Plicní edém Co nejpraktičtější. Rafal Niziolek, DVM Soukromá veterinární ambulance Varšava, Polsko

Transkript

1 Plicní edém Co nejpraktičtější Rafal Niziolek, DVM Soukromá veterinární ambulance Varšava, Polsko

2 Cíle přednášky Definice Příčiny Diagnóza Léčba Follow Up

3 Připomenutí teorie definice Plicní edém je nahromadění tekutiny v extravaskulárním prostoru plic Množství tekutiny přicházející do plic je větší než možnosti lymfatické drenáže, což zhoršuje výměnu plynů Komplikace choroby nebo. Komplikace její léčby

4 Připomenutí teorie příčiny Plicní edém s nízkým COP Hypoalbuminemie Vysoce hydrostatický plicní edém s nízkým COP Přetížení objemu / nadměrná hydratace Plicní edém s lymfatickou dysfunkcí Masa/neoplazma

5 Připomenutí teorie příčiny Plicní edém se zvýšenou propustností Vaskulitida/ARDS/ALI Neurogenický plicní edém Status epilepticus / poranění hlavy / anafylaxie u koček Plicní edém s vysokým hydrostatickým tlakem LCHF

6 Připomenutí teorie Kardiogenní/hydrostatický plicní edém Závažné onemocnění srdce Kardiomyopatie Endokarditida Arytmie evokující systolickou dysfunkci LK Příliš rychlá či příliš pomalá PDA Levostranné srdeční selhání Objemové přetížení se systolickou dysfunkcí levé komory

7 Intoxikace digoxinem Připomenutí teorie Komplikace léčby? Negativní inotropy Kortikosteroidy Pacientova incompliance? Zeptat se majitele, zda podal léky

8 Diagnóza klinické příznaky Intolerance cvičení Tachypnoe Zvýšená dechová práce Dyspnoe

9 Diagnóza klinické příznaky Závažné respiratorní příznaky Protažený krk a ohnuté lokty Sternální nebo laterální rekumbentní poloha s dilatovanými zornicemi Kašel Slabost/ztuhlost/kolaps

10 Diagnóza Klinické vyšetření Co nejrychleji kvůli dyspneji Klinické vyšetření by mělo odpovědět na tyto otázky: Jedná se o plicní edém či nikoli? Jedná se o kardiogenní nebo nekardiogenní plicní edém? SPRÁVNÁ DIAGNÓZA = VHODNÁ LÉČBA Diagnóza není konec, ale začátek praxe. (Martin H. Fischer)

11 Diagnóza Klinické vyšetření Poslech hrudníku Srdeční šelest/tep Frekvence pulzu Plicní chrupky Zvýšené bronchovezikulární zvuky Bazální teplota Pulzní oximetrie Krevní tlak

12 Diagnostické zobrazovací metody u PE Načasování diagnostického zobrazování? Pokud je stabilní proveďte hrudní RTG Pokud není stabilní krátké ultrazvukové vyšetření Sedace při RTG? Kontroverzní Poměr rizika a benefitu

13 Diagnostické zobrazovací metody u PE Co můžete vidět na RTG snímku? Kardiomegalie (LK a LS) Komprese hlavního bronchu Žilní přeplnění Zvětšené plicní cévy Intersticiální až alveolární vzor

14 Diagnostické zobrazovací metody u PE

15 Diagnostické zobrazovací metody u PE

16 Léčba souhrn Nepanikařte! Mějte připravený plán léčby Buďte připraveni na neočekávané potíže Léky ukládejte je na to stejné místo

17 Léčba cíle Stabilizace srdečního onemocnění Návrat normální výměny plynů

18 Léčba souhrn Vyčistěte dýchací cesty / udržujte je otevřené Snižte stres / podejte sedativa Oxygenujte Připravte i. v. vstup Diuréza Zvyšujte/indukujte/udržujte Odložení diagnostických procesů do stabilizace stavu RTG/ultrazvuk Monitoring

19 Průtok Oxygenoterapie způsob jak ji provádíme Nosní katétr / kyslíkové brýle Kyslíková maska Elizabetin límec Kyslíkový stan Intubace Mechanická ventilace (CPAP/IPPV)

20 Metoda průtoku Jednoduchá Rychlá Málo účinná FiO 2 30% Nákladná 2 5 l/min

21 Nosní katétr / kyslíkové brýle Dobře snášené Snadný přístup k pacientovi Účinné FiO % Levné 100 ml/kg/min Zvlhčený vzduch! Vyžaduje nějaký čas k zavedení V průběhu dlouhodobé terapie sledujte Dilataci žaludku Podráždění sliznice Nedoporučuje se u traumat hlavy Zvyšuje nitrolební tlak při zavedení (kýchání)

22 Kyslíková maska Jednoduchá Rychlá Účinná FiO % Levná 1 2 l/min (small) 4 6 l/min (large) Majitel může pomáhat Znesnadňuje přístup k tlamě zvířete Lepší až po sedaci Není účinná u brachycefalických psů

23 Elizabetin límec Dočasný Levný 0,2 0,5 l/min Středně účinný FiO % Hypertermie Často špatně tolerován Vyšší vlhkost Doporučen po sedaci, ale tehdy jsou ty ostatní lepší

