ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY. Domov pro seniory Foltýnova. Nevyplňovat, vyplní domov: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21,

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY. Domov pro seniory Foltýnova. Nevyplňovat, vyplní domov: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21,"

Transkript

1 Nevyplňovat, vyplní domov: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21, Domov se zvláštním režimem Brno Bystrc Číslo žádosti (vyplní domov): ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Foltýnova 1. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno 2. Narození:. den, měsíc, rok 3. Trvalé bydliště: PSČ. 4. Telefon, mobil:. 5. Adresa a telefonický kontakt místa, kde se nyní zdržujete (pokud je odlišná od trvalého bydliště): Státní příslušnost: 7. Příspěvek na péči: ANO přiznaný stupeň. NE zažádáno dne:. 8. V péči u praktického lékaře jméno: Adresa, telefon:.. 9. Zavedena pečovatelská služba: ANO - dostačuje nedostačuje NE Pokud ano - jaké úkony: 10. Pečuje o Vás rodina nebo jiná osoba: ANO - péče dostačuje péče nedostačuje NE 11. Kontakty na Vaše blízké, se kterými můžeme jednat: Jméno a příjmení Příbuzenský poměr Adresa, telefon, mobil Kontakt žádosti o umístnění: sociální pracovnice, tel: , , úřední hodiny: pondělí a středa hod, hod. dsfoltynova@volny.cz

2 12. Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li zájemci o službu omezena svéprávnost: Rozhodnutí soudu v..ze dne..č.jednací Čím odůvodňujete nutnost svého umístění v našem domově (zaškrtněte možnosti): cítím se ohrožen dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem nemám zajištěnou péči v dosavadním bydlišti podmínky mého bydlení jsou nevhodné z důvodu. žiji v nepříznivém sociálním prostředí (nevyhovující rodinné a mezilidské vztahy, osamělost, nemožnost kontaktu s okolím) hrozí mně krizová sociální situace z důvodu.. jiné důvody, okolnosti hodné zvláštního zřetele uveďte jaké Na umístnění: spěchám nespěchám 15. Vaše očekávání, požadavky a osobní cíle, které by bylo možné realizovat prostřednictvím naší sociální služby proč do našeho domova chcete jít, jakého zlepšení Vašeho života v našem domově chcete dosáhnout a co pro to společně můžeme udělat? 16. Čeho se nejvíce při nástupu do domova obáváte? 17. Na co se naopak do domova těšíte?....

3 18. V případě přijetí do domova mám (prozatím předběžný a nezávazný) zájem odebírat tyto sociální služby (zaškrtněte): poskytnutí ubytování, úklid, praní a žehlení prádla a ošacení poskytnutí stravy: zajištění celodenní stravy prozatím pouze obědy jiná varianta uveďte. pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu (pomoc při osobní hygieně, holení, pedikúra, manikúra, pomoc s celkovou hygienou těla, pomoc při péči o vlasy, pomoc při použití WC) pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu (pomoc při oblékání a svlékání, pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík, pomoc při vstávání z lůžka, uléhání, změna poloh, pomoc při podávání jídla a pití, pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru) zprostředkovávání kontaktu se společenským prostředím (podpora a pomoc při využívání běžně dostupných služeb, pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících kontakt s okolím) sociálně terapeutické činnosti (psychoterapie a socioterapie, jejichž poskytování vede k rozvoji nebo udržení osobních a sociálních schopností a dovedností podporujících kontakt s okolím) aktivizační činnosti (volnočasové a zájmové aktivity, pomoc při obnovení kontaktu s okolím, nácvik a upevňování pohybových, psychických a sociálních schopností a dovedností) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí (pomoc při komunikaci s úřady a jinými institucemi) 19. Typ ubytování: mám zájem o jednolůžkovou obytnou jednotku (garsonka s kuchyňskou linkou, vlastním sociálním zařízením) mám zájem o samostatný pokoj ve dvoupokojové obytné jednotce (bez kuchyňské linky, se společným sociálním zařízením pro tyto dva pokoje) mám zájem o dvoulůžkovou obytnou jednotku (dvoulůžkový pokoj bez kuchyňské linky s vlastním sociálním zařízením) mám zájem o dvoulůžkovou obytnou jednotku pro partnery (byt s vlastní kuchyní, jedním pokojem a vlastním sociálním zařízením); (uveďte jméno, s kým ji chcete obývat- manžel(ka), druh, družka, příbuzný aj): 20. Prohlášení zájemce o sociální službu (zákonného zástupce): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a) toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody. Beru na vědomí informace, obsažené v přílohách 1 (příloha č. 1, 3, 4). Souhlasím s tím, aby poskytovatel zpracovával moje osobní data a údaje obsažené v dokumentech předkládaných před přijetím do zařízení poskytovatele a získané v souvislosti s přijímacím řízením, a to za účelem řádného poskytování sociálních služeb po mém přijetí do zařízení. Beru na vědomí, že do své dokumentace, uložené u sociální pracovnice, mohu kdykoli nahlédnout. V dne... čitelný vlastnoruční podpis zájemce nebo jeho zákonného zástupce 1 Přílohy: příloha č. 1 - základní informace o domově; příloha č. 2 - vyjádření praktického lékaře; příloha č. 3 - platby za pobyt a služby v domově; příloha č. 4 - bodový systém- kritéria pro přijetí do domova; příloha č. 5 - informační letáček o domově

4 21. Budeme rádi, když nám na tuto stránku napíšete něco o svém životě (o zásadních událostech Vašeho života), obvyklých činnostech a životních zvyklostech (Váš denní režim, co máte rád/a a co ne), koníčcích atd. :

5 Příloha č. 1 ZÁKLADNÍ INFORMACE: Domov pro seniory: Okruh osob, kterým je naše služba určena: senioři, kteří dosáhli věku rozhodného pro přiznání starobního důchodu, mají sníženou mírou soběstačnosti zejména z důvodu věku, kteří nejsou schopni zůstat v domácím prostředí, terénní služby jsou pro ně nedostačující a jejichž situace a zdravotní stav vyžaduje pravidelnou pomoc a podporu jiné fyzické osoby. Žádosti přijímáme od osob, kterým vznikl nárok na přiznání starobního důchodu a které spadají do okruhu osob, kterým poskytujeme sociální službu. Smlouva o poskytování sociální služby je uzavírána s žadateli o sociální službu staršími 65 roků, u partnerů nebo manželských párů stačí věk nad 65 roků alespoň u jedné osoby, druhá musí splňovat podmínku dosažení věku pro přiznání starobního důchodu. Posláním domova je celoročně poskytovat seniorům se sníženou soběstačností nepřetržitě dosažitelnou pomoc a péči přiměřenou jejich individuálním potřebám, zmírňovat negativní vlivy jejich stárnutí, podporovat je při udržování jejich tělesné a duševní kondice, přiměřené soběstačnosti, ve využívání vlastních možností a schopností, udržování běžného způsobu života, přirozených vztahů a využívání místních institucí, které poskytují služby veřejnosti. Současně nabízíme poskytování potřebných informací přispívajících k řešení nepříznivé sociální situace poskytování základního sociálního poradenství. Naším cílem je: aby si klienti udrželi co nejdéle získané schopnosti a dovednosti, které vedou k prodloužení jejich aktivního života, aby se cítili v bezpečí, jako ve svém domově aby mohli přiměřeně ke svému věku a zdravotnímu stavu vést svůj život co nejvíce podobný životu, který vedli ve svém přirozeném prostředí. Upozorňujeme, že organizace neposkytuje služby osobám: jejichž zdravotní stav vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení které z důvodu akutní infekční choroby nejsou schopny pobytu v zařízení které mohou ohrozit, ppř. ohrožovat sebe a okolí pro akutní nebo nestabilizovanou duševní nemoc nebo závislost (psychózy, demence, Alzheimerova choroba apod.) jejichž chování by z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití Pokud žadatel je schopen vyjednávat o smlouvě sám, ale není schopen se podepsat, je třeba před uzavřením smlouvy o poskytování sociální služby doložit úředně ověřenou plnou moc.

