Metody měření levé předsíně existuje optimální metoda?

Transkript

1 BI Prag Metody měření levé předsíně existuje optimální metoda? Dr. sci. vet. med. Alan Kovačević, DECVIM-CA/cardiology Tierklinik Stommeln, BR Deutschland

2 Rozvrh přednášky: Anatomie a funkce levého atria (LA) Příčiny změn LA Měření LA: EKG, rentgen, ultrazvuk, biomarker Implikace měřených hodnot

3 Anatomie a funkce levého atria Embryologicky z rozdílných částí (LAA z primitivní předsíně; zbytek z pulmonálních žil. Z toho důvodu jsou rozdíly v kontraktilní schopnosti Příspěvek k naplnění levé komory, produkce mediátorů (ANP) pro regulaci hemodynamiky

4 Krevní tlak v malém a velkém krevním oběhu From Fox et al. 1999

5 Příčiny změn LA: Rozšíření LA kvůli objemu nebo nadměrnému tlakovému zatěžování Vrozená onemocnění: PDA, SAS, MD, VSD, ASD Získaná onemocnění: Mitrální endokardióza, kardiomyopatie, endokarditida, neoplazie, trombóza

6 Metody měření levé předsíně

7 Měření LA pomocí EKG Fyziologicky vzniká elektrický impulz podráždění spontánně v sinoatriálních sinusových uzlech. Odtud se šíří přes obě předsíně. Depolarizace předsíně je na EKG viditelná jako P-vlna. Tilley, LP: EKG bei Hund und Katze

8 Měření LA pomocí EKG P= 0,04 s (velký pes až 0,05 s) 0,15 mv 0,04 s 50 mm/s 1cm/mV

9 Měření LA pomocí EKG C. W. Lombard, C. P. Spencer (1985): CORRELATION OF RADIOGRAPHIC, ECHOCARDIOGRAPHIC, AND ELECTROCARDIOGRAPHIC SIGNS OF LEFT HEART ENLARGEMENT IN DOGS WITH MITRAL REGURGITATION, Veterinary Radiology; 26 (3); The incidence of p-mitrale was 30%, but this ECG abnormality, when present, reliably identified enlarged left atrial dimensions. E.C. Soares, M.H.M.A. Larsson, R.J. Yamato (2005): CHRONIC VALVULAR DISEASE: CORRELATION BETWEEN CLINICAL, ELECTROCARDIOGRAPHIC, RADIOGRAPHIC AND ECHOCARDIOGRAPHIC ASPECTS IN DOGS. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec.; 57 (4); Dogs which showed mild regurgitation on echo (83.3%) did not reveal electrocardiographic abnormalities. Out of those which revealed severe mitral regurgitation, 38.0% did not have electrocardiographic abnormalities that could suggest cardiac chambers enlargement.

10 Měření LA rentgenem Radiologické znaky rozšíření LA l/l záznam: d/v záznam: Nadzvednutí bronchiálního stromu Nadzvednutí průdušnice Posunutí kaudodorzální meze Ztráta pasu Vychlípení do polohy 3 hod. Cowboy a zesílená hustota

11 Anatomie srdce v l/l záznamu Herzanatomie in der l/l Aufnahme

12

13 Anatomie srdce v d/v záznamu

14

15 Měření LA pomocí ultrazvuku Měřené veličiny průměr objem plocha Měření funkcí vzor proudění rychlosti proudění tlakové poměry

16 Rishniw, M. and Erb, H. N. (2000): Evaluation of four 2-dimensional echocardiographic methods of assessing left atrial size in dogs. J. Vet. Intern. Med. 14,

17 Rishniw, M. and Erb, H. N. (2000): Evaluation of four 2-dimensional echocardiographic methods of assessing left atrial size in dogs. J. Vet. Intern. Med. 14, Mění se tělesná hmotnost, což závisí na několika činitelích 2. Somatotyp ovlivňuje měřené hodnoty nezávisle na tělesné hmotnosti 3. Existují odchylky, které NEODPOVÍDAJÍ normální stupnici

18 Cs. Hetyey, K. Vörös and J. Reiczigel (2005): COMPARISON OF TWO-DIMENSIONAL ECHOCARDIOGRAPHIC MEASUREMENTS OF THE LEFT ATRIUM IN HEALTHY DOGS, Acta Veterinaria Hungarica 53 (1); LAama LArl

19 Cs. Hetyey, K. Vörös and J. Reiczigel (2005): Comparison of two-dimensional echocardiographic measurements of the left atrium in healty dogs, Acta Veterinaria Hungarica 53 (1); There was a linear relationship between LA rl and the body weight (LA rl = BW (kg) ; R 2 = 0.81), but the proportion of LA rl /LA ama was independent of the body weight (LA rl /LA ama = BW (kg) ; R 2 = 0.01). There was a positive linear relationship (R 2 = 0.697; p < 0.001) between body weight and LA ama (LA ama = 0.54 BW (kg) , but there were no significant correlations between the age of animals and LA ama (p = 0.45) as well as between the gender of animals and LA ama (p = 0.78)

