Univerzita Pardubice. Fakulta zdravotnických studií

Transkript

1 Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií Prevence výskytu nozokomiálních nákaz prováděním úklidu Bc. Iveta Petrová Diplomová práce 2016

2

3

4 Prohlašuji: Tuto práci jsem vypracovala samostatně. Veškeré literární prameny a informace, které jsem v práci vyuţila, jsou uvedeny v seznamu pouţité literatury. Byla jsem seznámena s tím, ţe se na moji práci vztahují práva a povinnosti vyplývající ze zákona č. 121/2000 Sb., autorský zákon, zejména se skutečností, ţe Univerzita Pardubice má právo na uzavření licenční smlouvy o uţití této práce jako školního díla podle 60 odst. 1 autorského zákona, a s tím, ţe pokud dojde k uţití této práce mnou nebo bude poskytnuta licence o uţití jinému subjektu, je Univerzita Pardubice oprávněna ode mne poţadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, které na vytvoření díla vynaloţila, a to podle okolností aţ do jejich skutečné výše. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své práce v Univerzitní knihovně. V Pardubicích dne Bc. Iveta Petrová

5 Poděkování Chtěla bych poděkovat vedoucí práce paní proděkance Ing. Janě Holé, Ph.D., za její cenný čas, ochotu a spolupráci. Dále bych chtěla poděkovat zaměstnancům vybraných nemocnic za spolupráci.

6 ANOTACE Diplomová práce je věnována problematice Prevence výskytu nozokomiálních nákaz prováděním úklidu. Hlavním cílem práce bylo zjistit, zda v rámci prevence výskytu nozokomiálních nákaz existuje ve vybraných nemocnicích technologický postup pro provádění úklidu, a zda je dodrţován. Teoretická část práce se zabývá vymezením problematiky nozokomiálních nákaz a její prevencí. Výzkumná část obsahuje empirickou studii prováděnou ve dvou vybraných nemocnicích. Zaměřuje se na dodrţování technologického postupu úklidu v rámci prevence výskytu nozokomiálních nákaz. KLÍČOVÁ SLOVA Nozokomiální nákazy, prevence, úklid TITLE Cleaning for the prevention of nosocomial infection ANNOTATION This diploma thesis is devoted to the issue of,,cleaning for the prevention of nosocomial infection. The main objective was to determine whether there is a technological process of cleaning practices and if it is followed. The theoretical part deals with the problem of nosocomial infections and their prevention. The practical part contains an empirical study conducted in two selected hospitals. It focuses on compliance with the technological process of cleaning in the prevention of the occurrence of nosocomial infections. KEYWORDS Nosocomial infection, prevention, cleaning

7 OBSAH ÚVOD CÍLE PRÁCE VYMEZENÍ PROBLEMATIKY NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ Rozdělení nozokomiálních nákaz Proces šíření nákazy PREVENCE NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ EMPIRICKÁ STUDIE ZAMĚŘENÁ NA PREVENCI NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ ÚKLIDEM Studium technologického postupu Návrh a tvorba formuláře pro pozorování Skryté pozorování Realizace rozhovorů se staničními sestrami a ostatními dotčenými pracovníky nemocnic ANALÝZA DAT Analýza dat z pozorování Analýza dat z rozhovorů Transkripce rozhovorů Shrnutí z rozhovorů SHRNUTÍ VÝSLEDKŮ A DISKUZE ZÁVĚR POUŢITÁ LITERATURA PŘÍLOHY... 88

8 SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 2 Pouţívá pracovník při ředění dezinfekčních roztoků ochranné rukavice a brýle?.. 35 Tabulka 3 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 5 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 4 Pouţívá pracovník ochranné rukavice při úklidu? Tabulka 7 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 6 Je oděv pracovníka čistý? Tabulka 9 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 8 Obléká se pracovník správným způsobem do pokojů s izolačním reţimem? Tabulka 10 Označí pracovník během úklidu mokrou podlahu kuţelem? Tabulka 11 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 12 Vytře pracovník nejprve podlahu v první polovině chodby a poté aţ v druhé polovině? Tabulka 13 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 15 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 14 Je pracovník řádně označen pracovní vizitkou? Tabulka 16 Probíhá výměna ochranných rukavic dle metodického pokynu? Tabulka 17 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 18 Dodrţuje pracovník během úklidu barevné frakce? Tabulka 19 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 20 Dodrţuje pracovník správný směr úklidu od čistých ploch k méně čistým? Tabulka 21 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 22 Manipuluje pracovník se zařízením / předmětem v ochranných rukavicích? Tabulka 23 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 24 Pouţívá pracovník dostatečný počet mopů vzhledem k velikosti uklízené plochy? Tabulka 25 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 26 Je umístěné ţdímací zařízení na mopy nad vědrem s vodou, nikoliv nad pracovním dezinfekčním roztokem? Tabulka 27 Tabulka četností jednotlivých záznamů... 48

9 Tabulka 28 Je zlikvidován po ukončení úklidu pracovní dezinfekční roztok, vědro je otočeno dnem vzhůru, utěrka je uloţena k proschnutí přes vědro a pádla násady jsou otočena směrem vzhůru? Tabulka 29 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 30 Probíhá manipulace s pouţitými mopy dle metodického pokynu? Tabulka 31 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 32 Je uzamčena úklidová místnost? Tabulka 33 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 34 Dotýká se pracovník kliky dveří bez ochranných rukavic? Tabulka 35 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 36 Pouţívá pracovník při ředění dezinfekčních roztoků ochranné pomůcky? Tabulka 37 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 38 Pouţívá pracovník ochranné rukavice při úklidu? Tabulka 39 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 40 Je oděv pracovníka čistý? Tabulka 41 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 42 Obléká se pracovník správným způsobem do pokojů s izolačním reţimem? Tabulka 43 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 44 Označí pracovník během úklidu mokrou podlahu kuţelem? Tabulka 45 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 46 Vytře pracovník nejprve podlahu v první polovině chodby, a poté aţ v druhé polovině? Tabulka 47 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 48 Je pracovník řádně označen pracovní vizitkou? Tabulka 49 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 50 Probíhá výměna ochranných rukavic dle provozního řádu? Tabulka 51 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 52 Dodrţuje pracovník během úklidu barevné frakce? Tabulka 53 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 54 Dodrţuje pracovník správný směr úklidu od čistých ploch k méně čistým? Tabulka 55 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 56 Manipuluje pracovník se zařízením / předmětem v ochranných rukavicích? Tabulka 57 Tabulka četností jednotlivých záznamů... 63

10 Tabulka 58 Pouţívá pracovník dostatečný počet mopů vzhledem k velikosti uklízené plochy? Tabulka 59 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 60 Je umístěné ţdímací zařízení nad vědrem s vodou, nikoliv nad pracovním dezinfekčním roztokem? Tabulka 61 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 62 Je zlikvidován po ukončení úklidu pracovní dezinfekční roztok, utěrka je uloţena k proschnutí přes vědro a pádla násady jsou vloţena do úchytu? Tabulka 63 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 64 Probíhá manipulace s pouţitými mopy dle provozního řádu? Tabulka 65 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 66 Je uzamčená úklidová místnost? Tabulka 67 Tabulka četností jednotlivých záznamů Tabulka 68 Dotýká se pracovník kliky dveří bez ochranných rukavic?... 69

