Degenerativní onemocnění mitrální chlopně (MVD) u psů: Výsledky výzkumu EPIC a současná doporučení pro staging a léčbu

Transkript

1 Degenerativní onemocnění mitrální chlopně (MVD) u psů: Výsledky výzkumu EPIC a současná doporučení pro staging a léčbu Praha, 2017 Dr. Michael Deinert Fachtierarzt für Innere Medizin Fachtierarztpraxis Am Sandpfad, D Wiesloch

2 MVD u psů: Snadná diagnóza obtížný staging? terapeutická rozhodnutí ale na správném stagingu závisí. aneb bez správného stagingu (určení stadia onemocnění) nelze adekvátně léčit

3 Definice Onemocnění mitrální chlopně primární degenerativní, myxomatózní, chronické, (pomalu) progresivní změny ve tkáni chlopně změny chlopenního aparátu (šlašinky, prstence, papilárního svalu) Výsledkem je mitrální regurgitace Opakem je sekundární mitrální regurgitace Dilatace fibrózního valvulárního prstence Dislokace papilárního svalu (u koček) Zánětlivá (Endocarditis valvularis) Dysplazie mitrální chlopně (vrozená)

4 Hemodynamické dopady onemocnění mitrální chlopně Velikost levé síně a komory (při diastole) reprezentuje závažnost onemocnění Městnavé srdeční selhání (plicní edém) Vzácně: ruptura papilárního svalu nebo stěny levého atria

5 Různé systémy pro staging MVD Radiografie a/nebo echokardiografie Bez projevů nemoci, ale ohrožený CHIEF/ ACVIM A ISACHC - NYHA - Lze detekovat onemocnění, kardiomegalie není přítomna B/B1 Ia I Lze detekovat onemocnění, kardiomegalie je přítomna (komory, síně), ale bez městnavého srdečního selhání (pulmonární edém není přítomen) B/B2 Ib II Pulmonární edém nepřítomen, v léčbě C1 - - Zvětšení pulmonárních vén, intersticiální edém C2 II III Alveolární pulmonární edém C3 IIIa IV Závažný pulm. edém, ascites, arytmie D IIIb IV

6 Staging MVD Radiografie a/nebo echokardiografie Bez projevů nemoci, ale ohrožený Lze detekovat onemocnění, kardiomegalie není přítomna Lze detekovat onemocnění, kardiomegalie je přítomna (komory, síně), ale bez městnavého srdečního selhání (pulmonární edém není přítomen) Pulmonární edém nepřítomen, v léčbě Zvětšení pulmonárních vén, intersticiální edém Alveolární pulmonární edém Závažný pulm. edém, ascites, arytmie Symptomy žádné žádné žádné V léčbě žádné Zvýš. dech. frekvence Závažná dyspnoe Cyanóza, arytmie Stav zdravý Kompenzovaný Kompenzovaný Stabilizovaný dekompenzovaný dekompenzovaný dekompenzovaný

7 Definice nález vs. symptom Srdeční šelest, kardiomegalie a arytmie jsou typické nálezy při onemocnění srdce a nemusí nutné vést k symptomům Pulmonární edém a pleurální efuze jsou typické nálezy při městnavém srdečním selhání, které vedou k symptomům (zvýšená dechová frekvence, dyspnoe) nicméně nejsou specifické pro onemocnění srdce Otázka: Znáte nějaké specifické symptomy onemocnění srdce?

8 Definice Kardiomegalie: Zvětšení srdce (komor) nad referenční rozmezí daného plemene Diagnóza pomocí diagnostického zobrazování Echokardiografie je zlatý standard Na rentgenu měřením obrysu srdce Nespecifické pro konkrétní typ onemocnění srdce nejde o diagnózu! jednoduché určení fáze (staging), je-li typ onemocnění znám; především velikost levé síně

9 Srdeční selhání Srdce Zátěž

10 Metody vyšetření srdce Zjištění (Signalment) A nam néza Klinické vyšetření Vedou k dalším vhodným diagnostickým postupům Echokardiografie R adiografie EK G B iom arkery obzvl.: NT pro-bnp Troponin ctni Taurin Kontrastní echokardiografie TEE Angiografie Holter (24h)-EKG G enetické testy

