Lithiáza v uropoetickém traktu

Transkript

1 Lithiáza v uropoetickém traktu Absolventská práce Jitka Součková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný radiologický asistent Vedoucí práce: MUDr. Nová Jitka Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2007

2 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypravovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 17.dubna Podpis autorky 2

3 Poděkování Děkuji MUDr. Jitce Nové za odborné vedení absolventské práce, za její ochotu, bystré nápady a podklady bez kterých by má práce nevznikla. Dále děkuji MUDr. Hanzlíkové za odbornou konzultaci na téma urolitiáza. Děkuji také své třídní učitelce Anně Šimůnkové, pro kterou jakýkoliv problém nebyl překážkou. 3

4 Souhlas s použitím práce Souhlasím s tím, aby má absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6... podpis autorky 4

5 Abstrakt v českém jazyce ABSTRAKT Součková Jitka Lithiáza v uropoetickém traktu Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Nová Jitka Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2007, 40 stran Téma lithiáza v uropoetickém traktu jsem si vybrala z důvodu časté patologie ledvin a vývodných cest močových. V současné době postihuje asi 4% populace, z toho muže dvakrát až třikrát častěji než ženy. Téma jsem rozdělila do pěti částí. V první části popisuji anatomii uropoetického traktu a jeho uložení v dutině břišní. Ve druhé části vysvětluji pojem lithiáza, jak a proč naší populaci postihuje, dále popisuji typy konkrementů a jejich možné uložení v horních i dolních vývodných cestách močových. Třetí část se týká charakteristické bolesti způsobené konkrementy, zvané renální kolika. Čtvrtá část zahrnuje klasické urologické vyšetřovací metody indikované k litiáze jako je ultrasonografie, magnetická rezonance a popisuji také radiodiagnostické vyšetřovací metody, mezi které patří především intravenózní vylučovací urografie,cystografie, ascendentní ureterografie a pyelografie a počítačová tomografie. V této části se zabývám i kontrastními látkami, které jsou pro tato vyšetření nezbytná. Pátá a zároveň poslední část je závěr, kde shrnuji problematiku daného tématu. Klíčová slova uropoetický trakt, lithiáza, renální kolika, konkrementy, kontrastní látky 5

6 Abstract in English ABSTRACT Součková Jitka Lithiasis in an uropoetic tract Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Nová Jitka Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2007, 40 stran I choose the theme called lithiasis in an uropoetic tract which causes the most common pathology of the kidneys and the urinary duct. Nowadays, around 4% of the population suffers from this disease, the men suffer twice and three times more often then the women. My graduate work is divided into five parts. In the first part I described an anatomy of the uropoetic system and its position in the abdomen. In the second part I explained what the lithiasis is, how it s spread and why, and described the type and position of concrements. The third part is about the characteristics of pain from the concrements in the uropoetic system, the renal colic. The fourth part includes the classic urological methods, such as ultrasound, magnetic resonance imaging and the radiology examination methods for lithiasis such as intravenous secretion urography, cystography, ascendent ureterography, pyelography and computer tomography. At the same time I came up with the contrast media, which are necessary for the urological methods. The last part of my graduate work I summarized the problem of lithiasis in the uropoetic system. Klíčová slova uropoetic tract, lithiasis, renal colic, concrements, contrast media 6

7 OBSAH 1.Úvod 10 obecná charakteristika urolithiázy 2. Anatomie uropoetického traktu ledviny anatomie, uložení 2.2. význam ledvin pro udržení homeostázy řízení činnosti ledvin 2.4. vývodné cesty močové - kalichy a pánvičky ledvinné močovody 2.6. močový měchýř močová trubice mužská močová trubice ženská močová trubice 3. Urolitiáza pojem urolithiáza 3.2. lokalizace urolitiházy 3.3. klasifikace urolitiázy podle chemického složení podle viditelnosti na rtg podle etiologie 3.4. etiopatogeneze urolitiázy teorie vzniku příčiny vzniku urolithiázy faktory vedoucí ke vzniku

8 urolithiázy 3.5. symptomatologie urolitiázy nefrolithiáza ureterolithiáza infekční komplikace 4. Cystolithiáza etiologie cystolithiázy 4.2. symptomatologie cystolithiázy 4.3. diagnóza cystolithiázy 5. Renání kolika etiopatogeneze renální koliky 5.2. symptomatologie renální koliky 5.3. diagnóza renální koliky 5.4. diferenciální diagnóza renální koliky 5.5. konzervativní léčba renální koliky 6. Klasické urologické zobrazovací metody ultrazvuk výhody ultrazvuku nevýhody ultrazvuku Rentgenologické vyšetřovací metody nativní snímky 8

9 urografie intravenózní vylučovací výhody IVU nevýhody IVU a pyelografie pyeloureterografie cystografie uretrocystografie ascendentní ureterografie antegrádní 6.3. CT výhody CT nevýhody CT 6.4. MR Kontrastní látky 7.1. pozitivně kontrastní látky negativně kontrastní látky 7.3. metoda dvojího kontrastu Závěr 38 Seznam obrázků 39 Seznam použité literatury a zdrojů informací 40 9

10 1. Úvod Přes dosažený pokrok zůstává toto onemocnění závažným zdravotním problémem. Jeho nebezpečí spočívá v potenciálním ohrožení ledvin, ve vysoké recidivosti ( 70% ) a výskytu převážně u lidí v produktivním věku. Muži jsou postiženi 2-3krát častěji. V dětském věku jsou obě pohlaví postižena stejně. Nejvyšší výskyt je mezi rokem. Familiární výskyt se vysvětluje spíše dietními vlivy ( složení stravy, příjem tekutin apod. ). Ve velké většině jsou konkrementy tvořeny z několika kamenotvorných substancí a jsou tedy smíšené. V rozvojových zemích spíše převládají uráty, ve vyspělých zemích oxaláty ( v USA a západní Evropě 60% ). Jen asi 2% nemocných s urolithiázou dnes vyžaduje chirurgické léčení. 10