11 SEZNAM ZKRATEK NN Nozokomiální nákazy TBC Tuberkulóza JIP Jednotka intenzivní péče ATB Antibiotika i.v. Intravenózní MRSA Methicilin rezistentní Staphylococcus aureus HDR Hygienická dezinfekce rukou WHO World Health Organization MZČR Ministerstvo zdravotnictví České republiky ml Mililitr Sb. Sbírka o. p. s Obecně prospěšná společnost GIT Gastrointestinální trakt

12 ÚVOD Pro svou diplomovou práci jsem si vybrala téma Prevence výskytu nozokomiálních nákaz prováděním úklidu. V České republice vzniká více neţ případů nozokomiálních infekcí za rok, coţ představuje v rámci jednoho kraje případů infekcí na jeden pracovní den (SZÚ, 2013). Výskyt nozokomiálních nákaz udává studie z roku 2009, která byla provedena ve 100 zdravotnických zařízeních na JIP a ARO ve všech krajích ČR. Bylo zjištěno, ţe z počtu hospitalizovaných pacientů se vyskytla nozokomiální infekce u 369 pacientů s prevalencí 22,8 % (SZÚ, 2011). Mezi nejčastěji se vyskytující nozokomiální infekci patří Clostridium Difficile postihující GIT. V České republice v letech byl zjištěn její výskyt u hospitalizovaných pacientů v počtu (SZÚ, 2013). Nemocniční infekce představují významnou komplikaci zdravotní péče, která má negativní důsledky ve smyslu zvýšené morbidity, mortality a finančních nákladů na péči. V rámci prevence výskytu nozokomiálních nákaz hraje významnou roli nejen zdravotnický personál, ale také i pracovníci úklidu. Efektivní systém provádění úklidu je hlavním faktorem prevence infekcí v nemocničním prostředí. Čistota a zdravé prostředí jsou součástí vizitky kvalitní péče ve zdravotnickém zařízení. Správný postoj zdravotnického personálu k výskytu NN a jejich prevenci, zejména prohloubení znalostí o této problematice, svědomitá léčebná a ošetřovatelská péče, zavádění protiepidemických a hygienických opatření, uplatňování správných principů a pravidel kontroly patří k nejdůleţitějším předpokladům úspěšného boje proti nozokomiálním infekcím v kaţdém zdravotnickém zařízení (Pokorná, 2010, s. 11). Diplomová práce je rozdělena na dvě části. V teoretické části se zaměřuji na problematiku nozokomiálních nákaz a moţnou prevenci, ve výzkumné části se zabývám prevencí NN prováděním úklidu. Pro srovnání kvality úklidu jsem si vybrala nemocnici A v Čechách, kde je úklid zajištěn outsourcingem a nemocnici B na Moravě, kde se o úklid starají vlastní zaměstnanci. 12

13 CÍLE PRÁCE Hlavním cílem práce je zjistit, zda v rámci prevence výskytu NN existuje ve vybraných nemocnicích technologický postup pro provádění úklidu, a zda je dodrţován. Dílčí cíle práce jsou: zjistit, jaká všechna preventivní opatření provádí nemocnice pro prevenci výskytu NN, zjistit, zda existuje stanovený technologický postup úklidu a v jaké formě, zjistit hodnocení kvality úklidu od staničních sester. 13

14 1 VYMEZENÍ PROBLEMATIKY NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ Nozokomiální nákazy (dále jen NN), jsou významně ovlivněny lékařskými objevy, které měnily diagnostiku a terapii infekcí. První osobností, která zasahovala do historie NN, byl Holanďan Antony van Leeuwenhoek, autor prvního mikroskopu a pozorovatel prvních bakterií, dále Louis Pasteur, který objevil princip očkování - aktivní imunizace, a Robert Koch, který se stal objevitelem původce sněti slezinné, TBC a cholery. Mezi další významné osobnosti v této oblasti patřili Fridrich Loefler a Emile Roux jako objevitelé viru, Ilja Mečnikov, jehoţ hlavním objevem byla fagocytóza, Oliver Wendell Holmes a I. F. Semmelweis, kteří jako první prokázali nutnost čistých a dezinfikovaných rukou sester a lékařů. V roce 1847 I. F. Semmelweis prokázal nozokomiální původ horečky omladnic (puerperální sepse), do chirurgické praxe zavedl zásady asepse a antisepse Joseph Lister a v roce 1886 C. Schimmelbusch zavedl rituál aseptické operace na berlínské klinice (Šrámová, 2013, s. 12). Do procesu nemocničních infekcí převratně zasáhl Flemingův objev penicilinu a dalších antibiotik a chemoterapeutik. Jejich nadměrné pouţívání způsobilo vznik nemocniční mikrobiální rezistentní aţ multirezistentní populace. K řešení problematiky NN nepřispívá ani rozvoj techniky a vědy v oblasti lékařské diagnostiky a terapie. Spousta nových, výkonných, často optických a elektronických přístrojů neumoţňuje moţnost dokonalé dezinfekce a sterilizace po jejich pouţití. Problematika prevence NN je neustále sloţitější a trvá do dnešních dnů (Šrámová, 2013, s. 12). Název nozokomiální nákazy pochází z řeckého výrazu pro nemocnici nosokomeion tedy nemocniční nákazy, které lze definovat jako nákazy endogenního a exogenního původu, které vznikly v souvislosti s pobytem osob ve zdravotnickém zařízení. Nozokomiální nákazou je myšlena i infekce, která se projeví aţ po propuštění do domácí péče, nebo po přeloţení do jiného zdravotnického zařízení. Naopak za NN se nepovaţuje infekce, která byla zjištěna u pacienta při příjmu do nemocnice, nebo vznikla do 48 hodin po příjmu, to znamená v průběhu inkubační doby infekce. V tomto případě jde o zavlečenou komunitní infekci (Šrámová, 2013, s. 13; Škochová, 2013, s. 8). NN patří mezi čtvrtou nejčastější příčinu úmrtí po kardiovaskulárních chorobách, nádorových onemocněních a cévních mozkových příhodách a prodluţují hospitalizaci v průměru o 4 dny. 14

