Akutní rekanalizace intrakraniáln a magistráln mozkových tepen: kde jsme a kam směř

Transkript

1 Akutní rekanalizace intrakraniáln lních a magistráln lních mozkových tepen: kde jsme a kam směř ěřujeme Roman Herzig

2 ÚVOD cévní mozkové příhody (CMP) jsou již řadu let 3. nejčast astější příčinou úmrtí ve vyspělých zemích včetnv etně České republiky

3 ROZDĚLEN LENÍ CMP Ischemické CMP (ICMP) % Hemoragické CMP (spontánn nní intrakraniáln lní hemoragie) %

4 OBECNÁ LÉČBA CMP komplexní - s prevencí a časnou terapií komplikací (komplexní cerebrovaskulárn rní centra, iktová centra)

5 SPECIFICKÁ LÉČBA AKUTNÍ ICMP nejčast astější příčinou mozkového infarktu je okluze mozkové nebo přívodné mozkové tepny (90 %)

6 LÉČBA ICMP nejúčinn innější současnou terapií mozkového infarktu je reperfúzn zní terapie časná rekanalizace mozkové tepny výrazně zvyšuje šanci na soběsta stačnost po 3 měsícíchm ch rekanalizace probíhá u většiny v pacientů spontánn nně,, k urychlení rekanalizace lze použít t farmakologických nebo mechanických metod

7 REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP cíl: zprůchodn chodnění mozkové tepny nebo přívodnp vodné tepny k mozku indikace: u omezeného počtu přísně vybraných pacientů zpravidla spojena s lehce vyšší šším rizikem mortality, ale s pravděpodobnost podobností dosažen ení podstatně lepší šího výsledného klinického stavu po ICMP

8 STANDARDNÍ REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP intravenózn zní rtpa (0,9 mg/kg hmotnosti, maximáln lně 90 mg) s 10 % dávky d podanými bolusově a následovanými n 60min je doporučen během b prvních 4,5 h od rozvoje ischemického ho iktu, i když léčba mezi 3 a 4,5 h není v současnosti zahrnuta v evropských souhrnných údajích o přípravkup pravku The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and thet ESO Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2008; 25: Update Guidelines January 2009 New Elements. Available from: URL: stroke.org/pdf/eso_extended_thrombolysis_ksu.pdf

9 STANDARDNÍ REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP indikace IVT mozkový infarkt do 4,5 h od vzniku příznakp znaků s významným neurologickým deficitem v trvání alespoň 30 min

10 KONTRAINDIKACE IVT

11 STANDARDNÍ REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP i. v. rtpa můžm ůže e být užit u u pacientů s epileptickými záchvaty z při p i rozvoji iktu, pokud mám neurologický deficit vztah k akutní mozkové ischémii i. v. rtpa můžm ůže e být podán n také u vybraných pacientů ve věku v pod 18 a nad 80 let, i když je mimo současn asné evropské schválen lení The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and thet ESO Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2008; 25:

12 STANDARDNÍ REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP u akutní okluze a. cerebri media během b 6h časového okna je jako možnost volby doporučena intraarteriáln lní léčba i. a. trombolýza je doporučena u vybraných pacientů s akutní okluzí bazilárn rní artérie; rie; IVT je u bazilárn rní okluze akceptovanou alternativou i po 3 h od rozvoje příznakp znaků The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and thet ESO Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2008; 25:

13 EXPERIMENTÁLN LNÍ REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP sonotrombotripse, kontinuáln lní ultrazvukové monitorování sonotrombolýza (UZ + IVT) akutní karotická dezobliterace karotické PTA se stenty extrakce embolu z intrakraniáln lního řečiště (MERCI retriever) endovaskulárn rní katetry zakončen ené laserem (EPAR a LaTIS)

14 EXPERIMENTÁLN LNÍ REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP primárn rní intrakraniáln lní angioplastika zařízen zení k odsátí trombembolu pomocí vakuové aspirace (sukce jehlou, vortexová aspirace) endovaskulárn rní ultrazvuk (EKOS MicroLysUS) kombinace jednotlivých metod

15 SONOTROMBOTRIPSE rozrušen ení tepenného uzávěru pomocí ultrazvuku aplikovaného v maximáln lní dostupné intenzitě doba insonace: do min možné mechanismy účinku mechanické rozrušen ení trombembolu aktivace fibrinolytického systému ( mu ( PAI-1, plazminogenu, α-2-antiplazminu, tpa) Skoloudik D, et al. J Thromb Thrombolysis 2008; 26: Skoloudik D, et al. Ultrasound Med Biol 2008; 34: Šaňák k D, et al. J Neuroimaging 2010; 20:

