MASARYKOVA UNIVERZITA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Kojení a obezita Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Anna Klimová Vypracovala: Lenka Zajíčková Nutriční terapeut Brno, květen 2012

2 Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Anny Klimové a uvedla jsem v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne...

3 Poděkování Srdečně děkuji MUDr. Anně Klimové za poskytnutou literaturu, podporu a odborné vedení v průběhu mé bakalářské práce.

4 Obsah 1 ÚVOD... 8 TEORETICKÁ ČÁST OBEZITA Prevalence obezity Etiopatogeneze Zdravotní komplikace obezity Terapie KOJENÍ Anatomie prsu a mléčné žlázy Fyziologie a hormonální řízení tvorby mateřského mléka Složení mateřského mléka Význam kojení Význam kojení pro dítě Význam kojení pro matku Délka kojení Zdravotní rizika spojená s předčasným odstavením dítěte Technika kojení Zásady správné techniky kojení Nejčastější problémy při kojení a jejich řešení Podpora kojení Podpora kojení v ČR Podpora kojení u obézních ţen OBEZITA A TĚHOTENSTVÍ Komplikace spojené s těhotenstvím obézní ženy Komplikace u matky Komplikace u dítěte Intervence vedoucí ke sníţení negativního vlivu obezity na matku a dítě Hmotnostní přírůstek během těhotenství OBEZITA A KOJENÍ Vliv obezity na tvorbu mateřského mléka Faktory ovlivňující kojení Zahájení kojení a délka kojení u obézních žen a žen s nadváhou Vliv zdravotního stavu obézních ţen a ţen s nadváhou na zahájení a délku kojení Vliv délky kojení na hmotnost matky Vliv laktace na viscerální tukovou tkáň Záměrné snižování hmotnosti v období laktace PRAKTICKÁ ČÁST CÍL PRÁCE... 42

5 7 METODIKA A STUDOVANÝ OBOR Metodika Zpracování dat Sledovaný soubor VÝSLEDKY DISKUZE ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY PŘÍLOHY... 57

6 Seznam zkratek BFHI - Baby Friendly Hospital Initiative BMI - Body Mass Index IOM Institute of Medicine UNICEF - Dětský fond Organizace spojených národů WHO - Světová zdravotnická organizace WIC - Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants and Children

7 1 Úvod Kojení, především jeho význam, i přesto ţe bylo popsáno jiţ v mnoha publikacích, zůstává stále aktuálním tématem. Kojení je stále nejpřirozenějším způsobem výţivy novorozence a nelze ho nahradit. Kromě okamţitých výhod, jako je například dostupnost, je kojení výhodné hlavně z hlediska dlouhodobého a to proto, ţe s sebou přináší především zdravotní výhody pro dítě i jeho matku. Mezi zdravotní výhody pro kojící matky patří také sniţování hmotnosti matky v poporodním období. Tato skutečnost můţe být vzhledem ke stále rostoucí prevalenci obezity ţen v produktivním věku velmi významná. Paradoxně můţe být právě obezita faktorem ohroţujícím úspěšné kojení. Obézní ţeny dle výzkumů méně často kojení zahájí a dříve kojení ukončí, takţe nemohou plně vyuţít výhod kojení, tedy ani jeho vlivu na sníţení poporodní hmotnosti. Jak konkrétně ovlivňuje kojení hmotnost ţeny je stále předmětem výzkumu mnoha studií. Cílem této práce je tedy shrnout dosavadní poznatky nejen o vlivu kojení na hmotnost matky, ale také o vlivu obezity matky na zahájení a délku kojení. Práce je rozdělena na část věnující se obezitě a kojení obecně a na část zaměřenou na těhotenství a období po porodu především u obézních ţen. Cílem praktické části této práce je sledovat vývoj hmotnosti ţen v období po porodu v souvislosti s doporučenou délkou kojení. 8

8 Teoretická část 2 Obezita Obezita je multifaktoriálním onemocněním, při kterém dochází k interakci mezi vlivem prostředí a hereditárními predispozicemi. Pro obezitu je charakteristické nadměrné hromadění tukové tkáně jako následek pozitivní energetické bilance vzniklé na základě nerovnováhy mezi energetickým příjmem a výdejem. Podíl tukové tkáně v organismu je určen věkem, pohlavím a etnickým charakterem populace. Obezita je také zároveň rizikovým faktorem mnoha onemocnění (16, 17, 19, 52). Kromě nevyváţeného energetického příjmu a výdeje se mezi faktory ovlivňující vznik obezity řadí také faktory genetické, hormonální, environmentální, biologické, psychologické a sociologické (52). Dle rozloţení tuku v organizmu dělíme obezitu na dva typy a to androidní typ charakterizovaný zmnoţením abdominální tukové tkáně a typ gynoidní charakterizovaný gluteofemorální distribucí tuku (57). Hmotnost je posuzována nejčastěji pomocí BMI (Body Mass Index), který je počítán ze vzorce: BMI = hmotnost (kg)/výška (m 2 ) Tab.1. Mezinárodní klasifikace tělesné hmotnosti a rizik komplikací (WHO, 1997) (18) BMI Klasifikace Riziko komplikací obezity méně jak 18,5 podváha nízké (riziko jiných chorob) 18,5-24,9 normální hmotnost průměrné 25-29,9 nadváha mírně zvýšené 30-34,9 obezita I. stupně středně zvýšené 35-39,9 obezita II. stupně velmi zvýšené 40 a více obezita III. stupně vysoké 9

9 2.1 Prevalence obezity V roce 2010 byla provedena analýza, která odhadovala, ţe na celém světě je 1,0 miliarda osob s nadváhou a 475 milionů obézních osob. V 27 členských státech EU trpí nadváhou nebo obezitou 60 % dospělých a více neţ 20 % dětí školního věku, coţ představuje 260 milionů dospělých a více neţ 12 milionů dětí (24). Poslední průzkum týkající se prevalence obezity v ČR byl proveden v roce Tento průzkum ukázal, ţe obezitou trpí 23,9 % muţů a 22,3 % ţen starších dvaceti let a ţe 42,8 % muţů a 29,2 % ţen trpí nadváhou (24). Obr.1. Prevalence obezity u žen i mužů starších dvaceti let, 2008 (24) 10

10 2.2 Etiopatogeneze V současnosti z etiopatogenetického hlediska dělíme obezitu do několika kategorií: běţná obezita, obezita navozená léky, endokrinně podmíněná obezita, monogenní obezita, obezita doprovázející syndromy a obezita podmíněná jinými patogenetickými faktory (19). 2.3 Zdravotní komplikace obezity Obezita je spojena s metabolickými komplikacemi (inzulinorezistence aţ diabetes mellitus 2. typu, poruchy metabolismu lipidů aj.), endokrinními poruchami (hyperestrogenismus, hyperandrogenismus, změněná aktivita sympatoadrenálního systému aj.), kardiovaskulárními komplikacemi (hypertenze, varixy, mozkové cévní příhody aj.), respiračními komplikacemi (Pickwickův syndrom aj.), gynekologickými komplikacemi (poruchy cyklu, amenorea, infertilita, komplikace v těhotenství a při porodu, záněty rodidel aj.), onkologickými komplikacemi (kolorektální karcinom, karcinom cervixu dělohy, karcinom prostaty aj.), ortopedickými komplikacemi (degenerativní onemocnění kloubů a páteře aj.), koţními komplikacemi (celulitida, strie aj.), gastrointestinálními a hepatobiliárními komplikacemi (gastroezofageální reflux aj.) a psychosociálními komplikacemi (deprese, úzkost aj.). Dále obezita zvyšuje chirurgická a anesteziologická rizika a riziko iatrogenních komplikací, které mohou být důsledkem neadekvátních diet a nevhodné farmakoterapie (16, 18). Tab.2. Distribuce tuku dle obvodu pasu (WHO, 1997) (18) Riziko vzniku metabolických a oběhových komplikací spojených s obezitou Zvýšené (cm) Vysoké (cm) Muži Ženy

11 2.4 Terapie Léčba obezity vţdy vyţaduje komplexní přístup a je zaměřena na reálný úbytek tělesné hmotnosti, který je nutný pro sníţení zdravotních rizik. Ke sníţení rizik a zlepšení zdraví vede jiţ redukce původní hmotnosti o 5-10 %. Dále je léčba zaměřena na podporu udrţení dosaţené redukce hmotnosti a na prevenci jejího opětovného nárůstu (53, 57). Základem úspěšnosti léčby je sníţení energetického příjmu za pomoci redukční diety a zvýšení energetického výdeje vhodnou pohybovou aktivitou vzhledem ke zdravotnímu stavu, věku a moţnostem pacienta. Aby nebyl účinek léčby pouze krátkodobého charakteru, je nutná dostatečná motivace a poučení pacienta o případných komplikacích obezity (53, 57). 12

