Lidský faktor v krizové situaci. František Duška Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK, Praha

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Lidský faktor v krizové situaci. František Duška Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK, Praha"

Iveta Krausová
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Lidský faktor v krizové situaci František Duška Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK, Praha

2 Kazuistika 37 letá žena k plánované endonazální chirurgii v soukromém zařízení Chronická sinusitis, bez trvalé medikace, zdráva ASA I, Mallampati II, předchozí CA OK Plán: celková kombinovaná anestezie, laryngeální maskou Anesteziolog A: plně kvalifikován 12 let praxe Kolegové popisují jako pečlivého a šikovného Anesteziolog B: plně kvalifikován, 35 let praxe Lékař C: ORL chirurg s mnohaletou praxí

3 08:30 příjezd na předsálí kanyla 20 G na LHK, SpO2 98%, TF 81, TK 128/70 Preoxygenace není dokumentována 08:35 úvod do anestezie Propofol 200mg +infuze remifentanylu 0.3 ug/kg.min Pokus o zavedení LMA neúspěšný pro nedostatečné otevření úst. Přidáno 50 mg propofolu. 2 další neúspěšné pokusy s menší LMA 08:37 SpO2 75%, TF 110/min Ventilace obličejovou maskou není efektivní 08:39 SpO2 40%, TF 69%

4 08:41 SpO2 40%, TF 40/min Stále není možno prodechnout obličejovou maskou Rozhodnutí intubovat: podán SCHJ 100mg a Atropin 0.6 mg Z vedlejšího sálu přichází na pomoc anesteziolog B 08:45 SpO2 neměřitelná, cyanosa, TF 69/min Gr IV laryngoskopie Nemožná ventilace maskou ani 4 rukama 08:47-55 SpO2 neměřitelná, cyanosa, TF 41/min Sálové sestry spontánně přinášejí krikotomický kit, jedna z nich předběžně zajišťuje lůžko na JIP Neúspěšné pokusy o intubaci lékaři A, B a C

5 08:55 SpO2 40%, TF 140/min Dr. B se daří zavést intubační LMA, přes kterou je možné ventilovat 08:56 SpO2 89%, TF 131/min Tzn. 21 min trvala hypoxie 09:00-09:09 SpO2 kolísá 70-90%, tachykardie Nedaří se intubovat přes intubační masku, ani za použití bronchoskopu, ale ventilace je možná Podán Dexamethason 8 mg 09:10 rozhodnuto zrušit operaci a pacientku vzbudit Zastavena infuze remifentanylu

6 09:13 SpO2 95%, TF 151/min, TK 192/126 Obnovena spontánní ventilace, vytažena LMA 09:29 SpO2 95%, TF 121 přivezena na dospávací pokoj Sestry instruovány, že to může chvíli trvat, než se vzbudí Dr. A začíná anestezii dalšího pacienta v 09:45 Další hodiny: Na dospáváku DF 20/min, SpO2 95%, přetrvá hluboké bezvědomí, hypotenze, záškuby v obličeji. Nakonec přijata na ICU státní nemocnice, fibroskopicky intubována, přetrvává hluboké bezvědomí, CT maligní otok mozku, 8. den přechod na paliativní péči, extubována, smrt

8 Omyly v medicíně Chyba jednotlivce = lékař se mýlit nemůže, a pokud ano, je třeba ho stíhat 1999 To Err is Human Zpráva Institute of Medicine (USA) Až úmrtí/rok v důsledku preventabilních chyb ve zdravotnictví Zdá se, že i lékaři jsou omylní. Co s tím?

