(pimobendan) Nové možnosti léčby městnavé srdeční vady psů (Congestive heart failure CHF) ABCD

Transkript

1 (pimobendan) Nové možnosti léčby městnavé srdeční vady psů ABCD

2 Městnavá srdeční vada psů Přibližně 10% všech psů je postiženo získanou srdeční nedostatečností, která postihuje srdeční sval nebo srdeční chlopně. Následkem těchto srdečních vad lze pozorovat různé klinické projevy, jako intolerance k výcviku, noční nepokoj až nespavost, kašel, dyspnoe, ascites a špatné periferní prokrvení. Onemocnění je progresivní a významně redukuje životní komfort psa a nakonec vede ke smrti. Existují některé hypotézy týkající se příčiny městnavé srdeční vady (CHF) psů, ale přesná příčina onemocnění je dosud neznámá. Dilatační kardiomyopatie (DCM) DCM narušuje kontrakční schopnosti myokardu, což vede k poškození srdce jako pumpy a je spojeno se zvětšováním srdečních komor. Snižuje se množství krve distribuované do orgánů těla. DCM postihuje většinou mladé a středně staré psy velkých a obrovských plemen (německá doga, irský vlkodav, dobrman). Srdce s DCM zeslabení srdeční stěny a degenerace svaloviny papil. patologicky změněná a zeslabená srdeční stěna koulovitý tvar srdce se zvětsěnými prědsíněmi a komorami atrofie svaloviny papil DCM postihuje hlavně velká plemena psů. Nové možnosti léčby městnavé srdeční vady psů

3 Nové možnosti léčby městnavé srdeční vady psů Degenerativní onemocnění chlopní (endokardióza; chronické onemocnění mitrální chlopně; myxomatózní onemocnění mitrální chlopně) Je to nejčastější příčina srdeční vady u psů. Okraje chlopní jsou zesílené, s uzlíčkovitými změnami a deformované. Nedostatečná těsnost v době srdeční kontrakce způsobuje, že se část krve vrací zpět do předsíně. Nejčastěji jsou postižena malá a středně velká plemena (kavalír king Charles španěl, pudl, knírač, čivava, foxteriér a bostonský teriér). Srdce s endokardiózou degeneratvní změny na chlopních. Nedostatečná těsnost chlopní. chlopně s uzlíčkovitými, degenerativními změnami zesílené a zkrácené srdeční chlopně Endokardióza postihuje hlavně malá plemena psů. Klinické příznaky městnavé vady srdeční: slabost, rychlejší únava při aktivitě, apatie, pes se při hře rychle unaví, kašel psa po zátěži, tachypnoe, kašel psa se objevuje v průběhu noci, při odpočinku nebo již při slabém vzrušení, noční neklid, ascites, těžká dyspnoe, nevolnost (až mdloby) V časném stádiu onemocnění nejsou projevy srdeční vady klinicky patrné, ale pokud se onemocnění vyvíjí, pozorujeme klinické příznaky nejprve při výcviku a potom při odpočinku.

4 Vedle klinického vyšetření, patří mezi základní diagnostické metody rentgenové nebo sonografické vyšetření srdce. V některých případech je vhodné využít techniku elektrokardiografie a nověji rovněž zobrazovací techniku podle Dopplera. Rentgenologická diagnostika: DCM se zvětšením předsíně a narušením cirkulace krve. Rentgenologická diagnostika: dorzální dislokace trachey a zvětšení předsíně u psů s endokardiózou. L L L L Ultrasonografická diagnostika: DCM a endokardióza s významným zvětšením levé předsíně. Ultrasonografická diagnostika: endokardióza s degenerativními změnami chlopní a zvětšením levé předsíně. Nové možnosti léčby městnavé srdeční vady psů

