ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb

Transkript

1 ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb Datum přijetí žádosti Evidenční číslo žádosti Razítko a podpis ÚDAJE O ŽADATELI : Jméno a příjmení: Rodné příjmení : Datum narození :. Místo narození :... Rodné číslo:. Číslo OP:.. Bydliště:. Telefon:... Státní příslušnost:. Rodinný stav: svobodný(á) ženatý/vdaná vdovec/vdova rozvedený(á) Výše důchodu :.. podle posledního důchodového výměru Příspěvek na péči: Ano -výše příspěvku: Zdravotní pojišťovna: Důvod umístění v Domě pokojného stáří sv. Ludmily

2 ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE (je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům) Jméno a adresa: rozhodnutím soudu ze dne č.j.. KONTAKTY NA PŘÍBUZNÉ manžel(ka), děti, vnoučata, zeť, snacha Jméno a příjmení Příbuzenský poměr k žadateli Adresa Telefonní číslo a Přílohy k žádosti: Vyjádření lékaře o aktuálním zdravotním stavu žadatele. *Kopie posledního důchodového výměru. * dobrovolné, pouze pokud žádáte výpočet úhrady PRO POSKYTOVÁNÍ SLUŽBY V DOMĚ POKOJNÉHO STÁŘÍ SVATÉ LUDMILY JE NUTNÉ MÍT ZŘÍZENÝ BANKOVNÍ ÚČET, NEBOŤ PLATBY V DOMOVĚ PROBÍHAJÍ BEZHOTOVOSTNĚ. Tímto prohlašuji, že uvedené osobní údaje poskytnuté ke zpracování jsou pravdivé a přesné. Svým podpisem dávám souhlas k tomu, aby Dům pokojného stáří svaté Ludmily, V Aleji 434, Chabařovice dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, shromáždil a zpracoval moje osobní a citlivé údaje nezbytně nutné pro řízení ve věci umístění do Domu pokojného stáří svaté Ludmily, a to po celou dobu řízení až do doby archivace a skartace. Zároveň potvrzuji, že jsem informován(a), že s veškerými osobními a citlivými údaji bude zacházeno v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb... datum vyplnění žádosti... podpis žadatele

3 VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE o zdravotním stavu žadatele žádajícího o umístění v Domě pokojného stáří sv. Ludmily v Chabařovicích Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1. Žadatel: Jméno a příjmení žadatele:.... Rodné jméno:... Číslo OP: Rodné číslo: Datum narození:.. Místo narození:.. Bydliště:.. PSČ: Anamnéza: 3. Objektivní nález: 4. Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití): 5. Je pod dohledem speciálního oddělení? (je vhodné připojit výsledky vyšetření) 6. Je zjištěn návyk na alkohol? Ano ne 7. Je orientovaný? (čas, místo, prostor) Je schopen sám užívat léky? (aplikace inzulinu apod.) 9. Diagnóza (česky): a) hlavní:... statistická značka hlavní choroby dle mezinár. seznamu: dopad v praxi?.. b) ostatní choroby nebo chorobné stavy:....

4 10. Přílohy: Podle potřeby výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního popř. laboratorních vyšetření. 11. Jiné důležité informace: Najedení, napití sám s pomocí Oblékání sám s pomocí Osobní hygiena sám s pomocí Koupání sám s pomocí Použití WC sám s pomocí Chůze po schodech sám s pomocí neprovede Chůze po rovině sám s pomocí neprovede Přesun na lůžko, židli sám s pomocí neprovede *Kontinence moči kontinentní občas inkontinentní trvale inkontinentní *Kontinence stolice kontinentní občas inkontinentní trvale inkontinentní Je upoután trvale převážně na lůžko ANO - NE *Pokud ano, je nutné doložit vyjádření specialisty lékaře pro indikaci inkontinentní pomůcky (urolog) Potřebuje lékařské ošetření - trvale ANO - NE - občas ANO - NE Je pod dohledem specializovaného oddělení (např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, interního, poradny diabetické, protialkoholní, atd.) ANO - NE Potřebuje zvláštní péči - jakou: Jiné údaje: Podpis a razítko lékaře::..

5 CENÍK SLUŽEB PRO UŽIVATELE Celoroční pobyt Celodenní stravné (4x denně včetně pitného režimu, pro diabetiky II. večeře). Snídaně 40,-Kč Oběd, svačina 65,-Kč Večeře 50,-Kč Celodenní stravné 155,-Kč Ubytování (zahrnuje úklid, praní, žehlení, drobné opravy ložního a osobního prádla) 1 pokojové bytové studio se samostatným sociálním zařízením a kuchyňskou linkou 195,-Kč /den 1 jednolůžkové obytné studio s vlastním sociálním zařízením 195,/-Kč den 2 pokojové bytové studio se samostatným společným sociálním zařízením a kuchyňskou linkou 185,- Kč/den Dle Zákona o sociálních službách č.108/2006 Sb. přiznaný příspěvek na péči náleží organizaci v plné výši. Příspěvek na péči se nezapočítává do příjmů uživatele (úhrada za pobyt + strava a paušální měsíční poplatek za elektrospotřebiče a manipulaci s odpadem). Uživatel je povinen uhradit paušální poplatek za elektrospotřebiče ve svém pokoji a manipulaci s odpadem, a to ve výši 160,-Kč/měsíc Ceník služeb Pedikúra (externistka) 110,-Kč Manikúra (externistka) 20,-Kč Masáže (externista) 150,-Kč Kadeřnictví (externistka) : více viz. ceník Kadeřnictví Dana stříhání dámské kompletní + foukání, vodová 200,-Kč pánské stříhání 70,-Kč Uvedené ceny jsou platné od: vedoucí Domu pokojného stáří sv. Ludmily Mgr. Jitka Urbanová

6 VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ŽADATELE O UMÍSTĚNÍ DO DOMU POKOJNÉHO STÁŘÍSVATÉ LUDMILY V CHABAŘOVICÍCH Jméno a příjmení žadatele:... Co podle Vás Váš příbuzný zvládne? Umytí Koupání Oblékání Čištění zubů Česání Najedení S d Krmen Napití S dopomocí Chůze po schodech Provede neprovede Chůze po rovině Provede neprovede Rozpoznání svých věcí (oblečení, brýle a další pomůcky.) Používá kompenzační pomůcky (sluchadlo, brýle, chodítko )? Hospodaření s penězi Nakupování Používání výtahů, klíčů. Ano + jaké? Děkujeme za vyplnění.