Příloha č. 1: Biologické aspekty stárnutí

Transkript

1 Příloha č. 1: Biologické aspekty stárnutí Kardiovaskulární systém: věkem se zvyšuje krevní tlak, zejména systolický. Při zpomalení regulace vzniká ortostatická hypotenze s rizikem pádu. Snižuje se kontraktilita myokardu a srdce reaguje na zvýšené požadavky organismu tachykardií. Tepny ztrácí svou elasticitu a pro aterosklerotické procesy se zužuje jejich průsvit. Žilní systém bývá postižen varikózními rozšířeními, čímž se zpomaluje krevní tok a hrozí riziko vzniku zánětu. 1 Respirační systém: klesá výkonnost řasinkovitého epitelu, a tím samočisticí schopnost průdušek, častěji se objevují infekce dýchacích cest. Klesá vitální kapacita plic a snižuje se výkonnost dýchacího svalstva. Mění se poddajnost plic, zvětšují se alveolární prostory popraskáním intralveolárních sept a vzniká stařecký emfyzém, čímž se zhoršuje výměna krevních plynů. 2 Trávicí systém: ve stáří dochází k vypadávání zubů, snížené produkci slin a trávicích šťáv, snížené výkonnosti hladkého svalstva střevní stěny. To vše vede k trávicímu diskomfortu. Snížená výkonnost sfinkterů může vést k inkontinenci stolice, atrofie jater zase způsobuje transformaci léků. Urogenitální systém: snižuje se koncentrační a diluční schopnost ledvin, oslabují sfinktery, což může vést zejména u žen k inkontinenci moče. U mužů se zvětšuje prostata, čímž je ztížený odtok moči. Pohybový systém: věkem se snižuje svalová síla, elasticita svalů a šlach. Vzniká osteoporóza a artróza. Kloubní chrupavky řídnou, čímž trpí především nosné klouby jako kyčelní a kolenní. Centrální nervový systém: dochází k početným morfologickým změnám neurocytů ukládání pigmentu, což vede k funkčním změnám. Smyslové orgány: s vyšším věkem klesá zraková ostrost, zhoršuje se adaptace na tmu a oslnění. Poruchy sluchu jsou patrné zejména v oblasti vyšších tónů. Regulace tělesné teploty se zhoršuje. Důležitým znakem je také klesající pocit žízně. 3 1 Srov. NÉMETH, F., Geriatria a geriatrické ošetrovaťelstvo, s Srov. JAROŠOVÁ, D., Péče o seniory, s ; NÉMETH, F., Geriatria a geriatrické ošetrovaťelstvo, s Srov. NÉMETH, F., Geriatria a geriatrické ošetrovaťelstvo, s. 20

2 Příloha č. 2: Anatomie a fyziologie tlustého střeva a konečníku Tlusté střevo (intestinum crassum, colon) je poslední úsek trávicí trubice. Navazuje na tenké střevo, ze kterého přijímá kašovitý až tekutý obsah (chymus). Z chymu je v tlustém střevě odstraněna voda a elektrolyty. Celý obsah je postupně formován ve stolici, jež je z konečného úseku tlustého střeva odstraněna análním otvorem. 4 Stěna tlustého střeva Stěna tlustého střeva se skládá ze čtyř charakteristických vrstev: a) Sliznice tlustého střeva je bledá, žlutavá a kryta jednovrstevným cylindrickým epitelem. Nachází se zde velké množství hlenových žlázek, jejichž hlen chrání vnitřní povrch střeva při tvorbě a posunu odpadních látek. Slizniční vazivo obsahuje lymfatické uzlíky (folliculi lymphatici solitarii). Sliznici tlustého střeva chybějí klky a sliznice vytváří pouze poloměsíčité řasy s malým množstvím resorpčních buněk. 5 b) Podslizniční vazivo je řídké, jsou zde vytvořeny cévní a mízní pleteně, kde se formují rozsáhlé sítě schopné resorbovat velké množství vody a minerálních látek. Dále se zde nachází nervová pleteň. Do podslizničního vaziva zasahují i lymfatické uzlíky ze sliznice. 6 c) Svalovina tlustého střeva je tvořena dvěma vrstvami, podélnou a cirkulární. Smrštění cirkulární vrstvy vznikají výdutě stěny, tzv. haustra, jejichž poloha se mění. Postupují od slepého střeva ke konečníku a posunují střevní obsah. Zesílením podélné svaloviny vznikají tři bělavé, podélné pruhy, které se táhnou celým tlustým střevem od apendixu až po konečník, taenie. Jejich poloha se již nemění. V místě taenií se také nacházejí zvláštní menší stopkaté vychlípeniny peritoneálního povlaku tlustého střeva, appendices epiploicae, obsahující tuk, který jim dodává žlutou barvu. 7 4 Srov. ČIHÁK, R. Anatomie, s Srov. LUKÁŠ, K., a kol., Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry, s Srov. ČIHÁK, R. Anatomie, s Srov. LUKÁŠ, K., a kol., Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry, s. 28

3 d) Seróza tlustého střeva je peritoneální povlak, stejný jako na tenkém střevě. 8 Úseky tlustého střeva Tlusté střevo je úsek dlouhý 1,2 1,5 m, široký od 7,5 cm do cca 4 cm, který se dělí na tři za sebou jdoucí části slepé střevo (intestinum caecum), tračník (colon), konečník (rectum). Mezi úseky tračníku se nacházejí dvě ohbí: a) pravé ohbí (flexura coli dextra) pod játry, mezi vzestupným a příčným tračníkem. b) levé ohbí (flexura coli sinistra) pod slezinou, mezi příčným a sestupným tračníkem. 9 Slepé střevo Slepé střevo je dlouhé asi 6 8 cm a široké 6 7,5 cm. Leží v pravé jámě kyčelní. Zleva do něj ústí konečná část tenkého střeva, ileum, v místě zvaném valva ileocaecalis, na slizniční straně upravené jako chlopeň, která brání zpětnému posunu obsahu. Chlopeň má vlastní příčné ploché ústí ostium ileocaecale. Na dolním konci odstupuje z céka červovitý výběžek (apendix vermiformis) dlouhý asi 5 10 cm. Stálou polohu má jen jeho začátek promítající se do bodu ležícího na čáře spojující přední horní trn kosti kyčelní s pupkem, asi 6 cm od trnu. Tento bod se nazývá Mac Burneyův. Konec červovitého výběžku může zaujímat skoro jakoukoli polohu v dutině břišní nebo pánevní. 10 Tračník Tračník pokračuje z céka a svými úseky obtáčí kličky tenkého střeva a přechází do malé pánve v konečník. Dělí se na tři po sobě jdoucí části: 8 Srov. ČIHÁK, R. Anatomie, s Srov. ČIHÁK, R. Anatomie, s Srov. LUKÁŠ, K., a kol., Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry, s. 29