5 Nové možnosti léčby městnavé srdeční vady psů Jakmile se dostavují již zřetelné klinické příznaky, jsou vyhlídky na dlouhý život psa podstatně menší. Bez vhodné léčby zemře postižený pes zpravidla během 6-24 měsíců. Proto musíme účinnou léčbu zahájit co nejdříve (tzn., jakmile se zjistí první klinické příznaky a byla stanovena diagnóza městnavé srdeční vady DCM nebo endokardióza). Tento postup dává našemu pacientovi dobré vyhlídky na dlouhý a plnohodnotný život. Léčba městnavé srdeční vady (CHF) Konvenční léčba městnavé srdeční vady (CHF) je zaměřena na ovlivnění buď vaskulární, cévní složky onemocnění a to léčbou s cílem snížení otoků (diuretika) nebo navozením vazodilatace pomocí inhibice renin-angiotenzin-aldosteronového RAA systému (inhibitory ACE). Jiné léčivé přípravky ovlivňují složku srdce zvýšením kontrakce srdce (pozitivní inotropní látky, jako je digoxin). Některé z těchto tradičních léčivých látek mají bohužel vedlejší účinky a během léčby je povinný neustálý monitoring stavu pacienta. Farmakologický účinek pimobendanu Vazodilatace snadnější průtok krve Výzkum ve veterinární kardiologii v poslední době prokázal, že nejlepší výsledky léčby jsou docíleny, je-li kombinován účinek jak na cévní, tak i na srdeční svalovinu. Optimální přípravek musí mít vazodilatační účinek, ale musí také vyvolat zvýšenou kontrakci srdce, přičemž nesmí mít negativní vedlejší účinek na kardiovaskulární nebo i další systémy. Přípravek musí významně zlepšovat klinický stav a prodloužit život postiženého psa. inotropně pozitivní silnější kontrakce srdce bez zvýšení energetické potřeby

6 Vetmedin (pimobendan) patří do nové třídy léčivých přípravků ve veterinární kardiologii. Vetmedin (pimobendan) je jediný přípravek s dvojitým účinkem: vazodilatačním a pozitivně ionotropním. Vetmedin působí odlišně od ACE-inhibitorů a od digoxinu. (6;8;9) : Vetmedin (pimobendan) ÚČINEK NA SRDCE (ionotropně pozitivní) ÚČINEK NA CÉVY (vazodilatační účinek) Vetmedin dvojí účinek na srdce a na cévní systém mechanizmus účinku: ÚČINEK NA SRDCE (ionotropně pozitivní): Zvýšená myokardiální aktivita a zvýšený objem výdeje krve ze srdce Vetmedin zvyšuje citlivost srdce na vápník a to tak, že umožňuje srdci využít vápník, který je již přítomen v myocytech. Vyšší citlivost sarkomér srdce (funkčních jednotek svalových vláken) k vápníku navozuje silnější kontrakce srdce, ale bez zvýšeného požadavku srdečního svalu na kyslík! (10;11) ÚČINEK NA CÉVY (vazodilatační účinek): Vazodilatační účinek je dosahován inhibicí fosfodiesterázy III. Vetmedin navozuje dilataci cév, arterií a vén, a rovněž zlepšuje zásobení srdečního svalu krví dilatací koronárních arterií. Průtok ledvinami je také zvýšen, ale bez inhibice angiotenzinu II (hormonu, který napomáhá udržovat glomerulární filtraci). Není proto ohrožena funkce ledvin a nutný renální screening, je-li aplikován přípravek Vetmedin. (12) Jedinečný mechanizmus účinku zaručuje velmi dobrý klinický efekt a velmi vysoký bezpečnostní profil. Vetmedin je nejbezpečnější kardiologický přípravek, který je k dispozici ve veterinární medicíně. (4;13) Nové možnosti léčby městnavé srdeční vady psů