11 2. Anatomie uropoetického traktu 2.1. Ledviny jsou připojeny mohutnými renálními tepnami na břišní aortu a renálními žilami na dolní dutou žílu. Tímto zajišťují dostatečné zásobení ledvin. Renální tepny se po vstupu do ledviny postupně větví na stále drobnější větve jdoucí do kůry ledvin. V kůře ledvin odstupují z těchto tepen tzv. přívodné cévy, vasa afferentia ( vas afferens ), které se stáčejí do složitých klubíček, glomerulů. Z každého klubíčka je krev odváděna pomocí odvodné cévy, vas efferens. Vnější povrch kapilár dvou miliónů klubíček obou ledvin, na kterém se uskutečňuje filtrace krve, je asi 1,5 metrů čtverečních. Odvodná céva glomerula se větví do kapilárních sítí kolem ledvinných kanálků. Z těchto kapilár pak odtéká krev do renálních žil a do dolní duté žíly. Ledvina ( ren, nefros ) je párová žláza typického fazolovitého vzhledu, uložená po obou stranách bederní páteře v retroperitoneálním prostoru. Velikost ledvin je průměrně 12x6x3cm. Ledviny jsou obaleny tukovým polštářem. Na ledvině rozlišujeme světlejší kůru ledviny a tmavší dřeň ledviny. Kůra je těsně pod pevným vazivovým pouzdrem na povrchu ledviny. Proti dřeni je kůra ohraničena zvlněnou hranicí, která vzniká tak, že dřeň ledviny je upravena do několika pyramidových útvarů, zatímco korová vrstva tvoří úzký pásek ( 5-7mm ) vybíhající mezi pyramidy dřeně. Korová vrstva ledviny obsahuje asi jeden milion mikroskopických jednotek - nefronů. Nefron je základní stavební a funkční jednotkou ledvin. Skládá se z přívodné a odvodné cévy, klubíčka kapilár, váčku a systému ledvinových kanálků. 11

12 Kůra Bowmanovo pouzdro nefronu Glomerulus ( klubíčko ) Větev ledvinové žíly Větev ledvinové tepny Dřeň Proximální kanálek Henleova klička ve tvaru U Sběrný kanálek Klubíčko ( glomerulus ) je tvořen velmi tenkými krevními kapilárami, kolem kterých je pouzdro ( Bowmanovo ). Bowmanův váček společně s glomerulem tvoří tzv. Malpighiho tělísko. Vnitřní list váčku naléhá na stěnu kapilár cévního klubka, a vnější list přechází do stěny odstupující do kanálku. Mezi vnitřním a zevním listem pouzdra je tenká štěrbina, ze které začíná systém ledvinných kanálků : proximální kanálek, Hanleova klička, distální kanálek. Tubuly ( kanálky ) vytvářejí sběrný systém, který nakonec ústí do močového měchýře. V tomto systému se reabsorbuje většina vody a solí, a primární moč se tak koncentruje - vzniká definitivní moč. Složení vylučované moči závisí na tom, které toxické látky tělo vytváří. Vše, co se v moči nachází, je i v krvi a liší se jen koncentrací. V moči koncentrace mimořádně kolísá, zatímco v krvi je přísně limitována. Zápach moče způsobují bakterie ze vzduchu při jejím rozkladu. Distální kanálky ledvin přecházejí do sběracích kanálků, které ústí na vrcholcích dřeňových pyramid ledviny. Na vrcholky pyramid se upínají ledvinové kalichy, přecházející do 12

13 ledvinové pánvičky. Kapilárami glomerulů protéká krev, jejíž plazma se filtrací zbavuje látek, které se s filtrovanou vodou dostávají přes stěnu kapilár a vnitřní stěnu Bowmanova váčku do štěrbiny váčku, a odtud do proximálního kanálku ledviny. Funkce glomerulu a Bowmanova váčku připomíná filtr, kterým projde voda, ve vodě rozpustné látky a látky mající menší molekulovou hmotnost. Stěna kapilár a váčku nepropouští buňky ( například červené krvinky ) a nefiltrují se zde prakticky žádné plazmatické bílkoviny. Tekutina přefiltrovaná do štěrbiny Bowmanova váčku se nazývá glomerulární filtrát nebo primární moč. Množství této tekutiny je obrovské. Za jednu minutu se vytvoří asi 0,12 litru filtrátu, tj. každý den 180litrů tekutiny. Toto množství je sice více než dvakrát až třikrát větší než je průměrná hmotnost těla, ale 99% přefiltrované tekutiny se v kanálcích vstřebává zpět, takže definitivní množství moči je podstatně menší: ml denně. Filtrace v glomerulech je závislá na filtračním tlaku, který můžeme definovat jako tlak, kterým je tekutina ( plazma ) " protlačována " přes stěnu kapilár a vnitřní list Bowmanova váčku do štěrbiny váčku. Čím větší je rozdíl mezi tlakem v krevních kapilárách klubíčka a mezi tlakem ve štěrbině váčku ( větší v kapilárách a menší ve váčku ), tím větší je filtrace v glomerulu a tím větší je i množství profiltrované primární moči. Profiltrovaná krevní plazma - primární moč, odtéká ze štěrbiny Bowmanova pouzdra do kanálků, kde je upravována na definitivní moč ( které zbude přibližně 1 litr ). Při průtoku proximálním kanálkem, Henleovou kličkou a distálním kanálkem se primární moč postupně zbavuje vody, glukosy, aminokyselin a části minerálních látek. Tyto látky se vstřebávají zpět do krve, která protéká sítěmi kapilár opřádajícími ledvinové kanálky. Na vstřebávání veškeré vody má tělo velmi důmyslný pochod, v němž hormon vylučovaný do krve hypofýzou mění permeabilitu ( propustnost ) tubulů význam ledvin pro udržení homeostázy 1. Bílkovin se v glomerulech každý den přefiltruje asi 300 miligramů, ale prakticky všechny jsou buď hydrolyzovány nebo zpětně resorbovány. V definitivní moči se u 13

14 zdravého člověka bílkoviny nevyskytují - organismus by ztrácel velké množství obtížně získaných a štěpených látek, nezbytných k obnově a výstavbě tkání. Molekuly bílkovin jsou příliš velké na to, aby mohly být snadno vstřebávány do krevního oběhu kanálků. Buňky proximálního kanálku je proto aktivně " pohlcují " procesem, podobným fagocytoze. Uvnitř buněk jsou bílkoviny rozloženy na jednotlivé aminokyseliny, které jsou již pak snadno vstřebatelné. 2. Přefiltrovaná glukóza je v proximálním kanálku prakticky zcela aktivně vstřebávána zpět do krevního oběhu. Mezi množstvím filtrovaného cukru a množstvím, které vstřebávají buňky proximálního kanálku, je za normálních okolností rovnováha. V definitivní moči se proto cukr nevyskytuje. Tato rovnováha je závislá především na hladině krevního cukru, která je udržována na poměrně stálé hodnotě 4,5-6,5 mmol/l. Zvýší - li se množství cukru na 10 mmol/l, nestačí již buňky kanálků vstřebávat glukozu - je překročen tzv. " práh " ledvin pro vstřebávání cukru, a nadbytečný cukr přechází do moči ( glykosurie ).Tento stav se objevuje při cukrovce ( diabetes mellitus ). 3. Močovina, amonné ionty, kyselina močová a kreatinin jsou odpadní látky, které vznikají v organismu jako konečné produkty rozpadu bílkovin a nukleoproteinů. Snadno se filtrují v glomerulu. Močovina, kyselina močová a amonné ionty se ve velké míře zpětně resorbují v systému ledvinových kanálků. U kreatininu je vylučování i zpětné vstřebávání proměnlivé. Množství močoviny kolísá podle obsahu bílkovin v potravě. Je - li strava bohatá na bílkoviny nebo dochází - li k většímu rozpadu svalové tkáně v těle ( rozsáhlá zranění, operační výkony ), je vylučováno velké množství močoviny. 4. Význam ledvin pro udržování stálého ph ve vnitřním prostředí organismu je zcela zásadní. Většina přijímané potravy je kyselinotvorná. Při látkové výměně proto vzniká velké množství látek, které musí být v krevní plasmě a v buňkách neutralizovány. Kyselých látek, které organismus nedokáže neutralizovat přímo v tkáních, se zbavuje dýcháním a močí. Ve vydechovaném vzduchu je tak vylučován plynný oxid uhličitý, v moči především roztoky různých kyselin. Kyselost moči proto kolísá od ph 4,5 do 8,0. Za obvyklých životních podmínek je ph moči zdravého člověka asi 6,0 - je tedy slabě kyselá. 14