6 Domov se zvláštním režimem: ZÁKLADNÍ INFORMACE: Okruh osob, kterým je naše služba určena: senioři od 60 -ti let věku, kteří mají sníženou soběstačnost zejména z důvodu onemocnění stařeckou, Alzheimerovou demencí a ostatními typy demencí, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby. Žádosti přijímáme od osob, kterým vznikl nárok na přiznání starobního důchodu a které spadají do okruhu osob, kterým poskytujeme sociální službu. Posláním našeho domova je celoročně v nepřetržitém provozu poskytovat seniorům s nízkou mírou soběstačnosti odbornou sociální, ošetřovatelskou a rehabilitační péči ve vlídném a bezpečném prostředí, a to s respektem k jedinečnosti každého člověka, jeho potřebám a zájmům. Naším cílem je: vytvářet klientům bezpečné zázemí, podmínky pro důstojný, podnětný a spokojený život, podporovat kontakty s blízkými a okolním prostředím, podporovat udržování celoživotních zvyklostí klientů. Upozorňujeme, že organizace neposkytuje služby osobám: jejichž zdravotní stav vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení které nejsou schopny pobytu v zařízení sociálních služeb z důvodu akutní infekční choroby Pokud není žadatel schopen vyjednávat o smlouvě sám, je třeba před uzavřením smlouvy o poskytování sociální služby doložit (pro službu domov se zvláštním režimem vždy) buď: - vyjádření lékaře v tomto smyslu (smlouvu při přijetí do DS uzavře zástupce ÚMČ, následně je nutno požádat soud o schválení zastoupení členem domácnosti nebo o omezení svéprávnosti); nebo jedná v jeho zastoupení: - zmocněnec na základě ÚŘEDNĚ OVĚŘENÉ plné moci; - soudem ustanovený opatrovník; - soudem schválené zastoupení členem domácnosti dle Občanského zákoníku. Zastoupení dle některé z výše uvedených variant doložte příslušnou listinou či dokladem o podání návrhu. Pokud žadatel trpí demencí a žádá o umístění do Domova se zvláštním režimem, doporučujeme zahájit očkování proti virové hepatitidě B (ve službě domov se zvláštním režimem je očkování povinné - dle 46 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a 7 vyhlášky č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem).

7 Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem (sociální služba s celoročním pobytem) Foltýnova 1008/ Brno - Bystrc VYJÁDŘENÍ PRAKTICKÉHO REGISTRUJÍCÍHO LÉKAŘE 1. Žadatel... příjmení jméno titul narozen... den, měsíc, rok 2. Trpí žadatel demencí? ANO Typ demence: Stupeň: Chronické duševní onemocnění: ANO Jaké: Závislost na návykových látkách (alkohol, drogy, léky aj): Jiné důležité informace k duševnímu stavu - závažné mentální postižení atd.: Aktuální výsledky odborných vyšetření (psychiatrické, neurologické), kde je žadatel dispenzarizován: 3. Diagnózy (česky):

8 Označte křížkem platnou odpověď: 4. Je schopen chůze bez cizí pomoci Je upoután: trvale na lůžko převážně na lůžko Je schopen sám sebe obsloužit Sluch normální nedoslýchá zbytky sluchu neslyší Zrak normální zhoršené vidění zbytky zraku nevidomý Potřebuje zvláštní péči jakou: 5. Jiné údaje: Upozorňujeme, že Domov pro seniory neposkytuje služby osobám: jejichž zdravotní stav vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení které z důvodu akutní infekční choroby nejsou schopny pobytu v zařízení které mohou ohrozit, případně ohrožovat sebe a okolí pro akutní nebo nestabilizovanou duševní nemoc nebo závislost (psychózy, demence, Alzheimerova choroba apod.) jejichž chování by z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití Upozorňujeme, že Domov se zvláštním režimem neposkytuje služby osobám: jejichž zdravotní stav vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení které z důvodu akutní infekční choroby nejsou schopny pobytu v zařízení Vyjádření praktického lékaře vycházející z obecně závazných právních předpisů, zejména zákona č. 108/2006Sb. o sociálních službách a zákona o péči o zdraví lidu, které bude sloužit jako podklad k umístění žadatele do Domova pro seniory. Prosíme vyplnit - bez vyplnění tohoto odstavce lékařem nebude žádost přijata do evidence. Označte křížkem platnou odpověď: Zdravotní stav žadatele vyžaduje x nevyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení Osoba je schopna pobytu v zařízení sociálních služeb - netrpí akutní infekční chorobou (případně infekční a parazitární chorobou, kožní chorobou, svrabem, tuberkulózou, pohlavní nemocí v akutním stadiu, chronickým alkoholismem nebo toxikomanií). Osoba není schopna pobytu v zařízení sociálních služeb z důvodu akutní infekční choroby (případně infekční a parazitární choroby, kožní choroby, svrabu, tuberkulózy, pohlavní nemoci v akutním stadiu, chronického alkoholismu nebo toxikomanie). hrozí x nehrozí, že by osoba mohla ohrožovat sebe a okolí pro akutní nebo nestabilizovanou duševní nemoc nebo závislost hrozí x nehrozí, že by chování osoby z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití Dne. podpis a razítko lékaře, zařízení