11 Signalment tzn.: Které onemocnění srdce je zde nejpravděpodobnější? Boxer: Aortální/pulm. stenóza, kardiomyopatie, arytmie, nádory srdeční báze Jezevčík: Onemocnění mitrální chlopně Onemocnění první možnosti : Onemocnění mitrální chlopně Onemocnění druhé možnosti - Dilatační kardiomyopatie

12 Signalment Kokršpaněl: DCM a/nebo MVD KKCHŠ: ve srovnání s jinými plemeny časný nástup onemocnění mitrální chlopně, prolaps mitrální chlopně

13 Signalment West Highland White teriér zvýšená prevalence idiopatické pulmonární fibrózy Dle našich zkušenosti výrazně vyšší než MVD Vzhledem k podobnosti klinické prezentace (dyspnoe, praskot) je významná diferenciální diagnostika Zdroj obrázku: Autor Christopher Walker z Krakova, Polsko - krakovský westík (1 of 2), CC BY 2.0,

14 Klinické vyšetření Tipy pro správnou auskultaci Zvíře stojí vzpřímeně Současné měření pulsu Nejprve auskultujte respirační zvuky (jsou tišší) Auskultaci vždy provádějte na obou stranách Srdce zní hlasitějí na levé straně Srdeční šelest: časování Intenzita a punctum maximum povaha

15 Klinické vyšetření Tipy pro správnou auskultaci *převzato z Miller/Tilley Manual of Canine and Feline Cardiology, Saunders, 1995

16 Onemocnění mitrální chlopně Pulmonární edém Brachycefalický syndrom (Rhabdo)myopatie Husten Hecheln Polypnoe Leistungsschwäche Bronchiální kolaps Pulm. fibróza Chronická bronchitida Cushingova nemoc (...) Ortopedická onemocnění Obezita Primární respirační onemocnění

17 Výzva: Interpretace klinických příznaků při multimorbiditě Zdroj: Kraft W. Geriatrie bei Hund und Katze, Parey, 1998

18 Výzva: Interpretace klinických příznaků při multimorbiditě Od stáří 9 let psi mají: průměrně 3 nemoci 90 % psů trpí 2 a více nemocemi Onemocnění zaměnitelná za selhání srdce: Bronchomalacie, tracheální kolaps, chronická bronchitida, stridor, brachycefalický syndrom, pulmonární fibróza Ortopedické bolesti Cushingova nemoc, hypothyroidismus Demence, neurologické poruchy (...)

19

20 Majitelem udávaná klidová dechová frekvence psa (ORRR) měří se doma, zvíře odpočívá, ale nespí: Méně než 30-35/min je normální nad 40/min suspektní pro pulmonární edém 35-40/min šedá zóna

21 Kašel jako hlavní symptom Bronchiální kolaps v levém hlavním bronchu Městn. selhání nemá u psů s MVD významnou souvislost s kašlem (Ferasin et al., JVIM, 2013; ECVIM, 2011)

22

23

24

25 Kaudální lalok Kraniální lalok Střední lalok

26 Kaudální lalok Kraniální lalok Střední lalok

27 Radiografie: poměr srdce-obratel 4. TW 1. TW Image from Nickel et al., Anatomie Band 1, Parey

28 Radiografie: poměr srdce-obratel 4. TW VHS: poměr srdce-obratel Pro lepší, objektivní vyhodnocení velikosti srdce Výsledek stále závisí na hodnotiteli (Lamb, Vet Rec. 2000; Hanson, Vet Radiol Ultrasound, 2005) Omezením jsou klínovité nebo srostlé obratle Nefunguje pro všechny plemena (dobře funguje pro jorkšíry a KKCHŠ) (Lamb, Vet Rec, 2001), u některých brachycefalických plemen je hodnota normálního VHS až 12! (Jepsen-Grant, 2015) Kardiomegalie není specifická Podobný význam má plicní vzor, velikost cév a dalších hrudních struktur

29 K. J EPSEN -G RANT, R.E. P OLLARD, L.R. J OHNSON: VERTEBRAL HEART SCORES IN EIGHT DOG BREEDS: Vet Radiol Ultrasound, 54, 2013

30 Radiografie: velikost srdce VHS 11,3

31 Radiografie: Pacient se srdečním selháním Pulmonární edém: Alveolární vzor (tj. vzdušný bronchogram) nebo v rané fázi intersticiální vzor umístěný centrálně v kaudálním plicním laloku Pravý kaudální plicní lalok je obvykle zasažen více než levý Při pulmonálním edému, očekáváme zvýšenou dechovou frekvenci