15 Dojde - li k poruše vylučovacích a resorpčních funkcí ledvin, dochází k závažným posunům v rovnováze kyselosti a zásaditosti vnitřního prostředí organismu, s těžkými poruchami řady orgánů a orgánových systémů, které mohou mít i smrtelný průběh Řízení činnosti ledvin Ledviny vytvářejí moč nepřetržitě - celých dvacetčtyři hodin. Množství a složení moči kolísá podle potřeb organismu, a je závislé především na množství přijaté tekutiny a typu potravy. Světlá, slámová barva čerstvé moči je podmíněna močovými barvivy, které vznikají z rozpadajícího se červeného krevního barviva. Za běžných životních podmínek dosahuje množství moči asi 1,5 litru za 24 hodin. Tento objem nazýváme denní diuréza. Množství i složení moči závisí na dvou faktorech: na množství přefiltrované krve v glomerulech, a na schopnosti ledvinových kanálků zpětně vstřebávat vodu a v ní rozpuštěné látky. Při zvýšeném příjmu tekutin je proto i denní diuréza zvýšená. Činnost ledvin je řízená zásahy na dvou - pro diurézu rozhodujících místech: v glomerulu a v kanálcích. Vlastní mechanismus řízení je pak v podstatě dvojí: látkový a nervový. ( Obě složky se většinou doplňují nebo kombinují ). 1. Filtrace moči v glomerulu: anatomickým podkladem pro řízení filtrace v glomerulu je již samo uspořádání kapilár cévního klubíčka a kanálků. Distální kanálek probíhá v těsném sousedství přívodné cévy klubíčka. V místě dotyku cévy a kanálku je malý shluk buněk, produkující renin. Renin je hormon, který působí na jednu z bílkovin plasmy ( angiotensinogen ), která po aktivaci vyvolává smrštění buněk hladké svaloviny ve stěně přívodné cévy glomerulu. Tím mění průsvit přívodné cévy a sekundárně i přívod krve do glomerulu. Ovlivňuje tak filtraci v glomerulu. Podobný účinek má i zúžení ledvinových tepen vyvolané podrážděním nervového systému. 2. Tvorba moč v kanálcích: Druhým místem regulativního zásahu do funkce ledvin, je distální kanálek. Na buňky distálních kanálků působí především dva hormony - antidiuretický hormon ( ADH ) a aldosteron. ADH je produkován buňkami mezimozku, transportová do zadního laloku hypofysy a odtud je uvolňován do krevního oběhu. Aldosteron tvoří buňky kůry nadledvin. 15

16 Účinek obou hormonů je rozdílný. Antidiuretický hormon působí na buňky distálního a sběracího kanálku. Hormon v kanálcích " otevírá " štěrbiny mezi buňkami, a při takto zvýšené propustnosti stěny se voda dostává do tkáně kolem kanálků, kde je vstřebávána do krevního oběhu. Aldosteron ovlivňuje vstřebávání sodíku. Přesun sodíkových iontů mění osmotické poměry dřeně ledvin a tyto osmotické změny jsou provázeny přesuny vody. Při řízení ledvinových funkcí v glomerulu a tubulech se tedy nejvýznamněji uplatňují látkové vlivy - hormony: renin ( ledviny ), antidiuretický hormon ( mezimozek ) a aldosteron ( nadledviny ). Na činnosti ledvin mají vliv i výkyvy ve funkcích celého organismu. Nejvýznamnější jsou změny tlaku krve a změny v složení krevní plasmy. Filtrační tlak v glomerulech závisí na celkové výši krevního tlaku. I když ledvinové cévy přesně vyrovnávají výkyvy krevního tlaku ( zúžením a rozšířením odvodné cévy ), větší pokles tlaku kompenzovat nemohou. Tvorba moči se proto při poklesu tlaku ( šokové stavy ) zastaví. Změny ve složení krevní plasmy jsou hlavním podnětem i pro změny ve složení moči. Odchylky ve složení iontů vedou např. ke změnám osmotických poměrů a k resorpci nebo vylučování vody Vývodné cesty močové 1. Ledvinové kalichy ( calices renales ) jsou drobné, nálevkovitě rozšířené trubičky, spojující se do oploštělých pánviček. 2. Ledvinné pánvičky ( pelvis renales ) leží společně s ledvinovými tepnami a žilami na vnitřním okraji ledvin. Z pánviček vystupují tenké trubice - močovody, spojující pánvičky s močovým měchýřem. Moč odkapávající z ústí sběracích kanálků do kalichů odtéká do pánviček, kde se hromadí. Dosáhne - li náplň pánvičky objemu cca 2ml, dojde k peristaltickým stahům hladké svaloviny, a " dávka " moči je močovody posunuta do močového měchýře. Peristaltické vlny se opakují s frekvencí 1-5 stahu za minutu. Stěna vývodných cest ( kalichů, pánviček, močovodů a močového měchýře ) se skládá ze 16