20 Z. DUDÁS-GYÖRKI et al. (2009): TWO-DIMENSIONAL ECHOCARDIOGRAPHIC MEASUREMENTS OF THE LEFT ATRIUM IN DOGS WITH CARDIAC DISEASE. Acta Veterinaria Hungarica 57 (2); LAama LA r-l

21 Z. DUDÁS-GYÖRKI et al. (2009): TWO-DIMENSIONAL ECHOCARDIOGRAPHIC MEASUREMENTS OF THE LEFT ATRIUM IN DOGS WITH CARDIAC DISEASE. Acta Veterinaria Hungarica 57 (2); The LAr-l/LAama ratio was independent of body weight (R2 = ) and age (R2 = ), A significant linear relationship was found between LAama and LA/Ao. LAama= LA/Ao There was also a positive linear relationship between Lar-l and LA/Ao: LAr-l = LA/Ao LAama can also be used for the assessment of left atrial size even in dogs with cardiac disease

22 F.E. Campbell, M.D. Kittleson (2007): The Effect of Hydration Status on the Echocardiographic Measurements of Normal Cats. J Vet Intern Med 2007; 21:

23 F.E. Campbell, M.D. Kittleson (2007): The Effect of Hydration Status on the Echocardiographic Measurements of Normal Cats. J Vet Intern Med 2007;21: Volume depletion increased diastolic left ventricular interventricular septal (IVSd) and free wall diameter ( to mm; P,.001) with wall thickness exceeding 6 mm in 4 cats. Diastolic left ventricular internal diameter (LVIDd) decreased, and reduction in systolic left ventricular internal diameter (LVIDs) produced end-systolic cavity obliteration in 7 cats. Left-atrial-to-aortic-root ratio (LA : Ao, to , P,.05) and left atrial area in diastole (LAAd) decreased with volume depletion. Maintenance-rate IV fluid administration increased LAAd and fractional shortening (FS%). Anesthetic-rate IV fluid administration increased LVIDd, FS%, LAAd, and LA: Ao ratios (to , P,.01), producing an LA:Ao ratio above normal limits in 6 cats. A systolic heart murmur developed with administration of fluid at maintenance (n 5 1) and anesthetic rates (n 5 6).

24 Vlna 1: pozdně diastolické vyprázdnění LAA Vlna 2: plnění LAA K. E. Schober, I. Maerz (2005): Doppler echocardiographic assessment of left atrial appendage flow velocities in normal cats. Journal of Veterinary Cardiology 7, 15-25

25 RX kontrast MRI Další metody vyšetření Invazní tlak/křivky objemu Intrakardiální EKG

26 K. Hansson (2004): Diagnostic Imaging of Cardiopulmonary Structures in Normal Dogs and Dogs with Mitral Regurgitation. Dissertation Uppsala. 1. Dvojrozměrná (2-D) měření LA/Ao mají větší vypovídací schopnost než měření M-módem (co se rozšíření LA týče) 2. Hodnoty ANP- NT-proANP a BNP rozlišují kompenzované kardiologické pacienty od nekompenzovaných 3. Objektivní měření VHS, rozšíření LA nejsou závislá na zkušenostech posuzovatele

27 Implikace měřených hodnot Při jakých hodnotách začne terapie? Které hodnoty určují typ terapie? Které hodnoty určují dávku léků? Které hodnoty určují vyjádření k diagnóze? Které hodnoty určují vyjádření k prognóze?

28 Klasifikace kardiologických onemocnění 1. NYHA 2.ISACHC 3.CHIEF

29 CHIEF klasifikace kardiologických onemocnění psů STADIUM A STADIUM B STADIUM C STADIUM D Riziko kardiologického onemocnění (HE); nedokumentováno žádné strukturální kardiologické onemocnění; např.: genetická predispozice, současné systémové onemocnění s kardiovaskulárním účinkem Dokumentované kardiologické onemocnění; žádné příznaky srdeční nedostatečnosti (HI); avšak: Fakultativní existence kardiomegalie Předcházející nebo aktuální klinické symptomy objektivně dokumentované srdeční nedostatečnosti (HI) C1 (předcházející): Žádné klinické symptomy C2 (aktuální): Malá až střední srdeční nedostatečnost C3 (aktuální): vysoká, život ohrožující srdeční nedostatečnost +/- příznaky malé vytlačovací výkonnosti Terapii odolávající srdeční nedostatečnost (HI), bez reakce na maximální/optimální medikaci (pro udržení zvířete při životě jsou nutná doprovodná opatření) übernommen vom American College of Cardiology

30 Terapeutické principy Pro raná stadia bez symptomů, dosud nedoložena žádná účinná Terapie/Prevence! Omezení objemového přetěžování Zvyšování výkonnosti srdce Omezení remodelingu