32 LV LV LA LA LV LA Charakteristické valvulární změny na echokardiografii: -Ztluštělé listy -Prolaps -Flail (ruptura šlašinky)

33 Echo smyčka ruptury šlašinky Flail-leaflet, pravá parasternální 4-komorová projekce

34 RV RA LV LA LA = levé atrium, RA = pravé atrium, LV = levá komora, RV = pravá komora

35 Echokardiografické vyšetření velikosti levého atria Poměr levého atria ke kořeni aorty Horní limit: 1,5 Ao LA

36 Vnitřní průměr levé komory při diastole (LVId) normalizovaný na tělesnou hmotnost (BW) LVIDNd = LVIDd (cm) / BW (kg) %-Percentil < 1,73 (Cornell et al., JVIM 2004) LV LV

37 Doporučení pro diagnostiku MVD Z prohlášení ACVIM(Atkins et al, 2009): Malí psi a psi s predispozicí pro MVD by měli absolvovat auskultační vyšetření jednou ročně Asymptomatický pes s mitrálním šelestem: doporučuje se radiografie hrudníku, základní laboratorní testy a měření krevního tlaku Echokardiografie se doporučuje u psů velkých plemen, atypických šelestů nebo tam, kde je radiografie nejednoznačná. Symptomatický pes se šelestem, obzvl. pokud je převládajícím symptomem kašel: doporučuje se zvážit tracheobronchiální onemocnění V těchto případech se pro další hodnocení doporučuje radiografie, echokardiografie a laboratorní testy. Prediktivní hodnota stanovení biomarkerů (obzvl. samotné koncentrace BNP) není v době vydání dostatečně popsána (2009) Psi s respirační sinusovou arytmií/pomalou tepovou frekvencí nebo obézní/bez ztráty hmotnosti pravděpodobně nemají srdeční selhání

38 Shrnutí- upraveno dle Atkins, WSAVA, 2001

39 MVD u psů - Staging a léčba Stádia srdečního onemocnění: NYHA, ISACHC, CHIEF, ACVIM? nebo jednoduše 3: Mitrální šelest - a kardiomegalie, ale - bez kardiomegalie bez pulmonálního (VHS 9,4) edému (VHS 11,3) - a pulmonální edém

40 MVD u psů Které hlavní skupiny léčiv používáme? Inodilatátory (inhibitory fosfodiesterázy): Pimobendan Blokátory RAAS: Inhibitory ACE, Spironolakton Diuretika Smyčková diuretika: Furosemid, Torasemid Thiazidy Vazodilatátory: Amlodipin Antiarytmika: Třídy I-IV, Digoxin Substituce hořčíku a draslíku

41 Staging a léčebná hlediska Bez onemocnění Pacient v ohrožení> Screeningové strategie asymptomatické stádium (bez srdečního selhání), ale s výskytem srdečního šelestu, kardiomegalie atd. Srdeční selhání, symptomatické stádium Bez nálezu Bez symptomů Bez léčby Nález přítomen Bez symptomů Léčba získává čas? Nález a symptomy přítomny Léčba zlepšuje symptomy + prodlužuje život Diagnostické studie Screeningové studie např. SVEP, VETPROOF, EPIC, PROTECT např. QUEST

42 MVD: Klinické zkoušky asymptomatické stádium Bez kardiomegalie Kardiomegalie Symptomatické stádium (městnavé selhání srdce) SVEP, 2002 VETPROOF, 2007 Pouchelon-Study, 2008 EPIC P, 2016 probíhá: DELAY S LIVE**, 1998 Pitch** P (2003) BENCH**, 1999 Vetscope p, 2006 QUEST P, 2008 probíhá: VALVE P Bernay-Studie S 2010 ** = DCM + MVD; P =Pimobendan, S =Spironolakton; jinak inhibitory ACE

43 MVD u psů Jaká jsou doporučení pro ACVIM-stádium B1: MVD bez kardiomegalie? Prohlášení ACVIM (Atkins et al, 2009): Žádná léčba Každoroční reevaluace

44 Bez onemocnění Pacient v ohrožení> Screeningové strategie asymptomatické stádium (bez srdečního selhání), ale s výskytem srdečního šelestu, kardiomegalie atd. Srdeční selhání, symptomatické stádium