17 sliznice odolné proti poškození močí, a ze tří vrstev hladké svaloviny promíšené s vazivem. Peristaltické stahy svaloviny jsou vyvolány drážděním nervových pletení ve stěně vývodných cest Močovody ( uretery ) - jsou trubice průměrně 30 cm dlouhé, probíhající retroperitoneálním prostorem do pánve, kde šikmo prorážejí stěnu močového měchýře, do kterého ústí Močový měchýř ( vesica urinaria ) - je dutý, tlustostěnný svalnatý orgán, ležící v dolní části pánve mezi kostmi stydkými a konečníkem. Je to čtyřvrstevný nálevkovitý vak, který připomíná obrácenou pyramidu. Prostorové vztahy měchýře k orgánům pánve jsou u obou pohlaví rozdílné, protože i stavba a uložení pohlavních orgánů v pánvi u muže a ženy je rozdílné. Močový měchýř se plní postupně. Zpětnému přetékání moči do močovodů brání svalovina stěny močového měchýře, která obaluje koncové úseky močovodů prorážejících stěnu měchýře. Svým stahem brání návratu moči. Náplň močového měchýře obvykle nepřesahuje 500ml. Při náplni asi 150ml se dostavuje nucení na moč a při objemu okolo ml se močový měchýř vyprazdňuje. Prázdný močový měchýř nepřesahuje horní okraj spony stydké.teprve náplň asi 200ml se projeví vyklenováním měchýře nad sponou, což umožňuje i jeho pohmatové vyšetření. Ve dnu močového měchýře začíná močová trubice. Část svaloviny dna měchýře přechází i na močovou trubici, a vytváří tzv. vnitřní svěrač. Vyprazdňování močového měchýře, mikce - je složitý děj, kterého se účastní různé svaly a svalové skupiny, a který je řízen souhrou autonomních nervů a míchy. Začátek močení je vyvolán podrážděním stěny měchýře, která se rozpíná a dráždí nervová zakončení ve stěně. Uvolňují se i svaly pánevního dna, zvláště tzv. zevní svěrač močové trubice vytvořený v místě, kde močová trubice prochází svalovým dnem pánve. Zároveň se smršťuje zevní vrstva svaloviny stěny močového měchýře, a obsah měchýře je vypuzen do močové trubice. Močová trubice je při mikci pasivní. Rozhodující pro vyprázdnění je smrštění svaloviny stěny močového měchýře a uvolnění zevního svěrače. 17

18 Celý průběh mikce je koordinován nervy a řízen z dolního úseku bederní míchy. Vůlí je ovládán zevní svěrač močové trubice. Člověk se v dětství naučí ovládat smrštění tohoto svalu,a tím potlačovat močení. Pomocný význam při mikci má stah svalstva břišní stěny, které může zvýšením nitrobřišního tlaku napomáhat vyprázdnění měchýře. Poškození bederního úseku míchy vede k poruchám celého mechanismu mikce, a k neschopnosti vyprázdnit močový měchýř nebo naopak k neschopnosti udržet moč Močová trubice - močovou trubicí vytéká moč z těla. Močová trubice vystupuje z nejnižšího místa močového měchýře. Za normálních okolností je tento otvor uzavřen vnitřním svěračem, okrouhlým svalem, jenž je sevřen a utěsňuje odtokovou cestu. Při močení se svěrač uvolňuje a současně se stahují stěny měchýře, aby se moč mohla vyloučit. Na konci močové trubice je zevní svěrač, který je ovládán naší vůlí. U muže je uretra i vývodnou částí pohlavního ústrojí, tedy skrze ní dochází k ejakulaci semene Mužská močová trubice - je vývodnou cestou močovou a od vústění ductus ejaculatorius je zároveň vývodnou cestou pohlavní. Je přibližně 20 cm dlouhá. Začíná v močovém měchýři (ostium urethrae internum) a končí zevním ústím (ostium urethrae externum) na vrcholu glans penis. Mužská močová trubice se ohýbá dopředu podél dolního okraje spony stydké v curvatura subpubica a před předním okrajem spony stydké se ohýbá dolů v curvatura praepubica. Toto druhé ohbí se vyrovnává při erekci. První úsek uretry (pars intramuralis) prostupuje stěnou močového měchýře, druhý úsek (pars prostatica) prochází prostatou a třetí úsek (pars membranacea) diaphragma urogenitale. Čtvrtý úsek močové trubice (pars spongiosa) je součástí spongiózního tělesa penisu. První tři části uretry jsou v klinické terminologii nazývány zadní uretrou a spongiózní část je nazývána přední uretrou. Přední uretra se v této terminologii dále člení na bulbární část obsaženou v bulbus penis, na penilní část, která leží v corpus penis, a glandulární část nebo lépe glandární část (pars glandis urethrae). Močová trubice je na několika místech zúžena. Nejužší je v membranózním úseku a v 18

19 ostium urethrae externum, kde je nejméně roztažitelná díky vazivu, které zpevňuje její obvod. Rozšířeným místem uretry je ampulla urethrae v bulbus penis a fossa navicularis v glans penis Ženská močová trubice - je mnohem kratší než u mužů a její jedinou funkcí je odvádět nahromaděnou moč. Průměr má asi 1cm a je obklopena hlenotvornými žlázami. Skutečnost, že je krátká a ústí do poměrně otevřené, lehce kontaminované oblasti, vysvětluje, proč mají ženy časté močové infekce. 3. Urolithiáza 3.1. Pojem urolithiáza - urolithiáza je onemocnění charakterizované přítomností konkrementů v močových cestách, případně kamenotvorné substance v renálním parenchymu ( nefrokalcinóza ) Lokalizace urolihitázy - podle lokalizace dělíme urolithiázu na: 1. nefrokalcinózu ( kalcifikace v renálním parenchymu) 2. nefrolitiázu ( v dutém systému ledviny ) 3. kalikolitiázu ( v ledvinném kalichu ) 4. pyelolitiázu ( v pánvičce ledvinné ) 5. ureterolitiázu ( v močovodu ) 6. cystolitiázu ( v močovém měchýři ) 7. uretrolitiázu ( v močové trubici ) 3.3. Klasifikace urolithiázy podle chemického složení: močové konkrementy dělíme podle chemického složení na: 1. Oxaláty 19

20 2. Uráty 3. Fosfáty 4. Cystinové konkrementy 5. Xantinové konkrementy 6. Karbonáty podle viditelnosti na rtg: močové konkrementy dále dělíme podle viditelnosti na rtg na: I.Rtg kontrastní - I.a. Konkrementy obsahující kalcium ( tvoří 3/4 včech močových konkrementů ) (1) Ca oxalát ( monohydrát, dihydrát - weddelit ) (2) Ca fosfát ( apatit ) (3) Ca hydrogen fosfát ( brushit ) (4) Ca karbonát ( karbonát apatit ) I.b. Konkrementy neobsahující kalcium (1) Magnezium amonium fosfáty ( struvit ) (2) Cystin II. Rtg nekontrastní - (1) Uráty (2) Xantinové podle etiologie: podle etiologie dělíme urolithiázu na: 1. Idiopatickou urolithiázu - u této formy nalézáme pouze rizikové faktory, jako např. obstrukci močových cest, metabolickou poruchu ( nadměrné vylučování litogenních látek nebo nedostatek látek inhibičních ), nízký příjem tekutin, práci v horkých provozech, těhotenství a laktaci, dietní " zlozvyky ", ale i rodinnou zátěž 20

