TRANSPLANTACE PLIC Z POHLEDU ANESTEZIOLOGA 19. let plicních transplantací ve FN Motol

Transkript

1 TRANSPLANTACE PLIC Z POHLEDU ANESTEZIOLOGA 19. let plicních transplantací ve FN Motol Vladimír Bicek KARIM FN Motol a 2. LF UK XXIII. Kongres ČSARIM Praha

2 James Hardy 1963 první Tx plic Joel D.Cooper 1983 SLTx 1986 DLTx

3 Walter Klepetko Pavel Pafko

4 První transplantace plic v ČR

5 Indikace k transplantaci plic obecně Konečné stádium onemocnění s vyčerpanými konzervativními léčebnými možnostmi Chybějící kvalita života, závislost na O 2 a zvyšující se imobilita Očekávaná doba přežití bez Tx měsíců

6 Potřeba transplantací v jednotlivých zemích činí 3 5 transplantací na 1 milion obyvatel a rok Orgán získáván při multiorgánovém odběru Plíce jsou orgán velmi náchylný k poškození během péče o dárce Akceptován v 15 20% případů Důvodem k odmítnutí je inkompatibilita ABO, velikostní nepoměr a špatná funkce štěpu

7 Kompatibilita dárce a příjemce Systém ABO Výška a tělesná hmotnost Velikost plic horizontální a vertikální, obvod hrudníku Velikost horizontální a vertikální, obvod hrudníku

8 Funkce plic Posouzení kvality štěpu - Výměna krevních plynů PO 2 / FiO 2 > 300 mm Hg RTG nález RTG, CT Bronchoskopie Sekrece, zánětlivé změny Makroskopické posouzení standardní koncept Patologická ložiska, infiltráty, kontuze, edém Patologické vyšetření Věk dárce pod 70 let?

9 Jak zvýšit počet orgánů? Péče o dárce? Akceptování marginálních dárců? Lobární transplantace? Chirurgická rekonstrukce špatně odebraného orgánu? Štěp od živých dárců ( 2/3 Tx v Japonsku ) Ex vivo perfůze a rekondice orgánu s hraniční funkcí DCD dárce

10 Kontraindikace příjemce absolutní Malignita 5 let po radikální léčbě ( vyjímka - kožní skvamózní karcinom, basaliom ) Neléčitelné selhání dalšího významného orgánového systému Významná hrudní nebo páteřní deformita Kouření, drogová závislost, alkoholismus v posledních šesti měsících Nespolupracující nemocný Závažné psychiatrické onemocnění Absence sociálního zázemí

11 Kontraindikace příjemce relativní Věk dříve 65 let, dnes dle klinického stavu pacienta Malý rehabilitační potenciál Těžká obezita, dnes nad 35 BMI Umělá plicní ventilace individuální posouzení Systémové infekce hepatitida B, C,

12 Indikace k transplantaci plic Intersticiální plicní fibróza COPD Cystická fibróza Emfyzém při deficitu alfa 1 - antitrypsinu Primární plicní hypertenze Sarkoidóza Lymfangioleiomyomatóza Plicní fibróza spojená se systémovým onemocněním ( sklerodermie, revmatoidní artritida, onemocnění pojivové tkáně ) Granulomatóza z Langerhansových buněk ( histiocytóza X )

13 Number of Transplants Adult Lung Transplants Major Indications By Year (Number) CF IPF COPD Alpha-1 IPAH Re-Tx Transplant Year

14 3M přežití pacientů po Tx je 82.8 %. 1R přežití pacientů po Tx je 77.8 %. 5R přežití pacientů po Tx je 54.7 %. 10R přežití pacientů po Tx je 33.5%.