9 CAUSES OF MAJOR ACCIDENTS (NTSB) Cause 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s Pilot Error Mechanical Weather Sabotage Other

10 Spouštěče zájmu o humánní faktory v civilním letectví 1977 Tenerife disaster: srážka 2 Boeingů 747 v mlze na runwayi, 583 mrtvých Capt. Jacob van Zanten 1978 Portland disaster: United Airlines 173 (JFK-PDX) Capt. Maburn McBroom

12 Poučení Omyly jsou člověku vlastní, nelze se jim vyhnout. S přibývající zkušeností jich neubývá, jen se mění jejich charakter Omyly jsou do jisté míry prediktabilní Spolehlivý systém je třeba sestavit z nespolehlivých součástek Bariéry v systému

13 Lidský faktor v medicíně Individuum Prediktabilní chybové chování Interakce člověk-přístroj (ergonomie) Tým CRM = crisis resource management Civilní letectví: 1981 Alan Diehl, Todd Bishop Medicína: 1992 Marcus Rall, David Gaba Organizace safety culture, produktivita vs. bezpečnost

14 Rozpoznání problému Co nám brání rozpoznat, že se jedná o krizovou situaci?

15 Na dalším videu uvidíte obrázek kolotoče, zkuste se maximálně soustředit a postřehnout, co se změní

18 Rozpoznání problému Co nám brání rozpoznat, že se jedná o krizovou situaci? Selektivní pozornost zacílení pozornosti na jednu úlohu vede k situační slepotě Nejsme schopni zaregistrovat změnu, která se odehrává pomalu a postupně Popření krize vše je OK, situaci zvládnu Guarding the feeling of competence Tipy: Sterile OR, nastavení alarmů, zavolat o pomoc včas, scanuj prostředí

20 Řešení problému, plán Iniciální diagnóza = tvorba mentálního modelu Jumping to conclusion (A. Twersky, D. Kahnemann) Pokud je iniciální diagnóza špatná, je velmi těžké ji revidovat: Fixation error Tohle a jen tohle Všechno, jen ne tamto Iluze porozumění situaci: Popření, hluchota a slepota k argumentům, které jsou v rozporu s iniciálním modelem situace

21 Tipy pro krizi 10-for-10 rule Každých 10 min krize zastavit, všeho nechat a nahlas revidovat situaci Nové informace? Jak fungují intervence, které dělám? Je situace lepší, nebo horší? Když dorazí pomoc, posat fakta v chronologické souvislosti (vč. toho, co už jsem udělal a jak to fungovalo), ale iniciálně BEZ osobního názoru na příčinu stavu Tzn bez přenesení chyby fixace

23 Tipy pro krizi Kognitivní pomůcky pro krizové situace

24 Spolupráce v týmu Briefing: Revize plánu před krizí, je-li možno Ví se, kdo je kdo, jaké jsou role a kdo je leader Leader pokud možno bez manuálních úloh Sdílený mentální model situace 10-for-10 rule Plochá hierarchie Členové týmu se nebojí verbalizovat disentní názory (Atul Gawande) Focus on WHAT is right rather than WHO is right

25 Komunikace v týmu Rolí leadera je alokovat dostupné zdroje a stanovovat priority Adresná komunikace Oslovení jménem, oční kontakt Closing the loop: zopakování úkolu Debriefing

26 Úroveň organizace: Budování kultury bezpečnosti Rozumná standardizace péče Nepřetěžovat administrativou a guidelines, které nikdo nedodržuje Pozor na fenomén normalizace deviace Systém reportování a rozboru nežádoucích událostí Pokud existuje latentní chyba v systému, měla by být zachycena dříve, než dojde k poškození pacienta Hindsight bias Mortality a morbidity meetingy

27 Závěr Errare humanum est Akceptujme lidskou omylnost jako fakt Non-blaming culture I z mýlících se individuí je možné sestavit systém, který je relativně bezpečný Inspirace u High-reliability industries Krize a katastrofy je třeba brát jako příležitost ke zlepšení systému spíše než k ukamenování individua

28 Děkuji za pozornost Další čtení: Atul Gawande: Complications Clinical Human Factors Group (CHFG): Designing Out Medical Error (DOME): The Health Foundation: Institute for Ergonomics and Human Factors: Patient Safety First:

Podobné dokumenty

Lidský faktor v krizové situaci. František Duška Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK, Praha

Lidský faktor v krizové situaci František Duška Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK, Praha Kazuistika 37 letá žena k plánované endonazální chirurgii v soukromém zařízení Chronická sinusitis,