12 3 Kojení Kojení je nejvýhodnějším, nejpřirozenějším a nenahraditelným způsobem výţivy novorozence. Mateřské mléko obsahuje všechny ţiviny potřebné pro fyzický růst a mentální vývoj dítěte v prvních šesti měsících a spolu s pevnou stravou i od druhé poloviny prvního roku dítěte. Chrání dítě před mnoha infekčními i neinfekčními onemocněními a ovlivňuje duševní i tělesné zdraví jak dítěte, tak matky (49). 3.1 Anatomie prsu a mléčné žlázy Prs je tvořen několika typy tkání, které plní různé funkce. Ţlázová a svalová tkáň tvoří základní struktury prsu. Tukový polštář spolu s pojivovou a podpůrnou tkání obklopuje prsní ţlázu. Krevní a lymfatické cévy zajišťují ţiviny pro sekreční děje. Nervová tkáň je důleţitá pro regulační děje, které se uplatňují při tvorbě a uvolňování mateřského mléka (12). V prsu ţeny, která není těhotná, je slabě vyvinuto ţlázové těleso a převaţuje zde tuková a pojivová tkáň. Těhotenství je pak dobou významných změn. V prvním trimestru dochází k hyperplazii a zvyšování počtu alveolů v duktálních a sekrečních částech prsu. V pozdějším období těhotenství alveolární buňky hypertrofují a dochází ke zmenšení mnoţství tukové a fibrózní tkáně. Dva dny po porodu se zvyšuje sekreční aktivita, alveoly se rozšiřují a naplňují se mlékem. Při ukončení kojení dochází k reabsorbci zbývajícího mléka a zvýšení mnoţství pojivové tkáně (58). 3.2 Fyziologie a hormonální řízení tvorby mateřského mléka Tvorba mateřského mléka probíhá v mléčné ţláze, jejíţ vývoj začíná jiţ v 6. týdnu fetálního ţivota a pokračuje aţ do porodu. K dalšímu vývoji dochází u dívek kolem 12. roku vlivem hormonálních změn spojených s nástupem menstruace. Největší rozvoj mléčné ţlázy nastává v těhotenství, kdy působením hormonálních změn dochází k zvětšení prsů, prsního dvorce i prsní bradavky jako přípravy na kojení. Existuje moţnost, ţe mateřská obezita ovlivňuje vývoj mléčných ţláz před a během těhotenství i v časném období po porodu. Přímý důkaz ale chybí (11, 29, 44). 13

13 Mléko je tvořeno ve ţlázových buňkách mléčné ţlázy uspořádaných ve tvaru váčku. Vytvořené mléko putuje mléčnými kanálky do rozšířených částí vývodů pod dvorcem prsu, kde se hromadí. Odtud je mléko činností svalů na spodině ústní a jazyka dítěte vystřikováno a polykáno (29). Mezi hormony ovlivňující laktaci patří: prolaktin, oxytocin, estradiol, progesteron, tyroxin, hydrokortizon a inzulin. Jestliţe je nedostatek inzulinu, kortikosteroidů a tyroxinu nedochází k tvorbě mateřského mléka. Úkolem těchto hormonů je pravděpodobně zajištění proteosyntézy v buňkách mléčné ţlázy. Tvorba a mnoţství mléka jsou řízeny především dvěma hormony - prolaktinem a oxytocinem vylučovanými podvěskem mozkovým (29, 58). Prolaktin je vylučován adenohypofýzou a působí na tvorbu tzv. kolostra - nezralého mateřského mléka. Inhibice prolaktinu a tím i inhibice tvorby mateřského mléka placentárními hormony končí s porodem placenty. Produkce prolaktinu po porodu postupně klesá, ale opět se periodicky zvyšuje po kaţdém kojení. Pro vylučování prolaktinu do krve je nejsilnějším podnětem sání dítěte a to zvláště v první půlhodině po porodu. Proto je velice důleţité, aby právě v této době bylo dítě přiloţeno k prsu matky (29, 36, 48, 58). Hlavní fyziologickou úlohou prolaktinu je zahájení a udrţení laktace. S postupujícím těhotenstvím stoupá v krvi koncentrace prolaktinu vlivem vyšší hladiny estrogenů. Za 4-6 měsíců po porodu dojde k návratu tohoto hormonu na normální hladinu. Tato hodnota je u ţen 0,08-6 nmol/l (2-15 ng/ml). Během sání i během dráţdění prsní bradavky v období laktace stoupá tato hodnota aţ dvěstěnásobně (5). Oxytocin je vylučován neurohypofýzou a je zodpovědný za tzv. ejekční reflex (let-down reflex), kdy tento hormon vyvolá kontrakce myoepitelových buněk obklopujících alveoly, čímţ podporuje vypuzení jiţ vytvořeného mléka z alveolů a alveolárních duktů směrem k bradavce. V případě, ţe by se myoepitelové buňky mléčné ţlázy aktivně nekontrahovaly, nedostalo by se vysoce viskózní mléko do sinusů v dostatečném mnoţství. Oxytocin je hormon odpovídající za vznik vazby mezi matkou a dítětem (tzv. bonding hormone). Nejsilnějším podnětem pro vylučování oxytocinu ze zadního laloku hypofýzy jsou impulzy z oblasti areoly prsu vyvolané sáním dítěte. Postupně se ale můţe stát tento reflex odpovědí i na pouhou vzpomínku matky na dítě nebo na křik dítěte, a tak můţe dojít k odkapávání mléka z prsu. Naopak fyzickým i psychickým stresem můţe být laktace zastavena (29, 58, 36). Oxytocin dále působí i na děloţní svalstvo, kdy přiloţením dítěte k prsu matky bezprostředně po porodu ovlivní tento hormon stahování dělohy. Tím je v kratší době vypuzena placenta a zmírněno krvácení, takţe jsou šetřeny zásoby ţeleza v krvi matky. 14

14 Reakci na oxytocin pak matka v prvních dnech po porodu pociťuje jako stahy dělohy při kaţdém kojení (29, 58). Progesteron je zřejmě specifický inhibiční faktor zahájení produkce mléka, ale probíhající laktaci neovlivňuje. Inhibičně ovlivňuje produkci mléka také estradiol. Vysoké hladiny progesteronu a estrogenů během těhotenství pravděpodobně inhibují receptory pro prolaktin v tkáních, kde je mléko tvořeno, takţe v předporodním období dochází v mléčné ţláze pouze k výrazné proliferaci buněk a k sekreci několika mililitrů tekutiny tzv. kolostra do alveolů i přesto, ţe produkce prolaktinu v adenohypofýze stoupá. Pro zahájení laktace je tedy nutný kromě dostatečné sekrece prolaktinu také současný pokles hladiny progesteronu a estradiolu (48, 58). K náhlému zvýšení tvorby mléka obvykle dochází druhý aţ třetí den po porodu. Dochází k zvýšenému prokrvení prsu a v některých případech aţ ke vzniku otoku. Tento stav matka pociťuje jako napětí, teplo aţ bolest. Teprve o několik hodin později dojde k lepšímu uvolňování mléka z prsu matky. Tomuto aţ bolestivému nalití prsů, které můţe působit potíţe při přisátí a sání dítěte, lze předejít přikládáním dítěte k prsu podle jeho chuti, dostatečně dlouhým kojením a správnou technikou kojení (29). Je důleţité si uvědomit, ţe hormonální změny v období laktace neovlivňují jen fyzický ale také psychický stav matky (58). 3.3 Složení mateřského mléka Mateřské mléko zcela odpovídá svým sloţením měnícím se nárokům a potřebám novorozence. K těmto změnám dochází v průběhu prvních dnů, kdy kolostrum přechází v přechodné mateřské mléko, které se dále mění ve zralé mateřské mléko (29, 36). Tab.3. Obsah základních živin v g/100 ml v kolostru a zralém mléce (29, 36) Energie (kcal) Bílkoviny (g) Lipidy (g) Sacharidy (g) Kolostrum 56,0 1,5-2,0 2,0-2,2 4,0-4,2 Zralé mateřské mléko 67,0-70,0 1,1-1,3 4,0-4,5 5,0-7,0 15

