MITRAL INSUFFICIENCY DILATATIVE CARDIOMYOPATHY

Transkript

1 Aktualizace Mitrální insuficience Dilatační kardiomyopatie Stejná léčba? MITRAL INSUFFICIENCY DILATATIVE CARDIOMYOPATHY TREAT THE SAME WAY?

2 Získaná srdeční onemocnění no murmur tumor pericardial disease myocarditis soft murmur dilatative cardiomyopathy compensated mitral degeneration loud murmur decompensated mitral degeneration bez šelestu -tumor -onemocnění perikardu -myokarditida jemný šelest -dilatační kardiomyopatie -kompenzovaná mitrální degenerace hlasitý šelest -dekompenzovaná mitrální degenerace +/- arytmie

3 Degenerace mitrální chlopně malá plemena, zejména chondrodystrofická vzácné u velkých plemen CKCS v mladém věku, 10% jednoletých psů samci postihováni častěji

4 Degenerace mitrální chlopně nijak nesouvisí s endokardiální vrstvou neříkejte tomu endokardióza!

5 Auskultace typický šelest levá strana hrudní stěny kaudoventrálně případně proniká do pravé části hrudní stěny plemeno + srdeční šelest velmi typické Srdeční šelest 1/6-3/6 je většinou klinicky irelevantní

6 Auskultace Pokud je degenerovaná také trojcípá chlopeň (30% případů), je slyšet autonomní šelest na pravé straně kaudoventrálně.

7 RTG Uvažujte o patofyziologických procesech a kompenzačních mechanismech!

8

9

10

11

12 Sono normální těžká DMVD

13 Kašel a mitrální insuficience Plicní edém, komprese levého hlavního bronchu tracheální kolaps bronchiální kolaps bronchitida onemocnění plicního parenchymu

14 Kompenzační mechanismy excentrická hypertrofie tachykardie zvětšení artérií

15 Progrese mitrální degenerace preclinical phase no symptoms heart murmur 3/6 clinical problems, no heart insufficiency cough heart murmur 3/6 CHF cough, tachypnoem dyspnoe, depression heart murmur 3/6 předklinické stádium -bez symptomů -srdeční šelest 3/6 klinické potíže, bez srdeční insuficience -kašel -srdeční šelest 3/6 CHF -kašel, tachypnoe, dyspnoe, deprese -srdeční šelest 3/6

16 Rizikový faktor: pulmonální hypertenze

17 Rizikový faktor: pulmonální hypertenze

18 Rizikový faktor: systémová hypertenze renální insuficience hyperadrenokorticismus (feochromocytom ) idiopatické

19 Rizikové faktory: chordální ruptura náhlá dokonce i když byla předtím subklinická levá síň může mít normální velikost i při výskytu plicního edému zvíře nemusí být utraceno

20 Rizikové faktory: ruptura levé síně perikardiální tamponáda léčba není možná

21 Rizikový faktor: atriální septální defekt

22 Důležité čím hlasitější, tím horší Vždy uvažujte o diferenčních diagnózách!

23 Dilatační kardiomyopatie (DCM) Dobrman (prevalence 56%) Německá doga Irský vlkodav Novofundlandský pes Svatobernardský pes 1. srdeční selhání, ascites, plicní edém 2. arytmogenní choroba +/- selhání myokardu

24 Fáze DCM occult phase no symptoms no pathologic findings on sono or ECG can not be diagnosed in vivo Okultní fáze -bez symptomů -bez patologických nálezů na sono a EKG -nelze diagnostikovat in vivo preclinical phase no symptoms ECG/sono findings important for breeding Předklinická fáze -bez symptomů -EKG/sono nálezy -důležité pro chov clinical phase clinical symptoms rays, sono, ECG abnormal progression breed dependent Klinická fáze -klinické symptomy -rtg, sono, EKG abnormální -progrese závisí na plemeni

25 DCM u dobrmana

26 Tentýž dobrman Máme přesná statistická data pro diagnózu předklinické DCM (sono, Holter-EKG)

27

28 DCM, irský vlkodav

29 Nálezy (pokud jsou předklinické) zřejmě jemný srdeční šelest zřejmě občasné arytmie (hemodynamicky nevýznamné)

30 Klinické nálezy (pokud jsou zjevné) tachykardie, arytmie dokonce i při plicním edému je srdeční šelest jen 1/6 3/6 většina psů je ve špatné fyzické kondici, s výjimkou dobrmanů U dobrmanů může klinická fáze začít náhlou smrtí, což může být první příznak choroby

31 Labrador, 10 let, synkopa

32 RTG VHS 11

33 EKG

34

35 Dobrman, dyspnoe, šelest 5/6 VHS 12

36 Sono: mitrální degenerace vždy berte v potaz klinické nálezy!!!!!!!!!!!!!!!!!

37 EKG atriální fibrilace 80% obřích plemen 30% dobrmanů

38 EKG

39 Důležité arytmie -> riziko náhlého úhynu podrobné vysvětlení -> majiteli progrese závisí na plemeni prognóza závisí na plemeni nutná pečlivá a důkladná diagnostika (holter - EKG atd.)