15 Nozokomiální infekce (nemocniční nákazy) jsou přenosná onemocnění získaná v souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení obvykle během hospitalizace. Jejich výskyt se odhaduje zhruba na 5-10 %. Základním znakem NN je etiologická role nemocničních bakteriálních kmenů, které se vyznačují vyšší rezistencí nejen na antimikrobní preparáty, ale i na dezinfekční látky. Socioekonomický dopad spočívá v prodlouţení hospitalizace, dále ve zvýšení nákladů spojených s léčbou, ale také ve vyšší mortalitě. Výskyt NN je u 6-9 % hospitalizovaných pacientů. Nejvyšší frekvence NN je představována u hospitalizovaných pacientů na anesteziologicko-resuscitačním oddělení a JIP. Mezi další ohroţená oddělení patří chirurgické, urologické, interní, novorozenecké a psychiatrické léčebny. Infekční oddělení jsou vzhledem k přísnému hygienickému reţimu bezpečná (Rozsypal a kol., 2013, s. 28; Kolář, 2000, s. 1). Predispoziční faktory pro vznik NN se dělí na vnější, mezi které patří délka hospitalizace, operace, transplantace, tracheostomie, endotracheální kanyla, ţaludeční sonda, močová katetrizace, infuze, transfuze, drenáţ, narkóza, endoskopie, dále léčba zářením, cytostatiky, dialýza, imunosupresivní terapie, ATB a hormonální léčba, a dále na vnitřní, kam patří věk (nad 60 let, novorozenci), hormonální poruchy, hematologické nebo maligní onemocnění, malnutrice, poruchy krevního oběhu, polytraumata, popáleniny, dekubity a jiná závaţná onemocnění (Vytejčková, 2011, s. 52). Vytejčková (Vytejčková, 2011, s. 52) dále uvádí, ţe NN patří mezi neţádoucí komplikace zdravotní péče s řadou negativních důsledků, mezi které patří nárůst mortality, morbidity, zhoršení kvality ţivota pacientů, prodlouţení doby hospitalizace a vzestup nákladů na zdravotní péči. Zdravotnické zařízení je povinné všechny NN sledovat, evidovat a v případě hromadného výskytu, či úmrtí pacienta toto ohlásit orgánu ochrany veřejného zdraví. Pro tyto účely slouţí program, který je popisován jako systematický sběr, analýza a interpretace dat zaměřující se na neustálé sledování vzniku a šíření NN a stanovuje opatření, která se zaměřují na potlačení a likvidaci infekcí. Program se zaměřuje na represivní a preventivní opatření. Represivní opatření má za úkol likvidaci ohniska nákazy, které se vyskytly přímým nebo nepřímým kontaktem s pacientem. Preventivní opatření se zaměřuje na předcházení vzniku a šíření NN. Zahrnuje hygienický a protiepidemický reţim (dezinfekce, sterilizace pomůcek, dekontaminace, hygiena rukou a bariérová ošetřovatelská péče (Damani, 2012, s. 25; Šrámová, 2013, s ). 15

16 Legislativu problematiky nozokomiálních nákaz upravují tyto zákony: zákon č. 267/2015Sb., o ochraně veřejného zdraví (MZČR, 2015), vyhláška č. 306 /2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických poţadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče (MZČŘ, 2012), zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování (MZČR, 2011) Rozdělení nozokomiálních nákaz NN se dělí z hlediska epidemiologie, prevence a terapie na specifické a nespecifické. Mezi nespecifické nákazy patří klasické infekční choroby, které odráţejí epidemiologickou situaci v regionu daného zdravotnického zařízení (chřipka, průjmovité onemocnění atd.). Tyto nákazy mohou být přeneseny ze zevního prostředí. Specifické nákazy jsou takové, které vznikají v důsledku diagnostických a terapeutických zákroků a jsou spojené s léčením a ošetřováním pacienta. Mohou být dané pro určitý typ oddělení (JIP, urologické, novorozenecké) (Šrámová, 2013, s. 13). Podle původu infekčního agens se dělí na endogenní (původce NN je agens z vlastní pacientovy mikroflóry), které nemají inkubační dobu a nejsou nakaţlivé. Proti jejich původci nevzniká imunita. Exogenní nákazy jsou způsobeny mikroorganismy, které pocházejí od jiných pacientů, ošetřujícího personálu, osob na návštěvě nebo z neţivých rezervoárů nemocničního prostředí (Kolář, 2000, s. 21; Vytejčková, 2011, s. 52). Nozokomiální infekce lze rozdělit také podle lokalizace a převaţujících klinických příznaků na infekce respiračního traktu, močového traktu, chirurgické ranné infekce, infekce krevního řečiště, gastrointestinálního traktu. Tyto infekce tvoří dohromady aţ 90 % všech NN (Kolář, 2000, s. 29). Podle Koláře (Kolář, 2000, s ) a Vytejčkové (Vytejčková, 2011, s ) lze rozdělit NN na následující typy: močové infekce, respirační infekce, chirurgické ranné infekce, 16

17 infekce krevního řečiště, infekce gastrointestinálního traktu, koţní infekce. Močové infekce jsou nejčastější infekce, jejich výskyt představuje % v souvislosti se zavedeným močovým katétrem. V 10 % jsou spojené s endoskopicko-urologickým vyšetřením. Tyto infekce jsou způsobeny nejčastěji kmeny Escherichia coli a Enterokoky. Respirační infekce projevem je zánět horních cest dýchacích nebo plic. K nejčastějším nozokomiálním infekcím u hospitalizovaných pacientů patří pneumonie s vysokou letalitou aţ 25 %. Zde má největší frekvenci výskytu gramnegativní bakterie (Pseudomonas aeruginosa), grampozitivní bakterie (Staphylococcus aureus) a Streptococcus pneumoniae. Chirurgické ranné infekce představují třetí nejčastější infekci, dvě třetiny se nachází v oblasti provedené incize a jedna třetina zasahuje orgány či prostory během operace. Etiologickým bakteriálním druhem je Staphylococcus aureus. Důleţitou roli hrají také enterobakterie a Pseudomonas aeruginosa. Infekce krevního řečiště (sepse) je velice závaţná, spojená s morbiditou a letalitou. Příčinou můţe být kolonizace intravenózního či intraarteriálního katétru, kontaminace infuzních roztoků a parenterálních léků či přechod mikroorganizmů z infekčního loţiska do krve. Mezi nejčastější bakteriální původce patří kmeny Escherichia coli, enterobakterie a kmeny Staphylococcus aureus. Infekce gastrointestinálního traktu typickým projevem je těţké průjmovité onemocnění, nebo zvracení. Koţní infekce postiţení se objevuje na kůţi (impetigo, pyodermie) nebo v podkoţí (erysipel, furunkulóza). Podíl můţe mít i virová hepatitida B a HIV Proces šíření nákazy Nemocniční nákaza je jako u klasického infekčního onemocnění výsledkem střetnutí mikroorganismu a hostitele. Původce NN je rezistentní aţ multirezistentní infekční agens, který je součástí nemocniční flóry. Hostitel není zdravý jedinec, ale osoba polymorbidní, postiţená více neţ jednou chorobou, pro kterou je hospitalizována a oslabena řadou invazivních diagnostických a terapeutických výkonů. 17