4 a) Vzestupný tračník (colon ascendens) navazuje na cékum a míří kraniálně pod játra. Je dlouhý cm. Prakticky nemá mesocolon a proužkem svého zadního obvodu přímo srůstá se zadní stěnou dutiny břišní. V místě tohoto srůstu vymizelo i původní nástěnné peritoneum. b) Příčný tračník (colon transversum) je úsek dlouhý asi cm, což je dvojnásobek příčného rozměru břišní dutiny. Z tohoto důvodu je příčný tračník kaudálně prohnutý v girlandu různého tvaru. Na zadní stěnu břišní je příčný tračník připevněn úponem mesocolon transversum. c) Sestupný tračník (colon descendens) sestupuje kaudálně v délce cm od flexura coli sinistra do levé jámy kyčelní, kde přechází v esovitou kličku. Nemá mesocolon, je širokým pruhem srostlé se zadní stěnou tělní. d) Esovitá klička (colon sigmoideum) jde z levé jámy kyčelní přes okraj malé pánve před křížovou kost, kde v úrovni obratlů S 2 a S 3 přechází v konečník. Je dlouhá cm. K zadní stěně břišní je připevněn úponem mesocolon sigmoideum. 11 Konečník Jedná se o poslední úsek střeva. Nachází se v malé pánvi, je dlouhý cm. Rektum má dvě hlavní části: a) Ampulla recti je kraniální část dlouhá cm a je širší. b) Canalis analis je úsek dlouhý 2,5 3,8 cm, užší. Sliznice rekta má stejnou barvu a vzhled jako colon. Je složena ze tří příčných řas, z nichž největší je střední řasa Kohlrauschova, která je na pravé straně, vzdálena asi 7 cm od řitního otvoru. Podslizniční vazivo rekta je vysoké a řídké. Silná sliznice se může svou vahou a s pohybem obsahu pohybovat kaudálně, až vyhřezne z řitního otvoru (prolaps sliznice). 12 Svalovina rekta se od ostatních částí tlustého střeva liší tím, že zevní podélná vrstva svaloviny je souvislá jako plášť rekta, do něhož se rozšířili a zesílili všechny tři taenie. Cirkulární vrstva hladké svaloviny je zesílena v horních třech čtvrtinách análního kanálu a vytváří tam vnitřní svěrač (musculus sphincter ani internus). Ke 11 Srov. ČIHÁK, R. Anatomie, s Srov. LUKÁŠ, K., a kol., Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry, s. 30

5 svalovině rekta se směrem od hráze přikládá svěrač z příčně pruhované svaloviny zevní svěrač (musculus sphincter ani externus). Řiť (anus) je otvor, kterým konečník ústí navenek. Řitní otvor, jímž je anální kanál zevně ukončen, je lemován kůží, která je více pigmentovaná, díky činnosti svěracích svalů stažená a složená v několik radiárních řas, které se vyrovnávají v průběhu defekace při průchodu obsahu rekta. Mechanismus análního uzávěru je způsoben jednak zevním a vnitřním svěračem, jednak svalovinou dna pánevního, jež táhne a prolamuje rektum dopředu. 13 Funkce tlustého střeva V tlustém střevě se vstřebává většina zbylé vody a obsah se zahušťuje. Nestrávené zbytky potravy, jako je celulóza nebo vazivo, odloučené buňky střevního epitelu, žlučová barviva a bakteriální těla mohou v tlustém střevě podléhat rozkladným pochodům působením bakterií. Uvolněné jednodušší látky ale většinou již nejsou vstřebány. Vstřebávají se jen některé vitaminy. Vznikající plyny jsou částečně vstřebávány, část jich odchází řitním otvorem (flatus). 14 Významnou součástí obsahu tlustého střeva jsou bakterie (Escherichia coli, rod Proteus). Jejich přítomnost lze označit za částečně symbiotickou. Bakterie štěpí látky, které unikly resorpci. Tím se tvoří plyny, které zvětšují objem střeva a zvyšují jeho motolitu. Dále také tyto bakterie vytváří vitamin K a řadu vitaminů komplexu B. Ovšem nadměrná produkce látek vytvářených hnilobným procesem bakteriemi může být až toxická. Vstřebávání se týká především vody a iontů (aktivně jsou vstřebávány ionty sodíku a částečně i chlóru, spolu s nimi přestupuje i voda). Resorpce sodíku je aktivována aldosteronem, současně se tedy vylučuje draslík. Další ionty, které se vstřebávají, jsou vápník a hořčík, možné je i vstřebání aminokyselin, žlučových kyselin, mastných kyselin o krátkém řetězci a kyseliny listové. Sacharidy a mastné kyseliny s dlouhým řetězcem se nevstřebávají. Vylučovány jsou bikarbonátové ionty a vodík Srov. ČIHÁK, R. Anatomie, s Srov. LUKÁŠ, K., a kol., Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry, s Srov. MYSLIVEČEK, J., a kol., Fyziologie do kapsy, s. 98