7 Nové možnosti léčby městnavé srdeční vady psů Další farmakologické účinky přípravku Vetmedin : Neurohormonální účinek Vetmedin snižuje stimulaci sympatiku, nepřímo snižuje negativní účinek renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS). Tento účinek napomáhá zastavit škodlivou cirkulaci v období snahy organismu o kompenzaci srdeční vady. Antitrombotický účinek Vetmedin zvyšuje průtok krve v oblastech, kde došlo následkem trombů k narušení mikrocirkulace. Relaxace komor (lustropický efekt) Vetmedin urychluje relaxaci levé komory a zvyšuje diastolickou funkci srdeční pumpy. Jako člen nové třídy přípravků byl Vetmedin široce prověřován v mnoha terénních pokusech prováděných v zemích Evropské unie, USA, Kanady, Japonska a Austrálie. Pokusy byly vykonány podle velmi přísných nařízení správné klinické praxe (Good Clinical Practice GCP). Navíc praktické zkušenosti veterinárních lékařů v mnoha zemích potvrzují vysoce pozitivní účinek přípravku Vetmedin při městnavé srdeční vadě psů (CHF). Vetmedin lepší účinek... PITCH mezinárodní studie Studie klinické účinnosti pimobendanu a benazeprilu při léčbě DCM a endokardiózy u psů C. Lombard et al., (2000) (2) 105 psů s CHF (81 psů s DCM; 24 s endokardiózou). Rozvinutý klinický stav (NYHA III, NYHA IV). terapeutická skupina pimobendan 0,5 mg/kg + placebo pimobendan 0,5 mg/kg + benazepril 0,25-0,5 mg/kg ž.hm placebo 0,5 mg/kg + benazepril 0,25-0,5 mg/kg ž.hm období léčby a sledování: 28 dní

8 žádné zlepšení smrt Procento psů (%) s těžkou CHF bez klinického zlepšení (zahrnuje smrtelné případy z kardiální příčiny) během sledovaného období. Vetmedin lepší účinek... Dlouhodobé sledování účinku a bezpečnosti pimobendanu při léčbě CHF v důsledku endokardiózy 6 měsíční srovnání s ramiprilem Smith, R.G., at al. Uni wer ssty Edinburgh (2002; 2003) (3;4) 42 psů s CHF v důsledku endokardiózy. Mírný klinický stav. terapeutická skupina pimobendan (Vetmedin ) ramipril (Vasotop ) období léčby a sledování: 6 měsíců Účinek léčby endokardiózy (mírný klinický stav) během 6 měsíčního období. Úplné klinické zlepšení Psi jsou vyřazeni kvůli kardiologickým problémům Psi jsou vyřazeni kvůli jiným problémům Nové možnosti léčby městnavé srdeční vady psů

9 Nové možnosti léčby městnavé srdeční vady psů Vetmedin delší období přežívání... Kontrolní studie účinnosti pimobendanu u psů s DCM Fu en tes et al., (2002) (5) 20 psů s DCM (dobrman,kokršpaněl). Těžký klinický stav (NYHA III; NYHA IV) terapeutická skupina standartní léčba* standartní léčba* + pimobendan (Vetmedin ) období léčby a sledování: do 4 let * furosemid+enalapril+digoxin dobrman Průměrné období přežívání u psů s DCM. kokršpaněl dny Vetmedin lepší účinek & delší přežívání... VETSCOPE mezinárodní studie (Lombard et al., 2004) (1) GCP (správná klinická praxe). 11 kardiologických center v 5 zemích. 76 psů s endokardiózou. Mírný a pokročilý klinický stav. terapeutická skupina pimobendan (Vetmedin ) 0,4-0,6 mg / kg ž.hm. benazepril (Fortekor ) 0,25-0,5 mg / kg ž.hm. období léčby a sledování: do 525 dní * Pokud je potřeba kombinovat s furosemidem (8 mg/kg ž.hm.)

