Keywords Social protection. Social insurance. Health care. Health insurance. National health service. Health reform. Health insurance privatization.

Transkript

1 Modely zdravotního pojištění a zabezpečení a jejich základní vývojové tendence Jaroslav Vostatek Vysoká škola finanční a správní Souhrn Zdravotní péče je výraznou složkou sociálního zabezpečení; v některých modelech sociálního a soukromého zabezpečení se projevuje odlišný přístup ke zdravotní péči jako segmentu sociálního a soukromého zabezpečení. Je to dáno nejen zvláštnostmi a širokým spektrem problematiky zdravotní péče na rozdíl od např. důchodového zabezpečení ale i zájmy poskytovatelů zdravotní péče a sociálního zabezpečení vůbec. Volba modelu sociálního zabezpečení je otázkou politické, ekonomické a sociální volby a konkrétní řešení je nezřídka i podstatně ovlivněno lobbismem a dobýváním renty. Proto dochází i k podstatným odchylkám paradigmatických reforem od odpovídajících teoretických modelů. Ze stejného důvodu se může i zásadně lišit koncepce zdravotní reformy od koncepce např. penzijní reformy v daném státě. Úkolem teorie sociálního a soukromého zabezpečení je nabídnout ucelený sociální systém, odpovídající získaným zkušenostem z realizace jednotlivých modelů tohoto zabezpečení. Systém národní zdravotní služby lze i dnes považovat za životaschopný model základního zdravotního zabezpečení. Model sociálního zdravotního pojištění byl výrazně modifikován přechodem k univerzálnímu poskytování zdravotní péče všem rezidentům a zesilují tendence k vyčlenění zdravotního pojištění mimo systém sociálního pojištění, jejichž výsledkem by mohla být transformace na systém národní zdravotní služby, nebo naopak na systém povinného soukromého zdravotního pojištění. Model povinného soukromého pojištění přitom předpokládá zcela zásadní státní regulaci nejen povinného zdravotního pojištění, ale i celého systému poskytování zdravotní péče s tím, že základní konstrukce produktu je v zásadě shodná s modelem sociálního zdravotního pojištění; jedinou odlišností je případné poskytování zdravotního pojištění speciálními soukromými zdravotními pojišťovnami. Účelnost privatizace zdravotních pojišťoven, spočívající ve vyvinutí tlaku na náklady, se zatím v praxi neprokázala. Summary Health care is a distinctive component of the social protection; in some models of the social and private protection you can find a different approach towards the health care as a segment of the social and private protection. It is not only due to particularities and broad spectrum of the health care problems in contrast to e.g. pension provision but also due to the interests of health care and generally social protection providers. The choice of the social protection model is a question a political, economic and social choice and the particular solution is not seldom also substantially influenced by lobbying and rent-seeking. That is why there are also substantial deviations of the paradigmatic reforms from the corresponding theoretical models. Due to the same reason the health care reform concept may also substantially differ from e.g. the pension reform concept in a given country. The mission of the social and private protection theory is to offer a complex social system, corresponding to the acquired experience from the realization of the individual protection models. The national health service model may also today be considered as a viable model of the basic health protection. The social health insurance model was markedly modified by the transition to the universal health care provision to all residents and there are strengthening tendencies to the split-off of the health insurance from the social insurance system; the result of this split-off might be a transition to the national health service model or, on the contrary, 1

2 to the mandatory private health insurance. The mandatory private insurance model nevertheless envisages a fully fundamental state regulation not only of the mandatory health insurance but also of the whole health care provision system while the basic product construction is principally in conformity with the social health insurance model; the only difference being the eventual health insurance provision by the special private health insurers. The suitability of the health insurers privatization, consisting in the enforcement of the cost pressure, has not been proved in the practice. Klíčová slova Sociální zabezpečení. Sociální pojištění. Zdravotní péče. Zdravotní pojištění. Národní zdravotní služba. Zdravotní reforma. Privatizace zdravotního pojištění. Keywords Social protection. Social insurance. Health care. Health insurance. National health service. Health reform. Health insurance privatization. Sociální zabezpečení je průsečíkem sociálních, ekonomických a politických zájmů. Je tomu tak již po staletí a lze předpokládat, že problematika sociálního zabezpečení bude v budoucnu ještě složitější a komplexnější. Jednou z tezí tohoto příspěvku je, že bychom se měli snažit tyto otázky řešit komplexně, systematicky pokud možno v dané zemi a ještě lépe např. v celé Evropské unii koncepčně jednotně, modelově. To se snadno řekne a nesnadno prosazuje ve světě je mnoho velmi silných ekonomických a politických zájmů. Politici a lobbisté mají totiž zpravidla radši dílčí řešení, která jim vyhovují v jejich kariéře. V obecné rovině nám však uvedenou obecnou tezi o potřebě komplexního řešení asi všichni odsouhlasí a je na badatelích, aby přinášeli ta správná modelová řešení. Klasický liberální model a rodinný model soukromého zabezpečení Chceme-li podat výklad základních modelových přístupů k sociálnímu a soukromému zabezpečení v oblasti financování zdravotní péče, můžeme i dnes ještě začít klasickým liberalismem, který minimalizuje zásahy státu do hospodářství a dnešní sociální politiku vůbec neuznává. V tomto modelu v zásadě platí, že každý se má o sebe postarat sám. V době, kdy i v dnešních vyspělých zemích toto platilo v maximálním možném rozsahu, existovaly z tohoto liberálního pravidla výjimky, toto pravidlo v zásadě potvrzující. V oblasti zdravotní péče takovou výjimkou byly veřejné aktivity na úseku mimořádně nebezpečných nákaz, jako např. cholera či tyfus. Tyto nákazy ohrožovaly samotný stát a jednotlivě i vládce a bohatce, kteří jinak měli dost prostředků na to, aby si koupili nebo jinak obstarali vše, co mohli potřebovat, včetně tehdejších lékařů, léků a jiné péče. Stát potřebovatel i určitou zdravotní infrastrukturu jak z obecných důvodů, tak i z důvodů vojenských. Zdravotní a sociální péči se věnovaly i církevní a (jiné) charitativní instituce. Dále lze zmínit zdravotní zabezpečení ve vojenských silách, z něhož se minimálně v některých zemích později vyvinul vedlejší model zdravotního zabezpečení státních zaměstnanců a jejich rodin. Klasický liberální model tak v zásadě odmítá sociální zabezpečení jako takové a uznává pouze soukromé zabezpečení. Charitu lze přitom přiřadit k soukromému zabezpečení. V podmínkách liberalismu i předchozích hospodářských systémů paralelně existoval rodinný model zabezpečení. O staré, nemocné a další potřebné členy (velké) rodiny či kmenu pečovali ostatní členové těchto společenství na základě zvykového práva. Tento model připomínáme i proto, že jednak je dodnes tento model převažujícím či jediným systémem zabezpečení v řadě zemí a oblastí světa a jednak má dodnes péče rodiny svůj význam v moderních systémech sociálního a soukromého zabezpečení. Péče rodiny je takto metodou soukromého 2