31 Praktický postup při stadiu A: Predispozice pro srdeční nedostatečnost u psů DCM Dilatační kardiomyopatie Degenerativní onemocnění chlopně DVD (Degenerative Valvular Disease) Ošetřování Bez ošetřování Bez ošetřování Sledování Určité rasy s genetickou predispozicí by měly být sledovány pravidelným screeningem. (ECHO) Ten může podle rasy zahrnovat i Holterovo monitorování EKG. pravidelný screening a sledování jednou za rok

32 Praktický postup při stadiu B: Žádné příznaky srdeční nedostatečnosti u psů DCM Degenerativní onemocnění chlopně Diagnóza Klinické vyšetření Diagnostika by měla zahrnovat nejméně ECHO + vyloučení jiných příčin +/- Holterovo monitorování Klinické vyšetření Ošetřování - no PREB - EO: bez terapie - Rozhodnutí podle případu*: - ACE-I - Pimobendan Bez ošetřování, protože pro ošetřování v tomto okamžiku neexistuje žádný dostačující důkaz.

33 Diagnostické postupy pro klasifikaci stadií C1 C3 Diagnostické postupy Minimální databáze potřebná pro diagnostické vyšetření: 1. Anamnéza 2. Úplné klinické vyšetření 3. Rentgen (vyšetření VHS vertebral heart score, plicní infiltráty) Kongestivní srdeční nedostatečnost? Ano Ne Nejistá Ošetřování Další charakteristiky onemocnění (např. ECHO) Vyloučení jiných příčin Další charakteristiky onemocnění (např. ECHO)

34 Praktický postup při stadiích C1 C3 Diagnostické postupy dodatečná doporučení Echo (pro potvrzení onemocnění srdce a zjištění jeho charakteristiky) naléhavě doporučeno Měření krevního tlaku (zde neexistuje konsensus, ale shoda na záznamu) (Rozhodnutí případ od případu. Jen s evaluovaným měřicím přístrojem) doporučeno Krevní zkoušky (příloha k detailnímu seznamu) DVD & DCM: Hst, Krea, Hkt, K; DCM Taurin, funkce štítné žlázy DVD: závisí na případu Mg EKG (pokud existuje domněnka na arytmii) doporučeno naléhavě doporučeno Mohou být nutné další zkoušky

35 Praktický postup při stadiu C2: Malá až střední srdeční nedostatečnost DCM Degenerativní onemocnění chlopně Furosemid + Pimobendan ACE-I Furosemid + Pimobendan ACE-I Případ od případu: Digoxin Spironolacton Jiná diuretika Kauzální terapie: Taurin, léky na štítnou žlázu V případě potřeby terapeutika proti arytmii Případ od případu: Digoxin Vasodilátory (Amlodipin/ Hydralazin) Spironolacton a jiná diuretika

36 Praktický postup při stadiu C3: velká, život ohrožující srdeční nedostatečnost Postup v případě nouze DCM & DVD: - Furosemid, intravenózně CRI 1 mg/kg/h - O2 - Rozhodnutí podle případu: pos. inotrop intravenózně, Nitroprussid, jiné vasodilátory

37 Praktický postup při stadiu D: Terapie odolávající srdeční nedostatečnosti 1. Další, (ne)medikamentózní možnosti ošetřování: PEEP- ventilace, torakocentéza, punkce břišní dutiny, punkce osrdečníku, kyslík 2. Použití dalších pomocných prostředků: Krmení, doplňkové látky, snížení zatížení 3. Další léky: Pimobendan 3x denně, beta-blokátor, hydralazin, amlodipin, digoxin, nitroprusid, nitroglycerin, butorfanol, buprenorfin, ACP, aminofyllin, Sildenafil 4. Je nutno zvážit eutanazii

38 Lze použít parametry echa jako kritérium pro nasazení určitých léčiv v případě endokardiózy bez symptomů? Je tedy přece jen možná nějaká profylaxe LA/Ao > 1.4: ESVI > ml/m 2 : PEP/LVET > 0.35: ACE-I Diuretikum Pimobendan Mohou se použít biomarkery jako kritéria pro klasifikaci?

39 J. Häggström, K. Höglund, M. Borgarelli (2009): An update on treatment and prognostic indicators in canine myxomatous mitral valve disease. JSAP; 50 (Suppl. 1)

40 Profylaktické nasazení ACE-inhibitorů při endokarditidě The SVEP -Trial (Kvart et al, JVIM 16; 2002) Enalapril vs placebo jako monoterapie; 229 CKCS, doba trvání studie celkem 4 roky;

41 Lze použít parametry echa jako kritérium pro nasazení určitých léčiv v případě endokardiózy bez symptomů? LA/Ao > 1.4: ESVI > ml/m 2 : PEP/LVET > 0.35: X ACE-I Diuretikum Pimobendan Mohou se použít biomarkery jako kritéria pro klasifikaci? Ano, významné zvýšení hodnot ve třídě III a IV (NYHA).

42 Shrnutí Nezabývejte se mm, cm 2, ms -1 Prakticky proveditelné a doporučení hodné je ultrazvukové měření podle Hanssona nebo Rishniwa V současné době není ekonomicky obhajitelné ošetřovat pacienty bez symptomů nezávisle na hodnotách měření