10 bez změn nepatrné přiměřené Zlepšení klinického stavu a mortality u psů s pokročilou endokardiózou (56 dní po začátku léčby) velmi dobré / dobré mortalita Průměrná doba přežívání u psů s těžkou endokardiózou léčených Vetmedinem nebo Fortekorem (období pozorování do 525 dní) dny Vetmedin při léčbě městnavé srdeční vady psů CHF: lepší terapeutický efekt v porovnání s digoxinem nebo s ACE-inhibitory, projevující se lepším klinickým stavem a delším životem postižených psů. bezpečnost velmi vysokého stupně. Léčba bez nežádoucích vedlejších účinků. Během léčby přípravkem není nutno monitorovat funkce ledvin nebo jater. potvrzená možnost dlouhodobé aplikace (nejméně 3,5 roků) a to bez jakýchkoli vedlejších účinků nebo příznaků lékové tolerance (tj. snižování účinku). možnost využít přípravek jak v rámci MONOTERAPIE, tak jako součást KOMBINOVANÉ LÉČBY. Vetmedin lze kombinovat se všemi diuretiky a podle potřeby rovněž s ACE-inhibitory. Nové možnosti léčby městnavé srdeční vady psů

11 největší nezávislý komplexní klinický pokus ve veterinární kardiologii nezávislý protokol nezávislá statistika zaručené právo publikovat navržen a prováděn předními kardiology Canada 260 psů 3 roky studií 32 nezávislých kardiologů 28 pracovišť 11 zemí Australia Europe Otázka: jaká léčba, Vetmedin nebo benazepril (v kombinaci s furosemidem), vede k prodloužení života u psů léčených veterinárním lékařem?

12 ...studie, která stanovuje pravidla...publikovaná v JVIM Dogs remaining in study (%) Pimobendan Benazepril hydrochloride Days in study Ve srovnání se psy léčenými benazeprilem byla u psů léčených Vetmedinem délka života prodloužena o 91 % Psi léčení Vetmedinem měli střední dobu přežívání o 127 dní delší než psi léčení benazeprilem Häggström J, Boswood A, O Grady M et al. Effect of Pimobendan or Benazepril Hydrochloride on Survival Times in Dogs with Congestive Heart Failure Caused by Naturally Occurring Myxomatous Mitral Valve Disease: The QUEST Study. J Vet Intern Med. Sep/Oct Median survival time (days)

13 Nové možnosti léčby městnavé srdeční vady psů Jak se Vetmedin používá? Vetmedin se podává 2x denně. Nejlepší rezorbce je při zásaditém ph a proto by měl být Vetmedin aplikován 1-2 hodiny před krmením. Léčivý přípravek lze podávat v malých množstvích na chutný pamlsek (např. na kousek salámu, sýra). Kapsle lze podávat buď celé nebo jen prášek z vnitřku kapsle (např. u velmi malých psů). Denní dávka je 0,2-0,6 mg / kg ž.hm. Průměrná dávka = 0,5 mg / kg ž.hm./ den. Vetmedin se většinou používá jak je uvedeno v tabulce, ale pokud je nutné, dávka může být navýšena nebo redukována. Vetmedin dávkování: doporučená dávka 0,5mg/kg živé hmotnosti Kg 1,25 mg 1,25 mg 2,5 mg 5 mg 5 mg ž.hm. kapsle žvýkací tab. kapsle žvýkací tab. kapsle ráno večer ráno večer ráno večer ráno večer ráno večer 2,5 ½ ½ ,5 1½ 1½ ½ ½ ½ nebo 1 1 nebo ½ Dávkování: Vetmedin se může podávat v dávce 0,2-0,6 mg/kg ž.hm. optimálně dle individualních symptomů

