ZDRAVOTNÍ POLITIKA ZDRAVOTNÍ POLITIKA POJEM A ZAMĚŘENÍ NÁSTROJE ZDRAVOTNÍ POLITIKY ZDRAVOTNÍ POLITIKA. (health policy)

Transkript

1 Přednáška 4. března 29 EKONOMICKO-SPRÁVNÍ FAKULTA, MU ZDRAVOTNÍ POLITIKA POJEM A ZAMĚŘENÍ prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. ZDRAVOTNÍ POLITIKA (health policy) projev výrazného zájmu o zdraví a touhy po spravedlnosti při spravování záležitosti obce i jako forma odpovědnosti za zdraví lidí. (Konference SZO v Adelaide 1988) Odpovědnost veřejnosti za zdraví je základním motivem rozvoje zdravotní politiky. Orgány státní moci, všechny orgány a instituce rozhodující o využití společenských zdrojů (finančních, lidských a materiálních) by se měly veřejnosti zodpovídat za zdravotní důsledky svých přijatých a v určitém smyslu i nepřijatých opatření. (Konference SZO v Adelaide 1988) ZDRAVOTNÍ POLITIKA Je jedním z významných koncepčních nástrojů dalšího rozvoje zdraví lidí v populačním měřítku, i pokud jde o účinné a hospodárné řešení zdravotních problémů jednotlivých osob. Měla by být zaměřena na lidi a jejich zdraví, na humánní hodnoty (spravedlnost, solidarita, etika). Měla by být orientována na kvalitu, na solidní financování a na základní zdravotní péči. (Lublaňská charta o reformě zdravotní péče, 1996) ZDRAVOTNÍ POLITIKA JAKO ROZHODOVACÍ PROCESY realizované s cílem rozvíjet zdraví lidí a zvládat zdravotní problémy. Předmětem takových rozhodnutí na různých úrovních jsou: Pravidla právní normy Realizace zdravotní politiky v každodenní praxi veřejné správy. NÁSTROJE ZDRAVOTNÍ POLITIKY Koncepční činnost (strategické plánování) Právní rámec, zdravotnická legislativa Financování, principy zdravotního pojištění Organizační uspořádání zdravotnických služeb (lidské zdroje, kompetence, návaznost) Výzkum (popis, analýza, možnosti realizace, využívání mezinárodních zkušeností) 1

2 KONCEPČNÍ ČINNOST Koncepce péče o zdraví je nástrojem řízení, vymezuje cíle, kterých má být v jednotlivých časových úsecích dosaženo a stanovuje základní metody jejich realizace i kritéria hodnocení výsledků. PRÁVNÍ RÁMEC ZDRAVOTNICKÁ LEGISLATIVA Oblast organizace a správy Zdravotnická zařízení, jejich činnost a vybavení Pracovníci ve zdravotnictví a jejich další vzdělávání Léčiva a zdravotnické prostředky Práva pacientů Financování a úhrady zdravotnických služeb Samosprávné korporace ve zdravotnictví komory Specifické oblasti (ochrana osobních údajů, reprodukce, výzkum, transplantace, duševní zdraví, pitvy) PRÁVNÍ ODPOVĚDNOST Její druhy (trestní, občanskoprávní, správní, pracovněprávní, disciplinární) Např.: převzetí pacienta do péče, povinnost poskytovat zdravotní péči předepsaným způsobem, povinná mlčenlivost zdravotnických pracovníků. FINANCOVÁNÍ, ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ SOUKROMOPRÁVNÍ POJIŠTĚNÍ VEŘEJNOPRÁVNÍ POJIŠTĚNÍ Soukromoprávní pojištění a. Velký počet osob by měl být vystaven přibližně stejnému riziku. b. Ztráta může být přesně finančně stanovena. c. Ke ztrátám dochází přibližně náhodně. d. Výše finanční ztráty musí ležet v určitých hranicích. Veřejnoprávní pojištění a. Jsou definovány (zákonem) velké skupiny lidí, které jsou zahrnuty do pojištění. Pojišťovny musí přijmout všechny, kteří splňují zákonné podmínky. b. Výše pojistné platby, která je obvykle odstupňována podle výše příjmu, není závislá (až na výjimky) na zdravotním riziku. c. Všichni pojištěnci jsou oprávněni požívat všech výhod pojištění. d. Pojišťovny nemohou žádat příplatek ani za vyšší zdravotní riziko ani za velikost domácnosti (počet dětí). e. Vlády vedou pojišťovny k hospodárnosti (kontrolou a legislativou). Případný deficit je hrazen vládou. Pojišťovny nesmí vyhlásit bankrot a nechat pojištěnce bez pomoci. 2

