návratu (Obr. 8). Obr. 8. Terapie pacienta s využitím Eriga (Zdroj: Hocoma, Switzerland) Nejčastější kontraindikací vertikalizace je riziko pádu či nespolupráce pacienta. Inovativní systém Erigo ale umožňuje bezpečnou a velmi časnou rehabilitaci i u jinak imobilních, těžce postižených pacientů již během akutního stádia postižení (Hocoma 2016). 40

41 Ekso TM Robotický exoskeleton Ekso (Obr. 9) je pravděpodobně nejpokročilejším systémem nácviku chůze. Tvoří ho robotické ortézy, které umožňují vstát a jít po pevném povrchu, a berle, které slouží k udržení jistoty při chůzi i k ovládání. Využití nachází u pacientů s neurologickým deficitem dolních končetin, tedy nejčastěji u stavů po CMP nebo spinální lézi. Exoskeleton pohání baterií napájené elektromotory, které zajišťují vstávání ze sedu do stoje a pohyb končetin při chůzi, ale i podřepy, zvedání kolen nebo pochodování na místě. Vše je řízeno softwarem, který pomocí senzorů registruje změny v přenášení váhy uživatele a iniciuje kroky. Tím pomáhá pacientům k reedukaci chůzového stereotypu a rovnováhy díky funkčnímu zapojení končetin. Exoskeleton se nasazuje jako nejsvrchnější vrstva přes oblečení, což usnadňuje jeho použití. Výrobce udává, že jeho výměna mezi pacienty, včetně nastavení, netrvá déle než pět minut. Výhodou je také to, že terapie neklade zvýšené fyzické nároky na terapeuty. Obr. 9. Exoskeleton Ekso (Zdroj: Ekso Bionics TM ) Řídící software umožňuje několik chůzových programů. Nejjednodušším pro pacienta je takový, kde je vstávání do stoje a chůze řízena fyzioterapeutem pomocí tlačítek manuálního ovládání. Pokročilejším programem je chůze řízená samotným pacientem, a to pomocí speciálních berlí, které v sobě mají integrovaná tlačítka pro manuální ovládání exoskeletonu a navíc poskytují dodatečnou stabilitu (Obr. 10). Třetí možností je řízení pomocí přenášení váhy a pohybu pánve, který registrují senzory. Po kladném vyhodnocení údajů z nich pak software automaticky zahájí krok. Nejpokročilejším programem je ten, kdy jsou kroky zahajovány 41

42 přenášením váhy a volním pohybem končetiny dopředu. Ekso pak pouze dopomáhá provedení krokového mechanizmu. Proces tréninku přenášení těžiště a nácviku kroků navíc může být podpořen zvukovým signálem, jakožto dalším z mnoha aferentních vstupů, podporujícího neuroplastické změny. Zvukový signál zazní tehdy, pokud pacient dosáhne optimální rovnovážné pozice k zahájení kroku. Obr. 10. Nácvik chůze pomocí exoskeletonu (Zdroj: Ekso Bionics TM ) Podmínkou k rehabilitaci pomocí Eksa je ale splnění několika kritérií. Vzhledem k jeho konstrukci, musí pacient splňovat výšku od 150 do 190 cm, váhu maximálně do 100 kg a šířku pánve do 46 cm. Dále pacient musí mít dostatečně stabilní trup a rovnovážnou jistotu v sedu a samozřejmě odpovídající kognitivní schopnosti. Dostatečná funkční úroveň horních končetin je pak nezbytná pro manuální ovládání (Ekso Bionics 2015). LiteGait Rehabilitační pomůcka LiteGait (Obr. 11) patří do skupiny BWSTT (Body Weight Support Treadmill Training), protože její princip je založen na nácviku chůze a rovnováhy v závěsu, a to buď s použitím treadmillu nebo bez něj. Jeho konstrukce umožňuje i pouze jednostranné upevnění pacienta, což může být výhodné při tréninku chůze u hemiparéz. Po připojení doplňkového měřidla lze pak během terapie sledovat aktuální rozložení zátěže na každou končetinu zvlášť. Zátěž, resp. odlehčení končetin, se u LiteGaitu jednoduše dávkuje dle 42

43 potřeby pacienta pomocí teleskopického rámu nosného ramena. Tento rám je u modelu nejvyšší třídy LiteGait schopen unést zátěž přesahující 200kg, a přitom je systém stále relativně kompaktní a vejde se pod většinu nemocničních lůžek a přes většinu běhacích pásů. Obr. 11. Terapie s pomůckou LiteGait (Zdroj: Při použití výrobcem dodávaného treadmillu je možno LiteGait používat i k analýze chůze. Běhátko obsahuje pod pásem uložené tenzometrické senzory, pomocí kterých lze v mobilní aplikaci sledovat zatížení končetin, rozložení váhy či odvíjení chodidel, a tím maximalizovat efektivitu terapie rovnováhy a chůze (Mobility Research 2015a, 2015b). Bioness Vector Elite Dalším systémem určeným k terapii poruch chůze a rovnováhy je závěsný systém Vector Elite od společnosti Bioness (Obr. 12). Poskytuje dynamickou podporu pacienta v závěsu a vedení po kolejnici upevněné ke stropu. Při jeho používání zajišťuje počítačem 43