15 Energetická hodnota mateřského mléka je přibliţně 67 kcal/100 ml (36). Bílkoviny jsou nejstálejší sloţkou mateřského mléka, které je obsahuje v mnoţství 1 g/100 ml. Toto relativně malé mnoţství plně pokrývá potřebu bílkovin pro růst novorozence a současně nezatěţuje ještě nevyzrálé ledviny na rozdíl od umělé výţivy, která obsahuje bílkoviny v mnoţství 3 g/100 ml mléka. V mateřském mléce je vyšší podíl laktalbuminu oproti kaseinu. U kravského mléka je tomu naopak. Proto je mateřské mléko snadněji stravitelné a jeho tranzitní čas v ţaludku je kratší. Kromě toho se v mateřském mléce nevyskytuje β-laktoglobulin - alergen kravského mléka (29, 36). Obsah tuků se zvyšuje z 2 g/100 ml kolostra na 4 g/100 ml zralého mléka. Tuky jsou na rozdíl od bílkovin proměnlivou sloţkou mateřského mléka, jejichţ mnoţství závisí na stravě matky a mění se i během jednoho kojení. Tzv. zadní mléko, které dítě saje ke konci kojení, obsahuje 4-5krát více tuku neţ mléko přední, které dítě saje na začátku kojení. Kojení tedy musí trvat dostatečně dlouhou dobu, aby dítě získalo tento nezbytný zdroj energie. Značný podíl tuků tvoří nenasycené mastné kyseliny s dlouhým řetězcem, které jsou důleţité zejména pro vývoj mozku a sítnice novorozence. Trávení tuků zajišťuje především lipáza obsaţená v mateřském mléce, protoţe sekrece pankreatické lipázy, kterou aktivují ţaludeční šťávy, je v počátku nedostatečná. Enzym lipáza v kravském mléce chybí, a proto je tuk kravského mléka malými kojenci hůře tráven (29, 36). Obsah sacharidů v mateřském mléce je 7 g/ 100 ml. Hlavním sacharidem je laktóza, dále je zde galaktóza, fruktóza a malé mnoţství dalších oligosacharidů. Laktóza napomáhá vstřebávání vápníku a ţeleza a nepřímo přispívá ke kolonizaci gastrointestinálního traktu lactobacilem a bifidobakteriemi (29, 36). Obsah vitaminů v mateřském mléce můţe kolísat dle výţivy matky a to především u vitaminů rozpustných ve vodě - vitaminu C a vitaminů skupiny B. Z vitaminů rozpustných v tucích je vitaminu A a E dostatečné mnoţství. Vitamin K je po porodu podáván jako prevence krvácivých stavů novorozence a vitamin D je celoplošně suplementován. Nejdůleţitější je však tvorba vitaminu D v kůţi vlivem ultrafialového záření (29). Jestliţe sama matka netrpí nedostatkem, je koncentrace důleţitých minerálních látek a stopových prvků (sodík, vápník, ţelezo, hořčík, fosfor, měď a jód) v mateřském mléce dostatečná. V některých oblastech můţe být sníţena hladina jódu, kterou ale lze zvýšit vhodnou úpravou stravy (29, 36). Dalšími tzv. nenutričními sloţkami mateřského mléka jsou enzymy, hormony, růstové faktory a obranné látky (29, 36). 16

16 Tab.4. Nenutriční složky mateřského mléka (36, 41) Nenutriční složky mateřského mléka Celulární složka makrofágy, polynukleáry, T-, B-lymfocyty Humorální složka imunoglobuliny (nejvíce sekreční IgA), laktoferrin, bifidus faktor, lysozym, vitamin B 12, protein vázající kyselinu listovou, interferon, anti-enterotoxin, inhibitory proteáz Hormony hormony štítné ţlázy a kůry nadledvin, pohlavní hormony, hypothalamohypo-fyzární hormony (gonadoliberin, růstový hormon, prolaktin, tyreo-liberin, tyreotropin), paratyreoidní hormony (s kalcitoninovým genem spojený peptid, parathormonu podobný protein) Gastrointestinální gastrin, gastrin inhibující peptid, gastrin uvolňující peptid, regulační peptidy neurotenzin, peptid histidin-methionin, peptid PYY, somatostatin, substance P, vazoaktivní intestinální peptid Růstové faktory epidermální růstový faktor, inzulinu podobný růstový faktor I, inzulinu podobný růstový faktor II, neutrální růstový faktor, transformující růstový faktor alfa, transformující růstový faktor beta 3.4 Význam kojení Kojení a výţiva mateřským mlékem přináší výhody nejen matce a dítěti, ale také rodině i celé společnosti. A to výhody zdravotní, nutriční, imunologické, vývojové, psychologické, sociální, ekonomické i environmentální (1). Mateřské mléko je také vţdy přístupné, má správnou teplotu a jeho cena je niţší ve srovnání s umělou výţivou (29) Význam kojení pro dítě Kojené děti trpí méně často některými infekčními onemocněními a to například: průjmy, záněty středního ucha, infekcemi dýchacích a močových cest, bakteriemií, bakteriální meningitidou a nekrotizující enterokolitidou. 17

17 Kojení sniţuje výskyt diabetu prvního typu, Hodgkinovy choroby, leukemie, anémie, nadváhy a obezity, hypercholesterolemie, potravinových alergií a astmatu v pozdějším věku dítěte. Kojení působí kladně na kognitivní, psychický i citový vývoj dítěte (1, 11, 29) Význam kojení pro matku Vlivem oxytocinu dochází k rychlejšímu zavinování dělohy, a tím k menším poporodním ztrátám krve, coţ napomáhá uchovávat zásoby ţeleza v těle matky. Kojení sniţuje krevní ztráty během menstruace. Kojení napomáhá návratu k hmotnosti před otěhotněním. U kojící ţeny se sniţuje riziko rakoviny prsu a vaječníků a pravděpodobně i riziko osteoporózy po menopauze. Kojení se můţe podílet také na antikoncepci, jestliţe matka často a plně kojí. Laktace má přetrvávající příznivý efekt na kardiovaskulární systém ţeny. Delší doba laktace je pak spojena s niţším výskytem metabolického syndromu. Kojení podporuje citovou vazbu mezi matkou a dítětem a napomáhá tak k psychické pohodě matky (1, 4, 11, 15, 29). 3.5 Délka kojení Dle doporučení WHO by měly matky výlučně kojit do ukončeného 6. měsíce. Pevná strava by měla být zaváděna po 6. měsíci s tím, ţe v kojení matka pokračuje do 2. roku dítěte nebo déle (54). Tato současná doporučení WHO jsou také podporována závěry nejnovějšího systematického přehledu z roku 2009, který zahrnoval studie jak z rozvojových tak vyspělých zemí. Tyto závěry zdůrazňují, ţe výlučné kojení dítěte po prvních šest měsíců je výhodné a je předpokladem pro zdravý vývoj dítěte (54). 18

18 % kojených dětí Tab.5. Procento dětí v ČR kojených déle než 3 měsíce (51) rok % 47,95 53,59 56,65 59,16 59,81 62,25 64,18 61,2 60,52 61,58 62,39 Tab.6. Procento dětí v ČR kojených déle než 6 měsíců (51) rok % 23,79 28,44 31,68 35,07 35,8 38,28 40,87 38,43 36,78 37,44 38,65 Obr.2. Procento dětí v ČR kojených déle než 3 a 6 měsíců rok děti kojené > 3 měsíce děti kojené > 6 měsíců Zdravotní rizika spojená s předčasným odstavením dítěte Kojení je ukončeno odstavením dítěte. Jedná se o postupný proces probíhající i několik týdnů, kdy se postupně sniţuje počet kojení aţ do úplného nahrazení mateřského mléka nemléčnou stravou (11). Jestliţe je dítě odstaveno předčasně, přináší to zdravotní rizika nejen pro dítě samotné, ale také pro jeho matku. Dítě ani jeho matka tedy nemohou vyuţít výhod, které jsou výsledkem dostatečně dlouhého kojení. 19