21 2. Symptomatickou urolithiázu - 2a, závažná metabolická porucha ( jako jsou hyperaparatyreóza, cystinurie, renální tubulární acidóza, primární hyperoxalurie, dna ) 2b, močová infekce ureu štěpícími bakteriemi, které štěpí ureu na amoniak a vodu a alkalizují moč ( například proteus ) 2c, lokální příčiny ( dřeňová cystóza ledvin, cizí těleso v močových cestách ) 3.4. Etiopatogeneze urolithiázy - základním momentem vzniku urolithiázy je přesycenost moče. Moč je roztok nasycený, častěji spíše přesycený řadou minerálních i organických látek, jehož složení i koncentrace se podle aktuální metabolické situace mění. V moči existují látky, které zvyšují solubilitu, a tím brání krystalizaci a agregaci konkrementů. Jsou to inhibitory krystalizace - citráty, pyrofosfáty a magnézium neo inhibitory agregace - kyselé mukopolysacharidy, pyrofosfáty a citráty. Krystalizace a agregace jsou dva základní fenomény při vzniku urolithiázy. Drtivá většina urolithiázy má svůj původ v ledvině a proto se také klinická problematika týká hlavně urolithiázy horních močových cest. Konkrement, který prošel do močového měchýře ( nejužší místo horních močových cest je ureterovezikální junkce ) nemocný s jistotou spontánně vymočí ( vyjímkou může být přítomnost striktury uretry ). Ojediněle vzniká primární cystolithiáza na základě chronického rezidua kombinovaného s močovou infekcí ( " zkamenělé reziduum " ). Tento stav se vyskytuje u infravezikálních obstrukcí a neurogenního měchýře. Vzácně může konkrement vzniknout v divertiklu močového měchýře i uretry teorie vzniku urolithiázy: vlastní etiopatogeneze vzniku urolithiázy není do všech detailů známá a je komplexní povahy. Stále se vede spor o místo vzniku urolithiázy ( na papile, intramedulárně v blízkosti fornixu nebo intratubulárně ). Není jasný ani vlastní 21

22 mechanismus tvorby konkrementu. Existují dvě teorie: 1. Boyceova teorie 1969 tvrdí, že prvotní je vytvoření koloidní matrix ( uromukoid ). 2.Krystalová teorie naopak předpokládá, že primární je krystalová precipitace a přítomno koloidní matrix je považována za sekundární fenomén nebo za koprecipitaci. Ví se, že existuje několik fází vzniku urolithiázy: supersaturace moče, nukleace krystalů, krystalový růst a agregace krystalů. Nevysvětlena zůstává otázka proč u idiopatické urolithiázy nedochází k vyplavení drobných konkrementů, ale naopak k jejich shlukování a ke vzniku urolithiázy. Čím je moč koncentrovanější, tím je rozpustnost látek v ní obsažených nižší a pravděpodobnost vysrážení větší. Významnou roli hraje také ph moči. I v jeho fyziologických mezích je rozpustnost jednotlivých kamenotvorných substancí odlišná. Uráty jsou nejméně rozpustné při ph 5, při ph 6 je většina kyseliny močové ve formě Na-urátu a naopak při ph 7 výrazně klesá rozpustnost fosfátů příčiny ( tzv. kauzální faktory ) vzniku urolithiázy: (1) přesycení moče litogenními látkami (2) městnání moče (3) změny ph moče (4) nedostatek inhibitorů krystalizace a agregace faktory vedoucí ke vzniku urolithiázy: faktory, které se podílejí na vzniku urolithiázy dělíme na: I. Etiologické - (1) Primární hyperoxalurie (2) Poruchy metabolismu purinů (3) Hyperkalcemické stavy (4) IMC patogeny proukujícími ureázu ( pseudomonas, proteus ) (5) Cizí těleso v močových cestách (6) Dřeňová cystóza ledvin (7) Cystinurie (8) Renální tubulární acidoza 22

23 (9) Léková nefrolithiáza ( sulfonamidy, antacida ). II. Rizikové - (1) Oligurie ( malý přívod, nebo vysoké extrarenální ztráty tekutin ) (2) Obstrukční uropatie ( provázené stázou moče ) (3) Kyselé ph moče (4) Nedostatek inhibitorů (5) Vliv potravy (6) Poruchy GIT (7) Imobilizace (8) Zvýšené vylučování litogenních látek ( hyperkalciurie, hyperurikosurie, hyperoxalurie ) 3.5. Symptomatologie urolithiázy: Nefrolithiáza - u nepohyblivého konkrementu v kalichu nebo v divertiklu není žádná. V případě sterilní pohyblivé pyelolithiázy jsou to tupé bolesti, které se při zablokování odtoku vystupňují v renální koliku Ureterolithiáza - nejčastěji se ureterolithiáza projevuje jako renální kolika s typickým vegetativním doprovodem. Při lokalizaci v bederní krajině je typické vystřelování bolesti do zad, v pánevním úseku do šourku nebo lábií a na vnitřní stranu stehna Infekční komplikace - při infekčních komplikacích ( např. pyelonefritidě ) je vysoká teplota, vysoká FW, leukocytóza, trombocytopenie, únavnost a zchvácenost. vznik třesavky, zimnice a oběhové alterace signalizuje urosepsi. 23

24 Při úplné blokádě nemusí v moči být ani pyurie ani bakteriurie ( vzorek moči je ze zdravé ledviny ). U každé urolithiázy by měla být vyšetřena kalcemie, fosfatemie, urikémie, kvantitativní zkouška Brandova na cystin v moči ( zejména u neznámého složení konkrementu a u mladších jedinců ). Cystinové konkrementy jsou na rozdíl od konkrementů z kyseliny močové rtg kontrastní! 4. Cystolithiáza - je přítomnost konkrementů v močovém měchýři sonografický snímek konkrementu 4.1. Etiologie cystolitiházy: příčinou bývá hlavně chronické močové reziduum nad infravezikální obstrukcí ( Ca prostaty, striktura uretry, divertikl močového měchýře ) kombinované většinou s uroinfekcí symptomatologie cystolithiázy: jsou to hlavně bolesti za sponou vystřelující do 24

25 glandu, urgence vázané na pohyb, polakisurie a přerušovaná mikce 4.3. Diagnóza cystolithiázy: pro cystolithiázu svědčí hematurie ( mikro- nebo makro- ), dysurie, US močového měchýře, cystoskopie 5. Renální kolika - je symptom charakterizovaný bolestí břicha kolísavé intenzity, která má původ v ledvině, nebo horních močových cestách 5.1. Etiopatogeneze renální koliky: nejčastější příčinou je močový konkrement blokující pyeloureterální přechod, a nebo procházející močovodem. Stejný efekt má i pasáž koagula, nádorového odlomku a hnisu. Akutní okluze HMC vede k městnání moče a distenzi HMC, která vyvolá tuto bolest Symptomatologie renální koliky: akutní bolest kolísavého charakteru, vystřelující z břicha do boku ( překážka v horních 2/3 HMC ) anebo do třísla a varlat či lábií ( překážka v pánevním úseku močovodu). Je spojena s pocením, nauzeou a zvracením ( tzv. vegetativní doprovod ). Nemocný je bledý, neklidný a hledá vhodnou polohu, která by bolest zmírnila. Při pasáži intramurálním úsekem močovodu je kolika provázena polakisurií, vyvolanou edémem sliznice měchýře v okolí ústí Diagnóza renální koliky: anamnéza, mikroskopická hematurie nebo normální nález v moči ( blokovaný odtok a získaná moč je ze zdravé ledviny ), nativní snímek břicha na ledviny ( stín pouze u kontrastního konkrementu ), ultrasonografie ( dilatace dutého systému, stín vrhaný i konkrementem rtg nekontrastním ), intravenozní vylučovací urografie, ureterografie Diferenciální diagnóza renální koliky: appendicitis acuta, adnexitis, biliární kolika 5.5. Konzervativní léčba renální koliky: při ledvinové kolice podáváme spasmolytika s analgetickým účinkem, dostatečné doplnění tekutiny, přikládání teplých obkladů na bederní 25