15 ADULT LUNG TRANSPLANTS Kaplan-Meier Survival (Transplants: January June 2010) p < ISHLT 2012 J Heart Lung Transplant Oct; 31(10): ISHLT Praha 3 měsíce 87 % 3 měsíce 83 % 1 rok 81 % 1 rok 78 % 5 let 54 % 5 let 55 % 10 let 32 % 10 let 34%

16 Zařazení pacienta na čekací listinu ( WL ) Správné načasování je nejobtížnější v celé transplantační problematice dynamika zhoršování plicních funkcí, zhoršování rehabilitačního potenciálu.. Průměrná čekací doba na WL v Evropě dní Předchází vyšetřovací proces na Pneumologické klinice 2.LF a FN Motol Konečné rozhodnutí na indikačním semináři - chirurg, pneumolog, anesteziolog Oficiálně zařazen den po indikačním semináři

17 Po zařazení na WL do Tx Transplantační ambulance Pneumologické kliniky Pravidelné kontroly každé tři měsíce, u nestabilního stavu každých 4 6 týdnů Aktualizace vyšetření po 1 roce bez Tx, u nestabilních po 6 9 měsících Urgentnost Tx UT ( urgentní LTx ), T ( elektivní LTx ), NT ( dočasně netransplantibilní ) Trvalé vyřazení z WL po aktualizaci vyšetření a konsenzu transplantačního týmu

18 Čekací listina Stav pacienta Transplantační okno Čas

19 V současnosti 67 čekatelů Čekací listina Z toho 15 neaktivních a 52 aktivních Nedostatek velkých příjemců V letech na WL zařazeno 239 pacientů - (vyšetřeno 478 pacientů ) Z toho transplantováno 119 ( 49,8% ) Na WL zemřelo 69 ( 28,9% ) ALE! Z toho 44 IPF ( 64 % zemřelých na WL ) Transplantace proběhla - COPD a CF (velké plíce ) u 76 z 104 ( 73,1% ) Transplantace proběhla IPF ( malé plíce ) 30 z 99 ( 30,3% ) Vyšší protransplantovanost u skupiny s velkými plicemi čekatelů s IPF je transplantováno jen 30%, ale na WL je 50% pacientů s IPF Mortalita na WL je 29%, dominantně umírají fibrotici

20 318 transplantací plic ve FN Motol

21 Number of Transplants Adult and Pediatric Lung Transplants Number of Transplants by Year and Procedure Type Bilateral/Double Lung Single Lung NOTE: This figure includes only the lung transplants that are reported to the ISHLT Transplant Registry. As such, this should not be construed as representing changes in the number of lung transplants performed worldwide. JHLT Oct; 32(10):

22 Adult Lung Transplants Kaplan-Meier Survival by Procedure Type (Transplants: January 1994 June 2015) p <

23 % of Transplants Adult and Pediatric Lung Transplants Recipient Age Distribution (Transplants: January 1985 June 2015) >65 Recipient Age

24 Number of Centers % of Transplants Adult and Pediatric Lung Transplants Average Center Volume (Transplants: January 2000 June 2015) Average number of lung transplants per year Number of centers Percentage of transplants 2015 JHLT Oct; 32(10):

25 Tx Evropa 3, 4

26 Koordinace transplantací

27 Odběr plic Multiorgánový odběr u dárce s bijícím srdcem Nutná koordinace s týmem odebírajícím srdce Současné metody preservace umožňují prodloužit studenou ischemii na 6 8 hodin Odběrový tým vyjíždí za pacientem na indikující pracoviště ( event. dle dohody do IKEMu )

28 Anesteziolog a transplantace První kontakt s pacientem na indikačním semináři Před vlastní transplantací v období čekání na definitivní akceptaci orgánu Vlastní transplantace během 19 let značná evoluce v používaných postupech