3 zabezpečení, využívanou v moderních systémech zabezpečení. Rodinný model byl či je modelem zabezpečení, který využívá péče rodiny jako výhradní metody zabezpečení. Moderní modely sociálního a soukromého zabezpečení se opírají o více metod zabezpečení. Služební model sociálního zabezpečení S nástupem v zásadě nemajetných úřednických vrstev do státních služeb místo dřívějších šlechticů, hmotně zajištěných výnosy svých panství vzniká potřeba jejich zaopatření ve stáří i v dalších případech ztráty služebních příjmů. V období upevňování absolutistických monarchií vzniká státní zaopatření pro státní úředníky. Systém státního zaopatření státních zaměstnanců označujeme jako služební model. Označení tohoto zaopatření navazuje na služební poměr, od něhož se odvozuje. Podstatnými prvky služebního modelu jsou: předpokládá se celoživotní služební poměr, loajalita je podmínkou pro poskytování dávek, důchod ( odpočivný plat ) je považován za zvláštní formu platu, důchod se po dlouhotrvající státní službě poskytuje ve výši posledního (tj. zpravidla nejvyššího dosaženého) platu, tedy zcela nesrovnatelně více než později vznikající povinné dělnické pojištění, zaměstnance ve výslužbě lze povolat do aktivní služby, nerozlišuje se zabezpečení ve stáří a při invaliditě, dávky jsou hrazeny státem, bez příspěvků zaměstnanců. Služební model přetrvává dodnes v celé řadě zemí. Jeho obecným charakteristickým rysem je poskytování vysoké (v podstatě nejvyšší možné) úrovně zabezpečení. Z finančního hlediska jsou výdaje na toto zabezpečení součástí veřejných výdajů na veřejnou správu. Modelově nemá žádný smysl, aby veřejní zaměstnanci platili pojistné či jiné příspěvky na své zabezpečení. (Výjimky potvrzují pravidlo.) Veřejní zaměstnanci měli (a leckde mají dodnes) nejen relativně vysoké sociální zabezpečení, ale i poměrně vysoké samotné výdělky. Tyto preference měly především politický význam (loajalita, stabilita veřejné správy atd.), v neposlední řadě však šlo i o finanční nezávislost veřejných zaměstnanců, propojenou se zákazem podnikání. Služební model se snad nejvýrazněji projevuje v penzijní oblasti, a to nejen ve stáří, ale koneckonců i v případě vzniku invalidity. Poměrně jednoduchý je i modelový přístup k nezaměstnanosti: pokud se státní zaměstnanec stal nadbytečným, tak pobíral (u nás) čekatelné čekal, až bude pro něj práce. Řešením mohlo být i to, že byl převelen do jiné části země, za první čs. republiky i na Podkarpatskou Rus. Státní zaměstnanci se stěhovali za prací státní službou. Pokud jde o zabezpečení při přechodné pracovní neschopnosti, tak zásadním řešením bylo poskytování platu i v době nemoci. Zdravotní zabezpečení si zaměstnanci principiálně zajišťovali sami měli na to dost velký plat. V dřívějších dobách ovšem byla zdravotní péče z nákladového hlediska v průměru podstatně méně významná než dávky či plat v době nemoci. Pokud však stát či jiná veřejně správní jednotka měla k dispozici zdravotnickou infrastrukturu, mohla být obecně vzato tato infrastruktura dána k dispozici státním zaměstnancům jako benefit. To se týká především vojska, které již z povahy věci musí mít svou zdravotní službu (lékaře, nemocnice), která zabezpečuje nejen pracovní úrazy, ale i civilní onemocnění vojáků a k tomu si může přibrat i péči o rodinné příslušníky vojáků. Jsou však známy i případy zvláštního zacházení se státními zaměstnanci, spočívající v odchylném systému financování zdravotní péče těchto zaměstnanců (a jejich rodin) ve srovnání se základním systémem používaným v dané zemi. Příkladem zvláštního systému zdravotního zabezpečení pro státní zaměstnance může být např. Německo, kde tito zaměstnanci (a jejich děti a manželky resp, manželé, pokud sami 3

4 nepodléhají sociálnímu pojištění) mají nárok na finanční podporu (Beihilfe) v případě nemoci, porodu, potřeby péče a smrti. Zaměstnanec např. ze svého uhradí náklady na zdravotní péči a účty předloží zaměstnavateli. Úhrada bývá v rozsahu % prokázaných nákladů, většinou na úrovni úhrad ze zákonného pojištění. Přitom se zaměstnancům strhávají různé poplatky podobně jako v základním systému zdravotní péče. K úhradě zbývající části nákladů zdravotní péče si státní zaměstnanci zpravidla sjednávají soukromé nemocenské a pečovatelské pojištění. Pod státními zaměstnanci se zde rozumí i osoby, které mají sjednán služební poměr s jednotlivými zeměmi Německa. Bismarckův model: sociální pojištění Vznik sociálního pojištění jako metody a celého systému sociálního zabezpečení je spojován s německým železným kancléřem O. von Bismarckem, a to do té míry, že se v odborné literatuře hovoří o Bismarckově systému či modelu. První ucelený a široký systém sociálního pojištění vznikl v Německu v letech , na základě zákonů o nemocenském, úrazovém a důchodovém pojištění. Sociální pojištění v době svého vzniku zahrnovalo pouze asi 10 % obyvatelstva; v ekonomice tehdy výrazně převažovalo zemědělství. Sociální pojištění bylo určeno pro dělnictvo a v tomto směru mělo zcela zásadní sociálněpolitický účel, který byl i veřejně deklarován - jako vnitřní pojištění státu. Sociálně politické cíle zavedení sociálního pojištění byly otevřeně vyhlašovány. V poselství německého císaře Viléma I. k zavedení sociálního pojištění se uvádí, že "vyhojení sociálních škod má být hledáno nikoliv výlučně cestou potlačení sociálně-demokratických výtržností, ale rovněž cestou pozitivní podpory blaha dělníků." V evropském, Bismarckově pojetí sociálního pojištění se uplatňují dvě modelově rovnocenné základní zásady sociálního pojištění: zásada ekvivalence a zásada sociální solidarity a tyto dvě základní zásady jsou dovedeny až do zcela zásadní konstrukce pojistného a peněžitých dávek sociálního pojištění. Sociální pojištění bylo (a v zásadě je dodnes) primárně určeno pro zaměstnance, nikoliv tedy pro všechny občany nebo jen pro chudé občany. Sociální pojištění tedy není určeno pro bohaté občany či zaměstnance. Konkrétní rozhraničení zaměstnanců na plně sociálně pojištěné a ostatní udává výdělkový strop, určovaný modelově jako násobek průměrného celostátního výdělku. Model sociálního pojištění se orientuje na zaměstnance do výdělkového stropu; tento strop může být modelově nejlépe v rozmezí jednonásobku a dvojnásobku průměrného celostátního výdělku. Výrazně vyšší výdělkový strop nedává modelový smysl. Původně výdělkový strop plnil i úlohu hranice pro zahrnutí do zákonného pojištění: systému se povinně účastnili jen zaměstnanci s výdělky do stanoveného stropu. Dnes již výdělkový strop plní tuto úlohu jen sporadicky. Zato ekonomická konstrukce pojistného a dávek zůstala nedotčena. Zásadní úlohu má výdělkový strop jak při výpočtu pojistného sociálního pojištění, tak i při výpočtu peněžitých dávek, přitom v obou případech jde o jeden a tentýž strop. V tom je hluboký smysl sociálního pojištění a zásady ekvivalence. Pojištěnec platí pojistné z výdělku do stropu a jeho dávky se vypočítávají z týchž výdělků, rovněž do téhož výdělkového stropu. Z čeho zaplatím, z toho dostanu i dávku. Je to jednoduché, spravedlivé. (Sloganem pro zavedení resp. obnovení sociálního důchodového pojištění na Slovensku byla právě spravedlnost.) Tento princip lze v zemích se sociálním pojištěním prosadit do všech důsledků, a to i u ústavního soudu. Stalo se tak i v Německu a na takový přístup nás Čechy upozornila soudkyně Ústavního soudu ČR paní E. Wagnerová, když považovala za nutné se distancovat od málo radikálního nálezu našeho ústavního soudu ve věci zákona o stabilizaci veřejných rozpočtů. Soudkyně se odvolala na to, že německý Spolkový ústavní soud došel k závěru, že když se z určitého příjmu zaměstnance (zde konkrétně šlo o vánoční příspěvek ) vybírá 4