19 3.6 Technika kojení Technika kojení je spolu s přikládáním dítěte k prsu dle jeho chuti základem úspěšné laktace. I kdyţ je kojení přirozeným procesem zaloţeným na intaktních vrozených reflexech a instinktech, musí se matka i dítě vzájemné souhře teprve naučit. K úspěšnému kojení a jeho dalšímu rozvoji přispívá také dostatek vědomostí a praktických zkušeností ze strany zdravotníků a to zejména tehdy, potřebuje-li matka pomoc (36). Kromě techniky kojení existují i jiné předpoklady správného kojení a to: zahájení kojení bezprostředně po porodu (nejlépe do půl hodiny), společný pobyt matky s dítětem v porodnici (rooming in), kojit podle potřeby a chuti dítěte (bez pevně stanoveného časového řádu a omezování délky jednotlivých kojení), dobrá psychická pohoda matky, nepodávat ţádnou jinou stravu pouze kojit a nepouţívat kojenecké láhve ani dudlíky (29) Zásady správné techniky kojení Mezi 4 hlavní zásady správného kojení patří: správné drţení prsu, správná vzájemná poloha matky a dítěte a správná technika přisátí a sání. Tyto zásady zahrnují jistá pravidla a to: Prs je podepírán zespodu kromě palce všemi prsty a prsty se nedotýkají dvorce. Pohodlná poloha při kojení, která matce současně zajistí moţnost odpočinku. Lze pouţít polohu vleţe na boku, vleţe na zádech, vsedě, vsedě s podloţenýma nohama, fotbalové boční drţení, polohu tanečníka, polohu vzpřímenou atd. Kojení nesmí matce způsobovat bolest. Dítě musí být přiloţeno k prsu, nikoliv prs k dítěti. Matka k sobě přitahuje dítě za záda a ramena, nikoliv za hlavičku. Obličej, hrudník, bříško i kolena dítěte směřují k matce, která drţí dítě těsně u sebe. Kyčel, rameno i ucho dítěte se nachází v jedné linii, brada je mírně předsunuta. Bradavka dítěte je v úrovni jeho úst. Dotyk bradavky rtů a tváří dítěte je dráţdivým podnětem, který vyvolá hledací reflex ústa dítěte se široce otevřou. 20

20 Jestliţe dítě křičí, je jeho jazyk obrácen nahoru a nemůţe tak uchopit bradavku. Proto křičící dítě k prsu nepřikládáme. Bradavka je dítěti nabídnuta tak, aby uchopilo co největší část dvorce především pod bradavkou. Ta je pak společně s dvorcem uloţena na jazyku dítěte, který přesahuje dolní ret. Nos, brada i tváře dítěte se dotýkají prsu. Dítě dýchá boční stranou nosních dírek, takţe prs od nosu dítěte neodtahujeme (29) Nejčastější problémy při kojení a jejich řešení Jestliţe matka i dítě mají od začátku kojení správnou techniku a dodrţují reţimová opatření, vyskytují se problémy při kojení pouze ojediněle (36). Mezi tyto problémy patří: Bolestivé nalití prsou, ke kterému dochází mezi 2. a 4. dnem po porodu. Pomoc: studené obklady mezi kojením, teplé obklady a reflexní masáţe prsů před kojením a zformování oploštělé bradavky před kojením. Retence mléka, kdy dochází k zarudnutí a otoku části prsu doprovázené zvýšenou teplotou a bolestivostí. Pomoc: ledové obklady, masáţe, úprava techniky kojení, antipyretika. Zánět prsní ţlázy (mastitida), který představuje bolestivý otok prsu s celkovou schváceností. Pomoc: antibiotika, zahájit kojení ze zdravého prsu, ale kojit i z prsu postiţeného, studené a teplé obklady atd. Infekce plísněmi, kdy se jedná o pálení a svědění dvorce nebo bradavky, kůţe je červená a odlupuje se. Pomoc: pouţití mastí proti plísním, pečlivé mytí rukou, nekojit z postiţeného prsu atd. Ragády a odřené bradavky jako výsledek špatné techniky kojení. Pomoc: úprava techniky, úprava polohy při kojení atd. Ploché a vpáčené bradavky. Pomoc: od šestého měsíce těhotenství vkládat formovače bradavek. Slabý vypuzovací reflex, jehoţ příčinou můţe být stres, omezované kojení, pouţívání dudlíků a kojeneckých lahví. 21

21 Pomoc: teplý vlhký obklad na prsa před kojením, masáţ prsů tlakem a krouţením. Silný vypuzovací reflex, kdy se dítě zalykává a odtahuje se od prsu. Pomoc: kojit ve vzpřímené poloze (36). 3.7 Podpora kojení Podpora kojení je jedním z preventivních programů, který má nejvíce prokazatelný dopad na zdraví dítěte a matky. (35). Celosvětová podpora kojení se začala rozvíjet v letech. V roce 1981 byl přijat Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka, jehoţ cílem bylo zajistit adekvátní a bezpečnou výţivu pro kojence, kdy kojení je chráněno především před nevhodným marketingem náhrad mateřského mléka. V roce 1990 vydaly společně WHO a UNICEF Deklaraci na ochranu, prosazování a podporu kojení. V roce 1991 vstoupila v ČR v platnost Úmluva o právech dítěte, ve které je zakotveno právo dítěte na kojení. Pro ochranu, propagaci a podporu kojení je také kaţdoročně vyhlášen Světový týden kojení (35). V roce 1989 vyhlásily WHO a UNICEF Baby Friendly Hospital Initiative (BFHI) s těmito cíli: Umoţnit matkám informovaně rozhodnout o způsobu výţivy dítěte. Jako jediný způsob výţivy propagovat kojení. Podpořit včasné zahájení kojení a výlučné kojení do 6. měsíce a pokračovat v kojení do 2 let dítěte i déle. Snaţit se o zrušení bezplatné distribuce a prodeje umělé kojenecké výţivy. Dodrţovat strategii Deset kroků k úspěšnému kojení ve všech zařízeních, která poskytují péči a sluţby matkám a novorozencům. Upozornit na důleţitou roli zdravotníků v podpoře kojení (35). Podpora kojení je součástí i dalších dokumentů či programů jako je například: Světová deklarace a akční plán pro výţivu (WHO, 1992), Akční plán pro potravinovou a výţivovou politiku evropské úřadovny (WHO, 2001, 2007), Globální strategie výţivy kojenců a malých dětí (WHO, 2002), Zdraví pro všechny do 21. století (ČR, 2002), Akční plán podpory kojení v Evropě (2004), Globální strategie pro výţivu, fyzickou aktivitu a zdraví (WHO, 2004) nebo Standardní strategie podpory kojení dle doporučení Evropské komise (2006) (35). 22

22 3.7.1 Podpora kojení v ČR Kromě výše uvedených aktivit je kojení v ČR podporováno také prostřednictvím programů přijatých vládou a to: Státní koncepce mladé generace do r (duben, 2003), Národní akční plán prevence a léčby obezity na léta 2007 aţ 2017 a Akční plán na podporu kojení v ČR 2012 aţ 2018 (35). Mezi další aktivity a organizace podporující kojení patří: Český výbor UNICEF do 2001, Národní program na podporu kojení (1989), Laktační liga (1998), Národní laktační centrum (2001), Národní klinika kojení (2001), Unie laktačních poradců, Český týden kojení a další (35) Podpora kojení u obézních žen Během porodu je mnoho matek ve stresu, který můţe přispět ke zpoţdění laktace i samotného zahájení kojení. Dále můţe být začátek kojení negativně ovlivněn prolongovaným porodem, anestezií a silnými sedativy (26, 29). Nejvíce lze ovlivnit kojení časným kontaktem matky s dítětem po porodu. Tento kontakt má být uskutečněn i v případě, ţe porod proběhl císařským řezem, ale vţdy s ohledem na zdravotní stav matky (26). Podporu kojení u obézních ţen lze rozdělit na dobu prenatální, porodní a poporodní. Prenatální příprava obézních ţen zahrnuje nutriční poradenství vedoucí k úpravě hmotnosti matky a doporučení aerobní aktivity jako přípravy těla na fyzickou zátěţ při porodu a v poporodním období (26, 29). Aby bylo kojení úspěšně zahájeno, je také u obézních ţen často nutné upravit techniku kojení. Důvodem pro tuto úpravu můţe být i velká velikost prsů matky. Důleţité je při kojení podepření prsou, aby netlačily svojí váhou na bradičku novorozence a prs tak dítěti nevypadával z úst. Prs lze podepřít srolovaným ručníkem, plenou nebo polštářem. Tato podpora není nutná, jestliţe matka kojí vleţe na boku. Lze kojit také vleţe na zádech, jestliţe je dítě samo schopné udrţet hlavičku. Jinou vhodnou polohou pro matky s velkými prsy je fotbalové drţení (47). Klíčovým prostředkem k podpoře kojení u obézních ţen je edukace zdravotníků. Například studie z roku 2006, která se zabývala laktačním poradenstvím pro obézní matky, zjistila, ţe mnoho zdravotníků (lékaři, zdravotní sestry, laktační poradci), kteří se studie 23

23 účastnili, odmítalo připustit, ţe existuje rozdíl v úspěšnosti kojení mezi obézními matkami a matkami s normální hmotností, a tak ani neposkytovali odlišné poradenství. Z toho vyplývá, ţe tito poradci nejsou schopni rozvíjet a poskytovat odpovídající sluţby, protoţe neberou v úvahu u obézních matek zvýšené riziko předčasného ukončení kojení, a tím toto riziko ještě zvyšují (9, 43). Je důleţité si uvědomit, ţe kromě odborné pomoci zdravotníků je nezastupitelná také role rodiny a to především podpora kojící ţeny otcem dítěte. 24