14 (pimobendan) Nové možnosti léčby městnavé srdeční vady psů Jak lze Vetmedin kombinovat s jinými léky? Diuretika použít v kombinaci, pokud je zjištěn edém nebo ascites. Dávka diuretik může být při kombinaci s Vetmedinem obvykle snížena. Antiaarytmika Vetmedin nenavozuje antiarytmický efekt a může být podle potřeby používán spolu s jakýmkoli antiarytmickým přípravkem. Blokátory Ca-kanálu / Beta-blokátory ß-blokátory mohou teoreticky snižovat inotropně pozitivní účinek Vetmedinu. Při použití spolu s ß-blokátory může být zapotřebí zvýšit dávku Vetmedinu (dávka v horní hladině). Přesto v klinických pozorováních bylo velmi zřídka účelné, kombinovat aplikaci prípravkú těchto dvou skupin. ACE-inhibitory Vetmedin lze užívat v kombinaci s ACE-inhibitory. V mnoha případech však není účinek kombinace Vetmedin + ACE-inhibitory lepší, než efekt samotného Vetmedinu. LITERATURA: 1. Lombard CW. Pimobendan in congestive heart failure. In: Proceedings of the Forum of the American College of Veterinary Internal Medicine. Lakewood, CO; Lombard CW. Clinical experience with pimobendan. In: Proceedings of the British Veterinary Cardiovascular Society Meeting, Birmingham, UK, Smith PJ, French A, Van Israel N, Smith S, Swift S, McEwan JD: Long term efficacy and safety of pimobendan in slight to moderate heart failure caused by myxomatous mitral valve disease in dogs. In: Proceedings of of the British Veterinary Cardiovascular Society Meeting, Loughborough, UK, Smith PJ, French A, Van Israel N, Smith S, Swift S, McEwan JD: Long term efficacy and safety of pimobendan in slight to moderate heart failure caused by myxomatous mitral valve disease in dogs. A prospective, single-blind, parallel, 6-month comparison with ramipril. In: Proceedings of the Forum of the American College of Veterinary Internal Medicine. Lakewood, CO; Luis Fuentes V, Corcoran B, French A, Schober KE, Kleemann R, Justus C. A double-blind, randomized placebo-controlled study of pimobendan in dogs with dilated cardiomyopathy. J. Vet Intern Med. 2002; 16 (3) Kleemann R, Lebobinnec G, Bruyere D, Baatz C, Justus C, Schmidt H. Clinical efficacy of the novel inodilator pimobendan in dogs suffering from congestive heart failure. In Proceedings of British Small Animal Veterinary Congress. Cheltenham, UK: British Small Animal Veterinary Association; Kleemann R, Lebobinnec G, Bruyere D, Justus C, Schmidt H. Clinical efficacy of pimobendan in comparison to digoxin for the treatment of congestive heart failure in dogs. In Proceedings of 4th European Congress of the Federation of European Companion Animal Veterinary Association, Bologna, Italy, Ohte N, Cheng CP, Suzuki M, Little WC. The cardiac effect of pimobendan (but not amrinone) are preserved at rest and during exercise in conscious dogs with pacing-induced heart failure. J. Pharmacolo Exp. Ther 1997, 282(1), Gotoi Y, Hata K. Mechanoenergetic effect of pimobendan in failing dog hearts. Heart vessels 1997; 12 (Suppl.): Solaro RJ, Fujino K, Sperelakis N. The positive inotropic effect of pimobendan involves stereospecific increases in the calcium sensitivity of cardiac myofilaments. J. Cardiovasc Pharmacol. 1989; 14 (Suppl.2) Hasenfuss G, Holubarsch C, Heiss HW, Allgeier M, Just H. Effects of pimobendan on hemodynamics and myocardial energetics in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy: comparison with nitroprusside J. Cardiovasc. Pharmacol. 14, Fujimoto S, Matsuda T. Effects of pimobendan a cardiotonic and vasodilating agent with phosphodiesterase inhibiting propertires on isolated arteries and veins of rats J. Pharmacol. Exp. Ther Poulsen-Nautrup B, Justus C, Kleemann R. Pimobendan - eine neue positiv inotrop und vasodilatatorisch wirkende Substanz zur Behandlung der Herzinsuffizienz des Hundes - in einer Vergleichsuntersuchung zu Digoxin Kleintierpraxis, 43,

15 ABCD

16 VETMEDIN/CZ/05/2010 Kontakty: MVDr. Martin Šanda tel Animal Health Boehringer Ingelheim spol. s r.o. MVDr. Zuzana Růžičková tel Na Porici 1079/3a, Prague 1, Czech Republic MVDr. Karel Veselý tel Tel: +420 () , Mobile: MVDr. Pavel Mikliš tel Fax: +420 () ABCD martin.sanda@boehringer-ingelheim.com