26 krajinu 6. Klasické urologické zobrazovací metody- Zobrazovací metody v urologii - mezi klasické urologické zobrazovací metody patří: vylučovací urografie ( IVU ), cystografie ( CUG ) a uretrocystografie ( UCG ). K nim se řadí retrográdní ascendentní ureterografie a pyelografie, případně antegrádní pyeloureterografie. Tyto metody doplňuje ve speciální indikaci renální arteriografie a kavografie. Klasické rtg metody jsou dnes ve screeningu a první orientaci jednoznačně vytlačeny neinvazivní ultrasonografií (US ). V poslední době se stala dostupnější počítačová tomografie ( CT ), která nahrazuje IVU a opuštěnou lymfografii. Popelkou u nás zatím zůstává magnetická rezonance, jejíž přínos pro urologii je nesporný. Pro nákladnost je však její dostupnost u nás omezená UZ ( ultrasonografie ): zvukové vlny o frekvencích vyšších než 20kHz se označují jako ultrazvuk. Nejsou sice zachytitelné lidským sluchem, ale pronikají v různém rozsahu tkáněmi, což umožňuje jejich využití při zobrazení prakticky všech vnitřních parenchymatózních orgánů. Ultrazvuk se v urologii používá v diagnostice i terapii. Zdrojem ultrazvukových vln jsou piezoelektrické krystaly uložené v diagnostické sondě. Tyto krystaly jsou schopny přeměnit elektrickou energii ve zvukovou a naopak, což umožňuje jak vyslání ultrazvukových vln, tak následnou detekci vln odražených ve tkáních lidského těla. Právě na odrazu ultrazvukových vln, jejichž intenzita závisí na akustických vlastnostech tkání, je založen princip ultrazvukového zobrazení. Odražený zvuk se liší nejen intenzitou, ale i časem, a to v závislosti na vzdálenosti struktury od které se odráží. Reflektovaná zvuková energie je krystaly konvertovaná v elektrický signál, který je registrován a zpracován počítačem tak, aby vznikl na obrazovce v každém momentu vyšetření příčný průřez zobrazovaných struktur. Obraz sleduje vyšetřující v reálném čase, je však možné jej zaznamenat do paměti počítače, na videokazetu nebo film. Jednotlivé " zmrazené " momenty lze vyfotografovat. Výsledný obraz, ultrasonogram, je tvořen škálou různých odstínů šedi. Světlé až bílé zóny 26

27 vznikají tam, kde jsou ultrazvukovému vlnění v cestě rozhraní struktur s různými akustickými vlastnostmi a kde dochází k téměř úplnému odrazu. černé, tzv. anechogenní zóny, odpovídají oblastem, kde nedochází k žádným odrazům, např. v dutinách vyplněných tekutinou ( močový měchýř, cysty ). Mezi těmito extrémy leží středně echogenní struktury, obvykle parenchymové orgány, které se zobrazují různě intenzivní šedou barvou. Obvykle srovnáváme echogenitu s parenchymem ledviny, kdy struktury světlejší označujeme jako hyperechogenní ( odraz v nich je intenzivnější ) a struktury tmavší jako hypoechogenní ( odraz v nich je méně intenzivní ). Kromě sond abdominálních, kterými se vyšetřuje z povrchu těla, se v poslední době stále častěji používají tzv. endosondy, které se zavádějí do tělesných dutin a vyšetřují se jimi okolní struktury ( transrektální sondy a transuretální sondy ). Pacient, přicházející na vyšetření uropoetického systému, má obvykle naplněný močový měchýř tak, aby jeho náplň byla dostačující k posouzení případných patologických změn. Uléhá na vyšetřovací lůžko, kde si ho vyšetřující polohuje dle vlastní potřeby. nefrolitiáza na ultrasonografickém snímku 27

28 konkrement v ledvině výhody ultrazvukového vyšetření: - bezpečnost a minimální zátěž pro vyšetřovaného - neinvazivnost - možnost dynamického zobrazení v průběhu času - možnost zobrazení vnitřních orgánů v libovolné rovině - snadná dostupnost a opakovatelnost vyšetření - možnost využití cílené punkční techniky a dopplerovské 28

29 sonografie nevýhody ultrazvukového vyšetření jsou minimální: - nelze zobrazit struktury za skeletem a za střevními kličkami naplněnými plyny - správná interpretace nálezů vyžaduje značné zkušenosti vyšetřujícího 6.2. Rentgenologické vyšetřovací metody nativní snímek ledvin ( nefrogram ): na snímku zhotoveném vleže lze objevit kontrastní stín. Ten mlže být močovým kamenem, bohužel ve velkém počtu případů se jedná o jiný druh kalcifikace. Navíc asi 30% nativních snímků je falešně negativních intravenózní vylučovací urografie ( IVU ): vylučovací urografie je rentgenologická metoda, která spočívá v zobrazení vývodných močových cest pomocí intravenózně podané rtg kontrastní látky, mající nefrotropní vlastnosti ( vylučovaná převážně ledvinami ). Jako kontrastní látky se používají tetrajodové preparáty, které poskytují kvalitní obraz a mají nízký výskyt alergických komplikací. Podání kontrastní látky představuje riziko zvláště u alergických pacientů, je nutná příprava a kanylace žíly. Je nutné nahlásit před vyšetřením jakoukoliv alergii na léky, nebo alergickou chorobu ( astma, senná rýma )! Tato metoda dokáže dokonale zobrazit tvar a funkci ledvin, průběh a tvar ureteru a močového měchýře. Při obstrukci ureteru s následným snížením funkce ledviny se zobrazí dutý systém s eventuální překážkou až po delší době. Při vlastním vyšetření je intravenózně aplikována jodová kontrastní látka. To je jediná část, kdy může pacient pociťovat bolest z vpichu jehly do žíly. Snímky se poté provádějí na každém pracovišti v různých časových intervalech, nejčastěji se první snímky dělají po 10ti, 15ti, 18ti a 20ti minutách. Pro zhodnocení vyšetření lékařem je nutné tato časová rozmezí zaznamenávat na snímky. Po naplnění močových cest kontrastní látkou se dělá snímek ve stoje s naplněným močovým měchýřem, poté se jde pacient vymočit a dodělává se snímek ve stoje ke zjištění případného postmikčního rezidua. 29