9 Příloha č. 3 Ceník za poskytované sociální služby v Domově pro seniory Foltýnova platný od (vychází z vyhl. č. 505/2006 Sb. v platném znění) l. Bydlení a celodenní strava (do platby za bydlení je zahrnuto - úklid, praní, drobné opravy ložního a osobního prádla a ošacení, žehlení, spotřeba vody, tepla a el. energie) TYP BYDLENÍ Jednolůžková garsonka Dvoulůžková garsonka Manželský byt (1+1) Velký jednolůžkový pokoj ve dvoupokojové obytné jednotce Malý jednolůžkový pokoj ve dvoupokojové obytné jednotce Výše platby za bydlení a celodenní stravu se odvíjí od počtu kalendářních dnů v konkrétním měsíci tj. za měsíce leden, březen, květen, červenec, srpen, říjen a prosinec za 31 dnů, za měsíce duben, červen, září a listopad za 30 dnů a za únor za 28 nebo 29 dnů. 2. Strava BYDLENÍ Kč/os./den CELODENNÍ STRAVA Kč/os./den CELKEM Kč/os./den CELKEM 28 DNÍ V našem zařízení je možné objednávat typ stravy, jaká klientovi vyhovuje. Výše platby stravy se odvíjí od její kombinace: Celodenní strava (snídaně + oběd + večeře) Celodenní strava Dia (snídaně + oběd + večeře + druhá večeře) Snídaně (včetně dopolední přesnídávky) Oběd Večeře (včetně odpolední svačiny) Druhá večeře Dia Snídaně + oběd Snídaně + večeře Oběd + večeře Oběd + večeře + druhá večeře CELKEM 30 DNÍ 154,- Kč 165,- Kč 46,- Kč 62,- Kč 46,- Kč 11,- Kč 108,- Kč 92,- Kč 108,- Kč 119,- Kč CELKEM 31 DNÍ 210,- 154,- 364, , , ,- 200,- 154,- 354, , , ,- 200,- 154,- 354, , , ,- 210,- 154,- 364, , , ,- 200,- 154,- 354, , , ,-

10 3. Další poskytované sociální služby Ten, kdo pobírá a odevzdává domovu příspěvek na péči (nebo má o příspěvek na péči zažádáno), za žádné další služby uvedené v tomto bodu 3 neplatí. Údržba domácích spotřebičů (mytí chladničky, kuchyňské linky, sporáku zevnitř) 50,- Kč Ranní hygienická péče 30,- Kč Večerní hygienická péče 30,- Kč Celková koupel 70,- Kč Pomoc při použití WC, hygiena 30,- Kč Stříhání nehtů na rukou 10,- Kč Mytí a vysušení vlasů 30,- Kč Holení 30,- Kč Donáška jídla 10, - Kč/úkon 4. Fakultativní (placené) služby- hradí každý, kdo tuto službu využije bez ohledu na to, zda pobírá či nepobírá příspěvek na péči Příležitostné opravy nad rámec běžné údržby 120 Kč/hod. (obrazy, poličky, stěhování nábytku, pokládání koberců, vyladění TV dle skutečně spotřebovaného času) Praní 1 kg suchého prádla mimo osobního a ložního 40,- Kč/l kg (deky, přehozy, závěsy apod.) Koupel v masážní vaně (po schválení lékařem) 40,- Kč Odvoz služebním automobilem s řidičem domova 10,- Kč/1km Odvoz služebním autem do Alberta a zpět na 1 osobu 10,- Kč Vyřizování soukromých záležitostí klienta sociální pracovnicí 40,- Kč/15min (zajištění odhlášení plynu, el.en, vody, přehlašování TV, Český rozhlas, telefony, odpady, vyřizování předplatného-denní tisk aj., při stěhování klienta do DS. Klient platí za každých 15 minut ukončené práce sociální pracovnice) Malování obytné jednotky V případě, že se klient na základě vlastní žádosti stěhuje z jedné obytné jednotky do druhé, tak hradí: Domovu za úklid obytné jednotky po malování a stěhování nábytku Fakturu za vymalování obytné jednotky (předloženou malířskou firmou) 500,- Kč 5. Likvidace odpadu Každý klient si hradí sám 1x ročně poplatek za likvidaci komunálního odpadu dle sazby stanovené Statutárním městem Brno. 6. Koncesionářský poplatek za rádio, televizní signál + signál UPC, satelit apod. Každý klient si hradí sám. PhDr. K. Bartošová

11 Příloha č. 4 KRITÉRIA PRO UMÍSTĚNÍ ZÁJEMCŮ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DO POŘADNÍKU ŽADATELŮ O PŘIJETÍ DO DOMOVA hrozí sociální vyloučení z důvodu věku - nad 90 let 5 bodů, - nad 80 let 3 body, - nad 70 let 1 bod, - ostatní 0 bodů hrozí sociální vyloučení z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (zařazení dle stupně závislosti na pomoci druhé fyzické osoby dle par. č. 8, zákona č. 108/2006 Sb.) - není závislý na pomoci druhé fyzické osoby 0 bodů - st. č. 1 lehká závislost 10 bodů, - st. č. 2 středně těžká závislost 20 bodů, - st. č. 3 - těžká závislost 25 bodů, - st. č. 4 úplná závislost 30 bodů, - zdravotní stav zájemce odpovídá 2. a vyššímu stupni PnP, ale žádost ještě není vyřízena 20 bodů žadatel má zajištěnou péči v dosavadním bydlišti: (žadatel nemá rodinu nebo rodina nemůže zajistit péči, žadateli již terénní sociální služby nestačí, nebo jsou pro něj nedostupné) - ne 10 bodů, - ano 0 bodů podmínky bydlení: - zcela nevhodné 5 bodů, - částečně vyhovují 2 body, - vyhovují 0 bodů nepříznivé sociální prostředí (nevyhovující rodinné a mezilidské vztahy, osamělost, nemožnost sociálního začleňování, ohrožení sociálním vyloučením) - nepříznivé prostředí 5 bodů, - vyhovující sociální prostředí 0 bodů krizová sociální situace - akutní ohrožení 10 bodů, - ostatní 0 bodů je v současné době umístěn v jiném domově pro seniory - ano 5 bodů (záporná hodnota), - ne 0 bodů odmítnutí nástupu v případě, že je žadatel o službu zařazen v aktuálním pořadníku -5 bodů (záporná hodnota) okolnosti hodné zvláštního zřetele (v případě, že byl žadatel totálně nasazený, politický vězeň, člen odboje nebo válečný veterán) - ano 5 bodů, - ne 0 bodů

12 potřeba odebírání úkonů služeb dle vyhl. č. 505/2006sb., par za každý odebíraný úkon 1 bod poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy zajištění celodenní stravy pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro vlastní hygienu (pomoc při běžných úkonech osobní hygieny, holení, pedikúra, manikúra, pomoc s celkovou hygienou těla, pomoc při péči o vlasy, pomoc při použití WC) pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu (pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek, pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík, pomoc při vstávání z lůžka, uléhání, změna poloh, pomoc při podávání jídla a pití, pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru) zprostředkovávání kontaktu se společenským prostředím (podpora a pomoc při využívání běžně dostupných služeb a informačních zdrojů, pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících sociální začleňování osob) sociálně terapeutické činnosti, jejichž poskytování vede k rozvoji nebo udržení osobních a sociálních schopností a dovedností podporujících sociální začleňování osob aktivizační činnosti volnočasové a zájmové aktivity, pomoc při obnovení kontaktu s přirozeným sociálním prostředím, nácvik a upevňování motorických, psychických a sociálních schopností a dovedností) pomoc při uplatňování a prosazování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí (pomoc při komunikaci vedoucí k uplatňování práv a oprávněných zájmů O přijetí zájemce do domova rozhoduje výběrová komise jmenovaná ředitelkou organizace. Tato kritéria nejsou a nemohou být vyčerpávající - vždy je přihlíženo i k aktuální nepříznivé životní situaci každého jednotlivce a k délce podání žádosti o poskytování sociální služby.