24 4 Obezita a těhotenství Je známo, ţe nadváha a obezita se celosvětově zvyšují u všech populací ve všech věkových kategoriích, tedy i u ţen v produktivním věku (14). Těhotenství je spojeno s hmotnostním přírůstkem ţeny, který je důsledkem působení hormonů (příprava na kojení), zvýšeného energetického příjmu, růstu plodu, zvětšování dělohy, přibývání amniové tekutiny, růstu prsů atd. Tento hmotnostní přírůstek je zcela fyziologický, ale jestliţe je příliš vysoký, můţe vést ke vzniku obezity během těhotenství. Na základě toho pak lze rozlišit obezitu přítomnou jiţ před těhotenstvím a obezitu, která vznikla v jeho průběhu (22, 48). Obezita ţeny je často spojena se syndromem polycystických ovárií, který ovlivňuje plodnost ţeny. Tato skutečnost můţe vést aţ k neplodnosti ţeny, čímţ je ohroţeno samotné těhotenství (22). Obezita vzniklá během těhotenství můţe mít několik příčin a to například: uţívání léků zvyšujících riziko vzniku obezity, sníţení pohybové aktivity během těhotenství nebo zvýšení chuti k jídlu vedoucí k vyššímu energetickému příjmu (22). Obezita vzniklá před otěhotněním i obezita vzniklá v jeho průběhu, je často spojena s váţnými krátkodobými i dlouhodobými komplikacemi jak u matky, tak u dítěte. Tato skutečnost je známa jiţ mnoho let a je popsána v mnoha studiích. Mateřská obezita je také identifikována jako rizikový faktor úmrtnosti matky i plodu (14, 20, 44, 46). 4.1 Komplikace spojené s těhotenstvím obézní ženy Obézní ţeny mají větší problémy s otěhotněním a objevuje se u nich více komplikací během těhotenství a porodu neţ u ţen s normální hmotností. Například ve Velké Británii komplikuje obezita aţ 20 % těhotenství (4, 46). Vzhledem k souvislosti gestační obezity a těhotenských komplikací je zdravotní péče o obézní ţeny více komplexní a nákladná, neţ péče o ţeny s normální hmotností. Náklady na tuto péči mohou být 5krát aţ 16krát vyšší (16). Vzhledem k závaţným ekonomickým i zdravotním důsledkům těhotenství ţen s nadváhou a obézních ţen, by měla být učiněna opatření, kterými by bylo moţné předejít obezitě ţen v produktivním věku a která by podporovala sníţení hmotnosti u ţen před otěhotněním (13). 25

25 Mateřská obezita tedy přináší závaţná rizika pro matku i pro plod. Toto riziko se zvyšuje se stupněm obezity a přetrvává i po zohlednění moţných demografických faktorů. Základem dále zmíněných komplikací je pravděpodobně jejich souvislost se změnou metabolického stavu v souvislosti s obezitou (45). Kromě zdravotních komplikací má obezita také jiné důsledky. A ačkoliv začínáme rozumět psychologickým, emocionálním a sociálním důsledkům nadváhy a obezity obecně, konkrétně u těhotných obézních ţen a těhotných ţen s nadváhou víme o těchto vlivech poměrně málo (40) Komplikace u matky Mezi tyto komplikace patří porod císařským řezem, porod za pomocí kleští, předčasný porod, gestační diabetes, tromboembolické poruchy, gestační hypertenze, preeklampsie (stav charakterizovaný vysokým krevním tlakem a přítomností proteinů v moči) a jiné komplikace (14, 16, 20, 40, 46). Ve srovnání s ţenami s normální hmotností mají obézní matky a matky s nadváhou vyšší riziko rozvoje gestačního diabetu, který představuje významné riziko komplikací v těhotenství zahrnující preeklampsii, předčasný porod, porod císařským řezem a pooperační infekci. Gestační diabetes se objevuje spolu s hyperglykémií, jestliţe slinivka matky není schopná produkovat dostatek inzulinu. Tato situace můţe nastat během druhého a třetího trimestru těhotenství, kdy dochází u matky k inzulinorezistenci, která vyţaduje dvakrát aţ třikrát vyšší syntézu inzulinu, aby byla udrţena normální hladina glukózy v krvi (16, 40, 46). I po porodu se u obézních ţen a ţen s nadváhou objevuje více zdravotních komplikací neţ u ţen s normálním BMI. Mezi tyto komplikace patří vyšší riziko krvácení a tvorby krevních sraţenin. Dalšími důsledky obezity a nadváhy jsou: delší hospitalizace, inkontinence, endometrióza, otevřené rány a infekce močového traktu. Některé studie dále zjistily souvislost mezi obezitou a nadváhou a poporodní depresí (40). Tyto komplikace potvrdila i studie z roku 2001 zahrnující těhotenství, která zjistila, ţe u ţen obézních během těhotenství se častěji objevuje: gestační diabetes, preeklampsie, uměle vyvolaný porod, porod císařským řezem, poporodní infekce a krvácení (45). 26

26 Pozitivní vztah mezi BMI před otěhotněním a rizikem preeklampsie dokázalo několik studií. Riziko preeklampsie se zdvojnásobuje s kaţdým navýšením BMI před otěhotněním o 5-7 kg/m 2 (38) Komplikace u dítěte Systematický přehled zaměřený na mateřskou obezitu a porodnickou péči ukázal, ţe obezita je spojena se zdravotními komplikacemi, které mají za následek zvyšující se počet novorozenců vyţadujících intenzivní péči. Děti obézních ţen jsou na jednotkách intenzivní péče hospitalizované 3,5krát častěji. Mezi zdravotní komplikace dětí je řazen: fetální distres, aspirace mekonia, makrosomie, nízké Apgar skóre, úmrtí dítěte a vrozené vývojové vady (srdeční vady, skeletární malformace, rozštěp páteře) (13, 16, 20, 40, 45, 46). Dále bylo zjištěno, ţe děti obézních matek se častěji narodí mimo stanovený termín porodu, mrtvé, mají porodní hmotnost nad devadesátý percentil a méně často jsou kojeny. Tyto nekojené děti mají jiţ v dětství nebo později v dospělosti tendenci k nadváze a obezitě (20, 40, 45) Intervence vedoucí ke snížení negativního vlivu obezity na matku a dítě Data ze studie z roku 2011 naznačují, ţe existuje několik způsobů intervence, které by bylo vhodné dále zkoumat, protoţe pravděpodobně sniţují negativní vliv obezity na matku i dítě a to: Konzultovat s ţenami v produktivním věku docílení normální hmotnosti před otěhotněním. Vytvořit edukační nástroje, jejichţ prostřednictvím budou ţeny v produktivním věku informovány o riziku nadváhy a obezity pro ně samotné i pro jejich děti. Tato edukace by měla varovat také před kouřením a uţíváním alkoholu během těhotenství. Individuálně dle BMI ţeny stanovit hmotnostní přírůstek během těhotenství dle doporučení IOM (Institute of Medicine) a vysvětlit jeho důleţitost. Poskytovat laktační poradenství po celou dobu těhotenství a poporodního období (zvláště během prvního týdne) i déle, a tím sníţit procento předčasně ukončených kojení u obézních ţen. Edukovat klinické lékaře a tím zdokonalit péči o těhotné a kojící obézní ţeny. 27

27 Edukovat zdravotníky o spojení mezi obezitou a environmentálními faktory jako je např. sociálně-ekonomická situace, a tím změnit jejich přístup k obézním klientům (16). Tato opatření by mohla pomoci ke sníţení zdravotních rizik souvisejících s obezitou a pomoci tak dětem ke zdravějšímu startu do ţivota (16) WIC (Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants and Children) Americká vláda řeší negativní dopad obezity matek s nízkým příjmem pomocí sluţeb, které poskytují programy jako je např. WIC (Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants and Children). Vzhledem k tomu, ţe prevalence obezity je nejvyšší právě u osob, které mají nízký sociálně-ekonomický status, je tento program obzvláště efektivní (16). WIC je program poskytující určité druhy potravin (např. mléko, sýry, zeleninu, ovoce, fortifikované potraviny, atd.), nutriční edukaci zahrnující podporu kojení a odkaz na zdravotní nebo jiné sociální sluţby, které jsou pro účastníky programu bezplatné. Těmito účastníky mohou být těhotné ţeny, ţeny po porodu, kojící ţeny, kojenci a děti mladší 5 let. Účastníci se musí (včetně jiných podmínek, které musí splňovat) nacházet v nutričním riziku. Toto riziko je představováno: anémií, podváhou, obezitou, komplikacemi během těhotenství v minulosti atd. Například během fiskálního roku 2010 vyuţívalo výhod tohoto programu kaţdý měsíc téměř 9,17 milionů lidí (16, 50). Hlavním cílem WIC je zlepšit výţivový stav novorozence. Proto jsou matky zapojené do programu povzbuzovány ke kojení svých dětí (16, 50). 4.2 Hmotnostní přírůstek během těhotenství Nová doporučení pro hmotnostní přírůstek během těhotenství vycházejí z pozorování, která jednoznačně ukazují, ţe u ţen, jejichţ váhový přírůstek odpovídal doporučení IOM (1990), byl výsledek těhotenství lepší. Nárůst hmotnosti během těhotenství totiţ můţe přispívat k porodním komplikacím (4, 25). 28