30 Po skončení vyšetření zůstává pacient zhruba 20 minut v čekárně pod dohledem v případě, že by se u něj projevila alergická reakce na kontrastní látku. snímek z intravenozní vylučovací urografie ( přítomnost konkrementů v ledvinové pánvičce ) Příprava na vylučovací urografii: 2-3dny před vyšetřením jíst bezezbytkovou stravu ( vyloučení jídel z kynutého těsta, luštěnin, mléka a kašovité stravy, nadýmavé pokrmy, ovoce, zeleniny ) 1den před vyšetřením si dát lehkou snídani, k obědu a večeři jen rohlíky nebo suchary a čaj, nepít perlivé nápoje, ale tekutiny neomezovat 30

31 24hodin před vyšetřením probíhá střevní příprava ( Gutalax, nebo Fenolax či jiné projímadlo ) večer a ráno před vyšetřením užít po jedné tabletě dithiadenu množství 6hodin před vyšetřením nic nejíst, pít jen ve velmi omezeném výhody IVU - je prověřenou a nejpoužívanější diagnostikou metodou při zjišťování ledvinové koliky, dokáže dokonale zobrazit nejen tvar, ale i funkci ledvin, která je při US vyšetření nedefinovatelná rtg obrazy z IVU vzniklý po vstříknutí kontrastní látky nevýhody IVU - závislost na funkční ( vylučovací a koncentrační ) zdatnosti ledvin, obava z radiačního zatížení, alergické reakce, komplikovanost provedení a v neposlední řadě i nákladnost vyšetření. I přes zmíněné nevýhody má IVU svou informační hodnotou nezastupitelné místo Cystografie: je rentgenologická metoda sloužící ke znázornění močového měchýře rtg kontrastní látkou, která je aplikována do měchýře uretrálním katétrem. Jejím doplňkem je mikční fáze ( mikční cystografie ), při které je možno v boční projekci zachytit i morfologii uretry a její vztah k pánevnímu skeletu ( stresová inkontinence ). 31

32 Uretrocystografie: také uretrografie je rentgenologická metoda sloužící k retrográdnímu znázornění uretry kontrastní látkou aplikovanou pomocí speciálního katétru. Cévka je zasunuta těsně za fossa navicularis a utěsněna elastickou kompresí. Opakovanými nástřiky injekční stříkačkou se postupně naplní uretra a močový měchýř. Konečnou fází je pokus o mikci ( mikční fáze UCG ), znázornění uretry i nad eventuální překážkou a posouzení močového rezidua Ascendentní ureterografie a pyelografie: je rtg metoda, kterou se pomocí ureterálního katétru zavedeného cystoskopicky do ústí ureteru ( Chevassuiho katétr zakončený olivkou - ureterografie ) nebo až do pánvičky ( pyelografie ), aplikuje kontrastní látka, eventuálně vzduch ( u nekontrastních konkrementů ) Antegrádní pyeloureterografie: je moderní rtg metoda, při níž se po perkutánní punkci dutého systému ledviny ( většinou pod kontrolou ultrasonografu ) plní descendentně ( antegrádně ) horní močové cesty. Provádí se v situaci, kdy ledvina nevylučuje a kdy nelze vniknout ascendentně do močovodu CT ( počítačová tomografie ) - spirální CT je metodou spolehlivého posouzení velikosti a lokalizace urolithiázy a stavu vývodných cest močových. Předností této metody je, že nevyžaduje podávání kontrastní látky. Lze zobrazit téměř všechny konkrementy, včetně rtg-nekontrastních, případně může být odhalena jiná příčina aktuálního stavu. Metoda postačuje k naplánování terapeutického postupu bez doplnění dalších zatěžujících vyšetření. Radiační dávka tohoto vyšetření je přijatelná. Diagnostický zobrazovací algoritmus se celá léta opíral především o prostý snímek ledvin a močového měchýře, ultrasonografii a vylučovací urografii. Současný rostoucí počet instalovaných spirálních multidetektorových CT nabízí možnost využití nativního CT. vyšetření ledvin a močovodů k diagnostice nefrolitiházy a ureterolithiázy. Technika vyšetření - při nativním CT vývodných cest močových získáme řezy v celém rozsahu ledvin a močovodů ( od horních pólů ledvin po spodinu močového měchýře ). 32

33 Vyšetření provádíme v nádechu, pacienta poučíme a upozorníme na delší dobu spirály ( 20až 30sekund ). Pokud není pacient schopen vydržet po tak dlouhou dobu nedýchat, domluvíme s ním v závěru vyšetření, kdy již probíhá skenování v oblasti malé pánve, povrchové dýchání. Rozdělení vyšetření na více spirál není vhodné z důvodu možnosti vynechání části vyšetřované oblasti při rozdílném nádechu. Z důvodu kvalitnějšího zobrazení distálního ureteru je vhodné, aby měl pacient při vyšetření plný močový měchýř. Skenovací hodnoty můžeme proti standartnímu vyšetření břicha z důvodu radiační zátěže snížit, rozdíl denzit konkrementů a měkkých tkání je výrazný i při snížené kvalitě obrazu. V ledvině lze diagnostikovat vývojové anomálie ( retrokavální ureter, cysty, nádorové expanze a jiné. Dobře patrná je dilatace močových cest při obstrukci, zřetelné jsou veškeré kalcifikace, urátové kameny mají denzitu kolem 300HU. Díky možnostem postprocesingu je možná přesná lokalizace konkrementu. Snímky i zhotovené rekonstrukce jsou prohlédnuty rentgenologem. Díky obsahu vápníku mají konkrementy vyšší denzitu než okolní struktury. Lze detekovat konkrementy velikosti 1mm výše. při CT se zobrazí i radiolucentní nekontrastní lithiáza, která by na prostém snímku nebyla patrná ( cystinová, urátová ). Výhodou CT s rekonstrukcí je možnost změřit všechny tři rozměry konkrementu, a tím určit jeho objem. CT konkrement rovněž přesně lokalizuje. Dále můžeme v CT obraze odhalit nepřímé známky lithiázy, které ve sporných případech napomohou diagnostice. Jde především o rozšíření kalichopánvičkového systému ledviny a močovodu nad překážkou. Může být zřetelné i zvětšení ledviny. Při ureterolithiáze vzniká v úrovni konkrementu edém stěny močovodu, což se nazývá rimsign. Pokud nalezneme tyto nepřímé známky bez prokazatelného konkrementu, jde pravděpodobně o stav po jeho spontánním odchodu. spirální CT odhalilo močový kámen jako příčinu obstrukce močovodu v jeho distální části 33