5 pojistné, tak je nutno tento příjem započítat i do výdělku, z něhož se vypočítávají dávky. Nález německého ústavního soudu je v souladu s modelem sociálního pojištění, není však směrodatný pro nás protože u nás systém sociálního pojištění nemáme. Součástí modelu sociálního pojištění je i odvětví nemocenského pojištění, které ve své klasické podobě zahrnuje i zdravotní péči jako věcnou dávku. Původně byl každopádně z finančního hlediska význam zdravotní péče v rámci sociálního nemocenského pojištění vedlejší, po druhé světové válce však došlo k zásadní změně a při uvedené původní strukturaci sociálního pojištění nabyla zdravotní péče klíčového významu (na úkor peněžitých nemocenských dávek). Přitom jen částečně se v tom promítá zavedení dlouhých karenčních dob (např. 6 týdnů) u nemocenského jako základní peněžité dávky sociálního nemocenského pojištění s tím, že zaměstnanci jsou v prvních týdnech své pracovní neschopnosti zabezpečeni z prostředků svých zaměstnavatelů, tj. formou podnikového zaopatření. Ve veřejně poskytované zdravotní péči tedy i v rámci systému sociálního pojištění dominuje zásada sociální solidarity. To poněkud modifikuje i celý moderní model sociálního pojištění a to tím spíše, že po druhé světové válce se v Evropě zásadním způsobem rozšířila veřejná zdravotní péče na všechno či téměř obyvatelstvo. I v systémech sociálního pojištění se zdravotní péče již neposkytuje pouze zaměstnancům, ale i důchodcům jakožto bývalým zaměstnancům, příslušníkům rodiny pojištěnců (pokud nejsou pojištěni sami přímo), samostatně výdělečným osobám atd. V posledních letech se výrazně modifikuje tímto směrem i sociální nemocenské (zdravotní) pojištění v Německu, přičemž v tomto ohledu jde již vlastně o poslední zemi ze souboru zemí pevně zakotvených v systému sociálního pojištění. Ukazuje se však, že to nemusí bránit komplexnímu přístupu k problematice sociálního zabezpečení; sociální pojištění zůstává i nadále základním pilířem tohoto systému. V Německu původně existovalo na nositelů sociálního nemocenského pojištění, většinou organizovaných podle odvětvového (oborového) principu členění podnikové sféry. Řízení těchto sociálních pojišťoven vycházelo ze samosprávy jednotlivých institucí, na základě paritního zastoupení zaměstnavatelů a pojištěnců. Plátci pojistného tak ovlivňovali chod těchto ústavů. Pojistné určovaly jednotlivé pojišťovny; bylo tedy diferencované podle celkového rizika v jednotlivých pojišťovnách. Zaměstnanci byli přidělováni pojišťovnám podle svého zaměstnavatele. Vedle zaměstnaneckých pojišťoven byly a jsou i pojišťovny místní. Vedle zákonného nemocenského pojištění si v Německu zachovalo svůj význam i soukromé nemocenské pojištění. Hranice pro zahrnutí do zákonného pojištění existuje dodnes, v roce 2010 činí 4 162,50 měsíčně. Soukromého nemocenského pojištění využívá k základnímu zdravotnímu zabezpečení asi 10 % obyvatelstva, převážně jde o podnikatele a jejich rodiny. Počet nositelů sociálního nemocenského pojištění se podstatně snížil, fúze probíhají v posledním desetiletí velmi intenzívně; počátkem roku 2010 počet nemocenských pokladen klesl pod 170. Výdělkový strop v sociálním nemocenském pojištění je na úrovni 150 % průměrného celostátního výdělku; v roce 2010 tento strop činí Ve vztahu ke zdravotní péči se tento strop používá (pouze) při výpočtu pojistného. Poslední nejvýraznější reformou byla zdravotní reforma, realizovaná od počátku roku Poprvé v historii Německa se zavedla od roku 2009 povinnost mít či uzavřít zdravotní pojištění s možností volby mezi sociálním a soukromým pojištěním. (Z této povinnosti jsou vyňati státní zaměstnanci!) Od roku 2009 musí všechny soukromé nemocenské pojišťovny povinně nabízet základní pojištění (Basistarif) s plněními, která jsou srovnatelná se zákonným pojištěním. Nikoho nemohou odmítnout, platí zákaz rizikových přirážek a individuálních výluk z pojistné ochrany. Z hlediska plnění se jedná o typický produkt sociálního pojištění. Pojistné 5

6 základního tarifu soukromého zdravotního pojištění určují soukromé pojišťovny nominální částkou, jako v soukromém pojištění. Nikoliv jako v sociálním pojištění. Dospělí od 21 let platí pojistné maximálně kolem 570 měsíčně. Rodinní příslušníci nejsou spolupojištěni (na rozdíl od sociálního pojištění), pojistné se u nich pohybuje v rozmezí od asi 226 pro děti do asi 275 pro ženy do 20 let. (BfG 2010) Sazby pojistného sociálního nemocenského pojištění byly od roku 2009 výrazně sjednoceny všeobecná sazba činí od ,9 % z výdělku zaměstnance a je jednotná pro celé Německo. Z toho zaměstnanec platí 7,9 % a zaměstnavatel 7 %. Pojistné od roku 2009 již nevybírají nemocenské pojišťovny, ale je příjmem nově vytvořeného federálního Zdravotního fondu. Pojišťovny ze zdravotního fondu dostávají základní paušál na každého pojištěnce, s přirážkami a srážkami podle věku, pohlaví a zdraví jednotlivého pojištěnce. Dále dostávají pojišťovny příděly ostatních standardizovaných nákladů. Pokud prostředky získané od Zdravotního fondu jednotlivé pojišťovně nestačí, může vybrat dodatečné pojistné se sazbou až 1 %. A naopak, při vzniku přebytku lze klientům vyplatit prémii. Zdravotní reforma posílila konkurenci mezi sociálními nemocenskými pojišťovnami; ty mj. mohou nabízet produkty s vyšším krytím, než předepisuje zákon. Pojištěnec může změnit pojišťovnu po 18 měsících členství. Zdravotní reformy jsou v Německu předmětem lítého politického boje mezi politickými stranami. V dnešní době minoritní vládní strana FDP (liberálové) prosazuje v sociálním zdravotním pojištění zavedení jednotného nominálního pojistného placeného zaměstnanci místo dnešního pojistného vybíraného procentem z výdělku do výdělkového stropu. (Zaměstnavatelé by dál měli platit pojistné procentem z výdělku.) Velká část populace by návazně měla dostávat dotace k tomuto univerzálnímu pojistnému podle sociálních hledisek. Tentýž reformní krok před léty navrhovala CDU/CSU a vedlo to ke ztrátě části voličů. Naopak SPD, zelení a leví (Linke) požadovali a požadují i dnes zavést občanské pojištění pod tímto označením se skrývá návrh na rozšíření placení pojistného i na ostatní příjmy obyvatelstva. Zdravotní reforma 2007 je dílem velké koalice CDU/CSU a SPD. Poslední německá zdravotní reforma vedla k výrazné modifikaci dosavadního německého systému sociálního nemocenského (zdravotního) pojištění. Některé její prvky např. dovršení procesu k univerzalitě zdravotního zabezpečení (povinné pojištění pro všechny) odpovídají všeobecným trendům ve světě. Naproti tomu důraz na konkurenci sociálních nemocenských pojišťoven lze považovat za nesystémový prvek, neboť vybočuje z obvyklého pojetí sociálního pojištění. V této souvislosti lze upozornit na poznatky E. Palmera, který v zásadě doporučuje systém jednoho veřejného poskytovatele zdravotního pojištění. Konkurence sama o sobě není zjevně dostatečná k zabezpečení dostatečného tlaku na náklady. (Palmer 2006) Chicagská ekonomická škola a Chicago Boys Klasický liberální model je založen na v podstatě absolutní minimalizaci sociálního zabezpečení; spoléhá na jednotlivce, že se sami dostatečně zabezpečí v rozsahu, v jakém to budou považovat za účelné a efektivní. Příslušné produkty poskytne trh. Soudobí liberálové respektují v obecné rovině sociální pomoc jako metodu sociálního zabezpečení. Ostatně systémy sociální pomoci dnes existují ve všech vyspělejších zemích. Z toho nicméně nevyplývá, že mezi liberály existuje shoda na konkrétní podobě sociální pomoci. Vzhledem k tomu, jak se v praxi prosadila Chicagská ekonomická škola, nelze zcela pominout ani koncept záporné daně z příjmů, který má integrovat daň z příjmů s programy sociální pomoci. Tento koncept byl ostatně (neúspěšně) experimentován v USA a v 90. letech byl opakovaně doporučován i některými českými neoliberály. Koncept záporné daně z příjmů vychází z toho, že sociální pomoc (pro sociálně potřebné občany) lze nahradit jednotnou dávkou pro všechny občany, která se jako sleva na dani odečte od daně z příjmů. Vyjde-li záporné číslo, jde o zápornou daň z příjmů daňový bonus. 6