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY. Domov pro seniory Foltýnova. Nevyplňovat, vyplní domov: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21,

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY. Domov pro seniory Foltýnova. Nevyplňovat, vyplní domov: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21, Nevyplňovat, vyplní domov: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21, Domov se zvláštním režimem 635 00 Brno Bystrc Číslo žádosti (vyplní domov): ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Foltýnova

Více

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,

Více

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,

Více

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY. Domov pro seniory Foltýnova. NEVYPLŇUJTE, VYPLNÍ DOMOV: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21,

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY. Domov pro seniory Foltýnova. NEVYPLŇUJTE, VYPLNÍ DOMOV: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21, NEVYPLŇUJTE, VYPLNÍ DOMOV: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21, Domov se zvláštním režimem 635 00 Brno Bystrc Číslo žádosti (vyplní domov): ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY 1. Zájemce o poskytování

Více

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní CSS Emausy): Evidenční číslo (vyplní CSS Emausy): Sociální služba (vyplní CSS Emausy): domov pro seniory domov se zvláštním režimem

Více

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY. Domov pro seniory Foltýnova. NEVYPLŇUJTE, VYPLNÍ DOMOV: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21,

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY. Domov pro seniory Foltýnova. NEVYPLŇUJTE, VYPLNÍ DOMOV: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21, NEVYPLŇUJTE, VYPLNÍ DOMOV: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21, Domov se zvláštním režimem 635 00 Brno Bystrc Číslo žádosti (vyplní domov): ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY 1. Zájemce o poskytování

Více

UBYTOVÁNÍ: 200,- Kč za 1 den, jednolůžkový pokoj 185,- Kč za 1 den, dvoulůžkový pokoj

UBYTOVÁNÍ: 200,- Kč za 1 den, jednolůžkový pokoj 185,- Kč za 1 den, dvoulůžkový pokoj CENÍK POSKYTOVANÝCH SOCIÁLNÍCH SLUŽEB DOMOVA PRO SENIORY V LÁZNÍCH KYNŽVART, PLATNOST OD 1. 2 2019 UBYTOVÁNÍ: 200,- Kč za 1 den, jednolůžkový pokoj 185,- Kč za 1 den, dvoulůžkový pokoj Služba ubytování

Více

Žádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1

Žádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1 Žádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1 1. Jméno, příjmení a titul žadatele:... 2. Bydliště: 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:.. Bydliště: Telefon: 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací

Více

Domov pro seniory v Lázních Kynžvart, příspěvková organizace

Domov pro seniory v Lázních Kynžvart, příspěvková organizace CENÍK POSKYTOVANÝCH SOCIÁLNÍCH SLUŽEB DOMOVA PRO SENIORY V LÁZNÍCH KYNŽVART, PLATNOST OD 1. 6. 2018 UBYTOVÁNÍ: 190,- Kč za 1 den/1 lůžkový pokoj 175,- Kč za 1 den/2 lůžkový pokoj zahrnuje: ubytování, inventář

Více

Cíle a způsoby poskytování sociálních služeb

Cíle a způsoby poskytování sociálních služeb Cíle a způsoby poskytování sociálních služeb Poslání: V rámci pobytové služby je našim posláním komplexní péče o osoby se sníženou soběstačností, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické

Více

Dům Naděje Brno-Vinohrady (domov se zvláštním režimem)

Dům Naděje Brno-Vinohrady (domov se zvláštním režimem) Podrobný informační materiál o poskytované službě: Dům Naděje Brno-Vinohrady (domov se zvláštním režimem) Druh služby: domov se zvláštním režimem dle 50 zákona o sociálních službách Forma služby: Kapacita:

Více

AMICA CENTRUM s.r.o., domov pro seniory, Na Vyhlídce 20, 350 02 Cheb, 354 415 111 Informace o chodu a charakteru domova pro seniory

AMICA CENTRUM s.r.o., domov pro seniory, Na Vyhlídce 20, 350 02 Cheb, 354 415 111 Informace o chodu a charakteru domova pro seniory AMICA CENTRUM s.r.o., domov pro seniory, Na Vyhlídce 20, 350 02 Cheb, 354 415 111 Informace o chodu a charakteru domova pro seniory Určeno zájemcům o pobytovou sociální službu AMICA CENTRUM s.r.o, domov

Více

SOCIÁLNÍ STANDARD č. 1 VEŘEJNÝ ZÁVAZEK

SOCIÁLNÍ STANDARD č. 1 VEŘEJNÝ ZÁVAZEK Sociální standard Veřejný závazek Místo realizace: Účel standardu: Cíl standardu: SOCIÁLNÍ STANDARD č. 1 VEŘEJNÝ ZÁVAZEK Domov se zvláštním režimem Vejprty Krakonoš Jasně definovaná pravidla fungování

Více

Dům Naděje Brno-Řečkovice (domov pro seniory)

Dům Naděje Brno-Řečkovice (domov pro seniory) Podrobný informační materiál o poskytované službě: Dům Naděje Brno-Řečkovice (domov pro seniory) Druh služby: domov pro seniory dle 49 zákona o sociálních službách Forma služby: Kapacita: Místo: pobytová

Více

Údaje Žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby Domova pro seniory

Údaje Žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby Domova pro seniory Údaje Žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby Domova pro seniory Datum doručení (nevyplňujte): Evidenční číslo (nevyplňujte): 1. Zájemce o poskytování sociální služby: příjmení jméno rodné příjmení

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 49

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 49 Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba

Více

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby. Domov se zvláštním režimem

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby. Domov se zvláštním režimem Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Domov se zvláštním režimem Datum doručení (nevyplňujte): Evidenční číslo (nevyplňujte): 1. Zájemce o poskytování sociální služby: příjmení jméno rodné

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby Denní stacionář Mikulov

Žádost o poskytnutí sociální služby Denní stacionář Mikulov Žádost o poskytnutí sociální služby Denní stacionář Mikulov Poskytovatel: Zařízení: Biliculum, z.ú., Denní stacionář Mikulov, Kontakty: Petr Malásek, ředitel tel: 778 489 810, e-mail: petr.malasek@biliculum.cz

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 50

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 50 Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální

Více

Smlouva o poskytnutí pobytové služby v domově se zvláštním režimem

Smlouva o poskytnutí pobytové služby v domově se zvláštním režimem Smlouva o poskytnutí pobytové služby v domově se zvláštním režimem kterou uzavírají podle 50 zák. č. 108/2006 Sb., o sociálních službách v platném znění, smluvní strany: 1) Domov pro seniory Zahradní Město