6 Pohyby tlustého střeva jsou místní mísící a celkové peristaltické. Regulace těchto pohybů je zprostředkována nervovými pleteněmi. Vnitřní svěrač z hladké svaloviny je inevován vlákny sakrálního parasympatiku (nervi splanchnici pelvici) a vlákny ze sakrální části kmene sympatiku (nervi splanchnici sacrales). Zvýšená aktivita parasympatiku působí stimulaci motility a relaxuje vůlí neovladatelný vnitřní svěrač. Sympatikus má účinky opačné. 16 Ke zvýšení peristaltických pohybů dochází naplněním žaludku či duodena (gastrokolický, duodenokolický reflex). V regulaci pohybů se uplatňuje hrubá vláknina, která zvětšuje objem střevního obsahu a tím stimuluje pohybovou aktivitu. Předpokládá se také projektivní účinek vlákniny na zhoubné bujení tlustého střeva. 17 Uzávěrový mechanismus konečníku z příčně pruhované svaloviny je inervován ze sakrální pleteně cestou nervus pudendus. Vlákna vycházejí z míšních kořenů S 3 S 4. K uzávěru konečníku přispívá i náplň žil v oblasti zona haemorrhoidalis. Naplněné cévy zvyšují sliznici a umožňují tak pružný a těsný kontakt svaloviny sevřených stěn análního kanálu. 18 Fyziologie vyprazdňování (defekace) Za fyziologických podmínek se defekace uskutečňuje formou míšního reflexu. Reflexní centra se nacházejí v oblasti sakrální míchy S 2 S 4 a jsou podřízena vyšším centrům v mozkové kůře. Defekační reflex se dostavuje při dostatečné náplni v konečníku, kdy se asi při tlaku 50 torrů podráždí receptory a vnitřní svěrač ochabne. 19 Podrážděním receptorů vzniká také intenzivní peristaltická vlna distální části tlustého střeva a vůlí se relaxuje zevní svěrač. Hluboký vdech a uzavření hlasivek vede k nárůstu nitrobřišního tlaku a k vyprázdnění konečníku. Nelze-li při mechanickém dráždění receptorů konečníku provést potřebu vyprázdnění (např. ze společenských důvodů), obnovuje se defekační reflex znovu po 1 hodině Srov. ČIHÁK, R. Anatomie, s Srov. MYSLIVEČEK, J., a kol., Fyziologie do kapsy, s Srov. ČIHÁK, R. Anatomie, s Srov. MIKŠOVÁ, Z., a kol., Kapitoly z ošetřovatelské péče I., s Srov. MYSLIVEČEK, J., a kol., Fyziologie do kapsy, s. 99

7 Defekaci ovlivňují věk, strava, příjem tekutin, aktivita, způsob života, potřeba soukromí při vyprazdňování. Důležité jsou rovněž psychologické faktory. Úzkost zvyšuje peristaltiku, jež může vést k průjmu, u depresivních stavů je peristaltika zpomalená a dochází k zácpě. Množství stolice závisí na množství přijaté stravy. Stolice obsahuje % nestrávených zbytků stravy, % hlenu a odloupaných epitelií a 75 % vody. 21 Příloha č. 3: Rizikové faktory vzniku KRCA Exogenní rizikové faktory: Výživa nevhodné stravovací návyky zastupují % vlivu na vznik KRCA. Hem obsažený v červeném masu způsobuje poškození sliznice tlustého střeva a hyperproliferaci epitelu a pravděpodobně tak zvyšuje riziko této choroby. Také nedostatek některých mikronutrientů, jako karotenu, riboflavinu, kyseliny askorbové a listové či vápníku, může přispívat ke vzniku KRCA. Nejedná se však jen o zastoupení nutričních složek ve stravě, ale také o úpravu, zpracování a uchovávání potravin. Konzumenti silně smaženého, pečeného, grilovaného nebo uzeného masa jsou díky obsahu heterocyklických aminů vystaveni vysokému riziku. Významný je rovněž nadbytečný energetický příjem a nízký výdej vedoucí k obezitě a nízká fyzická aktivita. Existují ale také výživové prostředky snižující působení karcinogenů (viz příloha č. 12). 22 Návykové látky především kouření a vyšší konzumace alkoholu. Aktivní kuřáci (minimálně 20 cigaret denně) mají více než dvojnásobně vyšší riziko vzniku KRCA a toto riziko narůstá s délkou kouření. Nadměrná konzumace alkoholu, zejména piva, je rizikovým faktorem především karcinomu rekta. Souvislost byla poprvé popsána v roce Alkohol brání reparačním procesům DNA a způsobuje deficit kyseliny listové. Některé studie potvrzují zvýšený výskyt KRCA 21 Srov. MIKŠOVÁ, Z., a kol., Kapitoly z ošetřovatelské péče I., s Srov. LUKÁŠ, K., a kol., Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry, s ; SWAN, E., Colorectal Cancer, s. 14