44 řízený elektromotor posun po kolejnici vzhledem k posunu pacienta na zemi a druhý počítačem řízený motor s navijákem neustále napíná a povoluje. Při pohybu těžiště pacienta směrem vzhůru Bioness Vector Elite zkrátí závěsné lano, aby neustále byla zajištěna požadovaná podpora, resp. odlehčení. Stejné platí i pro pohyb těžiště směrem dolů, kdy přístroj naopak lano povolí. Pacient přitom může chodit po jakémkoliv povrchu nebo na běhacím pásu a přirozeně se pohybovat ve všech třech rovinách. Obr. 12. Závěsný systém Bioness Vector Elite (Zdroj: Ovládání a nastavení zátěže pak může být řízeno dálkově přes WiFi síť pomocí počítače nebo mobilního zařízení, které slouží i ke sběru dat a kvantifikaci terapie. Pacient je upevněn na jistící lano pomocí nosného rámu a nastavitelného postroje (Obr. 13), čímž je zajištěn pocit jistoty a potlačena obava z pádu. Nosnost přístroje je 180kg, přičemž poskytované odlehčení může nabývat hodnot až do 90kg. 44

45 Obr. 13. Pacient v závěsu na Bioness Vector Elite (Zdroj: Vector Elite byl navržen tak, aby především ulehčil práci fyzioterapeutům a pacientům poskytl jistotu při vertikalizaci. Určen je zejména pro pacienty po cévní mozkové příhodě, spinální lézi, ale i amputaci nebo ortopedickém poškození. Přístroj umožňuje nácvik chůze a rovnováhy, vstávání a posazování, postupné zatěžování, ale například i nácvik ADL (Acitvities of Daily Living), protože horní končetiny zůstávají zcela volné (Bioness 2014; Bioness Inc. 2014). Zebris Rehawalk Koncept Rehawalk od německé společnosti Zebris je navržen k důkladné analýze a terapii poruch chůze v rehabilitaci neurologických, ortopedických a geriatrických pacientů. Jedná se o klasický systém s běhacím pásem a závěsným aparátem (BWSTT), jež poskytuje odlehčení a jistotu ve vertikále. Jeho předností je však doplňkový projektor, který dokáže promítat na povrch běhacího pásu požadovaný fyziologický chůzový stereotyp (Obr. 14), takže je pacientovi nabídnuta další možnost zpětnovazebné kontroly pro naučení se optimálního pohybového vzoru. 45

46 Obr. 14. Projekce chůzového stereotypu na pás (Zdroj: Samozřejmostí je i přídavný monitor, který poskytuje vizuální feedback skrze interaktivní program. Pod pásem běhátka se ukrývá tenzometrická plošina, jejíž senzory neustále snímají tlakové rozložení dotykových ploch chodidel s pásem. Poskytují tím mnoho informací, sloužících jednak k rozboru chůze a rovnovážných schopností, ale zároveň i k jejich terapii díky projekci na monitor či přímo na pás v reálném čase. Po analýze pacientovy chůze je nastaven optimální terapeutický plán, a při jeho plnění je pacient instruován pokládat svoje chodidla co nejpřesněji na promítané stopy na pásu. Při použití zpětné vazby na monitoru je pacient veden k plnění různých interaktivních úkolů jako překračování překážek, balancování na kameni, vyhýbání se pádu z klády apod. To vyžaduje chůzové, rovnovážné, ale zároveň i kognitivní schopnosti, jejichž iniciální úroveň je k tréninku zapotřebí. Přesnost plnění je opět kontrolována v reálném čase, takže pacient může plynule reagovat a pohyby zpřesňovat (Zebris Medical GmbH 2015). 46

47 1.3 Cíle a pracovní hypotézy Cílem této diplomové práce je: 1. Hodnocení chůze a rovnováhy u pacientů po cévní mozkové příhodě pomocí vybraných škál (testu podle E. Tinetti a Bergovy balanční škály) při zahájení rehabilitační terapie na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a při jejím ukončení. 2. Hledání vzájemných vztahů, závislostí a vlivu jednotlivých charakteristik souboru pacientů na dosažené výsledky testování chůze a rovnováhy. 3. Statistické ověření vhodnosti zvolených testů pro objektivizaci vlivu léčebné rehabilitace na chůzi a rovnováhu u pacientů po cévní mozkové příhodě. Pracovní hypotézy: H1: Předpokládám, že komplexní terapie včetně léčebné rehabilitace u pacientů po cévní mozkové příhodě povede ke zlepšení výstupních hodnot testu Tinetti a Bergovy balanční škály. H2: Předpokládám, že výsledky výstupních testů budou závislé na věku pacientů, délce rehabilitace a na vstupních hodnotách vyšetřovacích škál. H3: Předpokládám, že test Tinetti a Bergova balanční škála jsou validním nástrojem pro hodnocení efektu terapie včetně léčebné rehabilitace na chůzi a rovnováhu u pacientů po cévní mozkové příhodě. 47