40 Důležité patologická entita podezření na srdeční slabost neexistuje možnosti zdravé srdce asymptomatická srdeční choroba srdeční insuficience srdeční insuficience je vždy důsledkem příčinné srdeční choroby či vady

41

42 Referovaný případ

43 GR 12 let, 30 kg, syst. šelest 5/6

44

45

46 Pravděpodobná diagnóza? chronické onemocnění zvětšení levé síně, plicní edém předčasné ventrikulární komplexy hlasitý srdeční šelest takže nejpravděpodobnější je: degenerace mitrální chlopně

47 Léčba kongestivního srdečního selhání (Mitrální degenerace, dilatační kardiomyopatie) proč? kompenzační mechanismy? jak? kdy? co mohu očekávat?

48 Jaké symptomy vyvolávají jednotlivé patologie? Mitrální degenerace Dilatační kardiomyopatie kašel dyspnoe nesnášenlivost fyz. zátěže slabost synkopa kašel dyspnoe

49 Stádia kongestivního srdečního selhání A B1 B2 C1 C2 C3 D Riziko choroby, choroba se momentálně nevyskytuje Srdeční choroba bez zvětšení srdce Srdce zvětšené, bez srdeční insuficience Stabilní srdeční insuficience, s předchozím edémem Plicní edém Fulminantní plicní edém Léčba selhává

50 Stádium A Dobrman CKCS I. vlkodav atd. monitoring, chovatelství!!!

51 Stádium B1 mitrální degenerace bez léčby monitoring DCM antiarytmika? ACEI? Studie PROTECT?

52 Stádium B2 bez konsenzu Studie SVEP Studie VETPROOF problémy: kdy srdeční selhání začne? intersticiální edém tlak levá síň Dilatační kardiomyopatie Studie PROTECT je třeba léčit kašel! přešetření!

53 Kritéria počátku levostranného kongestivního srdečního selhání owner Majitel cough, dyspnoe exercise intolerance -kašel, dyspnoe -nesnášenlivost pohybu Veterinář RTG Vet rays start with therapy dyspnoe, -dyspnoe, tachypnoe tachypnoe no respiratory sinus arrythmia signs of pulmonary edema interstitial/alveolar improvement -bez respirační sinusové arytmie -příznaky plicního edému -intersticiální / alveolární - zlepšení Zahájení terapie

54 Humánní medicína symptomy strukturální srdeční choroba při echo zlepšení při léčbě

55 Progrese / prognóza; co víme

56 Nové poznatky o léčbě a prognostických ukazatelích myxomatózní degenerace mitrální chlopně u psů

57 Více prognostických faktorů (rádi bychom měli lineární parametr ) mitrální prolaps ztluštění chlopní chordální ruptura velikost levé síně rozměry levé komory diastolická funkce NT-pro-BNP arytmie

58 Progrese DCM závisí na plemeni irský vlkodav dobrman retrívr faktory zahrnující kontrolu arytmií atd.

59 Stádium C1 ACE-Inhibitory (Fortekor, Vasotop, Prilium &Co) Pimobendan Lasix/Dimazon (nejméně bid) Spironolakton

60 Stádium C2 ACE-Hemmer Pimobendan Lasix/Dimazon: 2-4 mg/kg bid-tid Spironolakton: 2mg/kg sid

61 Stádium C3 kyslík vazodilatace Isoket-Salbe (1-3cm každé 3-4 hodiny, rukavice!) Nitroprussid i.v. Lasix i.v. 2-4mg/kg každou hodinu Lasix CRI(1mg/kg/h) je možné podat Dobutamin-DTI je možné podat Ebrantil i.v. ACE-inhibitory Pimobendan

62 Domácí léčba u pacientů, kteří již nereagují na trojitou terapii podejte Lasix s.c.! Amlodipin: 0,05-0,1mg/kg Nitro-sprej (vstříkněte 1-2x p.o. v naléhavém případě)

63 jak to usnadnit kongestivní srdeční selhání: trojitá terapie Lasix Vetmedin ACE-Inhibitor +/- Spironolakton + léčba arytmií

64 Anestézie u psů trpících chorobou mitrální chlopně nemějte obavy!! RTG nízký krevní tlak kvůli anestézii ne medetomidin acepromacin - nízká dávka kyslík -> vždy intubovat EKG / pulzní oxymetrie ne CRI, když se pacient probere analgezie!!!!!