7 Chicagská ekonomická škola je charakterizována bezmeznou vírou ve svobodné trhy, v jejich schopnost efektivně alokovat zdroje a rozdělovat důchody. Kmenovým pracovištěm této ekonomické školy je katedra ekonomie na University of Chicago (od 30. let), kterou v letech vedl M. Friedman (nositel Nobelovy ceny za ekonomii z roku 1976). Nejznámějším dílem M. Friedmana je kniha Kapitalismus a svoboda z roku 1962, která u nás po revoluci vyšla v českém překladu. V tomto svém díle M. Friedman navrhuje privatizaci amerického sociálního zabezpečení (a mj. také zavedení rovné daně z příjmů). Pod privatizací sociálního zabezpečení měl M. Friedman na mysli zrušení státního systému důchodového a dalšího zabezpečení. Navrhoval mj. i zrušení státních programů zdravotní péče Medicare a Medicaid. Argumentace byla modelově jednoduchá stát nemusí vytvářet žádný systém penzijního či zdravotního zabezpečení, protože každý se může zabezpečit sám podle svých představ a možností. Čili každý sám nejlépe ví a zváží, jaké (soukromé) zabezpečení mu nejlépe vyhovuje. Modelově jde o čistě liberální přístup. Zastánci Chicagské ekonomické školy byli pověřeni realizací celkové hospodářské a sociální reformy v Chile na přelomu 70. a 80. let minulého století. Jednalo se o skupinu asi 25 chilských absolventů univerzity v Chicagu, kteří byli návazně označováni jako Chicago Boys. Paradigmatická penzijní reforma a zdravotní reforma byly jen jednou z dílčích reforem, kterou realizovala chilská vláda v čele s prezidentem Pinochetem. Zásadní omezení lidských svobod vytvořilo svým způsobem ideální podmínky pro prosazení jednoho, uceleného konceptu celkové hospodářské a sociální reformy. Prostě reforma bez politických kompromisů. Chilská penzijní reforma se později stala vzorem pro politiku penzijních reforem, prosazovanou Světovou bankou. Na Chicagské ekonomické škole a na jejím uplatnění v Chile, ve Světové bance a v celé dlouhé řadě zejména jihoamerických a východoevropských zemí je dosti překvapivé to, že zatímco samotná teorie je extrémně liberální, praktická realizace na úseku sociálního zabezpečení je velmi výrazně jiná: jde o opt-out o možnost vyvázat se z veřejného důchodového anebo zdravotního pojištění, podmíněné sjednáním soukromého pojištění. Čili jde o možnost volby (povinného) soukromého pojištění, místo (povinného) sociálního pojištění. Pro penzijní opt-out se v Chile přitom rozhodli a velmi rychle skoro všichni zaměstnanci, protože jim byly přislíbeny vysoké starobní důchody (na úrovni cca 70 % čisté mzdy po celoživotním placení pojistného), při placení pojistného na tyto důchody se sazbou pouhých 10 % ze mzdy. V roce 1981 došlo v Chile také k zavedení opt-outu ve veřejném zdravotním pojištění do systému soukromého pojištění. Rovněž toto soukromé zabezpečení provozují specializované soukromé (zdravotní) pojišťovny. Nabízenými produkty jsou klasická zdravotní pojištění, s individualizací pojistného podle (individuálního) rizika a s vytvářením pojistně technických rezerv. Možnosti opt-outu využili jen bohatí a zdraví. V roce 1997 bylo touto formou pojištěno asi 25 % obyvatelstva, v roce 2008 využívalo opt-outu již jen 15 % obyvatel. Stát toto soukromé zdravotní pojištění nijak výrazněji nereguluje. Pojištěnci se mohou ze soukromého systému vrátit do systému veřejného. Již z důvodu deficitu veřejného systému v důsledku odchodu nejlepších rizik došlo k podstatnému zvýšení pojistného ve veřejném systému ze 4 % na 7 % z příjmů. V roce 2005 byl definován balík základní zdravotní péče, který musí poskytovat i soukromé zdravotní pojišťovny. V roce 2008 bylo asi 8 % obyvatelstva zcela nepojištěno. V Evropě by byl chilský systém veřejného a soukromého zdravotního pojištění považován za sociálně nespravedlivý a tím i za zcela politicky neúnosný. Dobrovolný opt-out z veřejného systému (u zdravotního pojištění navíc s možností návratu opt-in a třeba i dalšího opt-outu) je něco zcela jiného než ryze dobrovolné penzijní nebo zdravotní pojištění. V souvislosti s chilským modelem privatizace sociálního zabezpečení 7

8 není ostatně u penzí opt-out téměř zmiňován a opt-out u zdravotního pojištění zase není zmiňován proto, že se celá chilská reforma zdravotního pojištění nestala inspirativní. Americký tržní model Neoliberální zdravotní teorie a politika šla v jiných stopách než penzijní teorie a politika; z modelového hlediska je nutno nejdříve zmínit tržní systém zdravotní péče v USA. Americký tržní model zdravotního zabezpečení klade rozhodující důraz na dobrovolné soukromé zdravotní pojištění a zabezpečení. Tento modelově základní pilíř je doplněn veřejnými programy zdravotní péče pro staré a invalidní občany (Medicare) a sociálně potřebné občany (Medicaid). Standardní soukromé zdravotní či nemocenské pojištění má své charakteristické konstrukční prvky, odvozené ze zásady ekvivalence a z její realizace v tržním prostředí. Soukromá pojišťovna si před sjednáním pojistné smlouvy zjišťuje zdravotní stav klienta a snaží se zjištěné skutečnosti promítnout do výše pojistného. Při špatném riziku prostě smlouvu ani neuzavře. V zájmu rozložení rizika a zvýšení pojistitelnosti se jednotlivé smlouvy a celé kmeny předávají do zajištění. Pojistné smlouvy se uzavírají na omezenou dobu, čili nikoliv od narození do smrti. V tržním prostředí (USA) jsou nabízeny statisíce produktů statisíci zprostředkovatelů. Většina pojištěných Američanů je pojištěna prostřednictvím svého zaměstnavatele, čili jen po dobu svého zaměstnání. Program Medicare, který byl zaveden v roce 1965, je v USA považován za sociální zdravotní pojištění ve stáří. Vztahuje se na téměř celou populaci ve věku 65 let a více. Jedinou podmínkou účasti je, aby tyto osoby (nebo jejich manželky či manželé) byly zaměstnány a platily daň z mezd (payroll tax, pojistné sociálního důchodového pojištění) po dobu nejméně 10 let. Základní složkou je nemocniční pojištění, hradící léčení v nemocnici. Pacient přitom sám hradí prvních $ nákladů na léčení v prvních 60 dnech pobytu v nemocnici, zbytek platí Medicare. Za dalších 30 dnů se platí denní poplatek (spoluúčast) 275 $ (¼ z $) a poté ( den pobytu, jen jako celoživotní rezerva) 550 $ (½ z $) denně. Náklady na toto nemocniční pojištění jsou financovány zdaněním výdělků zaměstnanců (payroll tax) se sazbou 2,9 %, z toho zaměstnavatel platí polovic. Výdělkový strop zde neexistuje. Účastníci programu Medicare, resp. uvedeného nemocničního pojištění, si mohou ještě sjednat zdravotní připojištění, které se vztahuje na primární péči, tj. především na praktické lékaře a jimi objednané služby. Tohoto připojištění využívá na 99 % osob, které na něj mají nárok. Pojistné za připojištění (110,50 $ měsíčně) platí pojištěnci, osoby s vyššími příjmy (přes $ ročně) od roku 2003 platí vyšší pojistné, v závislosti na výdělku. Klienti platí též malou roční odčetnou spoluúčast 155 $ (prvních 155 $ ročních nákladů hradí pojištěnec) a procentní spoluúčast ve výši 20 %. Pojistné za zdravotní připojištění je ze zákona určováno ve výši zhruba jedné čtvrtiny příslušných nákladů. Medicaid je největší vládním (federálním a státním) výdajovým programem pro osoby s nízkými příjmy, je určen pro příjemce peněžitých dávek sociální pomoci; program byl zaveden také od roku V roce 1997 byl doplněn programem zdravotního pojištění pro děti a těhotné ženy v domácnostech z nízkopříjmových skupin. Medicaid je systémem nákupu soukromého zdravotního pojištění pro sociálně potřebné a nízkopříjmové skupiny osob, které projeví o toto zdravotní pojištění zájem. Rozsah pojištění je rozdílný podle jednotlivých států USA, federace pouze poskytuje dotace, a to v závislosti na průměrných příjmech v jednotlivých státech. Přestože je toto pojištění pro účastníky v zásadě bezplatné, pojištěnost je asi 5 25 % (poměr počtu účastníků k počtu možných účastníků). Příčina nízké pojištěnosti může být v nízké informovanosti nebo i v jistém stigmatu spojeném s čerpáním prostředků z Medicaid. (Rosen, Gayer 2008) Americký model zdravotního zabezpečení se opírá o soukromé zdravotní pojištění, tj. pojištění poskytované soukromými pojišťovnami. Přímou pojistnou smlouvu s některou 8