28 Tab.7. Doporučení hmotnostního přírůstku během těhotenství v závislosti na BMI (25) BMI před otěhotněním Celkový hmotnostní přírůstek (kg) Hmotnostní přírůstek během 2. a 3. trimestru (kg/týden) * podváha (< 18.5 kg/m 2 ) 12,5-18 0,5 normální hmotnost ( kg/m 2 ) 11,5-16 0,4 nadváha ( kg/m 2 ) 7-11,5 0,3 obezita ( 30.0 kg/m 2 ) 5-9 0,2 * Hodnoty vycházejí z předpokladu, že během prvního trimestru se zvýší hmotnost matky o 0,5-2 kg. Z tabulky je patrné, ţe se zvyšujícím se BMI by měl dle doporučení klesat hmotnostní přírůstek ţeny během těhotenství. Nárůst hmotnosti v těhotenství můţe také ovlivňovat pokles hmotnosti ţeny v poporodním období. Tedy čím vyšší je váhový přírůstek během těhotenství, tím je vyšší hmotnost ţeny po porodu (4). Například studie z roku 2003 zabývající se sledováním hmotnosti matky zjistila, ţe ještě rok po porodu zaznamenalo téměř 25 % z 540 ţen, ţe jejich hmotnost je minimálně o 4,55 kg vyšší, neţ byla jejich hmotnost na počátku těhotenství (39). Negativním vlivem hmotnostního přírůstku na sníţení hmotnosti ţeny po porodu se zabývala také studie z roku 2008, dle které je tento vliv významný u všech kategorií BMI. Výsledky této studie ukazují, ţe navýšení hmotnosti během těhotenství o 1 kg odpovídá 0,3-0,4 kg, o které je vyšší hmotnost matky v 6. měsíci po porodu ve srovnání s její hmotností před otěhotněním. Tento vztah se projevuje také v 18. měsíci po porodu, ale 1 kg zde odpovídá 0,2 kg (4). Snahy o sníţení váhového přírůstku v těhotenství a tím i sníţení hmotnosti ţeny po porodu nejsou vţdy úspěšné. Ve skutečnosti poměr ţen, jejichţ hmotnost se v těhotenství výrazně zvýší, stále roste nezávisle na etniku (viz. Obr.3.) (4). 29

29 Obr.3. Procento žen, které zvýšily svoji hmotnost během těhotenství o více jak 18,14 kg vzhledem k etniku (USA 1990, 2000, 2005) (6) 30

30 5 Obezita a kojení 5.1 Vliv obezity na tvorbu mateřského mléka Během těhotenství se zvyšují hladiny cirkulujících hormonů progesteronu a prolaktinu. Hladina sérového prolaktinu, který je nezbytný pro produkci mléka, pomalu stoupá od 2. měsíce těhotenství a dosahuje vrcholu při narození dítěte, zatímco hodnoty progesteronu se po 3. době porodní rychle sniţují. V tomto období by mělo být dítě přiloţeno k prsu matky a sáním stimulovat produkci prolaktinu, který dále stimuluje produkci mléka. Tento děj se označuje jako prolaktinová odpověď na sání (16). Systematický přehled studií zabývajících se mateřskou obezitou ukázal, ţe z pěti studií provedených v USA byl ve třech z nich prokázán zpoţděný nástup laktace u obézních ţen. Ţádná ze studií neprokázala rychlejší nástup laktace ani lepší výţivu kojenců u obézních matek a matek s nadváhou (2). Jedna z těchto pěti studií prokázala, ţe nadváha a obezita jsou negativně spojeny s prolaktinovou odpovědí na sání dítěte v prvním týdnu těhotenství, čímţ mohou přispívat k nedostatečné laktaci na počátku kojení i k celkovému zkrácení doby kojení. Tato studie neprokázala vliv hladiny progesteronu na kojení, protoţe jeho koncentrace se dramaticky sniţovala mezi 48. hodinou a 7. den po porodu nezávisle na BMI matky. Ani rozdíly v hodnotách jiných hormonů (inzulin, leptin, estradiol) zde zkoumaných nebyly statisticky významné. Existuje tedy moţnost, ţe sníţená prolaktinová odpověď u obézních ţen a ţen s nadváhou nemusí být výsledkem rozdílných hladin hormonů, ale můţe být způsobena nesprávným přisátím dítěte k prsu nebo jeho nevhodnou polohou při kojení související s obezitou matky (2, 42). Studie z roku 2007 uvádí moţné patologické cesty, jak můţe mateřská obezita ovlivnit kojení. Nadbytek tukové tkáně matky, který vznikl před otěhotněním, v období těhotenství nebo brzy po porodu, můţe být negativně spojen s vývojem mléčných ţláz. Tento problém ve vývoji mléčných ţláz pak spolu s hormonálními a metabolickými abnormalitami spojenými s nadbytkem tukové tkáně můţe přispívat k zpoţděnému nástupu laktace (viz. Obr.4.). Zpoţděný nástup laktace je rizikový z hlediska sníţení hmotnosti novorozence, zavedení umělé výţivy, časného odstavení dítěte a důsledků s tím spojených. Nadbytek tukové tkáně můţe dále vést ke komplikacím během těhotenství, k makrosomii nebo také ke komplikacím během kojení spojených s velkým poprsím matky (viz. Obr.5.). Samotné rozhodnutí kojit 31

31 je pak negativně spojeno s nadbytkem tukové tkáně a rovněţ ovlivněno sociodemografickými a psychosociálními faktory (viz. Obr.6.) (44). Obr.4. Vliv mateřské obezity na kojení - patologické cesty (44) Obr.5. Vliv mateřské obezity na kojení - patologické cesty (44) 32

32 Obr.6. Vliv mateřské obezity na kojení - patologické cesty (44) 5.2 Faktory ovlivňující kojení Některé matky mají obtíţe se zahájením kojení i přesto, ţe je jejich motivace kojit dostatečná. Ze studie zabývající se rizikovými faktory kojení je patrné, ţe úspěch časného kojení je silně ovlivněn tím, zda je matka prvorodička. Zpoţděný nástup laktace se nejčastěji objevuje právě u prvorodiček a zvyšuje riziko výrazného sníţení váhy novorozence, podávání umělé kojenecké výţivy a předčasného ukončení kojení. Časné kojení je dále ovlivněno způsobem a délkou porodu, medikací při porodu a nevhodnou nemocniční praxí (nedostatek následné poporodní péče, pouţívání dudlíků nebo umělé kojenecké výţivy). Dalším rizikovým faktorem ovlivňujícím laktaci je zaměstnání matky, obezita a sociální politika státu. Například v Dánsku je kojení podporováno prostřednictvím pečovatelek, které pracují s kaţdou prvorodičkou, a dále tím, ţe mateřská dovolená trvá 24 týdnů. To je docela odlišné od sociální politiky v USA. Skutečnost ţe ţeny s vyšším BMI kojí v Dánsku delší dobu neţ ţeny s vyšším BMI v USA naznačuje, ţe sociální podpora hraje v kojení důleţitou roli (3, 7, 33, 37). 5.3 Zahájení kojení a délka kojení u obézních žen a žen s nadváhou U ţivočišných druhů je nadbytek mateřské tukové tkáně škodlivý jak pro kojení, tak pro samotné zdraví matky a její přeţití. Tyto účinky se projevují jak v průběhu těhotenství, tak na začátku tvorby mateřského mléka jako neprospívání aţ smrt mláďat (44). 33