45 Kvart, JVIM, 2002 Asymptomatické MVD Studie SVEP

46 Asymptomatické MVD Studie VETPROOF n=139, P>0,05 11 časných ukončení ve skupině léčené enalaprilem během prvních 60 dní ( zaváděcí období) Atkins, JAVMA, 2007 n=124, P=0,06 Dlouhodobě léčená skupina 851 vs. 778 days (Enalapril vs. Placebo) see SVEP-Trial: Group with Cardiomegaly: 963 Tage bis CHF

47 Asymptomatické MVD Studie EPIC Boswood A, Haggstrom J, Gordon S, et al: Effect of Pimobendan in dogs with preclinical myxomatous mitral valve disease and Cardiomegaly: the EPIC study a randomized clinical trial

48 Asymptomatické MVD Kritéria pro zařazení Studie EPIC Systolický šelest s maximální intenzitou nad mitrální oblastí ( intenzita 3/6) Characteristické valvulární léze mitrální chlopně a aparátu a přítomnost MR na barevném dopplerovském echokardiogramu Stáří 6 let a více Tělesná hmotnost 4,1 a 15 kg

49 Asymptomatické MVD Studie EPIC Definice kardiomegalie: 1.) poměr levého atria a aorty (LA/Ao, krátká osa): 1,6 2.) Vnitřní průměr levé komory při diastole (LVId) normalizovaný na tělesnou hmotnost 1,7 (Cornell et al., 2004, J Vet Intern Med) 3.) Poměr srdce-obratel (VHS)> 10,5 na rentgenu Musí být splněna všechna 3 kritéria

50 LA/Ao krátká osa

51 Vnitřní průměr levé komory při diastole

52 Asymptomatické MVD Studie EPIC Primární endpoint studie: Městnavé selhání levého srdce Radiograficky zobrazeno jako pulmonální edém Snímky byly přehodnoceny komisí Případně smrt z předpokládaných kardiologických příčin

53 Uvedeno s laskavým svolením Adriana Boswooda

54 Shrnutí V asymptomatickém stádiu MVD s kardiomegalií tj. LA/Ao > 1,6 a normalizovaný vnitřní průměr levé komory (Cornell et al.) > 1,7 a VHS > 10,5 (= EPIC-kritéria zařazení) Pimobendan je v současnosti jedinou látkou se statisticky významným léčebným účinkem v randomizované, kontrolované, zaslepené klinické studii. V tomto stádiu MVD mají inhibitory ACE pouze malý, nebo vůbec žádný léčebný účinek

55 PBRCT = prospektivní, zaslepená, randomizovaná, kontrolovaná studie

56 TERAPIE SYMPTOMATICKÉ STÁDIUM URGENTNÍ TERAPIE

57 Bez onemocnění Pacient v ohrožení> Screeningové strategie asymptomatické stádium (bez srdečního selhání), ale s výskytem srdečního šelestu, kardiomegalie atd. Srdeční selhání, symptomatické stádium

58 Symptomatické MVD Pacienti s pulmonálním edémem jsou urgentní případy a vyžadují okamžitou léčbu Základní terapie: kyslík, odpočinek, Furosemid i.v. Vetmedin i.v. (pokud už pacient není léčen pimobendanem) Po dosažení symptomatického stádia: Je nutno kontinuálně podávat Furosemid v nejnižším účinném dávkování

59 Hlavní terapeutický cíl: odstranění pulmonálního edému Pulmonální edém: po terapii furosemidem

60 Urgentní terapie furosemidem Bolus vs. kontinuální infuze (CRI, stříkačková pumpa) Základní pravidlo: Dávka furosemidu závisí na dechové frekvenci (a radiografii) = pacient vyžaduje intenzivní péči a monitoring Bolus po 1-2 h 1-4 mg/kg (Plumb s Veterinary Drug Handbook) ideálně i.v. ale lze i i.m. (s.c. je méně efektivní) CRI: možné výhody: silnější diuretický a natriuretický účinek než bolus* Pokud možno se vyhněte sedaci, pouze u extrémně stresovaných nebo vystrašených zvířat (nízká dávka butorfanolu 0,05-0,1 mg/kg s.c./i.m.) * Adin, JVIM, 2003; Zachee, ACVIM, 2014