3 ORGANIZAČNÍ USPOŘÁDÁNÍ Prvek návaznosti a spolupráce Očekávaný vliv trhu Očekávaný vliv konkurence Sociální a zdravotní péče Vliv na kvalitu péče Vliv na tlumení nákladů Lidské zdroje VÝZKUM Operační výzkum (Operacional research) Výzkum zdravotních systémů (Health system research) Výzkum zdravotnických služeb (Health services research) VÝZKUM - PROBLÉMY Tíživé dědictví minulého režimu Tempo a rozsah změn ve zdravotnictví Podcenění koncepční práce a neujasněnost cílů. Nízká teoretická úroveň zdravotnických řídících pracovníků Simplifikace problémů Neřešené problémy v jiných oblastech VÝZKUM ZDRAVOTNÍCH SYSTÉMŮ Je orientován mezioborově. Systémové pojetí Vstupy: finanční materiálové, lidské, ideové (informační) Činnosti: typy zdravotní péče a její charakteristiky Výstupy: dopad jednotlivých činností na zdraví lidí a na široce pojaté okolí systému ZÁKLADNÍ ÚKOLY výzkumu zdravotních systémů Zlepšit funkci toho, co už existuje. Zvážit, co nového by se mělo zavést (popř. zrušit a za jakých podmínek). Jaké změny (popřípadě trendy lze očekávat v jednotlivých oblastech v dlouhodobé perspektivě a jak na ně reagovat. ZDRAVOTNICKÁ POLITIKA Zabývá se zdroji (lidé a jejich odborná příprava, zařízení a jejich vybavení, finanční zajištění, organizace a regulační mechanismy), činnostmi (zdravotnické služby) a výsledky. Věnuje se účinnosti zdravotnických služeb, jejich kvalitě, efektivitě, dostupnosti, humánnosti, bezpečnosti, spravedlnosti, užitečnosti i jejich trvalé udržitelnosti. 3

4 VÝCHODISKA ZDRAVOTNÍ POLITIKY Zdravotní situace v České republice, její dosavadní vývoj a mezinárodní srovnání ZDRAVOTNÍ SITUACE V ČR Zdravotní situace v České republice se v některých aspektech zlepšuje. Vývoj, úroveň ani rozložení zdraví lidí však neodpovídá potřebám ani skutečným možnostem. O závažných zdravotních problémech vypovídají: a. ukazatele zdravotního stavu obyvatelstva, b. charakteristiky životního způsobu, c. charakteristiky životního prostředí, d. stav, činnost a výsledky zdravotnictví. A. ZDRAVOTNÍ STAV OBYVATELSTVA ( LIDÍ) Vývoj střední délky života je relativně příznivý. Je však patrné zaostávání za vyspělými zeměmi. V ČR je vysoký výskyt chorob kardiovaskulárních, nádorových onemocnění i psychických nemocí. I když je možno doložit některá dílčí zlepšení, zaostávání úrovně zdraví lidí v ČR ve srovnání s vyspělými zeměmi přetrvává. Jedním z východisek zlepšení situace by měla být úvaha o determinantách zdraví lidí, prioritách i o možných regulačních mechanismech. B. ZPŮSOB K závažným rizikovým faktorům, jejichž vliv roste, patří zejména kuřáctví, energeticky nadměrná a nevhodně složená strava, nízká pohybová aktivita, vysoká úroveň psychických tenzí a stresů, zneužívání alkoholu, léků a drog, nevhodné sexuální chování apod. C. PROSTŘEDÍ K dílčímu zlepšení došlo až v posledním desetiletí. Stav dosud není příznivý, např. pokud jde o znečišťování ovzduší, vody, půdy, potravin, chemizaci zemědělství a škodlivé fyzikální faktory, hluk, záření apod. D. SYSTÉM ZDRAVOTNICTVÍ Zdravotnictví bylo v minulých desetiletích řízeno převážně byrokratickými metodami, centralisticky, bez zpětné vazby a s minimálními zdroji. Péče o zdraví je dosud pojímána resortně, s nedostatečným důrazem na prevenci, podporu a rozvoj zdraví a na primární zdravotní péči. 4