8 u pijáků alkoholu, jiné nikoli, žádná studie však neprokázala snížení rizika v souvislosti s konzumací alkoholu. 23 Vliv žlučových kyselin působení zvýšené koncentrace sekundárních žlučových kyselin ve střevě patří k důležitým mechanizmům kolorektální karcinogeneze. Zvýšená konzumace tuků z 62 na 152 g denně vyvolá signifikantní vzestup koncentrace fekálních žlučových kyselin. V experimentu vyvolává kyselina deoxycholová (DCA) zvýšenou epitelovou proliferaci tvorbou reaktivních oxygenních radikálů. Vliv látek vznikajících oxidací nenasycených mastných kyselin na proliferaci může vysvětlit jejich účast na experimentální karcinogenezi. Hyperglykémie, hyperinzulinémie přibližně dvojnásobný výskyt KRCA byl zjištěn u pacientů s hyperglykémií nalačno i po zátěži glukózou a u pacientů s hyperinzulinemií. Inzulín a tzv. inzulin-like růstové faktory mají totiž významný mitogenní účinek ve sliznici kolon a v buňkách KRCA. Tato skutečnost je základem tzv. inzulínové hypotézy patogeneze tohoto nádoru. Obezita - je prokázáno, že obezita zvyšuje riziko karcinomu tračníku u mužů na dvojnásobek, obézní ženy mají riziko vyšší o 40 %. Podobný vztah však nebyl prokázán pro karcinom rekta. 24 Další zevní faktory vznik KRCA ovlivňuje i reprodukční aktivita a působení některých léků. Od 70. let minulého století se již řada studií zabývala tím, zda existuje vztah mezi počtem porodů, věkem v době prvního porodu, užíváním perorálních kontraceptiv a rizikem KRCA u žen. Výsledky studií nejsou jednoznačné, ale zdá se, že u nulipar je výskyt této nemoci zvýšen. Rovněž užívání hormonální antikoncepce snižuje riziko KRCA přibližně na polovinu a tento efekt přetrvává až 10 let po vysazení léčby. Také řada dalších léků má pozitivní vliv na inhibici či ústup kancerogeneze. Souhrnně hovoříme o chemoprevenci (viz příloha č. 12) Srov. LUKÁŠ, K., a kol., Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry, s ; YOUNG, A., a kol., ABC of Colorectal cancer, s Srov. YOUNG, A., a kol., ABC of Colorectal cancer, s Srov. BRABCOVÁ, I., a kol., Onkologie. Prevence kolorektálního karcinomu, s. 317

9 Endogenní rizikové faktory: Věk je významným rizikovým faktorem při vzniku většiny nádorů, včetně KRCA. V populaci výrazně narůstá incidence KRCA od 50 let věku a v každém dalším deceniu se incidence téměř zdvojnásobuje. Zatímco před 40. rokem života je diagnóza tohoto onemocnění vzácná. Dědičné dispozice mohou být příčinou vzniku KRCA až z 10 %. U lidí, kde bylo sledováno dva a více nádorů u příbuzných 1. a 2. stupně (rodiče, děti, sourozenci) se zvyšuje riziko onemocnění tři až čtyř násobně v závislosti na počtu postižených příbuzných a jejich věku v době diagnostiky KRCA. Anamnéza adenomových polypů u příbuzných 1. stupně zvyšuje riziko KRCA také dva až čtyř násobně. Hereditární mutace jedné alely genu je přítomna již v zárodečné buňce a je tedy přítomna ve všech buňkách organismu. Dědičná dispozice se přenáší jako znak autosomálně dominantní s vysokou penetrací. Nádorové onemocnění se může projevit již v raném věku a je třeba dbát preventivních opatření. Mezi hereditární faktory patří: o syndromy mnohotné adenomatózní polypózy (familiární adenomatózní polypóza, Gardnerův syndrom a Turcotův syndrom) riziko maligního zvratu dosahuje až 100 % a to již ve věku let. o syndromy familiárního výskytu nepolypózních karcinomů tlustého střeva (Lynchův syndrom I. a II.) 26 Jiná nezhoubná onemocnění kolorekta: Polypy (výběžky sliznice) nezhoubné nádory, často se vyskytující v tlustém střevě, pokud nejsou odstraněny, mohou trvale růst a následně se transformovat v karcinom. Riziko tohoto maligního zvratu stoupá s velikostí adenomu, mnohočetností, vilózním charakterem a stupněm dysplázie. Idiopatické střevní záněty (Crohnova nemoc, ulcerózní kolitida) riziko vzniku KRCA zde stoupá s délkou trvání choroby a rozsahem postižení střeva. U pacientů s desetiletým trváním nemoci je riziko vzniku tohoto onemocnění 2%, po dvaceti letech se zvyšuje na 8% a po třiceti na 18%. Při současně přítomné primární 26 Srov. HOLUBEC, L., a kol., Kolorektální karcinom: současné možnosti diagnostiky a léčby, s. 19

10 sklerotizující cholangitidě je riziko přímo limitující a prognosticky vůbec nejzávažnější. Operační výkony vznikem KRCA jsou ohroženy osoby po kurativní resekci střeva pro karcinom, po operaci karcinomu prsu, ovaria, endometria, po ureteroileostomii, po endoskopické polypektomii střevních adenomových polypů. Všechny výše uvedené skupiny osob označujeme jako skupiny s vysokým rizikem, pro něž jsou vypracovány dispenzární programy. 27 Příloha č. 4: Dělení adenokarcinomu Makroskopický vzhled Z makroskopického hlediska se rozlišují tři základní formy karcinomů: Ulcerózní karcinomy mají centrální mísovitý kráter a valovitě vytvářené okraje. Tvoří většinu KRCA tohoto typu. Polypózní karcinomy rostou květákovitě do lumen, mají většinou širokou bázi a mohou často dosahovat značné velikosti. Tvoří asi 10 % KRCA. Difuzně infiltrující skirhotické karcinomy se vyznačují infiltrací stěny střeva nádorem. Stěna je tuhá se značnou tendencí ke svrašťování a tvorbě striktur. Tento typ se však vyskytuje zřídka. 28 Mikroskopický vzhled Histologicky se rozlišují následující typy KRCA: Tubulární adenokarcinom je nejčastějším histologickým typem, tvoří %. Vyskytuje se jako tubulární, papilózní, acinózní nebo kribrioformní adenokarcinom. Mucinózní adenokarcinom tvoří 5-10 % a více než 50 % jeho masy tvoří mucinové látky. Pro vysoký podíl prstencových buněk se mucinózní adenokarcinomy řadí dle klasifikace WHO mezi nízko diferencované nádory. 27 Srov. VORLÍČEK, J., a kol., Klinická onkologie pro sestry, s. 276; LUKÁŠ, K., a kol., Gastroenterologie a hepatologie pro zdravotní sestry, s Srov. BECKER, H. D., a kol., Chirurgická onkologie, s. 508