61 Furosemid-CRI* Připravte roztok o koncentraci 1 mg furosemidu/ml (např. 5 ml Dimazonu ve 245 ml G5% nebo Ringer laktátu) hodina: 2 ml/kg/h CRI 20 kapek = 1 m, ideálně použijte stříkačkovou pumpu Rychlost infuze dále závisí na dechové frekvenci (RR): Je-li RR > 100: pokračujte s 1 ml/kg/h Na každých 10 nádechů/min > snižte rychlost o 0,1 ml/kg/h Je-li RR 20-30: 0,2 ml/kg/h *Doporučení podle Roberta Höpfnera, Berlín

62 TERAPIE SYMPTOMATICKÉ STÁDIUM DOMÁCÍ, DLOUHODOBÁ TERAPIE

63 Stabilizovaní pacienti po prokázaném městnavém selhání srdce (Stádium C1) Randomizovaná, kontrolovaná, zaslepená studie Medián času do srdeční příhody: Skupina na pimobendanu: 267 dní vs. skupina na benazeprilu: 140 dní Otevřená otázka: Má v tomto stádiu kombinovaná terapie inhibitory ACE A pimobendanem dodatečný účinek? > Studie Valve Haggstrom et al., JVIM, 2008 Symptomatické MVD Studie Quest

64 Diuretika aktivují systém RAAS Fenomén zvaný aldosteronový únik > aldosteron v moči navzdory léčbě inhibitory ACE Kombinace inhibitorů ACE a spironolaktonu může být přínosná Založeno na patofyziologii žádná klinická studie neukázala delší dobu přežití

65 Symptomatické MVD Spironolakton (Studie Bernay ) Symptomatické MVD; nicméně bez přítomnosti pulmonálního edému Nízký výskyt příhod Žádný čas do dosažení endpointu (pouze 15-měsíční přežití ) Spironolakton snížil riziko dosažení endpointu (smrt, euthanázie z kardiologických příčin, selhání léčby) o 55 %. Pro endpointy Smrt a Eutanázie se riziko snížilo o 69 % Oba výsledky statisticky významné Bernay et al., JVIM, 2010

66 Shrnutí Doporučení pro terapii MVD Symptomatické stádium Standard: Triple terapie 4 přípravky: Furosemid (od 2x 1 mg/kg až po 3x 4 mg/kg) nebo torasemid (0,1-0,6 mg/kg, sid) Stanovení nejnižší účinné dávky diuretik podle klidové dech. frekvence udávané majitelem Pimobendan Inhibitory ACE a spironolakton (nejlépe jako kombinovaný přípravek) Speciální terapie pro urgentní případy: Amlodipin (Oyama, ACVIM 2003) Omezuje regurgitaci snížením dotížení (afterload) Sekvenční blokáda nefronu (pokud smyčková diuretika neúčinkují) Thiazidové diuretikum (Hydrochlorothiazid, 1-2(-4) mg/kg, bid) Antiarytmická terapie atriální fibrilace nebo častých supraventrikulárních extrasystol Metil-Digoxin (použijte nižší dávkování> hladina digoxinu v krvi by měla být v nižším rozmezí 0,8-1,2 ng/ml, 8 h po užití)

67 Shrnutí Pulmonální edém Bez šelestu Velikost srdce kompenzovaný Šelest Symptomatické stádium dekompenzovaný Narození normální zvětšené Smrt (kardiol. příčiny) let * studie EPIC ** studie Quest Bez vs dní* s Kardiomegalie 140 vs. 267 dní** V obou stádiích dohromady: s pimobendanem delší přežití o cca 600 dní

68 Závěrečné shrnutí Městnavé srdeční selhání je u pacientů s MVD charakterizováno přítomností pulmonálního edému Pro stanovení diagnózy by měly být přítomny typické radiografické změny Klidová dechová frekvence udávaná majitelem je citlivý diagnostický nástroj pro detekci raného městnavého selhání srdce Pes trpící kašlem bez zvýšené dechové frekvence pravděpodobně nemá pulmonální edém. Je-li přítomno bronchiální onemocnění, může ke kašli přispívat kardiomegalie Obézní psi a psi s respirační sinusovou arytmií velmi pravděpodobně nemají městnavé srdeční selhání Radiografie a echokardiografie jsou důležité diagnostické nástroje; oba přináší odpovědi na specifické otázky.