9 z těchto pojišťoven má však pouze poměrně malá část Američanů 5 %. Většina má zdravotní pojištění zakoupené zaměstnavatelem 52 % obyvatelstva; jedná se o skupinové pojištění, které je podstatně levnější než individuální zdravotní pojištění. Veřejné (sociální) zdravotní pojištění má 27 % obyvatelstva (v tom Medicare: 14 %), 15 % je nepojištěno. (Kaiser 2009) Zdravotní pojištění se rozvinulo v USA za druhé světové války, návazně na tehdy existující regulaci mezd. Zaměstnanecké zdravotní pojištění vzniklo jako zaměstnanecká výhoda (benefit), velkou měrou k tomu přispělo to, že nepodléhalo regulaci mezd a navíc pojistné bylo osvobozeno od zdanění příjmů, resp. bylo a je dosud daňově uznatelné. Tato skutečnost (státní podpora) byla ostatně tvrdě kritizována M. Friedmanem a dalšími neoliberály. Podnikové zdravotní zabezpečení poskytuje nadpoloviční většina zaměstnavatelů (60 %); většinou jde o větší podniky a veřejný sektor. Tendence zapojení zaměstnavatelů do tohoto zaopatření je klesající, na placení pojistného se obecně vzato podílejí i zaměstnanci, pojištěnci také platí různé spoluúčasti, což je v soukromém zdravotním pojištění obvyklé. Uvádí se, že podíl soukromě pojištěných občanů ve věku do 65 let dlouhodobě klesá; v 70. letech bylo pojištěno asi 80 % Američanů, zatímco v roce 2008 již jen 65 %. Charakteristickým rysem amerického tržního modelu zdravotního zabezpečení jsou vysoké náklady na zdravotní péči nejen v přepočtu na obyvatele, ale i v relaci k HDP. USA dnes věnují na zdravotní péči asi 17 % HDP (2007: 16 %); tato relace výrazně rostla v celém předchozím období a očekává se další nárůst; v roce 2017 by to mohlo být již 20 % bez zřetele na případné zvýšení v souvislosti s připravovanou Obamovou reformou zdravotního pojištění. Podle neoliberálů jsou vysoké náklady vyvolány tím, že pojistné (jeho velkou část) platí třetí osoby zaměstnavatelé. Samotné programy Medicare a Medicaid přitom odčerpávají dohromady asi 6 % HDP, což je mimochodem zhruba na úrovni veřejných výdajů na zdravotní péči ve vysokopříjmových zemích OECD (kromě USA). Počet nepojištěných Američanů se dnes odhaduje na 46 mil., další zhruba stejný počet Američanů je pojištěn nedostatečně. Z celkového objemu výdajů na zdravotní péči v roce 2007 představovaly soukromé výdaje 54 % a veřejné výdaje 46 %. Soukromé výdaje na zdravotní péči se přitom členily na výdaje na soukromé pojištění (35 % z celkových výdajů) a na přímé platby klientů (out-of-pocket, 19 % z celkových výdajů). (Kaiser 2009) Tzv. Obamova reforma zdravotního pojištění byla projednána koncem roku 2009 v obou komorách parlamentu USA s tím, že každá z komor schválila poněkud odlišnou verzi nového systému. Výsledkem dohadovacího řízení obou těchto komor je výrazně modifikovaný systém zdravotního pojištění tohoto typu: základní zdravotní pojištění bude povinné pro všechny rezidenty, produkt základního pojištění bude výrazně regulován vč. podstatného omezení individualizace pojistného podle rizika, stropování přímých plateb klientů, parametry stávajících programů Medicare a Medicaid budou upraveny v zájmu vyšší pojištěnosti, zvýšení státní podpory a její diferenciace podle sociálních hledisek, technická podpora sjednávání pojištění (burza Exchange ), konkurence produktů soukromého a veřejného (či jakéhosi neziskového) pojištění. Beveridgeův model: Národní zdravotní služba Dalším osobitým neoliberálním modelem je Beveridgeův model s jeho univerzálními dávkami a s univerzálním pojistným. Vznikl až po modelu sociálního pojištění, navíc zřejmě nikoliv díky W. Beveridgeovi ve Velké Británii v letech , ale o pár let dříve, od roku 1938 na Novém Zélandu. Jde o výrazně neoliberální koncept, se zvláštní konstrukcí. Čistý neoliberální model totiž nezahrnuje univerzální dávky, ale jen sociální pomoc jako 9