11 Karcinomy z prstencových buněk se vyskytují jako primární KRCA jen asi v 1 %. Jejich diagnóza by měla být stanovena až při podílu prstencových buněk nad 50 % masy nádoru. V době operace se u těchto typů karcinomů vyskytují již ve více než 80 % metastázy v lymfatických uzlinách. Další vzácné typy nádorů tvoří karcinomy z dlaždicového epitelu, adenoskvamózní karcinomy, malobuněčné karcinomy a nediferencované karcinomy. 29 Příloha č. 5: Karcinogeneze KRCA Předpokládá se, že vývoj KRCA probíhá v šesti fázích: normální epitel field defect ložisko dysplastických aberantních krypt adenom s nízkým rizikem maligního zvratu maligní zvrat adenomu (adenokarcinom v adenomu) adenokarcinom metastazující adenokarcinom. Jako field defect se označuje iniciální prekancerózní změna sliznice kolorekta, charakterizovaná proliferací a odchylnou diferenciací epitelu krypt. Běžným histologickým vyšetřením není odlišitelný od normální sliznice, ale speciálními histochemickými metodami je možno v epitelu prokázat defekty hydroláz kartáčového lemu a enzymů zapojených do metabolismu polyaminů a prostaglandinů. Enzymatické abnormality se projevují rezistencí buněk k apoptóze. Ložiska aberantních krypt sliznice kolorekta odpovídají skupinám strukturálně a cytologicky odlišných slizničních krypt. Počet abnormálních krypt kolísá od 2 do 150 (někdy i více) a určuje velikost ložisek. Epitel krypt může být normální, hyperplastický nebo dysplastický. Podle vzhledu epitelu se histologicky rozlišují 3 typy ložisek aberantních krypt (typický, hyperplastický a mikroadenomy). Jako dysplázie se označují cytologické a strukturální změny sliznice tlustého střeva, z nichž může vzniknout karcinom. Rozlišuje se nízký stupeň dysplázie (low grade dysplasia) a vysoký stupeň dysplázie (high grade dysplasia) Srov. BECKER, H. D., a kol., Chirurgická onkologie, s Srov. HOLUBEC, L., a kol., Kolorektální karcinom: současné možnosti diagnostiky a léčby, s. 33

12 Existuje také tzv. Fearonův-Vogelsteinův model kolorektální tumorigeneze, podle kterého začíná proces kolorektální tumorigeneze ztrátou funkce tumor-supresorového genu APC. Tato genetická událost vyvolá nadměrnou proliferaci buněk sliznice tlustého střeva a konečníku. Mutací aktivovaný proontogen k-ras podporuje tvorbu polypů. Ztrátou dalšího potencionálního tumorsupresorového genu DCC polyp roste. Proces kolorektální tumorigeneze završuje mutace a následné vyřazení z funkce genu p53, jednoho z nejčastěji mutovaných tumor-supresorových genů. Důsledkem toho nádor rychle prorůstá do okolních tkání, přičemž buňky, z něj uvolněné, metastazují do vzdálených orgánů. Nádor se stává maligním. Popsaný proces trvá asi let. Existuje však i dědičná forma KRCA, tzv. familiární adenomová polypóza, která se vyznačuje vrozenou mutací APC genu. Následkem tohoto se proces kolorektální tumorigeneze urychluje. 31 Příloha č. 6: Metastatické šíření KRCA Přímé šíření je postupná invaze do vnějších vrstev střevní stěny. Tumor se šíří horizontálně i vertikálně a následně prorůstá i do okolních struktur. Pokročilý karcinom rekta proniká do pánevních struktur, ale nemá přímý přístup do peritoneální dutiny. Karcinom tračníku se naopak přímo šíří na peritoneální povrch a vytváří adheze s okolními strukturami. Lymfogenní šíření je nejčastější forma šíření nádoru. Vzniká teprve po invazi nádoru do submukózy, i když i ve sliznici kolorekta jsou lymfatické cévy. To kontrastuje s karcinomy žaludku, které mohou metastazovat i v případě, že se karcinom vyskytuje pouze v intramukóze. Hematogenní šíření se uskutečňuje prostřednictvím portální žíly u karcinomu tračníku, kdy vznikají jaterní metastázy, a prostřednictvím hypogastrických žil a dolní duté žíly v případě karcinomu rekta, kdy se tvoří plicní metastázy. Dále vznikají časté vzdálené metastázy KRCA v kostech a mozku. Intraperitoneální šíření vzniká, když primární tumor proniká serózou střeva a nádorové buňky se implantují na peritoneu, tvz. karcinóza peritonea. 31 Srov. tamtéž, s. 34

13 Intraluminální šíření je transport maligních buněk z povrchu nádoru spolu se střevním obsahem do distálních částí střeva. Implantované nádorové buňky se mohou vyskytnout v místech anastomózy nebo staplerové linie během operace. 32 Příloha č. 7: Stádia kolorektálního karcinomu dle klasifikace dle Astlerova Collerova systému Obr. č. 1 Stádia kolorektálního karcinomu dle klasifikace dle Astlerova Collerova systému 32 Srov. tamtéž, s. 44

14 Příloha č. 8: Stádia kolorektálního karcinomu dle klasifikace TNM Obr. č. 2 Stádia kolorektálního karcinomu dle klasifikace TNM Příloha č. 9: Haggitův systém Haggitův systém, který rozlišuje 4 stádia nádorové invaze o I. stádium: karcinom prorůstá do m. mucosae a do submukózy hlavy (široké části) polypózního nádoru. o II. stádium: karcinom infiltruje hlavu a krček (spojení hlavy a stopky) polypózního nádoru. o III. stádium: karcinom infiltruje celou stopku. o IV. stádium: karcinom infiltruje submukózu střevní stěny pod stopkou polypózního nádoru, ale nezasahuje do muscularis propria.