33 U ţen je mateřská obezita negativně spojená se zahájením i s délkou kojení. Základem tohoto spojení jsou zřejmě biologické a sociálně-kulturní faktory, které ještě nejsou zcela objasněny. K vlivu obezity na kojení přispívá také nadměrný váhový přírůstek během těhotenství, komplikace v těhotenství a při porodu a zdravotní stav dítěte po porodu (44, 31, 33, 56). Systematický přehled studií zabývajících se mateřskou obezitou ukázal, ţe obézní ţeny plánují kojit kratší dobu neţ ţeny s normální hmotností. Dále ukázal, ţe 9 z 10 studií potvrdilo, ţe obézní matky a matky s nadváhou méně často kojení zahájí. Těchto 9 studií bylo provedeno v USA, Austrálii a ve Velké Británii a z nich pro potvrzení vlivu BMI matky na zahájení kojení bylo 6 statisticky významných. Jedinou sledovanou studií, která toto tvrzení nepotvrdila, byla ruská studie, ve které kojení zahájily prakticky všechny ţeny bez ohledu na BMI (2). Tento přehled dále uvádí 15 studií zabývajících se mateřskou obezitou a délkou kojení, z nichţ 7 bylo provedeno v USA, 5 v Austrálii, 1 v Dánsku, Kuwaitu a Rusku. Většina z těchto velkých studií prokázala, ţe obézní ţeny kojí své děti kratší dobu neţ ţeny s normální hmotností a to i po zohlednění moţných zkreslujících faktorů. Dánská ani ruská studie nenalezly rozdíl v délce kojení v závislosti na mateřském BMI zřejmě i vzhledem k tomu, ţe v těchto zemích zahájí kojení většina ţen. Jedna z amerických studií nenalezla ţádný vliv mateřského BMI na délku kojení u ţen černé rasy zatímco u hispánských ţen tento vliv potvrdila. Pouze jediná studie probíhající v Kuwaitu potvrdila, ţe obezita matky je spojena s delší dobou kojení (2). Vliv mateřské obezity na zahájení a délku kojení popisuje také australská studie z roku 2008, dle které kojení zahájilo 95,1 % ţen s normálním BMI, 92,8 % ţen s nadváhou a 87,1 % ţen obézních. V šestém měsíci po porodu pak kojilo 64 % ţen s normálním BMI, 54 % ţen s nadváhou a 44 % obézních ţen (10). Jiná australská studie pracující s daty z roku 1995 zaznamenala rozdíl v průměrné hodnotě a mediánu délky kojení mezi matkami s BMI > 30 a matkami s BMI < 25 (viz. Tab.8.). Tato studie dále zjistila, ţe ze skupiny matek s BMI zahájilo kojení 89,2 % ţen ve srovnání s 82,3 % matek s BMI vyšším neţ 30. Jestliţe srovnáme tyto dvě výše zmíněné australské studie, zjistíme, ţe data z roku 1995 ukazují niţší procentuální zastoupení matek, které zahájily kojení (9). 34

34 Tab.8. Vliv BMI matky na průměrnou a střední délku kojení (9) BMI matky (kg/m 2 ) Průměrná délka kojení (týdny) Medián délky kojení (týdny) 24 a méně 28,7 (27,7-29,8) 25,0 (23,1-26,9) ,1 (24,3-28,0) 25,0 (21,5-28,6) 30 a více 22,7 (20,1-25,2) 17,0 (12,4-21,6) Kromě samotné délky kojení je také důleţitá charakteristika kojení, tedy zda je dítě plně kojeno mateřským mlékem, nebo je toto kojení pouze částečné v kombinaci s umělou kojeneckou výţivou. Dánská studie zabývající se vlivem BMI na časné ukončení plného a částečného kojení zjistila, ţe na konci prvního týdne po porodu 14,4 % ţen s obezitou třetího stupně (BMI > 40) ukončilo plné kojení ve srovnání s 3,5 % ţen s normální hmotností. U částečného kojení byl tento rozdíl menší a to 6 % u ţen s obezitou druhého stupně a 1,2 % u ţen s normální hmotností (BMI 35-39) (3). Studie zabývající se vlivem obezity na kojení bílých a afrických ţen tmavé pleti ţijících v USA zjistila, ţe africké ţeny méně často kojení zahájí (41,2 %) a kojí své děti kratší dobu ve srovnání s bílými ţenami (67,2 %). Tato skutečnost je zřejmě důsledkem vyšší prevalence obezity u afrických ţen ţijících v USA v porovnání s prevalencí obezity u bílých ţen (32). Ve srovnání s bílými ţenami s normální hmotností zahajují bílé obézní ţeny kojení méně často a také častěji kojení přerušují v prvních šesti měsících. U afrických ţen BMI před otěhotněním neovlivňuje zahájení kojení ani jeho pokračování v prvních šesti měsících (viz. Obr.7., Obr.8.) (32). 35

35 Obr.7. Zahájení kojení a jeho trvání u žen bílé rasy (32) Obr.8. Zahájení kojení a jeho trvání u žen černé rasy (32) Nízký počet kojících afrických ţen ţijících v USA naznačuje, ţe by i nadále měly být tyto ţeny předmětem programů a politik zaměřených na podporu kojení v USA (32). Pediatři a ostatní zdravotníci musí povaţovat obézní těhotné ţeny za rizikovou skupinu v oblasti kojení a měli by těmto ţenám poskytnout laktační poradenství jiţ během těhotenství a dále v časném poporodním období. Toto poradenství by mělo zajistit úspěšné 36

36 zahájení kojení, a tím podpořit udrţení hmotnosti novorozenců a předejít předčasnému ukončení kojení (32, 33) Vliv zdravotního stavu obézních žen a žen s nadváhou na zahájení a délku kojení Závěry americké studie naznačují, ţe obézní ţeny se zdravotními nebo porodními komplikacemi méně často zahájí kojení ve srovnání s ţenami s normálním BMI. Podváha ani nadváha nebo obezita před otěhotněním neovlivňovala délku kojení u ţen bez zdravotních problémů. Nicméně obézní ţeny a ţeny s nadváhou měly o 11 % vyšší riziko ukončení kojení s kaţdým dalším měsícem, po který kojení trvalo, ve srovnání s ţenami s normální hmotností. Z toho vyplývá, ţe mnoho obézních ţen a ţen s nadváhou bez zdravotních komplikací je schopných zahájit kojení. Aby byly tyto ţeny schopné v kojení pokračovat tak dlouho jako ţeny s normální hmotností, potřebují laktační poradenství ve větším rozsahu (28). Obézní ţeny a ţeny s nadváhou tvoří větší část klientek na gynekologických a reprodukčních klinikách. To můţe souviset s nástupem obezity u dívek ještě před první menstruací, který je spojen s vyšší pravděpodobností ovulačních poruch u ţen. Dále je u obézních ţen a ţen s nadváhou častější výskyt syndromu polycystických ovárií (POCS). Ţeny s tímto syndromem mají častěji nedostačující produkci mléka, coţ je způsobeno endokrinologickými změnami, jako jsou například vysoké hladiny androgenů a inzulinová rezistence. U obézních ţen a ţen s nadváhou je také častější výskyt diabetu, který zvyšuje pravděpodobnost zpoţděného nástupu laktace a niţší tvorby mléka. U těchto ţen jsou také častější porodní komplikace a porody císařským řezem neţ u ţen s normálním BMI. Rizikem císařského řezu v souvislosti s úspěšným kojením je skutečnost, ţe dítě je často dáno matce později a vzniká tak časová prodleva mezi porodem a prvním přiloţením dítěte k prsu matky. Tato situace nastává také při nízké porodní hmotnosti dítěte, kdy zdravotní stav dítěte vyţaduje pobyt na novorozenecké jednotce intenzivní péče (2, 14, 21, 28). Zdravotní stav matky a porod císařským řezem mohou pravděpodobně samy o sobě v zásadě limitovat zahájení a délku kojení, a tím vést k podávání umělé kojenecké výţivy. Tak přijde matka i dítě o výhody spojené s kojením (2,33). Kromě zdravotních důvodů ovlivňujících kojení mohou existovat také důvody fyziologické, sociálně-kulturní či psychologické. Mezi fyziologické důvody patří opoţděný 37