Více

Domov pro seniory Zahradní Město

Domov pro seniory Zahradní Město Smlouva o poskytnutí pobytové služby v domově pro seniory kterou uzavírají podle 49 zák. č. 108/2006 Sb., o sociálních službách Sb. v platném znění, smluvní strany: 1) Domov pro seniory Zahradní Město

Více

Veřejné informace o službě

Veřejné informace o službě Odlehčovací služba Místo poskytování služby: Urxova 297/4, Třebeš, 500 06 Hradec Králové 6 Veřejné informace o službě Právní forma: fyzická osoba IČO: 48162485 Statutární zástupce: Adresa sídla poskytovatele:,

Více

Smlouva o poskytnutí pobytové služby v domově pro seniory

Smlouva o poskytnutí pobytové služby v domově pro seniory Smlouva o poskytnutí pobytové služby v domově pro seniory kterou uzavírají podle 49 zák. č. 108/2006 Sb., o sociálních službách Sb. v platném znění, smluvní strany: 1) Domov pro seniory Zahradní Město

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres,

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST)

Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST) Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST) * ) Vhodnou variantu označte křížkem Číslo žádosti 1. Žadatel Razítko - Den podání žádosti.. Příjmení.. Jméno..... 2. Narozen

Více

Sazebník fakultativních služeb s platností od 1.1.2014

Sazebník fakultativních služeb s platností od 1.1.2014 Administrativa Centrin CZ s.r.o. Poskytovatel sociálních služeb Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem IČ 27656535 č.ú. 434893379/0800 Sazebník fakultativních služeb s platností od 1.1.2014 Administrativní

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST)

Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST) Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST) * ) Vhodnou variantu označte křížkem Číslo žádosti 1. Žadatel Razítko - Den podání žádosti.. Příjmení.. Jméno..... 2. Narozen

Více

Druhy sociálních služeb

Druhy sociálních služeb Druhy sociálních služeb V materiálu jsou souhrnně uvedeny jednotlivé druhy sociálních služeb podle zákona č.108/2006 Sb., o sociálních službách (tj. část třetí zákona 37 až 70). U každé sociální služby

Více

Příloha 1A Obsah a rozsah služby

Příloha 1A Obsah a rozsah služby Příloha A Pověření Příloha 1A Obsah a rozsah služby Druh sociální služby Identifikátor sociální služby Forma poskytování služby Individuální okamžitá kapacita Skupinová okamžitá kapacita Počet lůžek Cílová

Více

ČÁST PRVNÍ ZPŮSOB HODNOCENÍ ÚKONŮ PÉČE O VLASTNÍ OSOBU A ÚKONŮ SOBĚSTAČNOSTI PRO ÚČELY STANOVENÍ STUPNĚ ZÁVISLOSTI

ČÁST PRVNÍ ZPŮSOB HODNOCENÍ ÚKONŮ PÉČE O VLASTNÍ OSOBU A ÚKONŮ SOBĚSTAČNOSTI PRO ÚČELY STANOVENÍ STUPNĚ ZÁVISLOSTI VYHLÁŠKA č. 505/2006 Sb. ze d 15. listopadu 2006, kterou se provádějí některá ustvení zákona o sociálních službách Ministerstvo práce a sociálních věcí ství podle 119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o

Více

Domov pro seniory. Název vnitřního předpisu. Veřejný závazek Domov pro seniory VZ 02. Účinnost od: Strana / Počet stran: 1/5 Verze číslo: 3

Domov pro seniory. Název vnitřního předpisu. Veřejný závazek Domov pro seniory VZ 02. Účinnost od: Strana / Počet stran: 1/5 Verze číslo: 3 Účinnost od: 1. 1. 2016 Strana / Počet stran: 1/5 Verze číslo: 3 Garant: Vedoucí služby DS Ověřovatel: Správce dokumentace Schvalovatel: Představitel vedení pro kvalitu Návazná legislativa: Zákon 108/2006

Více

Vyhláška č. 505/2006 Sb.

Vyhláška č. 505/2006 Sb. Vyhláška č. 505/2006 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 15. listopadu 2006, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách ve znění vyhlášky č. 166/2007 Sb., vyhlášky č. 340/2007 Sb., vyhlášky č.

Více

Popis realizace služby

Popis realizace služby Dům klidného stáří Pravětín /domov pro seniory dle 49 zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách/ Popis realizace služby Posláním Domu klidného stáří Pravětín je poskytovat ubytování a sociální služby

Více

čj.: KUJCK 12481/2012 KHEJ/3 datum: vyřizuje: Bc. Kamila Křížová telefon:

čj.: KUJCK 12481/2012 KHEJ/3 datum: vyřizuje: Bc. Kamila Křížová telefon: O D B O R K A N C E L Á Ř H E J T M A N A čj.: KUJCK 12481/2012 KHEJ/3 datum: 28. 5. 2012 vyřizuje: Bc. Kamila Křížová telefon: 386 720 225 *KUJCP00SGOCC* KUJCP00SGOCC Odpověď na žádost o poskytnutí informace

Více

Žádost. Žádost o uzavření smlouvy o poskytování odlehčovací služby

Žádost. Žádost o uzavření smlouvy o poskytování odlehčovací služby o uzavření smlouvy o poskytování odlehčovací služby I. Žadatel Datum narození: II. Předmět žádosti Žádám o zavedení odlehčovací pobytové služby v termínu od do. III. Osoby, které mají být kontaktovány

Více

Ceník za poskytování pobytové odlehčovací služby

Ceník za poskytování pobytové odlehčovací služby CENTRUM SEŇORINA, z. s. Na Poříčí 1933/36, 110 00 Praha 1 Nové Město Email: socialni.pracovnice@centrum-senorina.cz Tel.: 245 008 409 nebo 604 708 111 Služba Centrum Seňorina, z.s. - odlehčovací služba

Více

Příloha A Obsah a rozsah služby

Příloha A Obsah a rozsah služby Příloha A Obsah a rozsah služby Druh sociální služby Identifikátor sociální služby Forma poskytování služby Individuální okamžitá kapacita Skupinová okamžitá kapacita Počet lůžek Cílová skupina Místo poskytování

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA

ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA Návštěva odborných lékařů v době pobytu Nejbližší osoby ŽADATEL ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA DO ODLEHČOVACÍ SLUŽBY Příjmení: Jméno: Titul: Datum narození: Příspěvek na péči: ANO stupeň: NE Adresa trvalého

Více

505/2006 Sb. VYHLÁŠKA

505/2006 Sb. VYHLÁŠKA 505/2006 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 15. listopadu 2006, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách Změna: 166/2007 Sb. Změna: 340/2007 Sb. (část) Změna: 340/2007 Sb. Změna: 239/2009 Sb.