48 2 Metody 2.1 Vyšetřované osoby Soubor vyšetřovaných osob tvořilo 24 pacientů po cévní mozkové příhodě (diagnóza I60 - I69, postižení CNS s poruchou motoriky) hospitalizovaných na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Průměrný věk vyšetřovaných osob obou pohlaví činil 72,8 ± 8,7 let. Nejmladšímu pacientovi bylo 51 let, nejstaršímu 87 let. Celek tvořilo 14 žen a 10 mužů, viz Graf 1. Průměrný věk žen čítal 73,3 ± 10,3 let, nejmladší ženě bylo 51 let a nejstarší 87 let. Průměrný věk mužů dosahoval 72,1 ± 6,4 let, přičemž nejmladšímu muži bylo 65 let a nejstaršímu 84 let. Věkové rozložení pacientů a procentuální vyjádření počtu znázorňuje Graf POČET / % ženy POHLAVÍ muži absolutní počet procentuální vyjádření (%) Graf 1. Grafické znázornění absolutního počtu a procentuálního zastoupení obou pohlaví sledovaného souboru pacientů 48

49 POČET / % 45 41, , VĚKOVÉ KATEGORIE absolutní počet procentuální vyjádření (%) Graf 2. Grafické znázornění absolutního počtu a procentuálního zastoupení pacientů v jednotlivých věkových kategoriích bez rozdílu pohlaví Z celkového počtu 24 pacientů bylo 6 (25%) pacientů hospitalizováno pro opakovanou cévní mozkovou příhodu. Zbylých 18 (75%) pacientů zasáhla ataka CMP poprvé. Klinická manifestace příznaků bez rozdílu pohlaví se ve 14 (58%) případech projevila jako levostranné hemipostižení (nález v pravé mozkové hemisféře), v 7 (29%) případech jako pravostranné hemipostižení (nález v levé mozkové hemisféře) a ve 3 (13%) případech se CMP projevilo jinými příznaky (postižení mozkového kmene), viz Graf 3. Při rozdělení podle pohlaví se CMP manifestovala u 9 (64%) žen a 5 (50%) mužů v pravé mozkové hemisféře, u 5 (36%) žen a 2 (20%) mužů v levé mozkové hemisféře. U 3 (30%) mužů se CMP projevilo kmenovými příznaky. 49

50 POČET / % pravá hemisféra levá hemisféra mozkový kmen LOKALIZACE MOZKOVÉ PŘÍHODY absolutní počet procentuální vyjádření (%) Graf 3. Grafické vyjádření lokalizace CMP u testovaného souboru V souboru testovaných pacientů byl zaznamenán výskyt komorbidit, jež se významně podílejí na vzniku CMP a jsou označovány jako rizikové faktory. Nález aterotrombózy byl pozorován u 16 členů výzkumného souboru, tzn. 67% pacientů, výskyt hypertenze u 22 pacientů (92% pacientů) a nález dyslipoproteinémie u 14 (58%) pacientů. U 12 (50%) pacientů byla dále pozorována patologie kardiálního původu, a to především infarkt myokardu, ischemická choroba srdeční nebo fibrilace síní. U jedné třetiny pacientů (8) bylo přiznáno kouření. Přehledný výpis výskytu rizikových faktorů ve výzkumném souboru udává Tab. 3 a výskyt rizikových faktorů u obou pohlaví zvlášť Graf 4. 50

51 POČET Tabulka 3. Výskyt rizikových faktorů ve výzkumném souboru Rizikový faktor Výskyt rizikových faktorů v souboru (n = 24) Aterotrombóza 16 (67%) Hypertenze 22 (92%) Dyslipoproteinémie 14 (58%) IM/ICHS/FiSi 12 (50%) Kouření 8 (33%) RIZIKOVÉ FAKTORY ženy muži Graf 4. Výskyt rizikových faktorů ve výzkumném souboru Všichni hospitalizovaní pacienti podstoupili rehabilitační terapii, na jejímž začátku i konci proběhlo testování, s průměrnou délkou trvání 11 ± 7,8 dnů. Nejkratší trvání rehabilitace činilo 5 dnů, nejdelší 43 dnů. Ženy podstoupily rehabilitaci v délce trvání průměrně 11 ± 4,8 dnů a muži v délce 12 ± 11,0 dnů. Po ukončení hospitalizace a rehabilitační terapie bylo 12 (50%) pacientů propuštěno do domácího léčení a 12 (50%) na rehabilitační oddělení následné péče, jak je uvedeno v grafu 5, i včetně rozdělení podle pohlaví. 51