34 výhody CT: má schopnost zachytit prakticky všechny konkrementy bez ohledu na jejich složení. Malé či nekontrastní konkrementy uniknou na prostém snímku pozornosti, zatímco některé jiné kalcifikace mohou konkrementy imitovat. K mylné diagnóze urolithiázy mohou svádět kalcifikace při nefrokalcinóze, v ledvinných ložiscích, ve stěnách cév či kontrastní materiál ve střevě. CT pak spolehlivě ozřejmí jejich lokalizaci. Při nativním CT vývodných cest močových ve srovnání s vylučovací urografií odpadá nutnost aplikace kontrastní látky, a tedy i riziko alergické reakce či renálního selhání. CT vyšetření je rychlejší než vylučovací urografie, a navíc lépe zobrazí alternativní diagnózy. rekonstrukce pomocí CT vyšetření rekonstrukce uropoetického systému 3D zobrazení měkkých tkání břicha 34

35 rekonstrukce se zachycením retrokaválního průběhu močovodu 3D zobrazení kosterních částí břicha se zachycením močového kamene nevýhody CT: nevýhodou je 2-3krát vyšší radiační zátěž pacienta. CT je schopno kvalitně a rychle prokázat obstrukci močových cest konkrementem, při vyšším komfortu pacienta a snesitelně zvýšené radiační zátěži než vylučovací urografie. Stává se tak jeho vhodnou alternativou a lze předpokládat, že se v budoucnu stane metodou volby při potvrzování urolithiázy MR ( magnetická rezonance ) - je zobrazovací metoda vysoké rozlišovací schopnosti, která nemá žádné známé nežádoucí účinky. Největší technickou výhodou je možnost zobrazení velkých úseků s velmi dobrým rozlišením. Kvalita vyšetření je závislá na možnostech přístroje a jeho programovém vybavení. S použitím radiových vln a magnetů, tedy bez vystavení radioaktivitě, je možné detailně 35

36 zobrazit vnitřní orgány a tkáně. Obvykle při tomto vyšetření leží pacient na stole v tunelu a nesmí se vůbec hýbat, někdy se také používá kontrastní látka. Nepříjemné na magnetické rezonanci může být hučení a bušení, které pacient v tunelu slyší. Kontraindikací k tomuto vyšetření jsou: kovové magnetické předměty v těle - např. kardiostimulátory, osteosyntetický materiál, chirurgické cévní svorky z magnetických materiálů. Další možnou komplikací je závislost pacienta na ventilačním přístroji a nezvladatelná klaustrofobie. 7. Kontrastní látky - používají se k odlišení tkáně umělou změnou v pohlcování záření. Kontrastní látky dělíme: pozitivně kontrastní: které využívají látky zvyšující absorpci rtg záření a vyvolávají v rtg obraze stín ( na snímku se projeví jako světlý ). Mezi tyto látky patří především Baryum ( v podobě vodné suspenze síranu barnatého ), jód negativně kontrastní: používají se plyny snižující absorpci rtg záření a v rtg obraze způsobují projasnění ( na snímku tmavé ). Patří sem O2, vzduch, oxid dusný. obojího typu metoda dvojího kontrastu: u níž se použije látek Kontrastní látky vpravujeme do těla různým způsobem - především jsou to přirozené otvory jako jsou ústa, konečník, vagina, nebo je to aplikace do patologických dutin ( fistulografie 36

37 ), do cév ( vazografie ), perkutánně do preformovaných dutin ( artrografie, perimyelografie, ventrikulografie ), nebo do přirozených kanálků ( sialografie, sinusografie splavů ). U aplikace kontrastních látek musíme dávat na alergii pacienta!!! Před vylučovací urografií si musíme vyžádat podpis pacienta, že není alergický na jodové kontrastní látky!!! Pohotovostní kufřík Obsah pohotovostního kufříku: Adrenalin, Hydrokortison, Mesocain, fyziologický roztok, stříkačky, jehly, proužky nastříhané náplasti, dezinfekce, i.v. kanyla, ambu vak + sterilní filtr, kyslíková maska 37

38 8. Závěr - absolventskou práci na téma: Lithiáza v uropoetickém traktu, jsem si vybrala z důvodu stále častěji se vyskytující přítomnosti konkrementů v močových cestách spojené s charakteristickou bolestí tzv. renální kolikou. Nelze zapomínat i na neustále se snižující věk pacientů, kteří tímto onemocněním trpí. V dnešní době je již velká volba vyšetření, které dopomohou k přesnému určení lokalizace konkrementů. Diagnostické metody u přítomnosti konkrementů v uropoetickém traktu zaznamenávají v posledních letech velký pokrok. Jednotlivé vyšetřovací postupy jsou neustále zdokonalovány, objevují se moderní technologie, které postupně vytlačují metody stávající. Nové techniky v radiologické diagnostice usilují především o snížení radiační dávky, a nebo o její úplnou eliminaci. V současné době má lékař možnost výběru tzv. metody volby, od klasické radiografie až po MR. Nelze opomenout diagnostickou výtěžnost CT. Úspěch vyšetřovacích metod je ovlivněn nejen kvalitním personálním a přístrojovým vybavením, ale i dokonalou návazností všech složek. 38

39 Seznam obrázků: Obrázek č. 1. Anatomie ledviny 11 Obrázek č. 2. Bowmanovo pouzdro nefronu 12 Obrázek č. 3. Sonografický snímek konkrementu 24 Obrázek č. 4. Nefrolitiáza ne sonografickém snímku 27 Obrázek č. 5. Konkrement v ledvině ( ultrasonogram ) 28 Obrázek č. 6. Snímek z vylučovací urografie 30 Obrázek č. 7. Rtg obrazy z IVU 31 Obrázek č. 8. Spirální CT 33 Obrázek č. 9. Rekonstrukce z CT I. 34 Obrázek č. 10. Rekonstrukce z CT II

40 Seznam použité literatury a zdrojů informací: Klener, Pavel ; Vnitřní lékařství. Praha : Nakladatelství Galén a Univerzita Karlova, Nakladatelství Karolinum, 1999 Marková, Jaroslava R.R.A. ; Lunetová Drahomíra Dis, R.N. ; ISSN ; Praktická radiologie. Perkutánní extrakce konkrementu z ledviny ( PEK ) Společnost radiologických asistentů ČR, Výbor SRLA, Nemocnice Most 2006 Fortuna Print ; A Dorling Kindersley Book. First Published in Great Britain in 1993 by Dorling Kinderslay Limited, London WC2R ORL, Praha 2002 ( ISBN ) Weston, Trevor ; Atlas lidského těla. ( ISBN ) Šnajdar, Marek, Mgr. Pech Petr, Musilová Martina, MUDr. Kroulíková Petra ; ISSN ; Praktická radiologie. Nativní spirální CT u pacientů s podezřením na obstrukci močových cest. Společnost radiologických asistentů ČR, Výbor SRLA, Radiodiagnostické oddělení Nemocnice v Ústí nad Orlicí prim. MUDr. Nedvěd Karel 2005 Dvořáček, Jan ; Urologie Obecná a speciální urologie. Praha : Univerzita Karlova nakladatelství Karolinum,