Žádost o poskytnutí sociální služby Denní stacionář Mikulov

Transkript

1 Žádost o poskytnutí sociální služby Denní stacionář Mikulov Poskytovatel: Zařízení: Biliculum, z.ú., Denní stacionář Mikulov, Kontakty: Petr Malásek, ředitel tel: , petr.malasek@biliculum.cz Tereza Tomanová, vedoucí sociální pracovnice tel: , info@biliculum.cz Požadovaný termín nástupu:.... Jméno a příjmení žadatele (uživatele služby): Základní informace. Narozen (a):.. den měsíc rok místo Trvalé bydliště: místo ulice číslo popisné PSČ. u koho (rodičů, příbuzných, v jiném zařízení uvést adresu) Státní příslušnost: Rodiče (zákonní zástupci) Matka Jméno a příjmení:... bydliště:..tel: Otec Jméno a příjmení:.. bydliště:..tel: Opatrovník 1/7

2 Jméno a příjmení:.. bydliště:..tel: Ustanoven usnesením soudu v č.j... vydaným dne:.. Obecné informace o žadateli Oblíbené činnosti, zájmy.. Chování v kolektivu. Komunikace nekomunikuje verbální neverbální Návyky/zlozvyky. Odpočinek/spánek. Stresové situace a reakce na ně. Školská a jiná zařízení Povinná školní docházka od:..do:.. (rok) vzdělávací program: adresa školy: Nejvyšší dosažené vzdělání: 2/7

3 Byl(a) zproštěn povinnosti docházet do školy (školní vyučování doma) Oblékání Přesun na lůžko nebo vozík Žadatel potřebuje pomoc při: Prostorová orientace, samostatný pohyb ve vnitřním prostoru Příjem jídla a pití pozn. (dieta druh, konzistence stravy, neoblíbené jídlo). Úkonech osobní hygieny Použití WC Zrak dobrý nosí brýle Základní zdravotní anamnéza Sluch dobrý s naslouchátky neslyší Alergie není alergický/á 3/7

4 je alergický/á na: Lék neužívá užívá, jaké, jejich dávkování Základní sociální poradenství Žadatel by chtěl ve službě využívat: Pomoc při zvládání běžných úkonů při péči o vlastní osobu pomoc při svlékání a oblékání pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík pomoc při prostorové orientaci pomoc při podávání jídla a pití Pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu pomoc při úkonech osobní hygieny pomoc při použití WC Poskytnutí stravy Svačina Oběd poloviční celý Výchovné, vzdělávací a aktivizační činnosti pracovně výchovné činnosti vzdělávací činnosti doprovázení při kulturních a společenských akcích, organizace výletů Sociálně terapeutické činnosti - modelové situace pro nácvik a upevnění získaných schopností Zprostředkování kontaktu se spol. prostředím - pomoc při obnovení nebo upevňování kontaktu s rodinou, sociální začleňování Pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních Záležitostí Fakultativní činnosti Hiporehabilitace - doprava na hiporehabilitaci 4/7

5 Ostatní akce - výlety apod. - doprovod na akce zajišťují prac. v soc. službách, soc. pracovníci, dobrovolníci - veškeré náklady na vstup a dopravu hradí uživatel - poskytovatel odpovídá za bezpečnost a nese odpovědnost za škody, které uživateli vzniknou Vzdělávání - zajišťuje ZŠ Mikulov, Školní 1, na odloučeném pracovišti v prostorách DSM, - čas strávený ve výuce se do péče nezapočítává a je zdarma Doprava (svoz a rozvoz uživatele) - časy jsou pouze orientační, dle klimatických a jiných podmínek se mohou měnit - svoz a rozvoz Uživatele se poskytuje: po Mikulově mimo Mikulov (dle bydliště) Žadatel bude službu využívat ve dnech: pondělí od do úterý od do středa od do čtvrtek od do pátek od do Prohlášení poskytovatele služeb: Poskytovatel prohlašuje, že všechny jím poskytované sociální služby jsou poskytovány v souladu s jeho statutem a rozhodnutím o registraci těchto služeb Krajským úřadem Jihomoravského kraje podle 78 zákona o sociálních službách a zároveň v souladu s dalšími právními a vnitřními předpisy včetně platných standardů kvality sociálních služeb (jejichž obsah tvoří přílohu č. 2 vyhlášky č. 505/2006 Sb.). Rozsah podmínky, způsob poskytování a další ujednání týkající se požadované sociální služby budou v souladu s 91, odst. 1-2 zákona o sociálních službách stanoveny ve smlouvě o poskytnutí sociální služby, pokud bude taková smlouva mezi žadatelem a poskytovatelem uzavřena. Poskytovatel může dle 91, odst. 3 zákona o sociálních službách odmítnout uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby jen tehdy, pokud nemá dostatečnou kapacitu k poskytnutí sociální služby, o kterou osoba žádá, nebo c) zdravotní stav osoby, která žádá o poskytnutí sociální služby, vylučuje poskytnutí takové sociální služby. Prohlášení žadatele (zákonného zástupce): Prohlašuji, že souhlasím s tím, aby mé osobní údaje byly poskytovatelem sociální služby jako správcem osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, v souladu s tímto zákonem a vnitřními normami zařízení zpracovány, a to pro účely poskytování požadované sociální služby nebo evidence odmítnutých žádostí podle 5/7

6 88, písm c) zákona o sociálních službách eventuálně pro vedení mé žádosti v pořadníku zájemců o tuto službu. Zároveň beru na vědomí, že moje osobní údaje budou správcem osobních údajů archivovány a likvidovány v souladu se všemi výše uvedenými normami. Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a) toho, že nepravdivé údaje by mohly mít za následek případné požadování náhrady vzniklé škody nebo vypovězení smlouvy o poskytnutí sociální služby, pokud bude tato smlouva mezi mnou a poskytovatelem služby uzavřena a eventuálně vyřazení z pořadníku zájemců o tuto službu. Žadatel bere na vědomí, že poskytnutí sociální služby se vylučuje, jestliže a) zdravotní stav osoby vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení b) osoba není schopna pobytu v zařízení sociálních služeb z důvodu akutní infekční nemoci c) chování osoby by z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití. V dne. podpis žadatele (zákonného zástupce) žádost přijata dne * : *vyplňuje sociální pracovník Příloha č. 1 ceník úhrad. Žadatel spadá do cílové skupiny Potvrzení o aktuálním zdravotním stavu žadatele (vyplní praktický lékař žadatele) osoby s jiným zdravotním postižením osoby s kombinovaným postižením osoby s mentálním postižením osoby s tělesným postižením osoby se sluchovým postižením osoby se zdravotním postižením osoby se zrakovým postižením Zájemce není schopen pobytu v zařízení sociálních služeb z důvodu akutní infekční nemoci ano ne Chování zájemce by z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní 6/7

7 ano ne Možná rizika ve zdravotním stavu uživatele (např. alergie, dieta apod.) Jaká?. Dne. razítko a podpis ošetřujícího lékaře 7/7