Praktický přístup k získaným srdečním vadám

Transkript

1 Praktický přístup k získaným srdečním vadám BI kardiologické dny Dr. Peter Modler FTA pro malá zvířata Certifikovaný člen Collegia Cardiologica

2 Jimmy Kavalír King Charles Španěl, 10 let O srdečním šelestu (levý apikální) se vědělo po léta Nyní se stává stále více letargickým. Potřebuje však operaci očí

3 Poslech Je tento šelest patognomický? Porovnejte ho s tímto! Co potřebujeme: potvrzení diagnózy? stádium nemoci rozhodnutí léčit

4 MI normální CDI ASD

5 Jak srdce kompenzuje mitrální regurgitaci? arteriální krevní tlak průtok krve žilní tlak kapilární řečiště Sympatický nervový systém srdeční frekvence, kontraktilita vazokonstrikce Neurohumorální mechanismy zadržování soli, vody zvýšený preload Respirační sinusová arytmie vylučuje srdeční selhání Není-li srdce zvětšeno, není RAAS velmi pravděpodobně skutečně aktivován

6 Dekompenzace při mitrální regurgitaci Nadměrná aktivace kompenzačních mechanismů Nadměrné zvýšení žilního tlaku Excentrická hypertrofie (maladaptační) Intersticiální edém Alveolární edém (plicní hypertenze)

7 Nálezy u klinicky významných případů Změny na RTG snímcích Hlasitý srdeční šelest Bez respirační sinusové arytmie

8 2/3 1/3

9

10

11

12 Vždy berte v úvahu tvar hrudníku!

13 Typy hrudníku

14 Typy hrudníku

15

16 Léčba (načasování) Na RTG snímcích není srdce zvětšeno, pouze šelest Na RTG snímcích zvětšené srdce Bez plicního edému Nelečte je Neexistuje konsenzus Nejsou důkazy, že nějaký lék může skutečně pomoci Vždy lečte kašel Jak zjistíme, kdy u nich začíná městnavé selhání srdeční (CHF)? Kdy bychom měli zahájit léčbu? Nechceme vidět, jak se dusí kvůli CHF bez předchozí léčby

17 Problém se stanovením prognózy

18 NT-proBNP Serres et al. JVC 2009; 11:103-21

19

20 Kellihan HB et al. JVC (S1): S93-S97

21 Dechová frekvence ve spánku U psů bez známek městnavého selhání srdečního je vždy < 30/min. Užitečný ukazatel?

22

23 Vetproof O Grady MR et al. JVIM 2009

24 Bernayova studie Bernay et al. et al. JVIM 2010

25 QUEST

26

27 Kritéria diagnózy městnavého selhání srdečního Majitel Kašel, dyspnoe Nesnášenlivost zátěže Veterinář RTG snímky Dyspnoe Tachypnoe Bez respirační sinusové arytmie Příznaky plicního edému Intersticiální/alveolární Léčba Během léčby zlepšení

28 Léčba CHF v důsledku degenerativního onemocnění mitrální chlopně (DMVD) ACEI Vetmedin QUEST-Studie! Furosemid: 2 4 mg/kg 2 3x denně Spironolakton: 2 mg/kg 1x denně

29 Poulsen-Nautrup et al Jeden den života s Vetmedinem a Furosemidem je levnější než jeden den života s ACEI a Furosemidem Žijí téměř dvakrát tak déle!

30 Závažný plicní edém Kyslík Vasodilatace nitroglycerin ve spreji Urapidil (Ebrantil) i.v.? Snížit objem plazmy: Furosemid i.v. 2 4 mg/kg každou hodinu Furosemid DTI (1 mg/kg/h) ACEI Zvýšit stažlivost: Dobutamin-CRI Vetmedin Snížit krevní tlak: Vetmedin Antiarytmika Hypoxie: plicní vazokonstrikce systémová vazodilatace

31 Pokud již samotná trojkombinační léčba nestačí Lasix s.c. Přidejte thiazid nebo převeďte na Torasemid (1/10 dávkování Lasixu) Norvasc p.o. Pes: 0,05 0,1 mg/kg (Cave TK) Nitroglycerin ve spreji

32

33 Léčba plicní hypertenze Vetmedin Viagra Theofylin L-Arginin Prekurzor NO Amlodipin, je-li přítomna souběžná systémová hypertonie Inhibitory fosfodiesterázy

34 Anestezie u pacientů s DMVD Nemějte příliš velké obavy RTG hrudníku Premedikace obvykle snižuje krevní tlak Nepodávejte alfa-2-agonisty Když je pacient zvládnut, můžete podat malé množství acepromazinu (0,003 0,005 mg/kg) Vždy zaintubujte -> O 2 Monitorujte! Když se pacient probudí, vypněte infuze Analgezie!

35 Vždy omezte kašel! Komprese levého hlavního bronchu Chondromalácie Malá psí plemena Film Kodein: 0,2 1 mg/kg Theofylin 0,7 mg/kg

36 Brisca Labrador, 10 let Celková slabost 2D

37

38 Psi středního až staršího věku Vzácně u mladých psů (Dobrman, Portugalský vodní pes) CDI DOB Srdeční šelest vždy 3/6

39 EKG fibrilace síní 80 % obří plemena 30 % Dobrman Pinč

40 EKG

41 2mg/kg pomalu

42 Léčba skrytých případů ACEI (O Gradyho studie) Slabé důkazy Studie PROTECT?

43 Léčba klinické dilatační kardiomyopatie (DKMP) Stejná jako u DMVD Prognóza závisí na plemeni Vždy zvažte možné arytmie Pozitivní inotropy, při hospitalizaci

44 Fibrilace síní; Léčba Digoxin + Diltiazem (Digoxin + Atenolol)

45 Cave: Nejedná se vždy o DKMP! VHS 12

46 Rozdíly? Sam, Zlatý retrívr 7 let, mdloby, ascites

47 US US

48 Tlaky v srdečních komorách Ascites, v důsledku tamponády perikardu

49 Etiologie Neoplázie Hemangiosarkom (např. Zlatý retrívr) Tumor srdeční báze (chemodektom) idiopatická Ruptura levé síně Chronické levostranné srdeční selhání u koček

50

51 Obvyklé nálezy Tlumené srdeční ozvy Paradoxní pulz Hypovoltáž na EKG Tykvovité srdce na RTG snímcích Většinou Zlatý retrívr, Německý ovčák, lovečtí psi

52

53 Endokarditida video Nový srdeční šelest Leukocytóza horečka

54 Diagnostika/Léčba Echokardiografie Krevní vzorky (3krát, vena jugularis) + kultivace S léčbou začněte ještě před výsledky kultivace! Amoxicilin + kyselina klavulanová 25 mg/kg 3x denně V léčbě pokračujte po měsíce!