Více

Druh služby: pečovatelská služba dle 40 zákona o sociálních službách

Druh služby: pečovatelská služba dle 40 zákona o sociálních službách Podrobný informační materiál o poskytované službě: Pečovatelská služba NADĚJE Druh služby: pečovatelská služba dle 40 zákona o sociálních službách Forma služby: Místo: terénní Arménská 4, 625 00 Brno Kontaktní

Více

MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 12 RADA MĚSTSKÉ ČÁSTI. č. R

MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 12 RADA MĚSTSKÉ ČÁSTI. č. R MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 12 RADA MĚSTSKÉ ČÁSTI USNESENÍ č. R-092-011-16 ze dne 3.10.2016 Sazebníky úhrad služeb poskytovaných příspěvkovou organizací Sociální služby městské části Praha 12, příspěvková organizace

Více

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby v Charitním domově Moravec

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby v Charitním domově Moravec Česká katolická charita CHARITNÍ DOMOV MORAVEC Moravec 53, 592 54 Moravec tel. 566 673 716 IČO 0044 53 55 www.charitamoravec.cz Den podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Žádost o poskytnutí pobytové

Více

SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA ORLOVÁ příspěvková organizace Adamusova 1269, 735 14 Orlová-Lutyně. Ceník služeb SSMO

SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA ORLOVÁ příspěvková organizace Adamusova 1269, 735 14 Orlová-Lutyně. Ceník služeb SSMO SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA ORLOVÁ příspěvková organizace Adamusova 1269, 735 14 Orlová-Lutyně Směrnice ředitele č. 1/2014 Ceník služeb SSMO Účinnost od: 1.1.2014 Platnost do: doba neurčitá Schválil: Bc. Jitka

Více

MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, 746 01 Opava. T +420 732 969 301 E info@mgseniorcentrum.cz W www.mgseniorcentrum.

MG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, 746 01 Opava. T +420 732 969 301 E info@mgseniorcentrum.cz W www.mgseniorcentrum. ŽÁDOST O POBYT v MG Senior Centrum OP s. r. o. domově pro seniory Ostrožná 244/27, 746 01 Opava Jméno, příjmení a titul žadatele: Datum narození: Místo narození: Věk: Státní příslušnost: Stav: Zdravotní

Více

SAZEBNÍKY. Tým sociálních pracovnic DS / DZR Centrin. Datum vydání: 1. října 2014 Vydání: 6 Počet stran: 5 SAZEBNÍK FAKULTATIVNÍCH SLUŽEB

SAZEBNÍKY. Tým sociálních pracovnic DS / DZR Centrin. Datum vydání: 1. října 2014 Vydání: 6 Počet stran: 5 SAZEBNÍK FAKULTATIVNÍCH SLUŽEB Předmět: Zpracoval: Schválil: SAZEBNÍKY Fakultativní služby a úkony Tým sociálních pracovnic DS / DZR Centrin Mgr. et Bc. Helena Franclová, DiS. Datum vydání: 1. října 2014 Vydání: 6 Počet stran: 5 SAZEBNÍK

Více

Telefon: kancelář: sesterna: , sociální pracovnice: , kuchyň: ,

Telefon: kancelář: sesterna: , sociální pracovnice: , kuchyň: , Domov důchodců Mlázovice, registrovaný poskytovatel pobytové sociální služby domov pro seniory dle 49 zákona o sociálních službách, číslo registrace: 1665958 Zřizovatel: městys Mlázovice, www.mlazovice.cz

Více

Popis činností. poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy celodenní strava racionální. celodenní strava dietní

Popis činností. poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy celodenní strava racionální. celodenní strava dietní Seznam poskytovaných činností Zvolené činnosti 1) Popis činností Cena poskytnutí ubytování Jednolůžkový pokoj Vícelůžkový pokoj 200 Kč / den 180 Kč / den poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O.

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O. ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O. Informace pro vyplnění žádosti. Údaje označené hvězdičkou * jsou povinné a je potřeba je uvést pro podání žádosti. Všechny ostatní údaje jsou nepovinné

Více

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové Odlehčovací sociální služby

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové Odlehčovací sociální služby Údaje zájemce o poskytnutí pobytové Odlehčovací sociální služby Datum doručení (nevyplňujte): Evidenční číslo (nevyplňujte): 1. Zájemce o poskytování sociální služby: příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:

Více

Domov pro seniory a domov se zvláštním režimem. Úhrada klienta

Domov pro seniory a domov se zvláštním režimem. Úhrada klienta Ceník Od 1. ledna 2007 nahradila dávku zvýšení důchodu pro bezmocnost nová dávka, příspěvek na péči ve smyslu zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách ve znění pozdějších předpisů. (dále jen PNP )

Více

Ministerstvo práce a sociálních věcí stanoví podle 119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách:

Ministerstvo práce a sociálních věcí stanoví podle 119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách: ÚPLNÉ ZNĚNÍ VYHLÁŠKY č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustvení zákona o sociálních službách, jak vyplývá ze změn provedených vyhláškami č. 166/2007 Sb. a č. 340/2007 Sb. Ministerstvo práce a

Více

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba 1. Jméno a příjmení žadatele:... 2. Bydliště:.. 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:... Bydliště: Telefon:. 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací

Více

Odbor sociálních služeb a sociální práce

Odbor sociálních služeb a sociální práce Stanovisko MPSV k otázce rozšíření registrace u sociální služby sociální rehabilitace o cílovou skupinu osob žijících v sociálně vyloučených lokalitách Zákon o sociálních službách nehovoří nikde o tom,

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:

Více

MÍSTNÍ A ČASOVÁ DOSTUPNOST SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY MÍSTNÍ A ČASOVÁ DOSTUPNOST SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY

MÍSTNÍ A ČASOVÁ DOSTUPNOST SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY MÍSTNÍ A ČASOVÁ DOSTUPNOST SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY Sociální služby města Havlíčkova Brodu SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY Počet stran: 7 SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY Správce: Zpracovatel:, Milan Žák, DiS., Jana Hloušková, Mgr. Miloslav Kozlík, Bc. Petra Moravcová,

Více

Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371

Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371 Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371 Žádost o zařazení do evidence žadatelů o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou

Více

505/2006 Sb. VYHLÁŠKA

505/2006 Sb. VYHLÁŠKA 505/2006 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 15. listopadu 2006, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách Změna: 166/2007 Sb. Změna: 340/2007 Sb. (část) Změna: 340/2007 Sb. Změna: 239/2009 Sb.