15 Příloha č. 10: Příznaky KRCA dle anatomické lokalizace Rakovina pravé poloviny tračníku mezi celkové projevy patří anemie, hubnutí, nechutenství, dušnost. Z místních příznaků se uvádějí hmatná resistence až bolest v místě nádoru a okultní krvácení. Rakovina levé poloviny tračníku zde se vyskytuje střídání zácpy s průjmem, krvácení z tlustého střeva, které nebývá velké. Karcinom v této části střeva může způsobit až ileózní stav. Rakovina rekta tumor v ampule rekta se projevuje změnou defekačních zvyklostí, zvýšením frekvence stolice a tenesmy. Ve stolici je viditelná příměs krve a hlenu. Po stolici zůstává pocit nedostatečného vyprázdnění. Bolest a hubnutí bývají až pozdním příznakem. Rakovina anu projevuje se pocitem cizího tělesa a bolesti. V pokročilém stádiu může vznikat stenóza nebo inkontinence stolice. 33 Příloha č. 11: Diagnostika KRCA Anamnéza - v rámci rodinné anamnézy se zaměřujeme na rodinný výskyt KRCA, polypů nebo jiných malignit, které bývají asociovány s výskytem KRCA. V osobní anamnéze se rovněž zajímáme o výskyt polypů či jiných malignit, o dříve provedená vyšetření gastrointestinálního traktu a o provedené operace. Důležitý je také klinický obraz, kde nás zajímá především objevení se enteroragie, změny rytmu stolice, hmotnostní úbytek, poruchy pasáže, bolesti břicha, z celkových příznaků potom subfebrilie a celková únava. Fyzikální vyšetření nejvýznamnější je vyšetření řitního otvoru pohledem, vyšetření konečníku prstem a palpace břicha, kdy může být přítomná bolestivá palpace břicha a u pokročilých nádorů i hmatná rezistence v břiše. Při vyšetřování řitního otvoru pohledem lze zjistit onemocnění řitního otvoru, jako jsou fissury nebo hemeroidy, ale také nádory. Největší důraz je však dnes kladen na vyšetření konečníku prstem, tedy vyšetření per rektum, které by mělo být součástí každé 33 Srov. HOLUBEC, L., a kol., Kolorektální karcinom: současné možnosti diagnostiky a léčby, s. 65

16 preventivní prohlídky u praktického lékaře a patří také mezi základní screeningové metody KRCA. 34 Klasická laboratorní vyšetření je nutné provést základní biochemický rozbor krve a moči. Nález však bývá chudý a pozitivní je zpravidla až v pozdních stádiích nádorového onemocnění, kdy bývá zrychlena sedimentace erytrocytů, vysoké CRP, zvýšená koncentrace mukoproteinů, zmnožené α-globuliny, popř. známky sekundární anemie. Mnohem významnější je stanovení nádorových markerů, které lze charakterizovat jako látky produkované maligními buňkami či organismem jako odpověď na nádorové bujení. U KRCA je hlavním stanovovaným markerem CEA. Markerem druhé volby je doporučován CA K dalším markerům, které jsou studovány v souvislosti s KRCA, patří CA 72-4, ostatní nádorové markery CA typu, proliferační markery a řada jiných. 35 Endoskopická vyšetření tlustého střeva a konečníku anoskopie, rektoskopie, sigmoideoskopie a kolonoskopie. Tato vyšetření umožňují stanovit rozsah patologických změn ve střevě s možností získat ze vzorku část tkáně k histologickému vyšetření nebo odstranění polypu či malého nádoru. Zejména kolonoskopie je pro svou vysokou senzitivitu, možnost odběru biopsie i terapeutického výkonu zlatým standardem v diagnostice kolorektální neoplazie. Je také jednou z nejvýznamnějších screeningových metod v prevenci KRCA. Miniinvazivní variantou kolonoskopie je vyšetření tlustého střeva kolonickou kapslí. Jedná se o kapslovou kolonoskopii. Neinvazivní variantou kolonoskopie je CT kolonografie, které se v praxi užívá především k dovyšetření střeva po inkompletní kolonoskopii. Mikroendoskopické techniky umožňují posoudit kromě atypií strukturálních navíc i buněčné a jaderné abnormality a provést tak ještě přesnější diagnostiku již detekovaných lézí. Endocytoskopie je metoda kontaktní mikroskopie, při které se přikládá na slizniční povrch obarvená 1% metylénovou modří mikroskopická sonda. Konfokální laserová endomikroskopie umožní až 1000násobné zvětšení suspektní léze Srov. ADAMEC, S., Zdravotnické noviny. Diagnostika kolorektálního karcinomu, s Srov. HOLUBEC, L., a kol., Kolorektální karcinom: současné možnosti diagnostiky a léčby, s Srov. ZAVORAL, M., Postgraduální medicína. Diagnostika kolorektálního karcinomu. s. 12

17 Zobrazovací metody při diagnostice KRCA je nejvýznamnější irigoskopie, která patří mezi konvenční radiodiagnostiku. Jedná se o rentgenové vyšetření kolorekta prováděné metodou dvojího kontrastu. Prokazují se tak změny na střevní sliznici a zúžení průsvitu. Provedení CT břicha, malé pánve a podle doporučení National Comprehensive Cancer Network (NCCN) i CT hrudníku s podáním perorální i intravenózní kontrastní látky, pokud není kontraindikována, je základním nástrojem stagingu. U nemocných s karcinomem rekta je ke stanovení stagingu nezbytné endosonografické vyšetření rekta nebo zobrazení malé pánve magnetickou rezonancí. MRI je také indikována u všech stadií karcinomu rekta včetně časných a dále k diagnostice jaterních metastáz KRCA u nemocných s alergií na jodové kontrastní látky a pro detekci malých ložisek. Ultrazvukové vyšetření s využitím kontrastních látek využívá nitrožilní aplikace speciálních směsí mikrobublin, které se nacházejí přísně intravaskulárně a zlepšují posouzení mikrovaskularizace sledovaných struktur. Toto vyšetření je indikováno k určení přítomnosti, počtu a velikosti jaterních metastáz. Celotělová pozitronová emisní tomografie (PET) či její kombinace s CT nejsou rutinně indikovány. Provádí se pouze u potenciálně chirurgicky kurabilního generalizovaného KRCA a dále individuálně v rámci dispenzarizace. 37 Příloha č. 12: Faktory zvyšující riziko vzniku KRCA Vnitřní faktory Věk s vyšším věkem všeobecně v populaci přibývá onkologických onemocnění. Vše nasvědčuje tomu, že nádory vznikají primárně genetickými mutacemi, způsobenými mutageny z vnějšího prostředí. Růst buněk v těle je řízen geny regulujícími tento růst, a ty jsou zase kontrolovány prostřednictvím genů opravujících poškozenou DNA. Pokud nedojde k opravě genu, vzniká onkogen. Ten se ještě nemusí projevit, neboť je pod kontrolou supresorového genu. S vyšším věkem dochází k řadě poškození, které mohou vznik onkogenů způsobit, a tím podstatně zvýšit riziko vzniku nekontrolovatelné proliferace tkáně. U KRCA je 37 Srov. HOLUBEC, L., a kol., Kolorektální karcinom: současné možnosti diagnostiky a léčby, s. 79; ZAVORAL, M., Postgraduální medicína. Diagnostika kolorektálního karcinomu. s. 12