29 Jak šel čas Zpočátku malý počet Tx, minimální zkušenosti Převaha jednostranných transplantací, postupně zvětšující se počet oboustranných Preference sekvenční Tx bez MTO, přechod na něj vnímán chirurgy jako selhání, využíván cca ve 20 % Tx Hemodynamika monitorována Swan - Ganzovým katetrem V roce 2008 poprvé 20 Tx za rok, přestávají být samy o sobě rizikovým faktorem V dalších letech hemodynamika monitorována semiinvazivně ( LIDCO ), v současnosti nahrazeno výhradně TEE ECMO nahradilo MTO, v současnosti využíváno elektivně, bez něj prováděno minimum Tx, a to spíše jednostranných Vytvořil se funkční multidisciplinární tým se zkušenostmi v péči o Tx pacienty Zvyšující se počet Tx v posledních letech přes 30 za rok

30 Transplantace probíhá Po akceptaci orgánu je pacient uveden do CA a kompletně zajištěn, DL tracheální rourka Otevření hrudníku ECMO V A s centrální kanylací Příprava k explantaci plic, nevratné kroky až po příjezdu odběrového týmu Explantace funkčně horší plíce, implantace dárcovské plíce - pořadí bronchus, plicní žíly, plicnice Reperfůze Následuje druhá strana a reperfůze tamtéž Odpojení od ECMO ( nebo ponechání V A, alternativně překanylování na V V ) Kontrola krvácení, uzávěr hrudníku, intubace SL tracheální rourkou, BFSK ( kontrola anastomózy bronchů, odsátí )

31 Po transplantaci.. Bezprostředně po výkonu je transplantovaný pacient přeložen na lůžko KAR, při nekomplikovaném průběhu zde obvykle 1 týden Dále pobyt na JIP chirurgickém a standardním oddělení Celková délka hospitalizace 1 měsíc Doživotní sledování, pravidelné kontroly v péči FN Motol

32

33 Transplantovaná plíce není normální Přerušena bronchiální cirkulace Přerušena bronchopleurální inervace Přerušena lymfatická cirkulace Bronchiální ekosystém je abnormální Nevytváří normální homeostatickou rovnováhu Abnormální ciliární funkce Abnormální kašlací reflex Kolonizace mikroorganismy PLÍCE JE OHROŽENA INFEKCÍ KONTAKT SE ZEVNÍM PROSTŘEDÍM

34 Dysfunkce štěpu po TX ALAD Acute Lung Allograft Dysfuncion akutní pokles FEV1, FVC - akutní rejekce, infekt, embolizace - odpovídá na léčbu. Pokud ne a persistuje déle než 3 měsíce, pak vzniká podezření na CLAD CLAD Chronic Lung Allograft Dysfuncion představuje hlavní limit dlouhodobého přežívání. Tento syndrom a infekce jsou hlavními příčinami pozdní morbidity a mortality po Tx. Postihuje 50% příjemců do 5 let po Tx Nejčastěji se manifestuje jako BOS Bronchiolitis obliterans syndrom

35 Adult Lung Transplants Freedom from Bronchiolitis Obliterans Syndrome Conditional on Survival to 14 days (Follow-ups: April 1994 June 2015) N at risk at 5 years = 2,614

36 Další evoluce programu Optimalizace transplantačního protokolu v rámci celého multidisciplinárního týmu vždy je co zlepšovat Rozvolnění indikačních kritérií - příjemce dárce, ne vždy ale přínosné Retransplantace reálně zatím provedena pouze jedna Ex vivo perfúze a rekondice plic experiment, klinická praxe naráží především na zatím ne zcela zvládnutý management BD bronchiální stenty DCD dárce, zatím neuskutečněno Limity kapacitní, personální a finanční

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68 Závěr Transplantace plicní byla jednou z posledních orgánových transplantací uvedených do klinické praxe V dnešní době jde již o plně etablovanou metodu léčby terminálních stádií některých plicních onemocnění, umožní pacientovi prodloužit život a především výrazně zlepší jeho kvalitu Naráží na nedostatek vhodných orgánů, stále je vysoká mortalita na WL Chronická dysfunkce štěpu představuje limit dlouhodobého přežívání