18 Proces šíření nákazy představuje 3 nejdůleţitější části, kterými jsou: zdroj původce nákazy, přenos původce nákazy, vnímavý jedinec (Šrámová, 2013, s. 13) Zdroj původce nákazy Zdrojem nákazy můţe být ţivý organismus - člověk nebo zvíře. Zdrojem můţe být ve výjimečných případech také voda nebo půda (Matoušková a kol, 2012, s. 9-10). Podle Šrámové (Šrámová, 2013, s ) mohou být nejčastější zdroje tyto: pacient, návštěvník, zdravotnický personál. Pacient jako zdroj NN Zdrojem nákazy můţe být pacient jako nemocná osoba s klinickými projevy, nebo také jako nosič patogenních agens bez klinických projevů. Infekční onemocnění u pacientů se můţe vyskytovat ve dvou formách. První forma je manifestní, která je dobře diagnostikována a léčitelná, pokud není provázena atypickými symptomy, které nejsou včas rozpoznány a protiepidemická opatření nejsou včas uplatněna. Druhá forma je nosičství, kdy osoby jsou zdravé bez projevů klinických symptomů a vylučují etiologické agens buď krátkodobě v inkubační době infekce, či rekonvalescenci, nebo dlouhodobě, kdy agens perzistuje v organismu nosiče. Návštěvník jako zdroj NN Rodinní příslušníci navštěvující pacienty ve zdravotnických zařízeních mají psychologický vliv na úspěšný průběh léčby. Přesto se mohou stát potenciálním zdrojem nemocniční infekce u hospitalizovaného. Organizace návštěv by měla být součástí reţimových opatření příslušných oddělení a musí být v souladu s provozním řádem nemocnice. Odpovědnost za dodrţování reţimu návštěv nese vedoucí pracoviště (ředitel, přednosta, primář). Návštěva s dětmi je nevhodná z důvodů etických a epidemiologických. Návštěvník se stává také 18

19 rizikovým, pokud přináší potraviny, které rychle podléhají zkáze (nedostatečně tepelně upravené potraviny). Zdravotnický personál jako zdroj NN Zdravotnický personál můţe být zdrojem exogenní NN a to v případě vlastního banálního onemocnění (angína, faryngitida, průjmové onemocnění, bronchitida, hnisavé koţní onemocnění). Přenos NN od zdravotníka k pacientovi probíhá přímou a nepřímou cestou. O přímý přenos se jedná, pokud je zdravotník nemocný. Dochází k němu kontaktem s kůţí či sliznicí pacienta, nebo vzdušnými kapénkami. Nepřímý přenos je mnohem závaţnější, můţe vyvolat epidemii a také ohrozit pacienta na ţivotě. Zdravotník hraje roli účastníka v procesu šíření nákazy zejména prostřednictvím kontaminovaných rukou. Důleţité je zdůraznit, ţe šíření NN rukama zdravotnického personálu patří k nejrozšířenějšímu a nejrizikovějšímu způsobu jejich přenosu. Profesionální infekce Přenosem infekce je ohroţen nejen pacient, ale i zdravotnický personál. Typické profesionální infekce jsou virové hepatitidy A, B, C a TBC. Jako profesionální infekce označujeme svrab, infekční mononukleózu, průjmovitá onemocnění, meningitidu, respirační virové infekce atd. K přenosu dochází zejména při nepouţití ochranných pomůcek (včetně rukavic), nedostatečném mytí rukou a při neopatrné manipulaci s biologickým materiálem kontaminovaných osob. Mezi rizikové osoby patří zejména starší osoby, osoby bez zaměstnání, narkomani, bezdomovci a také cizinci (Vytejčková, 2011, s. 53) Přenos původce nákazy Matoušková (Matoušková a kol, 2012, s. 9-10) uvádí přenos infekčního agens ze zdroje nákazy na vnímavého jedince. Vstupní bránou můţe být kůţe, dýchací systém, trávicí systém, pohlavní ústrojí či spojivka. Původce nákazy se můţe přenášet dvěma způsoby a to buď přímo, nebo nepřímo. O přímý přenos se jedná v případě, pokud je přítomen zdroj. Probíhá kontaktem nebo kapénkovou infekcí a vyskytuje se pouze v malé míře. Nejčastěji dochází k nepřímému přenosu infekce, při kterém se zdroj nákazy nevyskytuje, ale etiologický agens je schopen přeţít dostatečně dlouhou dobu mimo tělo hostitele. V nepřímém přenosu hraje velkou roli existence vhodného prostředku tzv. vehikula. Jedná se o místo, ve kterém původce nákazy přeţije, dále 19

20 se pomnoţí a nakonec přesídlí na jiného hostitele. Vehikula se dělí na specifická a nespecifická. Nespecifická jsou ta, u kterých infekční nákaza můţe vzniknout v jiných komunitách neţ ve zdravotnictví. Jedná se především o dětské, rodinné nebo pracovní prostředí, ve kterém má vliv ovzduší, voda, strava, prádlo, plochy, předměty a odpad (Šrámová, 2013, s. 80). Nepřímý přenos se dále děje ingescí (polknutím), inhalací (vdechnutím), dále inokulací (krevní nákazou), nebo kontaminací tzv. ranné infekce (Rozsypal a kol, 2013, s. 28). Specifická vehikula představují prostředky nemocniční péče, která se vyskytují pouze ve zdravotnictví a mají souvislost s diagnostickými a terapeutickými postupy, které jsou nezbytné pro uzdravení pacienta (Šrámová, 2001, s ). Mezi další specifická vehikula patří i. v. katétry, močové katétry, infuzní a transfuzní roztoky, umělá plicní ventilace, dále to jsou endoskopy, nástroje, přístroje pro hemodialýzu, implantace cizích těles a lékařské a zdravotnické pomůcky (Šrámová, 2013, s ; Podstatová, 2011, s. 57) Vnímavý jedinec Jako vnímavého jedince označujeme osobu, která má sníţenou obranyschopnost z důvodu váţného zdravotního stavu, operace či invazivních vstupů. Vnímavost jedince je k různým infekcím odlišná. Jeho odolnost je dána různými faktory. Mezi nejčastější patří věk v době infekce, povaha a stupeň imunitní odpovědi, genetické faktory, výţivový stav hostitele, jiné onemocnění, osobní návyky, ţivotní styl (kouření, alkohol, tělesná námaha, léková závislost či promiskuita) a psychologické faktory (Gopfertová a kol, 2002, s. 69; Burda, 2015, s. 62). Jiţ od pátého dne hospitalizace dochází ke vzniku exogenních NN. Mezi původce se řadí všechny druhy mikroorganismů, zejména bakterie, viry, prvoci a houby (Beňadiková, 2014, s. 27). V současné době se vyskytují tito hlavní původci: stafylokoky, koaguláza-negativní stafylokoky, enterokoky, klostridie. 20