10 (hlavní) metodu sociálního zabezpečení. (Obecně vzato se tedy moderní neoliberální model liší od klasického liberálního modelu tím, že zahrnuje navíc sociální pomoc jako metodu sociálního zabezpečení.) Ale budiž, při stanovení dostatečně vysokého důchodového věku (tehdy let) nemá smysl zkoumat, zda osoby ve věku vyšším než tato umělá hranice jsou invalidní, nebo ne. To je ostatně obecný koncept starobních důchodů, platný i v systému sociálního pojištění v době jeho vzniku. Dejme tomu, že obdobný přístup je praktický i v době pracovní neschopnosti a invalidity zaměstnanců. Když se univerzální dávky stanoví na úrovni existenčního minima, tak vznikne nejlevnější moderní systém sociálního zabezpečení, navíc pro všechno obyvatelstvo. Ale proč je součástí Beveridgeova modelu i univerzální pojistné národního pojištění, placené zaměstnanci? Vždyť jde vlastně o daň z hlavy, týkající se zaměstnanců! Proč tu daň mají platit pouze zaměstnanci, proč ne všichni občané či rezidenti? Je to systémově nekorektní, resp. přinejmenším sporné; do neoliberálního systému se spíše hodí financování univerzálních dávek (navíc na úrovni sociálního minima) jako běžného výdajového programu, tj. nikoliv pomocí pojistného či jiné účelové daně. Beveridgeův systém však vznikl tak, jak vznikl univerzální pojistné národního pojištění je jakýmsi zrcadlovým odrazem univerzálních dávek tohoto národního pojištění. Je to stejně logické, jako když se zaměstnanci a zaměstnavatelé dělí o pojistné sociálního pojištění v poměru 50:50 vzniklo to jako politický kompromis a mnoho politiků si dodnes myslí, že v systému sociálního pojištění to tak má být obecně. Ekonomická teorie to však podpořit nemůže. Ostatně: v řadě zemí se sociálním pojištěním si placení pojistného podstatně zjednodušili stačí totiž jeden plátce. Součástí Beveridgeova modelu je i univerzální zdravotní péče, organizačně uspořádaná do jednotné celostátní veřejné sítě, označované v Británii jako Národní zdravotní služba. Tato zdravotní služba stojí mimo systém národního pojištění, z nějakých důvodů však (dnes) dostává z tohoto systému příspěvek ve výši cca 15 % vybraného pojistného. Možná není od věci upozornit, že slovo national ve Velké Británii znamená spíše státní než národní jak my tomu rozumíme. Je však zažité national insurance překládat jako národní pojištění, tak u toho zůstaneme. Britské národní pojištění však rozhodně není systémem sociálního pojištění. A tak trochu naopak: československé národní pojištění z roku 1948 bylo systémem sociálního pojištění, a to posledním systémem tohoto druhu na území Česka. Beveridgeův model jako celek je dnes v zásadě již jen historickým modelem, používá se jen ve výrazně modifikované podobě, a to ještě jen v několika vyspělých zemích. Z dnešního hlediska je jeho nejvýznamnější složkou právě systém veřejné zdravotní péče. Je však také otázkou, do jaké míry univerzální zdravotní péče zapadá do systému univerzálních dávek. Přeci jenom je značný rozdíl mezi univerzálním důchodem, který je na úrovni % průměrné celostátní mzdy, a mezi zdravotní péčí, která byla definována jako bezplatná zdravotní péče o všechny občany s tím, že má jít o nejlepší a nejmodernější zdravotní péči (britská Bílá kniha z roku 1944). Tak či onak model státní (národní) zdravotní správy přetrval a dodnes se využívá v řadě zemí ve Velké Británii, Švédsku, Dánsku a v podstatě také v Česku. Naše podrobné centrální řízení zdravotní péče má svým základním konceptem blízko k systému státní zdravotní péče. Zásadní českou odchylkou od modelu národní zdravotní správy je existence více zdravotních pojišťoven. Veřejná zdravotní péče je velmi specifickou složkou sociálního zabezpečení. Zatímco např. u veřejných penzí jde do značné míry jen o peníze, ve zdravotní péči jde i o služby poskytované lékaři a zdravotními zařízeními a také o léky a další věci a služby. Nejen pojišťovny (či jiní poskytovatelé finančních prostředků), ale i lékaři, lékárníci, nemocnice atd. mají své zájmy a mají i velký prostor je prosazovat. Zásadní skutečností je i neustále se urychlující rozvoj léčebných možností a léků. Potenciální možnosti zdravotní péče mají stále 10

11 větší předstih před rozpočtovým omezením na straně státu, obyvatelstva a ostatních subjektů. V tomto smyslu se dnes hovoří o zdravotní inflaci ( medical inflation ) tyto nůžky se stále rozevírají a tento jinak pozitivní vývoj možností zdravotní péče bude jistě i nadále pokračovat. Jedním ze zásadních důsledků zdravotní inflace a prodlužování lidského věku je zásadní změna v pojetí univerzalismu zdravotní péče. Zatímco dříve se považovalo za téměř samozřejmé, že (univerzální) zdravotní péče má být poskytována každému v plném rozsahu a kvalitě ( veškerá zdravotní péče pro každého ), dnes již dominuje nový univerzalismus, podle něhož je možno všem poskytovat jen základní péči, nikoliv tedy péči veškerou. Jinými slovy: má-li být dnes poskytována zdravotní péče všem, nemůže být poskytována veškerá možná péče. Možná v nové podobě se tak vracíme k dřívějšímu dvoupilířovému poskytování zdravotní péče s tím, že všichni či většina nemusí dosáhnout na péči ve 2. pilíři. Ale jinak je situace srovnatelná s ostatními složkami sociálního zabezpečení např. v důchodovém zabezpečení také všichni nedosáhnou na 2. či 3. pilíř, třeba jen proto, že mají jiné preference. Dá se namítnout, že u zdravotní péče jde i o život ale to bylo vždycky a koneckonců vždycky měli někteří občané výhodnější pozici. Nový univerzalismus však v podstatě představuje nový pohled na poskytování zdravotní péče nejde jen o to, že vyvolení vždy měli výhody. Kvantita nové nabídky zdravotní péče se v podstatě změnila v novou kvalitu. Zde, ve zdravotní péči, je přitom stejně jako v ostatních složkách sociálního zabezpečení, veřejné ekonomiky, veřejných výdajů nutno pravidelně podrobovat analýze příslušné náklady a přínosy a hledat efektivnější řešení. Nové informační systémy dovolují přitom nejen vyšší možnosti v péči o klienty, ale i vyšší informovanost klientů a tím i větší možnost volby a také ochrany spotřebitele. Vše s sebou přináší i nové pohledy na postavení účastníků zdravotní péče, nové preference. A jde přitom nejen o život a o zdraví, ale i o peníze. Klasické modely sociálního zabezpečení se přitom modifikují a vznikají i zcela nové modely. Ve Velké Británii došlo v posledním desetiletí k zavádění řady tržních prvků do systému Národní zdravotní správy (NHS), sem patří zavádění nových úhradových mechanismů a využívání konkurence mezi poskytovateli zdravotních služeb. Došlo i k určitému rozvoji soukromého zdravotního pojištění, přitom ve Velké Británii důsledně rozlišují produkty s konstrukcí obnosového a škodového pojištění: health cash plans, což by bylo možno volně přeložit jako soukromé zdravotní obnosové pojištění, považované za nízkonákladové produkty, doplňující zdravotní péči poskytovanou národní zdravotní správou nebo i soukromým zdravotním pojištěním, poskytující peněžité plnění při pobytu v nemocnici (např. 24 denně), při návštěvě lékaře-specialisty, zubního nebo očního lékaře (např. 30 za brýle na předpis), nebo např. 5 za předpis léku apod., private medical insurance, v překladu soukromé zdravotní pojištění či zde ještě lépe soukromé pojištění léčebných výloh nebo škodové soukromé zdravotní pojištění, poskytující úhradu nákladů soukromého léčení a soukromých operací. I uvedené škodové zdravotní pojištění je koncipováno jako doplněk ke zdravotní péči NHS, nikoliv jako její náhrada (ABI 2008); některé zdravotní služby (jako např. úrazové, akutní péče) nejsou totiž ani k dispozici v soukromých nemocnicích. (Mimochodem: v nemocnicích patřících NHS jsou též soukromá oddělení.) Celá řada složek zdravotní péče je přitom ze soukromého pojištění obvykle vyloučena, protože jde o finančně náročnou péči (transplantace, dialýza) i z jiných důvodů (malá poptávka). Klienti se tedy bez zdravotní péče NHS neobejdou. Soukromé zdravotní pojištění má ve Velké Británii asi 10 % obyvatelstva a toto pojištění hradí asi 3 % nákladů na zdravotní péči. 11