5 D. SYSTÉM ZDRAVOTNICTVÍ (pokračování) V současné době zdravotnictví prochází obtížným obdobím transformace. Nesnáze se projevují v oblasti zdrojů (peníze, lidé, zařízení, znalosti), činností (účinnost, efektivita a kvalita zdravotnických služeb) i výstupů a dopadů zdravotní péče (spokojenost občanů a saturování zdravotnických potřeb). VÝCHODISKO ze současné situace nelze vidět jen v dílčích resortních organizačních opatřeních, ale v novém pojetí zdravotní péče, ve vytvoření a skutečně odborném zvládnutí moderního systému péče o zdraví, jehož základním dlouhodobě orientovaným cílem je: ZLEPŠIT LIDÍ. STŘEDNÍ DÉLKA ŽIVOTA PŘI NAROZENÍ (MUŽI + ŽENY) VE VYBRANÝCH ZEMÍCH V LETECH (pramen: United Nations: World population Prospects 1988) 8 STŘEDNÍ DÉLKA ŽIVOTA PŘI NAROZENÍ (MUŽI + ŽENY) VE VYBRANÝCH ZEMÍCH V LETECH (pramen: United Nations: World population Prospects 1988) 8 ZÁPADNÍ VÝCHODNÍ 7 7 odhad odhad STŘEDNÍ DÉLKA ŽIVOTA PŘI NAROZENÍ (MUŽI + ŽENY) VE VYBRANÝCH ZEMÍCH V LETECH (pramen: United Nations: World population Prospects 1988) 8 ISLAND ZÁPADNÍ VÝCHODNÍ STŘEDNÍ DÉLKA ŽIVOTA PŘI NAROZENÍ (MUŽI + ŽENY) VE VYBRANÝCH ZEMÍCH V LETECH (pramen: United Nations: World population Prospects 1988) 8 ISLAND ZÁPADNÍ VÝCHODNÍ 7 7 odhad odhad ČESKOSLOVENSKO

6 STŘEDNÍ DÉLKA ŽIVOTA PŘI NAROZENÍ (MUŽI + ŽENY) VE VYBRANÝCH ZEMÍCH V LETECH (pramen: United Nations: World population Prospects 1988) 8 ISLAND ZÁPADNÍ VÝCHODNÍ STŘEDNÍ DÉLKA ŽIVOTA PŘI NAROZENÍ (MUŽI + ŽENY) VE VYBRANÝCH ZEMÍCH V LETECH (pramen: United Nations: World population Prospects 1988) 8 ISLAND ZÁPADNÍ VÝCHODNÍ 7 7 odhad ČESKOSLOVENSKO odhad ČESKOSLOVENSKO STŘEDNÍ DÉLKA ŽIVOTA PŘI NAROZENÍ (MUŽI + ŽENY) VE VYBRANÝCH ZEMÍCH V LETECH (pramen: United Nations: World population Prospects 1988) 8 ISLAND ZÁPADNÍ VÝCHODNÍ STŘEDNÍ DÉLKA ŽIVOTA PŘI NAROZENÍ (MUŽI + ŽENY) VE VYBRANÝCH ZEMÍCH V LETECH (pramen: United Nations: World population Prospects 1988) 8 ISLAND ZÁPADNÍ VÝCHODNÍ 7 odhad ČESKOSLOVENSKO odhad ČESKOSLOVENSKO JAPONSKO STŘEDNÍ DÉLKA ŽIVOTA PŘI NAROZENÍ (MUŽI + ŽENY) 85 roky očekávaného života 8 roky očekávaného života 85 MUŽI ŠVÉDSKO ŽENY 8 ŠV EU FI DA ČR Švédsko Evropská unie Finsko Dánsko Česká republika 7 RAKOUSKO ČESKÁ REPUBLIKA MAĎARSKO 8 ŠVÉDSKO RAKOUSKO ČESKÁ REPUBLIKA MAĎARSKO Střední délka života při narození u mužů a žen ve Švédsku, Rakousku, České republice a Maďarsku v letech (pramen: HFA-DB, WHO/EUROPE). 6