21 Stafylokoky Nejčastějším původcem NN je Staphylococcus aureus. Jeho kmeny mohou vyvolat hnisavá postiţení kůţe, kostí a podkoţí. Také můţe způsobit zánět středouší, sinusitidy a různé empyémy. Do této skupiny se řadí i Staphylococcus aureus rezistentní k oxacilinu MRSA, který představuje velký globální ekonomický a klinický problém. Nejčastějším způsobem přenosu je nedostatečně provedená hygiena rukou (Šrámová, 2013, s ). Koaguláza negativní stafylokoky (S. epidermidis, S. haemolyticus, S. hominis) Při vzniku onemocnění se uplatňují predisponující faktory či jiný nepříznivý zdravotní stav. Dále se mohou uplatňovat faktory, které souvisí s diagnostickými a terapeutickými postupy, jako je aplikace imunosupresivních a cytostatických látek, radioterapie, operační, transplantační a instrumentální výkony (Šrámová, 2013, s ). Enterokoky Jsou grampozitivní bakterie vyskytující se především v gastrointestinálním traktu u lidí a zvířat. Jedná se o důleţité původce nozokomiálních infekcí močového traktu, chirurgických ran a infekcí krevního řečiště. Bylo zjištěno, ţe více neţ 10 % všech nemocničních infekcí je právě enterokokového původu. U nemocných s poruchou imunity jsou stále častěji příčinou infekcí s vysokou úmrtností (Šrámová, 2013, s ). Klostridie Clostridium Difficile je anaerobní grampozitivní tyčinková bakterie vyvolávající průjmovitá onemocnění. Produkuje toxiny A, B, které mají cytotoxické účinky na střevní stěnu. Vyskytuje se především v půdě, vodních tocích a ve střevech. Nosičství je vysoké zejména u novorozenců a větších dětí. Hlavním rizikovým faktorem je antibiotická léčba s aplikací po dobu 6-8 týdnů před rozvojem onemocnění. Mezi přispívající faktory patří vysoký věk, dále onkologické onemocnění, malnutrice, imunosuprese a nespecifický střevní zánět, zejména ulcerózní kolitida (Šrámová, 2013, s ; Minnaar, 2008, s. 20). Velmi důleţitým faktorem u nemocných pacientů je sníţená střevní motilita. Pro její léčbu jsou důleţitá epidemiologická opatření zaměřená na přerušení cesty přenosu a šíření. Mytí rukou mýdlem a vodou je jediným účinným způsobem, jak zabránit přenosu původce mezi pacienty, protoţe pouţitím pouze alkoholového prostředku nedochází k zahubení spórů (Šrámová, 2013, s ; Wattal, Khardori, 2014, s. 8). 21

22 2 PREVENCE NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ Zdravotnická zařízení patří mezi riziková z hlediska přenosu infekce. Dodrţováním hygienicko-epidemiologického reţimu a bariérové ošetřovatelské péče lze rizikovost výrazně sníţit. Nedostatky v hygienicko-epidemiologickém reţimu mohou výrazně podpořit šíření rezistentních kmenů, ale také můţe dojít k závaţnému poškození zdraví, ohroţení ţivota pacientů, či zvýšené nemocnosti zdravotníků. Pokud jsou preventivní opatření důsledně dodrţována, riziko přenosu nozokomiálních nákaz se podstatně sníţí (Beňadiková, 2014, s ). Pokorná (Pokorná, 2010, s. 10) přímo definuje základ prevence takto: Základem prevence nozokomiálních infekcí je komplexnost, tj. včasná signalizace vzniku nozokomiální infekce, nebo podezření z takového onemocnění, objasňování incidence a prevalence, diagnostika infekčního agens, účelná antibioterapie, identifikace zdroje a cesty přenosu, zhodnocení protiepidemického režimu pracoviště a realizace nápravných opatření. Prevence NN zahrnuje tyto důleţité poloţky: hygiena rukou, bariérová ošetřovatelská péče, stavebně-technické a technologické řešení zdravotnického zařízení, ochranné rukavice, dezinfekce, sterilizace, manipulace s prádlem, nemocniční odpad, úklid. Stavebně-technické a technologické řešení zdravotnického zařízení Na provoz zdravotnického zařízení musí být splňovány hygienické poţadavky pro prevenci NN. Jedná se především o oddělení čisté a nečisté zóny, dostatečný počet izolačních pokojů, správné dispoziční řešení operačních sálů, hygienické filtry, prostorné šatny pro personál, čisticí místnost, skladovací prostory atd. (Pokorná, 2010 s. 10). 22

23 Ochranné rukavice Ochranné rukavice nenahrazují HDR. Mikroby se rukavicemi přenášejí stejně tak jako rukama bez pouţití rukavic. Patogeny mohou na kůţi rukou proniknout vlivem malých defektů v rukavicích, nebo při jejich sundávání. Důleţité je po jejich pouţití okamţitě provést hygienu ruku, která zajistí dekontaminaci patogenů. Při kontaktu s novým pacientem je nezbytné pouţít nový pár ochranných rukavic (Beňadiková, 2014, s. 30; Jindrák, 2014, s. 569). Podle Bednaříkové (Bednaříková, 2011, s. 11) ochranné rukavice splňují tyto funkce: poskytují ochranu personál před riziky, zejména infekčními a chemickými, chrání pacienty před infekcí od personálu, střídáním rukavic se brání přenosu infekcí mezi pacienty a mezi personálem. Nemocniční odpad Vyţaduje zvláštní nakládání podle zákona č.185/2001 Sb. a vyhlášky č. 195/2005 Sb. Odpad, který vznikne ve zdravotnickém zařízení, obsahuje infekční agens, toxické chemické látky, nepouţitelná léčiva, ostré předměty a další druhy odpadu. Třídění odpadu probíhá dle barevně rozlišených pytlů, nebo plnostěnných nádob či odpadových kontejnerů. Zdravotnický pracovník by měl dodrţovat zásady bezpečnosti práce při manipulaci s odpady. Označení odpadu musí obsahovat kód, druh, místo, čas vzniku a grafický symbol pro infekční odpad. Ostrý odpad se uloţí do pevnostěnných obalů, jehly se nikdy neoddělují od stříkaček a kryty se nenasazují zpět na jehlu. Veškerý odpad je následně odváţen a likvidován smluvní firmou (Vaňková, 2011, s. 40). Hygiena rukou Představuje nejvýznamnější, nejjednodušší a nejlevnější metodu pro přerušení přenosu mikroorganismů a je součástí bariérové ošetřovací techniky. Její historie má počátky jiţ v 19. století. Průkopníkem se stal maďarský porodník Ignác Filip Semmelweis, který zavedl hygienickou dezinfekci rukou chlorovým vápnem, a tím se výrazně sníţila mortalita pacientů. Další velkou zastánkyní dodrţování hygieny v ošetřovatelství byla Florence Nightingelová. Správné mytí rukou patří mezi osvědčené strategie pro prevenci šíření infekcí. (J. Boss, W. Day, 2003, s. 224). 23