37 nástup laktace. Dalším důvodem můţe být velké poprsí způsobující potíţe při přisávání dítěte k prsu z důvodu širokého prsního dvorce, který není dítě schopno ústy uchopit. Mezi sociálně-kulturní důvody lze řadit obavu ţeny z kojení na veřejnosti. Psychologickým důvodem pro omezení kojení u obézních ţen je větší nespokojenost s jejich hmotností a tvarem těla. Obézní ţeny mají častěji také niţší sebevědomí a poporodní deprese. Tyto deprese pak mají velký vliv na to, zda ţena vůbec kojení zahájí (2,33) Vliv délky kojení na hmotnost matky Výsledky Americké studie naznačují, ţe u mnoha ţen, které kojí po doporučenou dobu a dostatečně intenzivně (výlučné kojení do 6 měsíců a pokračování v kojení s příkrmem do 12 měsíců) a jejichţ hmotnostní přírůstek během těhotenství je přiměřený (12 kg), můţe kojení přispívat k návratu hmotnosti na hodnotu před otěhotněním během šesti měsíců po porodu. U ţen, které navýšily svoji hmotnost během těhotenství více neţ o 12 kg a kojí dle doporučení, dochází sice ke sníţení jejich hmotnosti, ale ne natolik, aby dosáhly své hmotnosti před otěhotněním (4). Ze závěrů studie vyplývá, ţe kojení sniţuje poporodní hmotnost u všech ţen, nezávisle na jejich BMI před otěhotněním. Vzhledem k tomu, ţe do této studie byly zapojeny pouze ţeny bílé rasy, není známo, zda výsledky z této studie lze pouţít i u jiných etnických skupin (4). Dle studie zaměřené na změny hmotnosti během dlouhodobého kojení u matek není v prvním měsíci po porodu mezi kojícími matkami a matkami dětí s umělou výţivou výrazný rozdíl v hmotnosti (viz. Obr.9.). Rozdíl je mezi těmito dvěma skupinami patrný aţ od 2. do 24. měsíce po porodu a to: V 6. měsíci po porodu byla průměrná hmotnost kojících matek o 2,8 kg niţší neţ u matek nekojících. V období mezi 1. a 12. měsícem se sníţila hmotnost kojících matek o 4,4 kg, u nekojících matek o 2,4 kg. Po 12. měsíci byla průměrná hmotnost u nekojících matek relativně stálá, u matek kojících se nepatrně zvýšila ( měsíc). Hmotnost kojících matek ve 12. a 24. měsíci byla identická (8). 38

38 Obr.9. Změna hmotnosti matek během dlouhodobého kojení (8) Hmotnost kojících matek (. n = 26) a matek dětí s umělou výživou (. n = 27) během 24 měsíců po porodu. Tato studie se dále zaměřila na měření tloušťky koţní řasy nad tricepsem u kojících a nekojících matek. U obou skupin se do 4. měsíce tloušťka řasy zvyšovala a od 4. do 9. měsíce se její hodnota výrazně neměnila. Od 9. do 12. měsíce se hodnota koţní řasy u kojících matek sníţila o 1,33 mm, zatím co u matek nekojících vzrostla o 0,2 mm. Celkově za období od 1. do 12. měsíce se hodnota koţní řasy sníţila u kojících matek o 0,4 mm, zatím co u matek nekojících její hodnota vzrostla o 2,44 mm (viz. Obr.10.) (8). Obr.10. Změna tloušťky kožní řasy nad tricepsem během dlouhodobého kojení (8) Tloušťka kožní řasy kojících matek (. n = 26) a matek dětí s umělou výživou (. n = 27) během 24 měsíců po porodu. 39

39 Souhrnně lze říci, ţe matky podávající svým dětem umělou výţivu, sníţily svoji hmotnost během měsíce o 2 kg méně neţ matky, které své děti kojily. Ačkoliv není rozdíl 2 kg nijak veliký, můţe být důleţitý v souvislosti s rozvojem obezity u ţen v produktivním věku (8). Vliv kojení na hmotnost ţeny po porodu podporují i výsledky Brazilské studie, které naznačují, ţe podpora dlouhodobého kojení můţe přispět ke sníţení poporodní hmotnosti (27). 5.4 Vliv laktace na viscerální tukovou tkáň Výsledky studie zabývající se vlivem kojení na viscerální tukovou tkáň ukázaly, ţe u matek, které nikdy nekojily, byla viscerální tuková tkáň o téměř 40 cm 2 (39,96 cm 2 ) objemnější neţ u matek, které trvale kojily po kaţdém porodu své děti déle neţ tři měsíce. Podobně pak poměr viscerálního k celkovému abdominálnímu tuku byl o 6% vyšší mezi ţenami, které nikdy nekojily, na rozdíl od ţen kojících po kaţdém porodu. Matky, které své děti kojily méně neţ 3 měsíce, měly viscerální tukovou tkán objemnější o 20 cm 2 (20,38 cm 2 ) v porovnání s matkami trvale kojícími své děti déle neţ tři měsíce (34). Tab.9. Vliv laktace na viscerální tukovou tkáň (34) Nekojící Kojící < 3 měsíce Kojící > 3 měsíce Celková abdominální tuková tkáň 445,54 432,27 372,40 (cm 2 ) Viscerální tuková tkáň (cm 2 ) 106,53 107,76 81,04 Matky, které kojí své děti, vynakládají na tvorbu mléka 500 kcal denně. Tato spotřeba energie v podobě laktace pak můţe mobilizovat viscerální tuk, který je více metabolicky aktivní jak tuk uloţený v ostatních částech těla a jehoţ hladina se zvýšila během těhotenství (34). 40

40 Tyto výsledky poskytují moţný fyziologický základ pro důleţitější zjištění a to, ţe trvale nekojící matky mají vyšší riziko diabetu, metabolického syndromu a kardiovaskulárních onemocnění, protoţe právě s těmito onemocněními je viscerální tuk spojován. Podpora kojení tak můţe být důleţitou cestou ke sníţení zdravotních komplikací spojených s obezitou (34). 5.5 Záměrné snižování hmotnosti v období laktace Ke zcela fyziologickému sníţení hmotnosti dochází v průběhu prvních šesti měsíců u ţen s normálním BMI o 0,5-1 kg/měsíc, u obézních ţen 1 2 kg/měsíc. K tomuto sníţení nedochází asi u 20 % ţen, jejichţ hmotnost zůstává stejná nebo se dokonce zvýší (47). Jestliţe ţena cvičí nebo vykonává fyzickou práci, neovlivňuje tím objem vytvořeného mléka. Sníţená tvorba mléka bývá odpovědí aţ na omezení příjmu energie o 40 % a více u ţen s niţší hmotností (47). V případě, ţe se matka snaţí příliš rychle sníţit nadměrnou hmotnost například přísnou dietou, dochází ke zvýšenému odbourávání tukových buněk a do mateřského mléka se vyplavují cizorodé látky rozpustné v tucích, které se nahromadily v tukové tkáni matky, jako jsou PCB, DDT, dioxiny atd. (47). V období kojení tedy lze pro úpravu hmotnosti doporučit mírné cvičení a jídelníček, který je dostatečně energeticky bohatý a zahrnuje pestrou a vyváţenou stravu (47). 41

41 Praktická část 6 Cíl práce Cílem práce je popsat vývoj hmotnosti ţeny v období po porodu v souvislosti s doporučenou délkou kojení. 7 Metodika a studovaný obor 7.1 Metodika V této práci bylo pouţito dotazníkové šetření. Vývoj hmotnosti byl hodnocen podle průměrného BMI matek ve sledovaných časových období (před otěhotněním, těsně před porodem, po porodu, v 1. aţ. 6. měsíci a současná hmotnost). Délka kojení byla rozdělena do časových období (pouze v porodnici, 4 týdny, 4 měsíce, 6 měsíců, 12 měsíců, 18 měsíců, 24 měsíců a 30 měsíců). Za doporučenou délku kojení bylo povaţováno výlučné kojení do ukončeného 6. měsíce se zaváděním pevné stravy po ukončeném 6. měsíci. 7.2 Zpracování dat Data jsou zpracována pomocí tabulkového editoru MS Excel. 7.3 Sledovaný soubor Soubor zahrnoval 54 matek v poporodním období. Všechny matky zahájily kojení. Tab.11. Rozdělení souboru dle věku Věk Počet žen (n) Procento žen (%)

42 procentuální zastoupení procentuální zastoupení Obr.11. Rozdělení souboru dle věku 60% 50% 52% 40% 33% 30% 20% 10% 0% 9% 2% 4% 0% věk Tab.12. Rozdělení souboru dle vzdělání Vzdělání Počet žen (n) Procento žen (%) ZŠ 2 4 SOU 6 11 SŠ VOŠ 7 13 VŠ Obr.12. Rozdělení souboru dle vzdělání 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 37% 35% 13% 11% 4% ZŠ SOU SŠ VOŠ VŠ vzdělání 43

43 8 Výsledky Obr.13. Vývoj hmotnosti žen během 1. až 6. měsíce Pokles hmotnosti ţen byl v rozmezí 2-12 kg/6 měsíců. Modus měl hodnotu 2 kg/6 měsíců. U 12 ţen (22 %) se vývoj hmotnosti nehodnotil z důvodu nedostatečného vyplnění údajů. Stagnace představuje 5 ţen (9 %), jejichţ hmotnost se změnila o 0-1 kg/6 měsíců. Obr.14. Vývoj průměrného BMI všech žen během sledovaného období 44