7 počet případů na 1 počet případů na ČESKÁ REPUBLIKA ŠVÉDSKO MUŽI MAĎARSKO RAKOUSKO ČESKÁ REPUBLIKA ŠVÉDSKO ŽENY MAĎARSKO RAKOUSKO Standardizovaná úmrtnost na kardiovaskulární nemoci u mužů a žen v Maďarsku, České republice, Rakousku a Švédsku v letech (pramen: HFA-DB, WHO/EUROPE). počet případů na MUŽI MAĎARSKO ČESKÁ REPUBLIKA RAKOUSKO ŠVÉDSKO počet případů na 1 Standardizovaná úmrtnost na zhoubné nádory u mužů a žen v Maďarsku, České republice, Rakousku a Švédsku v letech (pramen: HFA-DB, WHO/EUROPE) ŽENY ŠVÉDSKO MAĎARSKO ČESKÁ REPUBLIKA RAKOUSKO ZÁKLADNÍ DETERMINANTY STYL STYL PROSTŘEDÍ 7

8 STYL PROSTŘEDÍ STYL PROSTŘEDÍ PÉČE O A ZDRAVOTNICTVÍ PÉČE O A ZDRAVOTNICTVÍ BIOLOGICKÝ (GENETICKÝ) ZÁKLAD STYL PROSTŘEDÍ STYL 4% PROSTŘEDÍ 35% PÉČE O A ZDRAVOTNICTVÍ BIOLOGICKÝ (GENETICKÝ) ZÁKLAD PÉČE O A ZDRAVOTNICTVÍ 15% BIOLOGICKÝ (GENETICKÝ) ZÁKLAD 1% 8

9 SOCIÁLNÍ DETERMINANTY (a) 1. Zdraví souvisí se sociálním gradientem. 2. Stres poškozuje zdraví. 3. Zdravotní a sociální podmínky v dětství ovlivňují další zdravotní osud jedince. 4. Chudoba a sociální izolace zkracuje život. 5. Stres na pracovišti (v rodině) zvyšuje riziko nemocí. SOCIÁLNÍ DETERMINATY (b) 6. Jistota zaměstnání zlepšuje zdraví, nezaměstnanost je příčinou nemocí a předčasných úmrtí. 7. Sociální opora a sociální kontakty zlepšují zdraví. 8. Spotřeba alkoholu,cigaret a drog je ovlivňována sociálním prostředím. 9. Zdravé potraviny jsou politickým problémem. 1. Zdravá doprava, to je chůze, jízda na kole a dobrá veřejná doprava. VAZBA VYBRANÝCH RIZIKOVÝCH FAKTORŮ NA SOCIÁLNÍ OKOLNOSTI (ALKOHOL, KOUŘENÍ, OBEZITA) bohatí chudá země chudí Obezita, kouření a pití alkoholu v chudých zemích 9

10 6 6 5 kardiovaskulární nemoci 5 kardiovaskulární nemoci % z celkového počtu zemřelých zhoubné nádory % z celkového počtu zemřelých zhoubné nádory 1 1 tuberkulóza infekční nemoci Procento zemřelých na kardiovaskulární nemoci, nádory, infekční nemoci a tuberkulózu z celkového počtu zemřelých v českých zemích v letech tuberkulóza infekční nemoci Procento zemřelých na kardiovaskulární nemoci, nádory, infekční nemoci a tuberkulózu z celkového počtu zemřelých v českých zemích v letech bohatá země chudá země bohatá země bohatí chudí bohatí chudí bohatí chudí Zřetelné rozdíly v úrovni zdraví Zřetelné rozdíly v úrovni zdraví Obezita, kouření a pití alkoholu v bohatých zemích ZÁSADNÍ A VÝRAZNÝ ROZDÍL V ÚROVNI bohatí chudí bohatí chudí PŘEVAŽUJÍCÍ ZEMĚDELSTVÍ PŘEVAŽUJÍCÍ PRŮMYSL 1