18 vysoký nárůst prokázán po 50. roce života. Na tuto skupinu připadá 95 % vzniklých nádorů. Nejvyšší počet nádorů se odhalí ve věku let. 38 Genetické vlivy - riziko onemocnění KRCA je u dědičné formy více než desetinásobně vyšší než u ostatní populace. Přibližně 15 % KRCA má hereditární charakter, což znamená, že je způsobeno vrozenou predispozicí ve formě dědičně přenášené genové poruchy. Nejznámějšími typy vrozených forem KRCA jsou familiární adematózní polypóza (dále jen FAP) a hereditální nepolypózní kolorektální karcinom (dále jen HNPCC). FAP se projevuje vznikem stovek až tisíců polypů v tlustém střevě a rektu. Příčinou je vrozená mutace genu APC. Riziko vzniku nádoru u postižených osob se blíží 100 %. HNPCC neboli Lynchův syndrom je autosomálně dominantní dědičný syndrom. Nemocný zdědí mutaci některého z genů zodpovědných za opravu replikačních chyb v DNA, nejčastěji genů MLH1 a MSH2. Jejich buňky mají větší pravděpodobnost, že mutace vzniklá v DNA nebude správně opravena a bude předána dceřiné buňce. Tím se genetické změny v buňce hromadí rychleji a nádory se vyskytují již v mladším věku, mezi 20. a 50. rokem. U osob s touto mutací je asi 80 % pravděpodobnost vzniku KRCA. V primární prevenci se uplatňují genealogické metody. Jedná se o sestavení rodokmenu rodiny, identifikaci postižených a rizikových osob, určení typu dědičnosti a míry rizika onemocnění pro vyšetřovaného jedince a jeho příbuzné. Do této skupiny patří i cytogenetika (stanovení poruchy počtu a stavby chromozomů) a molekulární genetika (identifikace mutace genů nemocného a příbuzných). Používají se metody Southern blotting, polymerázová řetězová reakce, reverzní transkripce a sekvenování DNA. 39 Prekancerózní stavy nejčastějšími prekancerózními stavy u KRCA jsou ulcerózní kolitida, Crohnova nemoc, stav po léčbě KRCA a stav po kolektomii pro FAP. U osob s ulcerózní kolitidou, které trpí nemocí více než 25 let, je riziko maligního zvratu %. 40 Riziko KRCA je vyšší i u příbuzných, kteří zánětem sami netrpí. Jedním z významných faktorů vzniku KRCA jsou zde karcinogenní nitrosaminy produkované leukocyty nahromaděnými při zánětu Srov. BRABCOVÁ, I., a kol., Onkologie. Prevence kolorektálního karcinomu, s Srov. BRABCOVÁ, I., a kol., Onkologie. Prevence kolorektálního karcinomu, s Srov. FERKO, A., a kol., Cirurgie v kostce, s Srov. VYZULA, R., a kol., Rakovina tlustého střeva a konečníku, s. 36

19 Vnější faktory Výživové zvyklosti - zatímco v cigaretovém kouři jsou pouze rizikové faktory, výživa může obsahovat jak škodlivé látky podporující karcinogenezi, tak i látky protektivní. Podle některých zdrojů může 50 % snížení konzumace tuků vést až k polovičnímu poklesu incidence KRCA. Riziko je přitom vyšší při konzumaci saturovaných mastných kyselin oproti konzumaci nesaturovaných. 42 Omezit by se tedy měly i tzv. vysoce energetické potraviny obsahující nadměrné množství tuků a cukrů a málo živin. Jedná se zejména o oblíbená jídla z fastfoodů, jako jsou např. hamburgery, hranolky, sušenky apod. Pokud se tyto potraviny konzumují ve větším množství, mohou zároveň vést k rozvoji obezity. Nutno podotknout, že mezi tuto skupinu potravin patří i ořechy, slunečnicová nebo dýňová semínka a rostlinné oleje. Tyto potraviny jsou však významným zdrojem živin, a pokud jsou součástí vyvážené stravy, nezpůsobí přírůstek hmotnosti. 43 Riziko KRCA také stoupá při pravidelné konzumaci červeného masa (vepřového, hovězího a jehněčího). Vlastním patogenetickým činitelem při konzumaci tmavého masa je již dříve zmíněná molekula hemu. Příjem tohoto masa je spojen také se zvýšeným odpadem nitrosloučenin stolicí. Škodlivě působí i maso a masné výrobky upravované při vysokých teplotách. Kuchyňské procedury, jako jsou pečení, smažení a grilování, dávají vznik mutagenním heterocyklickým aromatickým aminům, které vznikají jako addukty kreatininu s aromatickými aminokyselinami. Řada kancerogenů se také nachází v konzervovaných potravinách. Proto by se měl omezit nadměrný příjem uzenin, jako jsou salámy, slanina, klobásy aj. 44 Naopak zvýšený příjem ovoce a zeleniny patří mezi principy protinádorové prevence, jelikož představují kombinaci známých nutričních komponent, jako je vláknina, vitamíny, minerály, a zároveň obsahují velké množství bioaktivních látek, jako jsou karotenoidy, vitamín C, flavonoidy, glukosinoláty, fenoly, terpeny. 42 Srov. VYZULA, R., a kol., Rakovina tlustého střeva a konečníku, s Srov. Dušek, L., aj. Kolorektum.cz Program kolorektálního screeningu v České republice [online]. Masarykova univerzita, Brno, [cit ]. Dostupný z WWW: ISSN Srov. ŠVESTKA, T., a kol., Postgraduální medicína. Prevence u kolorektálního karcinomu, s. 40