24 Kyslíkový stan Dobře snášen Není nutná sedace Účinnost? FiO % pokud uzavřen FiO 2 21% v případě, že často otvírán Nákladný 8 10 l/min Fyzická bariéra Náhlý pokles FiO 2 po otevření Nedoporučuje se v prvních hodinách léčby Klec smrti

25 Intubace a ventilace vakem Velmi účinné FiO 2 100% Kontrolovatelné (kapnometrie) Relativně levné Nutná celková anestezie

26 Mechanická ventilace (CPAP/IPPV) Velmi účinná FiO % Velmi nákladná $/day Vyžaduje nákladné zařízení Celková anestezie Vyžaduje technickou obsluhu zaměstnanci

27 Farmakologická sedace Snižuje stres/úzkost Snižuje dechovou frekvenci Dilatuje viscerální cévy * Redukuje preload * Pouze morfin

28 Léky k sedaci Morfin 0,1 0,5 mg/kg S.C. i.m. Butorfanol 0,1 0,4 mg/kg S.C., i.m., i.v. Midazolam 0,2 0,5 mg/kg i.m., i.v. Acepromazin 0,02 0,05 mg/kg i.m., i.v., s.c. Xylazin/medetomidin

29 Diuréza Nejdůležitější součást léčby Furosemid Ne SQ! Podávejte vodu I. v. bolusy nebo CRI Dávkování i.v. 2 4(8) mg/kg CRI 20 mcg/kg/min = 1,2 mg/kg/h

30 Relativní účinnost Kličková diuretika Thiazidy Diuréza Spironolakton

31 Vazodilatace Snižuje preload Žilní dilatace Nitroglycerinová mast D: 0,3 2,5 cm (uši, třísla) C: 0,3 0,6 cm (kůže uší) NEDOKUMENTOVANÁ ÚČINNOST* * Blood volume redistribution was not detected in dogs despite adequate absorbtion, M.Kittleson Proc.ESVIM 2001,

32 Vazodilatace bez odpovědi? Nitroprusid sodný IV CRI 0,5 5 mcg/kg/min Složitý lék s možnými závažnými nežádoucími účinky Hypotenze (kontinuální monitoring TK) Fotosenzitivita

33 Inotropní podpora Digoxin Intravenózní injekce Digoxinu jsou podle současných poznatků nebezpečné a zastaralé Otto CW, Circulation 1986/74 (6): IV80-5 (Cardiovascular pathology) Conclusion : Digitalis preparations and corticosteroids have a very limited use in emergency care, Amberger et al.sat 1989 Dopamin Dobutamin Pimobendan / Levosimendan

34 Dobutamin Použitelný pouze jako intravenózní roztok Účinek na myokard a hladké cévní svalstvo je závislý na dávce Možné nežádoucí účinky Tachykardie Tachyarytmie Hypertenze (nárůst afterload) Dávkování v rozmezí 3 15 mcg/kg/min jako CRI

35 Dopamin Přirozený prekurzor norepinefrinu Účinek závislý na dávce Při nízkých dávkách (1 3 mcg/kg/min) Renální vazodilatace Zvýšení renální perfuze a výdeje moči Při středně vysokých dávkách (5 8 mcg/kg/min) Středně silný pozitivní inotropní účinek (slabý beta agonista) Středně silný vazokonstrikční účinek (účinek na alfa receptor) Při vysokých dávkách (8 20 mcg/kg/min) Silná vazokonstrikce Snížení renálního průtoku Zvýšení vaskulární rezistence

36 Dopamin Kvůli jeho možným vaskulárním nežádoucím účinkům není prakticky doporučován při akutní CHF Vyžaduje klinické sledování pacienta EKG Krevní tlak Diuréza Nežádoucí účinky Hypertenze Tachykardie Arytmie Kontraindikován u pacientů s hypertenzí

37 Bronchodilatace Kontroverzní Methyloxantiny D: 5 10 mg/kg IV každých 6 hod. Bronchodilatace Mírný diuretický účinek Pozitivní inotropický účinek Nežádoucí účinky Tachykardie, arytmie, rozrušení

38 Inotropní podpora po hospitalizaci Co nejrychleji zahájit orální inotropní podporu (pimobendan) Intravenózní injekce Digoxinu jsou podle současných poznatků nebezpečné a zastaralé DIGOXIN JIŽ NEPATŘÍ MEZI INOTROPNÍ LÉKY! Je to LÉK ANTIARYTMICKÝ!

39 Monitoring TEMP/HR/RR DIURÉZA EKG KREVNÍ TLAK PULZNÍ OXIMETRIE KAPNOGRAFIE (pouze u intubovaných pacientů) ECHOKARDIOGRAFIE KREVNÍ TESTY (Ht, Elektrolyty, TP, ABG)

40 Kardiogenní Furosemide Nitroglycerin Dobutamin Digoxin Antyarytmika Teofylin Nitroprusid Sdělení na cestu domů Podezření na PE Nekardiogenní Kyslíková terapie Sedace Diagnostický RTG nebo ultrazvuk hrudníku Plicní edém Nespecifická terapie Oxygenoterapie Jiné terapie kontroverzní Diuretika, steroidy, koloidy? Kardiogení PE Kongenitální onemocnění Kardiomyopatie Valvulární onemocnění Nekardiogenní PE Trauma hlavy Obstrukce dýchacích cest (BAS) Záchvaty Anafylaxe u koček

41 Diagnóza není konec, ale začátek praxe. (Martin H. Fischer, MD) DĚKUJI ZA POZORNOST