Více

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny. Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.cz

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,

Více

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby v Charitním domově Moravec

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby v Charitním domově Moravec Česká katolická charita CHARITNÍ DOMOV MORAVEC Moravec 53, 592 54 Moravec tel. 566 673 716 IČO 00 44 53 55 www.charitamoravec.cz Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Žádost o poskytnutí pobytové

Více

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek

Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, 592 53 Strážek Příloha č. 1 Den podání žádosti (vyplní domov) 1. Žadatel příjmení (popř. rodné příjmení) jméno

Více

505/2006 Sb. VYHLÁŠKA

505/2006 Sb. VYHLÁŠKA Systém ASPI - stav k 20.12.2011 do částky 143/2011 Sb. a 56/2011 Sb.m.s. - RA204 Obsah a text 505/2006 Sb. - poslední stav textu nabývá účinnost až od 1. 1.2012 Změna: 166/2007 Sb. Změna: 340/2007 Sb.

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ K ODLEHČOVACÍ SLUŽBĚ POBYTOVÉ

ŽÁDOST O PŘIJETÍ K ODLEHČOVACÍ SLUŽBĚ POBYTOVÉ ŽÁDOST O PŘIJETÍ K ODLEHČOVACÍ SLUŽBĚ POBYTOVÉ Příjmení: Jméno: Titul: Datum narození: Rodné číslo: ŽADATEL Příspěvek na péči: ANO stupeň: Adresa trvalého bydliště: Doba pobytu Zdravotní pojišťovna: PSČ:

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Provozovatel: Pečovatelská služba OASA Opava, o.p.s. e-mail: sekretariat@agentura-oasa.cz, www.agentura-oasa.cz (Žádost o zavedení pečovatelské služby) Žádost podána dne: Žádost o poskytnutí sociální služby

Více

Domov se zvláštním režimem

Domov se zvláštním režimem Účinnost od: 1. 7.2018 Strana / Počet stran: 1/5 Verze číslo: 4 Garant: Vedoucí služby DZR Ověřovatel: Správce dokumentace Schvalovatel: Představitel vedení pro kvalitu Návazná legislativa: Zákon 108/2006

Více

Ceník za poskytování pobytové odlehčovací služby ( dále jen POS )

Ceník za poskytování pobytové odlehčovací služby ( dále jen POS ) CENTRUM SEŇORINA, z. s. Na Poříčí 1933/36, 110 00 Praha 1 Nové Město Email: socialni.pracovnice@centrum-senorina.cz Tel.: 245 008 409 nebo 604 708 111 Služba Centrum Seňorina, z.s. - odlehčovací služba

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13, 692 01 Mikulov e-mail: gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz IČ: 72048841 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální

Více

505/2006 Sb. Vyhláška, kterou se provádějí některá ustanovení zákon... - znění dle 391/11 Sb.

505/2006 Sb. Vyhláška, kterou se provádějí některá ustanovení zákon... - znění dle 391/11 Sb. 505/2006 Sb. VYHLÁŠKA Ministerstva práce a sociálních věcí ze dne 15. listopadu 2006, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách ve znění vyhlášek č. 166/2007 Sb., č. 340/2007

Více

Vyhláška 505/2006 Sb. kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách

Vyhláška 505/2006 Sb. kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách Vyhláška 505/2006 Sb. kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách Ministerstvo práce a sociálních věcí stanoví podle 119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách: ČÁST

Více

Smlouva o poskytování služby sociální péče v domově pro seniory

Smlouva o poskytování služby sociální péče v domově pro seniory Smlouva o poskytování služby sociální péče v domově pro seniory Město Bílovec se sídlem: Slezské náměstí 1, 743 01 Bílovec IČ: 00297755 zastoupený: Bc. Vlastou Szotkowskou, vedoucí organizační složky (dále

Více

Popis činností Cena kód

Popis činností Cena kód Seznam poskytovaných činností Zvolené činnosti 1) Popis činností Cena kód poskytnutí ubytování Jednolůžkový pokoj 200 Kč / den 020201 Vícelůžkový pokoj 180 Kč / den 020202 poskytnutí stravy nebo pomoc

Více

Ministerstvo práce a sociálních věcí stanoví podle 119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách: ČÁST PRVNÍ

Ministerstvo práce a sociálních věcí stanoví podle 119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách: ČÁST PRVNÍ 505/2006 Sb. VYHLÁŠKA Ministerstva práce a sociálních věcí ze dne 15. listopadu 2006, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách ve znění vyhlášek č. 166/2007 Sb., č. 340/2007

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum-Domov pro seniory OASA Petřvald Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 e-mail: m.borkova@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost o poskytnutí pobytové

Více

Žádost o pobytovou službu domova pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách)

Žádost o pobytovou službu domova pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) Žádost o pobytovou službu domova pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) Datum podání žádosti (podací razítko) I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Poznámka jméno, příjmení, titul:... rodné

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY Den přijetí žádosti

Více

505/2006 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 15. listopadu 2006, ČÁST PRVNÍ

505/2006 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 15. listopadu 2006, ČÁST PRVNÍ Změna: 166/2007 Sb. Změna: 340/2007 Sb. (část) Změna: 340/2007 Sb. Změna: 239/2009 Sb. 505/2006 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 15. listopadu 2006, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách

Více

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A.

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A. Úřad městské části Praha 4, Antala Staška 2059/80b, 140 45 Praha 4 Nusle odbor obecního majetku (tel., fax, e-mail viz. telefonní seznam, webové stránky MČ Praha 4) Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou

Více

CHARITA KYJOV - Pečovatelská služba Ceník úhrad za úkony pečovatelské služby platné od

CHARITA KYJOV - Pečovatelská služba Ceník úhrad za úkony pečovatelské služby platné od CHARITA KYJOV - Pečovatelská služba Ceník úhrad za úkony pečovatelské služby platné od 1.6. 2017 Na základě vyhlášky MPSV č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách

Více

Domov blahoslavené Bronislavy, Školní 681, 396 01 Humpolec. Aktuální výše úhrad

Domov blahoslavené Bronislavy, Školní 681, 396 01 Humpolec. Aktuální výše úhrad Příloha č. 1 ke Smlouvě o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory Aktuální výše úhrad 1) Pobyt nájem + služby (denně) a) jednolůžkový pokoj - 175,- Kč b) dvoulůžkový pokoj - 160,- Kč c) třílůžkový

Více

Ministerstvo práce a sociálních věcí stanoví podle 119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách:

Ministerstvo práce a sociálních věcí stanoví podle 119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách: Exportováno z právního informačního systému CODEXIS 505/2006 Sb. Vyhláška, kterou se provádějí některá ustanovení zákon... - znění dle 389/13 Sb. 505/2006 Sb. VYHLÁŠKA Ministerstva práce a sociálních věcí

Více

Telefon:... mobil. nepobírám

Telefon:... mobil. nepobírám ŽÁDOST O ZAVEDENÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Města Rokytnice v O.h. Horská 303,517 61 Rokytnice v O.h. Tel.: 491 616 996,491 616 997 IČ 00275301, DIČ: CZ 00275301 Žadatel: Jméno a příjmení:...titul:... Datum

Více

Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod

Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod 1. Jméno a příjmení žadatele: (u žen uveďte i rodné příjmení) 2. Den, měsíc a rok narození:

Více

Domov sociálních služeb Meziboří Právní forma : příspěvková organizace Sídlo : Okružní čp. 104, 435 13 Meziboří IČO : 49872516 DIČ : DIČ : CZ49872516

Domov sociálních služeb Meziboří Právní forma : příspěvková organizace Sídlo : Okružní čp. 104, 435 13 Meziboří IČO : 49872516 DIČ : DIČ : CZ49872516 Název organizace : Domov sociálních služeb Meziboří Právní forma : příspěvková organizace Sídlo : Okružní čp. 104, 435 13 Meziboří IČO : 49872516 DIČ : DIČ : CZ49872516 Zpracoval Zpracovala: tým: Ing.