11 SPOTŘEBA ALKOHOLU (V LITRECH ČISTÉHO LIHU NA OSOBU) V ROCE 2 (PRAMEN: HFA DB, WHO/EUROPE) bohatí chudí OCHRANNÉ KRÉMY prvních šest zemí LUCEMBURSKO ČESKÁ REPUBLIKA IRSKO NĚMECKO FRANCIE PORTUGALSKO 8,89 15,31 13,68 11,12 1,95 1,93 1,82 <= 16 <= 12 <= 8 <= 4 neudáno SPOTŘEBA ALKOHOLU (V LITRECH ČISTÉHO LIHU NA OSOBU) V LETECH VE VYBRANÝCH EVROPSKÝCH ZEMÍCH (PRAMEN: HFA DB, WHO/EUROPE) litry čistého lihu na osobu 2 FR IT LU EU ČR LU ČR FR EU IT Lucembursko Česká republika Francie Evropská unie Itálie S NÁLEŽITÝM POČTEM CIGARET LZE DOSÁHNOUT VYSOKÉHO VĚKU VE VELMI KRÁTKÉ DOBĚ. HISTORICKÉ POZNÁMKY Lodník Kryštofa Kolumba první kuřák v Evropě. Jean Nicott, tehdejší prominentní lékař a francouzský velvyslanec v Portugalsku, (po němž byl tabák botanicky pojmenován - Nicotiana), který v roce 156 napsal, že jedna americká rostlina, kterou získal, má zázračnou léčebnou sílu. Doporučil tabák francouzské královně Kateřině Medičejské ( ) jako lék proti migréně. HISTORICKÉ POZNÁMKY (5) 1857 Francouzský lékař M. Bouisson častý vznik rakoviny úst u kuřáků dýmek 1934 A. Ochsner a M. E. DeBakey chirurgové z New Orleansu vyslovili hypotézu o příčinném vztahu mezi kouřením a bronchogenním karcinomem americký biolog R. Pearl potvrdil, že nekuřáci se dožívají vyššího u než kuřáci. 11

12 HISTORICKÉ POZNÁMKY (6) VÝCHOZÍ DŮKAZY ŠKODLIVOSTI KOUŘENÍ 1939 A. H. Roffo z Argentiny vyvolal rakovinu natíráním kůže králíků tabákovým dehtem E. C. Hammond, D. Horn a R. Doll sledovali osob po 44 měsíců a analyzovali úmrtnost. 197 C. M. Fletcher a D. Horn připravili pro SZO zprávu Smoking and Health. kuřáci nekuřáci Ca + Ca + VÝCHOZÍ DŮKAZY ŠKODLIVOSTI KOUŘENÍ kuřáci D+ Ca + BERKSONOVA NÁMITKA D- nekuřáci Ca + DŮKAZ ŠKODLIVOSTI KOUŘENÍ 1. Pozitivní gradace 2. Negativní gradace 3. Průkaz škodlivých látek ve zplodinách kouření (pokus na psech) 1. POZITIVNÍ GRADACE K +++ ú 2. Negativní gradace K ++ ú K + ú K + - ú K + - ú K - ú 12

13 3. Průkaz škodlivých látek ve zplodinách kouření Oxid uhelnatý Nikotin Kancerogenní látky v cigaretovém dehtu KONTROLOVANÝ POKUS? léčba lékem A osoby zařazené do pokusu osoby před léčbou randomizace lékem A osoby po léčbě lékem A 1 dvojitý slepý pokus 2 statistické srovnání 3 osoby před léčbou lékem B léčba lékem B osoby po léčbě lékem B POKUS NA PSECH počet cigaret 3 25 MAĎARSKO ČESKÁ REPUBLIKA 2 15 RAKOUSKO 1 5 ŠVÉDSKO POČET PRODANÝCH CIGARET NA 1 OBYVATELE (pramen: HFA-DB, WHO/EUROPE a Struktura souboru respondentů (HIS) podle typu kouření a vzdělání (po standardizaci podle u) (pramen ÚZIS ČR) OVLIVNITELNOST Filtr Cigarety bez nikotinu Změna způsobu kouření Omezení kouření Zanechání kouření Nezačít kouřit 13