16 SONOTROMBOTRIPSE

17 SONOTROMBOTRIPSE

18 SONOTROMBOTRIPSE

19 SONOTROMBOTRIPSE

20 SONOTROMBOTRIPSE, IAT A IVT 100% 80% 60% 40% 20% 0% U OKLUZE ACM REKANALIZACE ACM 40% 60% p = 0,185 20% 80% Šaňák k D, et al. J Neuroimaging 2010; 20: % 45% ST IAT IVT ano ne

21 SONOTROMBOTRIPSE, IAT A IVT 100% 80% 60% 40% 20% 0% U OKLUZE ACM 90DENNÍ KLINICKÝ OUTCOME 30% 70% p = 0,57 40% 60% Šaňák k D, et al. J Neuroimaging 2010; 20: % 50% ST IAT IVT dobrý špatný

22 SONOTROMBOTRIPSE U OKLUZE ACM Šaňák k D, et al. J Neuroimaging 2010; 20:

23 UKÁZKA EFEKTU SONOTROMBOTRIPSE - MRA OKLUZE ZPRŮCHODN CHODNĚNÍ ACM DX SONOTROMBOTRIPSÍ

24 UKÁZKA EFEKTU IAT - DSA PŘED IAT PO ED IAT PO

25 AKUTNÍ KAROTICKÉ DEZOBLITERACE

26 AKUTNÍ KAROTICKÉ DEZOBLITERACE ultrazvuk spolehlivě diagnostikuje akutní charakter okluze a. carotis interna (100 %) a při p i diferenciaci aterosklerotického plátu a akutního tromboembolu mám dobrou korelaci s peroperačním m makroskopickým nálezem (87,2 %) Herzig R, et al. J Neuroimaging Nov 4. [Epub ahead of print]

27 AKUTNÍ KAROTICKÉ DEZOBLITERACE

28 AKUTNÍ KAROTICKÉ DEZOBLITERACE 100% 80% 60% 40% 20% 0% REKANALIZACE ACI 13,8% 86,2% CEA p < 0,0001 ano ne 85,0% 15,0% IVT Herzig R, et al. Neurology 2008; 70(11 Suppl 1): A23.

29 AKUTNÍ KAROTICKÉ DEZOBLITERACE 100% 80% 60% 40% 20% 0% ROČNÍ KLINICKÝ OUTCOME 51,7% 48,3% CEA p = 0,044 dobrý špatný 80,0% 20,0% IVT Herzig R, et al. Neurology 2008; 70(11 Suppl 1): A23.

30 AKUTNÍ KAROTICKÉ DEZOBLITERACE subanalýza výsledného klinického stavu po 1 roce lepší u pacientů mladší ších, s lehčím neurologickým deficitem před p CEA, bez okluze a. cerebri media bez závislosti z na čase mezi rozvojem příznakp znaků a rekanalizací a. carotis interna Herzig R, et al. Neurology 2010; 74(Suppl). In press.

31 MERCI RETRIEVER extrakce embolu z intrakraniáln lního řečiště

32 MERCI RETRIEVER

33 INTRAKRANIÁLN LNÍ PERKUTÁNN NNÍ TRANSLUMINÁRN RNÍ ANGIOPLASTIKA

34 INTRAKRANIÁLN LNÍ PTA U OKLUZÍ ACM BEZ EFEKTU IVT REKANALIZACE ACM 100% 80% 23,5% 60% 40% 76,5% 20% 0% ano ne Axmanová,, et al. Cerebrovasc Dis 2009; 27(Suppl 6): 142.

35 INTRAKRANIÁLN LNÍ PTA U OKLUZÍ BODY NIHSS 20,0 15,0 10,0 5,0 ACM BEZ EFEKTU IVT PRŮMĚRNÝ KLINICKÝ DEFICIT p = 0,909 p = 0,041 14,7 15,0 15,7 8,1 0,0 VSTUPNÍ DEN úspěšná PTA neúspěšná PTA Axmanová,, et al. Cerebrovasc Dis 2009; 27(Suppl 6): 142.

36 UKÁZKA EFEKTU PTA PO NEÚSP SPĚŠNÉ IVT - DSA OKLUZE ACM SIN ZPRŮCHODN CHODNĚNÍ PTA

37 ZÁVĚR v případp padě uzávěrů intrakraniáln lních tepen většív šího kalibru a také přívodných mozkových tepen se ve stále většív míře e uplatňuj ují lokáln lní (intraarteriální a chirurgické) rekanalizační metody některé z nich se již řadí mezi metody standardní

38 ZÁVĚR u další ších invazivních experimentáln lních rekanalizačních metod je nutno ověř ěřit jejich bezpečnost a účinnost ve velkých randomizovaných studiích v případp padě kontinuáln lního ultrazvukového monitorování (sonotrombotripse)) se zřejmě uplatňuje uje kombinace lokáln lního a systémov mového účinku

39 ZÁVĚR užití bezpečných a účinných rekanalizačních metod umožní efektivnější léčbu většív šího počtu pacientů,, protože e terapeutické okno pro některn které z těchto t metod je delší než v případp padě intravenózn zní trombolýzy