24 Existují tři doporučené postupy při mytí rukou: běţné mytí rukou, hygienická dezinfekce rukou, chirurgická dezinfekce rukou. Běţné mytí rukou - jedná se o nejčastější způsob, pouţívá se při přímém kontaktu s pacientem, dále po pouţití toalety či před přípravou jídla. K odstranění nečistot z povrchu rukou se pouţívá mnoţství 3-5 ml tekutého mýdla, následně se provede postup při mytí rukou alespoň po dobu sekund. Hygienická dezinfekce rukou - cílem hygienické dezinfekce rukou (HDR) je odstranění mikroorganismů přechodné koţní flóry. Světová zdravotnická organizace WHO doporučuje pouţívat alkoholové dezinfekční přípravky. Jsou účinné na široké spektrum mikroorganismů a pokoţka je velmi dobře snáší. Optimální doba pro HDR je 30 sekund, poté by měl být dezinfekční přípravek plně účinný. Jindrák (Jindrák, 2014, s. 566) uvádí, ţe HDR by měla být provedena v těchto případech: před kontaktem s pacientem, po kontaktu s pacientem, před čistými a aseptickými výkony, po rizikovém kontaktu s tělními tekutinami, po kontaktu s prostředím pacienta. Dalším případem pro úspěšnou HDR je její správné provedení. Při vtírání dezinfekčního přípravku je důleţité mít na paměti, aby se jím pokryla všechna místa na rukou. Nejúčinnější pro HDR je metoda šestibodové stupnice, která popisuje jednotlivé kroky. Důleţité je, aby byly ruce po aplikaci dezinfekčního roztoku vlhké 30 sekund. Pro úspěšnou HDR také přispívá neporušená pokoţka rukou, přírodní nelakované krátké nehty a ruce bez prstenů a šperků (Beňadiková, 2014 s. 30). Chirurgická dezinfekce rukou - provádí se před operačním či invazivním zákrokem. Spočívá v aplikaci 3-5 ml antiseptického roztoku do rukou a následným roztíráním po dobu dvou minut. 24

25 Z hlediska rizika přenosu infekčního agens je důleţité rozdělení zdravotnického zařízení na zónu pacienta a zónu nemocničního prostředí. Zóna pacienta zahrnuje konkrétního nemocného a jeho bezprostřední okolí. Jedná se o pacientovu pokoţku, dále neţivé objekty, kterých se pacient dotýká, nebo se nacházejí v jeho přímém fyzickém kontaktu. Typickým příkladem je zábrana, ţidle, stolek, lůţkoviny, infuzní sety, monitory, ovládací prvky a další vybavení. Zóna nemocničního prostředí zahrnuje všechny povrchy v nemocnici, které se nachází mimo dosah pacienta. Do této zóny spadají ostatní pacienti a veškeré prostředí nemocnice, včetně přítomnosti multirezistentních mikroorganismů (Jindrák a kol, 2014, s. 565; Workman et al, 2006, s. 52). Bariérová ošetřovatelská péče Své nezastupitelné místo zaujímá v prevenci nozokomiálních nákaz. Jedná se o soubor opatření a postupů, které jsou nedílnou součástí poskytování péče s cílem minimalizovat riziko přenosu mikroorganismů (Jindrák, 2014, s. 552). Základní sloţkou prevence jsou hygienicko-epidemiologická opatření, mezi která je zahrnuta osobní hygiena personálu a dodrţování aseptických zón (ochranné pomůcky a oděvy, rukavice), hygienické provozní řády, dezinfekce a sterilizace, úklid. Druhá sloţka zahrnuje klinickou prevenci, která obsahuje bariérový systém ošetřování (individualizace pomůcek pro pacienta), dodrţování standardních ošetřovatelských postupů, profylaktickou a léčebnou antibioterapii. Poslední třetí sloţka zahrnuje technickou prevenci, do které spadají bezpečné zdravotnické prostředky, bezpečné odpadové hospodářství, bezpečné ovzduší (klimatizace čistých aseptických prostor), bezpečná voda pro prevenci legionelóz (Podzimková, 2012, s. 41; Burda, 2015, s. 64). Dezinfekce Podle Bořecké (Bořecká, 2012, s. 39) je dezinfekce proces, při kterém dochází ke zneškodňování choroboplodných mikroorganismů pomocí fyzikálních, chemických nebo kombinovaných postupů, které přeruší přenos nákazy od pramene původce nákazy k vnímavému jedinci. Havlíček (Havlíček, 2013, s. 8) uvádí, ţe dezinfekce povrchů v bezprostředním okolí pacienta, které bývají v častém kontaktu s rukama nebo kůţí je základním hygienickým opatřením a zásadní podmínkou pro přerušení infekčního řetězce. Cílem dezinfekce je zneškodnit co největší mnoţství patogenů, které se mohou stát původci NN. 95 % infekcí je 25

26 způsobeno bakteriemi (80 %), dále kvasinkami (10 %) a obalenými viry (5 %). Zbývajících 5 % připadá na jiné typy mikroorganismů, jako jsou mykobakterie, neobalené viry či bakteriální spóry. Dezinfekce je rozdělena na dvě metody: fyzikální, chemická. Fyzikální jedná se o účinnou ekologickou metodu dekontaminace. Je vyuţívána pomocí krátkodobě působících vysokých teplot (var ve vodě, ţehlení, převaření). Je realizována následujícími metodami: varem za atmosférického tlaku po dobu 30 minut, varem v přetlakových nádobách po dobu 20 min, dezinfekcí v umývacích a parních přístrojích při teplotě nad 90 stupňů, ultrafialovým zářením. Chemická uskutečňuje se pomocí dezinfekčních prostředků. Je nezbytné dodrţet stanovenou koncentraci a expozici k dosaţení účinnosti. V dezinfekčním reţimu je respektována zásada střídání dezinfekčních přípravků jedenkrát za 2-3 měsíce, která zabraňuje vzniku rezistence. Způsoby chemické dezinfekce jsou následující: ponoření (pomůcky se ponoří pod hladinu vody), umývání (dezinfekce větších předmětů a ploch, dezinfekce je provedena po mechanické očistě), postřik (dezinfekce kůţe a menších ploch) (Bořecká, 2012, s. 39). Podzimková (Podzimková, 2012, s. 45) uvádí nejdůleţitější zásady správného pouţití dezinfekčních prostředků: dodrţení správné koncentrace, dodrţení správné expoziční doby, správná volba typu dezinfekčního prostředku, dodrţení metodických postupů čištění a dezinfekce. 26

27 Bořecká (Bořecká, 2012, s. 46) uvádí, ţe součástí provozního řádu je také dezinfekční řád, který je nezbytnou součástí pro fungování zdravotnického zařízení. Skládá se z jednotlivých kroků a oblastí a je sestaven na základě vyhlášky č. 195/ 2005 Sb. Sterilizace Bořecká (Bořecká, 2012, s. 39) dále uvádí sterilizaci jako pracovní postup, při kterém se zničí všechny patogenní a nepatogenní mikroorganismy, plísně, viry, ale také neodolné formy, zejména spóry. Součástí sterilizace je nejen předsterilizační příprava, ale také kontrola sterilizačního procesu, materiálu, monitorování a záznam všech parametrů. Na konci se provede kontrola účinnosti sterilizace nebiologickými a biologickými indikátory. Sterilizace se vykonává dvěma metodami, kterými je: fyzikální metoda, chemická metoda. Fyzikální sterilizace se vykonává: horkým vzduchem horkovzdušných sterilizátorů, párou pod tlakem v autoklávech při teplotě do 140 stupňů celsia a tlaku 0,3 MPa, varem pod tlakem, ionizačním zářením. Chemická sterilizace neboli studená je zaloţená na účinku chemických látek. Je vyuţívána na sterilizaci pomůcek z materiálu, které nelze sterilizovat fyzikální metodou. Způsoby chemické sterilizace jsou: pára, plyn (etylenoxid), suchý způsob (Jindrák a kol, 2014, s. 557). Podzimková (Podzimková, 2012, s. 45) dále uvádí, ţe sterilizace stejně jako dezinfekce patří k nedílné součásti kaţdého programu kontroly infekce. Široké pouţití dezinfekčního roztoku pro prevenci NN zvýšilo odolnost mikroorganizmů vůči dezinfekčním prostředkům. Pokud jsou dezinfekční prostředky pouţívány správným způsobem, sniţuje se pravděpodobnost získané rezistence vůči nim. 27