14 ZÁMĚRY TABÁKOVÉHO PRŮMYSLU Získat ke kouření děti a mládež. Zpochybnit, zmírnit a oddálit zákonnou úpravu. Vstoupit do veřejné debaty s cílem změnit její předmět a výsledky. DOKUMENT TABÁKOVÉ SPOLEČNOSTI T. J. REYNOLDS, 1984 Obnova obchodu spočívá téměř výhradně na osmnáctiletých kuřácích. Ne více než 5% osob starších 24 let začne kouřit. Mladí kuřáci jsou jediným zdrojem náhrady těch, kteří odpadli. Pokud se mládež odvrátí od kouření, průmysl zajde, tak jako se bude zmenšovat populace, která se nereprodukuje. SITUACE V USA Kouření tabáku stojí USA 4 tisíc životů ročně, což je 19% všech úmrtí, jimž se dalo předejít. Tabákový průmysl daroval členům kongresu USA od ledna 1991 do prosince ,4 miliónu dolarů. DALŠÍ VÝVOJ V ČESKÉ REPUBLICE Další vývoj škod, které kouření způsobuje, bude do značné míry záviset na postojích jak zdravotnické, tak široké občanské veřejnosti. Dosavadní vývoj v Evropě je poměrně příznivý, i když poněkud pomalý. Významnou roli bude jistě hrát společná daňová politika, soustavné zdražování cigaret a legislativní úpravy. OBEZITA ZÁKLADNÍ ÚDAJE ( 1 ) Nadváha postihuje 3-8% dospělých v Evropském regionu SZO. Třetina dospělých obyvatel je obézní. 2% dětí má nadváhu a třetina z nich je obézní. Prevalence obezity narůstá a odhaduje se, že do roku 21 bude obézních 15 miliónů dospělých a 15 miliónů dětí. V Evropském regionu SZO lze obezitě připsat 8% případů diabetu 2. typu, 35% případů ischemické srdeční nemoci a 55% případů hypertenze. OBEZITA - ZÁKLADNÍ ÚDAJE ( 2 ) Obezita se jako příčina smrti podílí na 1 miliónu úmrtí ročně a na 12 miliónech let života v nemoci (89 mil. obyvatel celkem, 9,8 mil. zemřelých ročně). Odhaduje se, že obezita zkracuje život zhruba o 3 roky a při zachování současných trendů by do roku 25 mohla tato ztráta narůst na více než 5 let. Obezita spotřebovává okolo 6% nákladů na zdravotní péči. Obezita postihuje zejména chudší vrstvy a omezuje jejich možnosti zlepšit svoji socioekonomickou situaci. 14

15 OBEZITA - ZÁKLADNÍ ÚDAJE ( 2 ) Obezita se jako příčina smrti podílí na 1 miliónu úmrtí ročně a na 12 miliónech let života v nemoci (89 mil. obyvatel celkem, 9,8 mil. zemřelých ročně). Odhaduje se, že obezita zkracuje život zhruba o 3 roky a při zachování současných trendů by do roku 25 mohla tato ztráta narůst na více než 5 let. Obezita spotřebovává okolo 6% nákladů na zdravotní péči. Obezita postihuje zejména chudší vrstvy a omezuje jejich možnosti zlepšit svoji socioekonomickou situaci. Podvýživa a obezita ve světě v roce 25 procento obézních Procento obezních mužů a žen ve čtyřech ekonomicko-sociálních úrovních % Pan-EU consumer survey Martinez et al muži 14 ženy nižší 1 nižší-střední 2 střední 3 střední 4 vyšší ekonomicko-sociální úroveň procento obézních Procento obezních mužů a žen ve čtyřech ekonomicko-sociálních úrovních % Pan-EU consumer survey Martinez et al muži 14 ženy nižší 1 nižší-střední 2 střední 3 střední 4 vyšší ekonomicko-sociální úroveň procento obézních Procento obezních mužů a žen ve čtyřech ekonomicko-sociálních úrovních % Pan-EU consumer survey Martinez et al muži 14 ženy nižší 1 nižší-střední 2 střední 3 střední 4 vyšší ekonomicko-sociální úroveň procento obézních Procento obézních mužů a žen podle úrovně vzdělání Pan-EU consumer survey Martinez et al.1999 muži ženy stupeň vzdělání 15

16 18 Procento obézních mužů a žen podle úrovně vzdělání Pan-EU consumer survey Martinez et al Procento obézních mužů a žen podle úrovně vzdělání Pan-EU consumer survey Martinez et al.1999 procento obézních muži ženy procento obézních muži ženy stupeň vzdělání stupeň vzdělání ZÁKLADNÍ DETERMINANTA Lidé, jako jednotlivci i jako členové nejrůznějších skupin a správních celků. Lidé, jako tvůrci svého životního prostředí, životního stylu a zdravotního osudu. ZDRAVÝ STYL NENÍ NÁKLADNÝ Nekouřit Bez vysokých nákladů na alkohol Střídmá strava Pravidelný pohyb Veřejná doprava Preventivní prohlídky 16