20 Nejšetrnější uchování těchto látek je ošetření vysokým tlakem nebo přímá konzumace v syrovém stavu. 45 Prokázaný je rovněž příznivý vliv vlákniny. Ta má schopnost bobtnat a je hlavním zdrojem potravy pro bakterie, zejména v tlustém střevě, podílí se na regulaci absorpce tuků a sacharidů, na vazbě žlučových kyselin, zvětšení střevního obsahu a úpravě doby průchodu stolice, čímž snižuje koncentraci toxických látek ve střevě. Význam vlákniny v prevenci vzniku KRCA může být způsoben tím, že modifikuje enzymatickou aktivitu střevní mikroflóry, váže sekundární žlučové kyseliny, snižuje intestinální ph, snižuje zastoupení hnilobných bakterií a zrychluje pasáž. Butyrát (látka vznikající z vlákniny vlivem aerobních bakterií) příznivě působí na sliznici tlustého střeva. 46 Nejčastější návykové látky (kouření, alkohol) - hlavním kancerogenem cigaretového kouře je benzpyren. Literatura uvádí, že kouření je zodpovědné za 16 % úmrtí na karcinomy tlustého střeva a 22 % úmrtí na karcinom rekta. Pozitivní vztah mezi kouřením a vznikem KRCA se popisuje zejména u mužů, ale je potvrzeno, že kouření ovlivňuje riziko vzniku tohoto nádoru také u žen (má ale delší dobu latence). Již u středně silných kuřaček je dvakrát vyšší incidence než u nekuřaček. 47 Zvýšené riziko vzniku KRCA je prokázáno při nadměrné konzumaci alkoholu, který je spolupůsobícím faktorem při transformaci normální buňky v nádorovou. Náchylní jsou zejména muži, kteří konzumovali minimálně 70 g ethanolu denně. U nádoru rekta je pak riziko vzniku tohoto nádoru hlavně u mužů konzumujících nejméně 15 litrů piva měsíčně. 48 Úroveň pohybové aktivity je prokázán vztah mezi vznikem KRCA a energetickým příjmem, stejně jako vysokou hodnotou BMI. Vyvážená strava a pravidelná svalová námaha pomáhají udržet zdravou hmotnost a výrazně tak snižují riziko vzniku tohoto nádoru. Pohybová aktivita je tedy dalším protektivním faktorem proti vzniku KRCA. Kromě ovlivnění obezity a celkového metabolismu, také zrychluje pasáž kolon. Také některé potravinové doplňky s vysokým obsahem 45 Srov. VYZULA, R., a kol., Rakovina tlustého střeva a konečníku, s. 35; Dušek, L., aj. Kolorektum.cz Program kolorektálního screeningu v České republice [online]. Masarykova univerzita, Brno, [cit ]. Dostupný z WWW: ISSN Srov. VYZULA, R., a kol., Rakovina tlustého střeva a konečníku, s Srov. tamtéž, s Srov. tamtéž, s. 34

21 vitaminů mohou zvyšovat riziko vzniku některých typů rakoviny. Jíst bychom proto měly vyváženou stravu bez vitaminových doplňků. 49 Chemoprevence Má maximálně působit na cílovou tkáň. Aplikuje se např. u jedinců s vysokým rizikem vzniku KRCA. Využívá se především protinádorového účinku nesteroidních antiflogistik (dále jen NSA), zejména Aspirinu sulindacu, který spočívá v inhibici tvorby obou cyklooxygenáz (dále jen COX). Oba enzymy COX 1 a COX 2 katalyzují syntézu prostaglandinů. V experimentu vedlo podávání NSA k 90% snížení počtu adenomů a ke zmenšení zbylých o více než 50 %. Vypadá to, že NSA ovlivňují zejména první fázi kancerogeneze, změnu normálního epitelu na hyperproliferativní. Působí zřejmě i zpomalení dalšího vývoje, pravděpodobně zvyšují apoptózu buněk a potlačují angiogenezi. Možné jsou i další mechanismy působení NSA. Snížit riziko vzniku KRCA může i hormonální antikoncepce. Působí zde estrogeny, které snižují tvorbu sekundárních žlučových kyselin nebo přímo působí na epitel střevní sliznice. Ovšem preventivní efekt je omezen jen na případy, kdy žena hormonální léčbu užívala více než 10 let. V tomto případě je riziko KRCA snižováno asi o 20 %. Účinek se nejspíš uplatňuje v pozdějších fázích kancerogeneze Srov. Dušek, L., aj. Kolorektum.cz Program kolorektálního screeningu v České republice [online]. Masarykova univerzita, Brno, [cit ]. Dostupný z WWW: ISSN Srov. BRABCOVÁ, I., a kol., Onkologie. Prevence kolorektálního karcinomu, s. 317; VYZULA, R., a kol., Rakovina tlustého střeva a konečníku, s

22 Příloha č. 13: Harmonogram vyšetření v rámci poléčebného sledování Obr. č. 3 Doporučená vyšetření a intervaly kontrol pooperačního sledování pacientů s KRCA

23 Příloha č. 14: Dotazníkový formulář

24

25

26

27 Příloha č. 15: Souhlas s provedením průzkumného šetření na vybraných odděleních KNL, a.s.

28 Příloha č. 16: Souhlas se zapůjčováním diplomové práce Souhlasím se zapůjčováním diplomové práce a s jejím využitím ke studijním účelům. Brno