28 Manipulace s prádlem Prádlo ve zdravotnických zařízeních můţe přispívat k procesu šíření infekcí. Proto by mělo být indikátorem kvality péče a standardu. Starost o prádlo by měla stát na předním místě zájmu personálu, managementu i dalších kontrolních orgánů. Při nedodrţení reţimových opatřeních při manipulaci s pouţitým prádlem můţe dojít k opětovné mikrobiální kontaminaci. Manipulace s prádlem se řídí podle vyhlášky č. 195/2005 Sb. MZČR (Pazdziora, 2010, s. 54). Prádlo se rozděluje na dva způsoby pouţití. Jednorázové prádlo se likviduje jako odpad, naopak prádlo pro opakované pouţití se musí bezpečně a efektivně prát z hlediska zdravotního, hygienického a epidemiologického. Z důvodu zdravotního rizika se prádlo dělí na tyto typy: infekční (kontaminované prádlo biologickým materiálem, nebo pouţívané na infekčních odděleních, či v laboratorních provozech), operační (prádlo z operačních sálů, JIP, novorozeneckých oddělení), ostatní (Bořecká, 2012, s ). Úklid Provádění úklidu a dezinfekce povrchů je jedním z hlavních faktorů pro prevenci infekcí v nemocničním prostředí, které je místem s vysokými hygienickými nároky. Znečištěné plochy, předměty, zdravotnické prostředky, zařízení a prach jsou hlavním rizikem pro přenos infekcí vzduchem a kontaktem. Pro všechna pracoviště musí být zpracován harmonogram úklidových prací včetně četností úklidu, jednotlivých provozních částí, které jsou v souladu s účelem jejich uţívání a prováděnými činnostmi. Úklid všech prostor ve zdravotnickém zařízení se provádí zásadně navlhko s pouţitím detergentů a dezinfekčních prostředků. Musí být dodrţena i frekvence úklidu, která je stanovena v provozním řádu. Chodby, schodiště a lékařské pokoje by měly být uklízeny 1x denně s pouţitím běţných mycích prostředků. Pokoje pacientů, inspekce, vyšetřovny, toalety a koupelny by měly být vytřeny 2x denně s pouţitím detergentů a dezinfekčních prostředků. Na pracovištích JIP, v odběrových místnostech a laboratořích by měla být četnost úklidu 3x denně. Na operačních a zákrokových sálech by měl být úklid prováděn po kaţdém pacientovi. Všechny pomůcky a přístroje k úklidu a dezinfekci by měly být uchovávány v čistotě, pouţité pomůcky je důleţité vydezinfikovat a usušit. Těmito zásadami lze počet mikroorganismů sníţit aţ o 70 %. 28

29 Úklidové místnosti musí být větratelné, nesmí chybět osvětlení a k dispozici musí být zdroj pitné vody a výlevky (Melicherčíková, 2008, s. 36). Kaţdé oddělení by mělo mít v souladu s technologickým postupem zpracován harmonogram úklidových prací s uvedením četností, dále pouţívaných mycích a dezinfekčních přípravků, včetně způsobů jejich obměny. Kaţdé oddělení musí mít vyčleněny a označeny úklidové prostředky a pomůcky. Úklidové mopy by měly být po skončení úklidu dekontaminovány v dezinfekčním roztoku a následně vyprány a usušeny v sušičkách. Pokud dojde ke styku s biologickým materiálem (moč, krev, stolice atd.), znečištěné místo se kryje buničinou namočené v dezinfekčním roztoku a po uplynutí expoziční doby se ošetří běţným způsobem. Při velkoplošném úklidu a dezinfekci je třeba prostory viditelně a bezpečně označit, aby na mokrých podlahách nedošlo k pádům a úrazům. Malování se ve zdravotnických zařízeních provádí podle charakteru činnosti. Například zákrokové a operační sály, JIP, odběrové místnosti a laboratoře se malují jedenkrát ročně. Ostatní prostory jedenkrát za dva roky (Jindrák a kol, 2014, s. 559). 29

30 3 EMPIRICKÁ STUDIE ZAMĚŘENÁ NA PREVENCI NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ ÚKLIDEM Empirická studie byla provedena ve dvou vybraných zdravotnických zařízeních, opírá se o následující kroky: studium relevantního dokumentu, návrh a tvorba formuláře pro pozorování, pozorování provedené ve dvou nemocnicích akutní a následné péče, rozhovory s vybraným vzorkem dotčených pracovníků, analýza zjištěných dat, shrnutí výsledků a diskuze. V rámci empirické studie byly stanoveny tyto výzkumné otázky. Výzkumná otázka č. 1 Jak významný je úklid v rámci prevence NN? Výzkumná otázka č. 2 Jaké existují formy technologického postupu úklidu? Výzkumná otázka č. 3 Jaké nejčastější chyby byly z analýzy dat zjištěny? Výzkumná otázka č. 4 Jak hodnotí staniční sestry kvalitu úklidu? 30

31 3. 1 Studium technologického postupu Nemocnice A je krajská nemocnice v Čechách, ve které bylo v roce 2015 hospitalizováno pacientů, a výskyt nozokomiálních infekcí se projevil ve 292 případech. Počet zaměstnanců je asi Nemocnice jiţ více neţ 10 let spolupracuje s externí úklidovou firmou. Úklid probíhá dle vnitřního předpisu Technologický postup úklidu. Jeho účinnost je platná od měsíce května Je daný pro všechny zaměstnance úklidové firmy. Vychází ze závazných vyhlášek a zákonů. Obsahuje bezpečnost a ochranu zdraví při práci, která popisuje zásady osobní hygieny a ochrany zdraví zaměstnanců. Další oblastí je technologický postup úklidu a dezinfekce ve zdravotnických zařízeních, který se zabývá pracovními pomůckami pro úklid. Čtvrtou oblastí je pracovní postup úklidu, který se zaměřuje na vybavení úklidového vozíku, dále barevné frakce kbelíků a utěrek a také na postup provádění úklidu jednotlivých prostor, včetně infekčního pokoje. Poslední poloţkou dokumentu je technologie praní mopů a sestavený dezinfekční plán. Kontrolu kvality úklidu provádí pověřený pracovník outsourcingu. Nemocnice B na Moravě je příspěvkovou organizací. Za rok 2015 zde bylo hospitalizováno pacientů a výskyt nozokomiálních infekcí se projevil u 111 případů. Počet zaměstnanců je 380. Úklid je zajištěn vlastními kmenovými zaměstnanci. V tomto zařízení existuje provozní řád sestavený dle vnitřní směrnice, který obsahuje základní informace o zařízení, seznam poskytovaných zdravotních výkonů, popis personálního vybavení pracovišť, hygienické vybavení pro pacienty, postup provádění dezinfekce pracovišť, ochranné osobní pracovní prostředky, pouţívání zdravotního materiálu, manipulaci s prádlem, úklid pracovišť, manipulaci s odpady, pouţívání ochranných pomůcek a ostatní ujednání. Úklid probíhá dle harmonogramu práce, který je vypracován dle poţadavků vedoucího pracovníka úklidu. Je tvořen jasně danými úkoly dle časového harmonogramu pevně stanoveného podle denního a dlouhodobého plánu. Denní plán úklidu zahrnuje činnosti v časových intervalech a to od 6:00 do 14:30 hodin. Jedná se o úklid všech prostor na oddělení, včetně dezinfekce dveří a klik. Dlouhodobý plán (sanitační) obsahuje velký úklid, jako je vymalování prostor nemocnice jednou za dva roky, mytí oken a úklid na těţko přístupných místech (nečistoty pod lednicí, dezinfekce odpadů). Kontrolu kvality úklidu provádí nejen vedoucí pracovník úklidu, ale podílí se na něm i hlavní sestra, vrchní a staniční sestry. 31