12 Z celkového objemu výdajů na zdravotní péči v roce 2007 představovaly veřejné výdaje 82 % (průměr zemí OECD byl 73 %). Celkové výdaje na zdravotní péči činily ve Velké Británii 8,4 % HDP (OECD: 8,9 %). (OECD Health Data 2009) Povinné soukromé zdravotní pojištění: nizozemský model V oblasti modelů zdravotního zabezpečení se Světová banka v uplynulých dvou desetiletích angažovala podstatně méně než v oblasti penzijních systémů. Ostatně chilská reforma zdravotního pojištění zjevně nebyla vývozuschopná. Kromě toho by bylo třeba radit z modelového hlediska asi nejspíše v první řadě vládě USA, kde vládne tržní model a již z tohoto důvodu je tam vyloučeno, aby byl naplněn standard univerzální péče, typický pro ostatní vyspělé země. Přestože domácí problémy zdravotního zabezpečení jsou v USA zásadního významu, došlo k exportu myšlenek z USA do Evropy, a to konkrétně do Nizozemí a částečně i do Česka. Od roku 2006 došlo k rozsáhlé reformě zdravotního zabezpečení v Nizozemí, která byla inspirována teorií a reformními návrhy amerického profesora A. Enthovena, směrovanými ovšem do USA, nikoliv do Nizozemí. A. Enthoven označuje svůj systém jako systém řízené konkurence (managed competition). Jedná se o systém povinného soukromého pojištění, s velmi silnou státní regulací včetně výrazných sociálních prvků. V Nizozemí bývá systém charakterizován jako soukromé pojištění s veřejnými garancemi či jako hybridní systém (kombinace sociálního a soukromého pojištění). Povinné soukromé zdravotní pojištění v Nizozemí se produktově podstatně liší od normálního, dobrovolného soukromého zdravotního pojištění. (Podobně je tomu i u jiných povinných soukromých pojištění např. v pojištění povinného ručení ; to je obvyklé.) V zásadě platí, že produkt je stejný, jako je či by mohl být v sociálním pojištění. A aby tomu tak mohlo být, tak vše potřebné musí být obsaženo v zákoně, popř. dojednáváno podle pravidel formulovaných v zákoně. Pojistné smlouvy se však ujednávají podle soukromého práva a pojišťovny jsou soukromými pojišťovnami (zvláštního druhu); mohou být i neziskovými organizacemi. V nizozemském povinném soukromém zdravotním pojištění je zakázána diferenciace pojistného podle rizika (věku, pohlaví, zdravotního stavu) a soukromá zdravotní pojišťovna musí sjednat smlouvu s každým (oprávněným) zájemcem. Pojišťovny nevytvářejí základní pojistně technickou rezervu, kterou v soukromém zdravotním pojištění je rezerva na stárnutí. Kdyby se takové rezervy vytvářely (v systému konstantního pojistného), tak by tyto rezervy byly celkově větší než v penzijním pojištění to by mohl být podnět pro zastánce modelu povinného soukromého starobního spoření: spočítat implicitní veřejný zdravotní dluh a navrhnout vytváření rezerv, které by zdravotní pojišťovny umisťovaly na kapitálových trzích, čímž by podle jejich teorie došlo ke zvýšení ekonomického růstu. V Nizozemí stát vlastně ekonomicky vzato nakupuje (většinu) zdravotního pojištění pro své občany u specializovaných soukromých pojišťoven; pojišťovnu si vybírá občan. Pojišťovna obdrží za každého pojištěnce (v podstatě kapitační) platbu, diferencovanou podle věku a pohlaví a také podle asi 30 hlavních nemocí (které klienti měli v předchozím období). Extrémně drahá péče je vyčleněna do samostatného pilíře, který má charakter sociálního pojištění. Modelově tedy pojišťovna od Centrálního zdravotního fondu dostává platbu charakteru rizikového pojistného. Příjmem Centrálního fondu je pojistné závislé na příjmu placené procentem z příjmu (do výdělkového stropu); za zaměstnance platí 50 % tohoto pojistného zaměstnavatel (od roku 2007). Další důležitou složkou systému je nominální pojistné, které pro každý rok určuje zdravotní pojišťovna pro své klienty. Toto pojistné platí pojišťovně pojištěnci; za státní pojištěnce (děti do 18 let) toto pojistné platí stát. Nominální pojistné se stanoví pevnou částkou, pohybuje se v rozmezí cca ročně. Je možno získat skupinovou slevu (hlavně jde o slevy 12

13 pro zaměstnance) až 10 %. Potřební mají nárok na státní příspěvek na nominální pojistné; tento státní příspěvek dostává asi 40 % pojištěnců. Nominální pojistné hradí u dospělých v průměru zhruba asi 50 % nákladů příslušné zdravotní péče. Balík základní péče, obsažený v povinném soukromém zdravotním pojištění, je jednotný pro všechny; bylo však možno sjednat (odčetnou) spoluúčast minimálně 100 a maximálně 500. Od roku 2008 je spoluúčast povinná, min. 155 ročně s tím, že se netýká osob ve věku do 18 let a dále některých forem zdravotní péče. V letech bylo možno sjednat bonus za bezeškodní průběh až do výše 255 ročně. Účelem těchto konstrukcí a celého systému nominálního pojistného je, aby klienti brali na zřetel náklady zdravotní péče. Celková úroveň spoluúčastí se považuje za nízkou, Správní režie (vč. ziskové marže) pojišťoven činí asi 5 % z pojistného. (Leu 2009) Nizozemské nominální pojistné je vlastně jakýmsi zprůměrovaným soukromým pojistným, za všechny klienty příslušné soukromé pojišťovny. V běžném soukromém pojištění je pojistné diferencováno podle rizika, nikoliv podle výdělku (jako je tomu v sociálním pojištění). Nizozemský model financování zdravotní péče pokud jde o pojistné lze charakterizovat jako systém průměrného, univerzálního pojistného, které hradí polovinu příslušné zdravotní péče; druhou polovinu téže zdravotní péče hradí stát formou dotací závisejících na věku, pohlaví a zdravotním stavu klientů jednotlivých soukromých pojišťoven. Globálně vzato stát dotuje povinné soukromé zdravotní pojištění v rozsahu 50 %. Druhé pojistné, tzv. pojistné závislé na příjmu, je nesystémové, protože se jedná o daň z příjmů tato daň z příjmů by se měla sloučit s obecnou daní z příjmů; modelově nedává smysl, aby stát vybíral zvláštní daň z příjmů na financování (50 %) zdravotní péče. Hlavním účelem existence nominálního pojistného je zřejmě to, aby si klienti alespoň částečně uvědomili vysoké náklady na zdravotní péči. Z této ceny ( nominálního pojistného ) pojišťovny poskytují slevy při volbě vyššího vlastního vrubu klienta (franšízy, spoluúčasti), popř. bonusy při bezeškodním průběhu. (Existenci takovýchto konstrukcí si lze představit i v systému sociálního pojištění či v systému státního zdravotního zabezpečení. Otázkou však je účinnost těchto nástrojů, včetně správních nákladů na ně vynaložených. Kvůli samotným těmto konstrukcím není nutno privatizovat zdravotní pojišťovny.) V Nizozemí je nepojištěno asi 1,5 % obyvatelstva ( lidí), z toho většina jsou imigranti a jejich děti (přestože za děti pojistné platí stát). Na nepojištěné se vztahují sankce, které přesahují výši nominálního pojistného (o 30 %). Dalších asi 1,5 % obyvatelstva sice sjedná pojistnou smlouvu, ale neplatí pojistné. Pojišťovny se těchto pojištěnců mohou zbavit. Od roku 2006 došlo k rychlé koncentraci trhu povinného zdravotního pojištění; 4 pojišťovny dnes ovládají 88 % trhu. Dosavadní hodnocení nizozemské reformy jsou vyhýbavá, s odkazem na poměrně krátkou uplynulou dobu. Reforma sledovala hlavně úsporu nákladů a posílení úlohy spotřebitele. Pokud jde o kvalitu z pohledu ochrany spotřebitele, tak Nizozemí se v letech 2008 a 2009 umístilo na prvním místě na světě, následováno Dánskem a Rakouskem. (Euro Health Consumer Index) V této soutěži se Nizozemí umístilo na prvním místě ovšem i v roce Součástí tohoto bodování nejsou náklady na zdravotní péči. Na 6. příčce tohoto bodování (z celkem 33 evropských zemí) se umístilo Německo; zpráva (Björnberg 2009) uvádí, že Německo je tajemnou zemí, která má (v Evropě) systém zdravotní péče nejvíce orientovaný na spotřebitele a bez restrikcí a bez divoce rostoucích nákladů. Jako spekulativní vysvětlení uvádí, že němečtí lékaři pracují tvrději. Česko se podle tohoto hodnocení drží v polovině startovního pole. Jedním z dalších závěrů těchto srovnání je, že země s Bismarckovým modelem porážejí státy s modelem Beveridgeovým. Pojištěnci v Nizozemí mohou sjednat soukromé zdravotní připojištění, činí tak většina z nich. Balík základní péče, hrazený z povinného pojištění neobsahuje zubolékařskou péči, fyzikální terapii, brýle, kosmetické operace. Připojištění se sjednává u týchž zdravotních pojišťoven, 13