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město, IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

v souladu s Registrem poskytovatelů sociálních služeb dle 78 a násl. zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů

v souladu s Registrem poskytovatelů sociálních služeb dle 78 a násl. zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů Příloha č.2 - vyhodnocení mimořádného termínu JID: Dodatek č... k Pověření Ústeckého kraje č... k zajištění dostupnosti poskytování sociálních služeb zařazených do Základní sítě sociálních služeb Ústeckého

Více

Domov sociálních služeb Meziboří Právní forma : příspěvková organizace Sídlo : Okružní čp. 104, 435 13 Meziboří IČO : 49872516 DIČ : DIČ : CZ49872516

Domov sociálních služeb Meziboří Právní forma : příspěvková organizace Sídlo : Okružní čp. 104, 435 13 Meziboří IČO : 49872516 DIČ : DIČ : CZ49872516 Název organizace : Domov sociálních služeb Meziboří Právní forma : příspěvková organizace Sídlo : Okružní čp. 104, 435 13 Meziboří IČO : 49872516 DIČ : DIČ : CZ49872516 Zpracovala: Ing. Alena Pokorná Zpracoval

Více

INFORMACE PRO ZÁJEMCE, ŽADATELE

INFORMACE PRO ZÁJEMCE, ŽADATELE INFORMACE PRO ZÁJEMCE, ŽADATELE KDO JSME Domov důchodců Roudnice nad Labem,, IČO 828998, (dále jen Domov). Zřizovatelem je Město Roudnice nad Labem, Karlovo nám. 21, 413 01 Roudnice nad Labem, IČO 264334.

Více

Služby sociální péče TEREZA, příspěvková organizace

Služby sociální péče TEREZA, příspěvková organizace A 13 a/3 Služby sociální péče TEREZA, příspěvková organizace Benešov u Semil 180, 512 06 ÚHRADA ZA POSKYTOVANÉ SLUŽBY V TÝDENNÍM STACIONÁŘI ( 47) Úhrada za poskytované služby se hradí dle zákona č. 108/2006

Více

Vyhláška č. 505/2006 Sb.

Vyhláška č. 505/2006 Sb. Vyhláška č. 505/2006 Sb. Vyhláška, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2006-505 Částka 164/2006 Platnost od 29.11.2006 Účinnost od 01.01.2007

Více

Žádost o přijetí do domova pro seniory

Žádost o přijetí do domova pro seniory Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Moderní, bezbariérové zařízení s 60. letou tradicí, pro seniory nad 65 let, kteří jsou zcela, nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické

Více

SENIORPARK VALAŠSKÉ MEZIŘÍČÍ DOMOV PRO SENIORY

SENIORPARK VALAŠSKÉ MEZIŘÍČÍ DOMOV PRO SENIORY SENIORPARK VALAŠSKÉ MEZIŘÍČÍ DOMOV PRO SENIORY Základní informace o službě POSLÁNÍ: Posláním sociální služby Seniorpark Valašské Meziříčí, Domov pro seniory je zajistit důstojný život, potřebnou péči a

Více

21 Vnitřní předpis o úhradách za ubytování a stravování, o platbách za péči a o vracení úhrady při pobytu mimo zařízení

21 Vnitřní předpis o úhradách za ubytování a stravování, o platbách za péči a o vracení úhrady při pobytu mimo zařízení Husova 2119 580 01 Havlíčkův Brod 21 Vnitřní předpis o úhradách za ubytování a stravování, o platbách za péči a o vracení úhrady při pobytu mimo zařízení Datum vydání 1. 1. 2007 Schválil Ing. Hana Hlaváčková

Více

ČÁST PRVNÍ Způsob hodnocení schopnosti zvládat základní životní potřeby

ČÁST PRVNÍ Způsob hodnocení schopnosti zvládat základní životní potřeby VYHLÁŠKA Ministerstva práce a sociálních věcí č. 505/2006 Sb. ze dne 15. listopadu 2006, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách ve znění vyhlášek č. 166/2007 Sb., č. 340/2007

Více

Nabídka služby CHB. - podpora při úklidu společných prostor (vysávání, stírání prachu, mytí nádobí aj.)

Nabídka služby CHB. - podpora při úklidu společných prostor (vysávání, stírání prachu, mytí nádobí aj.) Nabídka služby CHB 1. Poskytnutí ubytování a) ubytování - podpora při úpravě bytu, pokoje podle představ klienta - plánování změn prostředí- zakázka klienta b) v případě potřeby praní a drobné opravy ložního

Více

SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU

SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU Domov pro seniory, Reynkova 3643, 580 01 Havlíčkův Brod Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory 1. Jméno a příjmení žadatele:

Více

ŽÁDOST o přijetí do Domova pro seniory Jevišovice, p.o.

ŽÁDOST o přijetí do Domova pro seniory Jevišovice, p.o. ŽÁDOST o přijetí do Domova pro seniory Jevišovice, p.o. Jevišovice 104, 671 53 Sociální služba: Domov se zvláštním režimem Den podání žádosti Žadatel: příjmení (u žen i rodné) jméno (křestní) Narozen:.

Více

Informační leták terénní pečovatelské služby

Informační leták terénní pečovatelské služby Vaše Harmonie o. p. s. Sídliště 1019, Šluknov 407 77 IČ: 22794581 DIČ: CZ22794581 Telefon / soc. pracovnice: 777 66 55 71 e-mail: vase.harmonie@seznam.cz web: www.vaseharmonie.cz Informační leták terénní

Více

Vila Vančurova o.p.s.

Vila Vančurova o.p.s. Vila Vančurova o.p.s. Kontaktní údaje Adresa: Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5 746 01 Opava E mail Web: reditel@vilavancurova.cz socialni.pracovnice@vilavancurova.cz recepce@vilavancurova.cz http://www.vilavancurova.cz

Více

Vyhláška č. 505/2006 Sb.

Vyhláška č. 505/2006 Sb. Vyhláška č. 505/2006 Sb. Vyhláška, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2006 505 Částka 164/2006 Platnost od 29.11.2006 Účinnost od 01.01.2007

Více

ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb

ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb Datum přijetí žádosti Evidenční číslo žádosti Razítko a podpis ÚDAJE O ŽADATELI : Jméno a příjmení: Rodné příjmení : Datum narození :. Místo narození :...

Více