32 3. 2 Návrh a tvorba formuláře pro pozorování V nemocnici A byl ve spolupráci s epidemiologickou sestrou vytvořen pro pozorování formulář dle aktuálního vnitřního předpisu, do kterého byly zahrnuty 2 oblasti technologického postupu úklidu. První oblast s názvem Bezpečnost a ochrana zdraví při práci tvořilo 6 poloţek. U kaţdé poloţky byly na výběr odpovědi ano, ne, částečně a nehodnoceno. Druhou oblast s názvem Pracovní postup úklidu tvořilo 11 poloţek s moţnostmi odpovědí ano, ne a částečně. Otázky byly vytvořeny za účelem zjištění, zda pracovníci dodrţují přesné postupy při provádění úklidu dle vnitřního předpisu. V nemocnici B byl pouţit stejný formulář jako v nemocnici A, pouze s drobnými úpravami podle daného provozního řádu a harmonogramu práce (odlišná barva frakcí, pomůcek, postup po ukončení úklidu). Zde proběhla spolupráce při jeho sestavení s vedoucím pracovníkem úklidu. Vytvořený formulář byl pouţit k následnému pozorování ve dvou nemocnicích Skryté pozorování Metoda skrytého pozorování byla provedena v nemocnici A na náhodně vybraných standardních odděleních, kterými bylo dětské, chirurgické, interní, kardiologické, neurologické a geriatrické. Do pozorování bylo zahrnuto celkem 8 pracovníků úklidu, u kterých jsem sledovala jejich práci. Sběr dat jsem prováděla osobně v období září 2015 v délce 18 dní. Kaţdé ze sledovaných oddělení měl na starosti vţdy 1 pracovník úklidu. V jednom případě měl jeden pracovník na starost dvě oddělení (interna ţeny, interna muţi). Sběr dat byl prováděn ve dvou dnech na kaţdém oddělení včetně kontrolního šetření vţdy v rámci ranní směny, která probíhala nerovnoměrně. Velkým problémem pro mě byl časový harmonogram úklidu, který vlastně neexistoval. Jelikoţ se mi nepodařilo získat potřebné informace od externí firmy, pod kterou zaměstnanci pracují, docházela jsem kaţdé ráno na oddělení se značným předstihem a to proto, abych měla jistotu, ţe budu přítomna jiţ od začátku úklidu. Takţe se stalo pravidlem, ţe jsem většinu času strávila čekáním na příchod pracovníků. V nemocnici B byla metoda skrytého pozorování pouţita také na šesti odděleních. Jednalo se o oddělení následné péče, plicní a rehabilitační oddělení. Do pozorování bylo zahrnuto celkem 6 pracovníků úklidu. 32

33 Sběr dat jsem prováděla v červenci 2015 v délce 12 dní. Pracovní doba zaměstnanců byla pevně stanovena. Pozorování opět probíhalo 2 dny včetně kontrolního šetření. Ranní směna probíhala od 6:00 do 14:30. Zde se nikdy nestalo, ţe bych strávila dlouhou dobu čekáním na příchod pracovníků, jak tomu bylo v předchozí nemocnici. Hned během prvních dnů jsem vypozorovala, ţe pracovníci měli v provádění úklidu řádný systém. Cílem pozorování ve dvou nemocnicích bylo zjistit, zda pracovníci dodrţují provádění úklidu dle technologického postupu a také jeho skutečnou úroveň. O realizaci výzkumu byly informovány vrchní a staniční sestry sledovaných oddělení. Výsledky obou zdravotnických zařízení jsem zaznamenávala do formuláře a následně zpracovala v programu MS Excel a Statistica Realizace rozhovorů se staničními sestrami a ostatními dotčenými pracovníky nemocnic Během sběru dat ve vybraných nemocnicích jsem vedla rozhovory se staničními sestrami a ostatními dotčenými pracovníky, kterými byla epidemiologická sestra, vedoucí pracovník provozně-technického úseku a vedoucí pracovník úklidu. Jednalo se o volný rozhovor. Cílem bylo zjistit, zda jsou spokojeni / nespokojeni s úklidem, či úklidovou firmou a případný důvod nespokojenosti. Před zahájením rozhovoru byl dotazovanými podepsán informovaný souhlas, ve kterém byly obsaţeny všechny informace týkající se účelu rozhovoru. Délka kaţdého rozhovoru trvala maximálně 5 min. Nahrávání probíhalo na diktafon, ze kterého jsem rozhovory následně přepisovala do diplomové práce. Dotazovaní měli na výběr, zda souhlasí s uvedením nahrávky, nebo pouze s písemným přepisem. Všichni dotazovaní souhlasili pouze s písemným přepisem. 33

34 4 ANALÝZA DAT V této kapitole jsou analyzovány výsledky sebraných dat z pozorování a z rozhovorů Analýza dat z pozorování Data byla sesbírána v rámci pozorování a zaznamenána do vytvořeného formuláře, ve kterém byla obsaţena oblast Bezpečnost a ochrana zdraví při práci a oblast Pracovní postup úklidu. V nemocnici A bylo provedeno celkem 18 skrytých pozorování a v nemocnici B 12 skrytých pozorování. Vyhodnocení jednotlivých záznamů je uvedeno v tabulkách četností a kontingenčních tabulkách. Nemocnice A Oblast Bezpečnost a ochrana zdraví při práci Tabulka 1 Tabulka četností jednotlivých záznamů Absolutní četnost Relativní četnost v % Ano 0 0 Ne 2 11 Částečně Celkem V tabulce č. 1 je nejvíce zastoupena odpověď Částečně s četností 16 šetření (89 %), odpověď Ne byla zastoupena s četností dvou šetření (11 %). Správná odpověď Ano nebyla v šetření zaznamenána. 34