14 které mají licenci na povinné pojištění; připojištění však nemusí být sjednáno u stejné pojišťovny, u které má klient základní pojištění. Zdravotní reforma, která byla u nás připravována ministrem T. Julínkem, byla inspirována nizozemskou reformou. Realizovány byly v podstatě pouze tzv. regulační poplatky, které nejsou součástí nizozemského modelu a jejichž zavedení vedlo k volební porážce ODS v krajských volbách 2008 a následně v podstatě i k pádu Topolánkovy vlády v roce Julínkova reforma neměla odpovídající politickou podporu, na rozdíl od nizozemské reformy. Navíc je skutečností, že předchozí nizozemský zdravotnický systém významně využíval soukromého pojištění a dalších prvků soukromého sektoru. Z evropských zemí se významně využívá povinného soukromého zdravotního pojištění ještě ve Švýcarsku (od roku 1996). Tamní systém je v mnohém blíže standardnímu soukromému pojištění, než je tomu v Nizozemí, na druhé straně jsou však pojišťovny výhradně neziskovými organizacemi. Velmi velké rozdíly jsou v jednotlivých detailech těchto systémů. Od roku 2003 probíhala zdravotní reforma na Slovensku; po volbách v roce 2006 byla řada prvků reformy odstraněna či umrtvena. Připravovaná koncepce Julínkovy reformy v Česku byla zhruba stejná jako již provedená Zajacova reforma na Slovensku. Snaha využít některé konstrukční prvky soukromého pojištění, resp. snaha využít ekonomických nástrojů ke snížení tlaku na zvyšování výdajů na zdravotní péči je zcela logická. O totéž se pokoušejí různí teoretici a praktici i v rámci systémů sociálního pojištění nebo systémů státní zdravotní správy. Všude přitom dochází po provedení větších reforem k dalším, dodatečným úpravám směřujícím jak k prohloubení reformy, tak i ke korekturám této reformy. V této vývojové fázi je určitě nizozemský systém soukromého pojištění se státními garancemi a asi i švýcarský systém fungující od roku Zatímní výsledky reformy v Nizozemí neprokazují účelnost privatizace zdravotních pojišťoven (nehledě již na to, že vedle typických soukromých pojišťoven fungují či mohou fungovat i neziskové organizace). Možná, že se ukáže, že náklady na zdravotní péči lze lépe regulovat systémem podrobného centrálního řízení, jaký existuje v Česku nebo v systému národní (či převážně regionální) zdravotní správy ve Švédsku. V každém případě není účelné a profesionální argumentovat např. ve prospěch soukromých zdravotních pojišťoven jen tím, že soukromá firma vždy funguje lépe než veřejná firma a že není nad akciové společnosti. S tím si možná vystačili Chicago Boys před 30 lety v Chile nebo v roce 1994 ve Světové bance. Příslušný, tomu odpovídající penzijní model je v Evropě passé akorát to u nás ještě někteří národohospodáři a žurnalisté neví. Systém povinného soukromého zdravotního pojištění silně připomíná model povinného soukromého starobního spoření, jeho nizozemská verze je však dosti sofistikovaná a nelze proto vyloučit, že tento systém tam bude v zásadě dále fungovat lépe než jiné systémy v jiných zemích. Nás zde zajímá nejen tento systém (či jiný systém a model) jako takový, ale i sociální zabezpečení jako celek, který zahrnuje i zdravotní péči. V tomto směru se budeme muset rozhodnout, zda budeme usilovat o ucelenou koncepci sociálního zabezpečení včetně zdravotní péče, nebo zda budeme reformovat zdravotní péči bez ohledu na další odvětví sociálního zabezpečení a na daňový systém. V nizozemské koncepci regulace zdravotní péče a stejně tak i ve slovenské a Julínkově reformě se vytváří nový orgán státního dohledu nad zdravotními pojišťovnami. Dokonce i k dohledu nad soukromým připojištěním, kde by měl stačit stávající dohled nad soukromým pojišťovnictvím; to nevylučuje doplnění příslušných zákonů, např. zákona o pojistné smlouvě, který reguluje produkty soukromého pojištění. V modelu sociálního pojištění i v modelu státní zdravotní správy je orgán státního dohledu nad zdravotními pojišťovnami nepotřebný. Zdravotní spoření 14

15 Nový univerzalismus se zatím všude nepromítl do příslušných zákonů, zejména do ústavních zákonů. Platí to i o Česku, kde Listina základních práv a svobod, která je součástí ústavního pořádku, uvádí: Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Termín bezplatná zdravotní péče vytváří problémy při konstrukci systému financování zdravotní péče a nutí autory reforem k obcházení tohoto ustanovení. Historickou skutečností u nás zůstane to, že česká vláda pod vedením V. Klause v minulém desetiletí prováděla politiku tlumení sociálních výdajů a díky této politice máme dnes takový systém sociálního zabezpečení, jaký máme. Model sociálního pojištění byl odmítnut, dlouho však nebyl deklarován žádný model jako cíl sociální reformy. Ve zdravotnictví byla nejdříve snaha nastolit pluralitu zdravotních pojišťoven a jejich produktů, z fiskálních důvodů byl však velmi rychle obnoven systém podrobného centrálního řízení; žádný jiný systém nebyl po ruce. O zdravotní reformu se pokusila až Topolánkova vláda, byl to však v podstatě začátek jejího konce. O nepřipravenosti této reformy, zřejmě motivované reformou v Nizozemsku (která ještě ani nemohla projevit své přednosti či nedostatky a sama je dále upravována), svědčí také to, že předvolební program ODS sliboval zavedení systému povinného zdravotního spoření což je model, jímž se v praxi proslavil Singapur. Singapurský veřejný program povinného zdravotního spoření Medisave byl spuštěn od roku 1984 s tím, že měl vést k zásadní regulaci poptávky po zdravotní péči. Zdravotní účty jsou individuální nebo rodinné. Příspěvky platí zaměstnavatelé a zaměstnanci (50:50); celková sazba příspěvku je na úrovni 6 8 % z výdělku. V 90. letech došlo k zásadním modifikacím tohoto systému. Od roku 1990 bylo zavedeno pojištění katastrofických zdravotních výdajů s vysokou odčetnou spoluúčastí (program Medishield) s tím, že pojistné lze hradit z účtu povinného zdravotního spoření. Od roku 1993 v Singapuru funguje Medifund fond na úhradu nákladů na zdravotní péči o chudé, přitom část primární péče o chudé poskytují vládou dotované kliniky. V roce 1993 vláda v Singapuru zavedla regulaci nabídky zdravotní péče: v nemocnicích šlo o restrikce nákupu nových technologií, o cenové limity, o počty lůžek, o počty a strukturu lékařů atd. Medisave již nelze použít na financování dlouhodobé nemocniční péče, Medishield nehradí péči při již dříve diagnostikovaných nemocech (mrtvice, infarkt, rakovina) apod. Přitom ambulantní zdravotní péče je v Singapuru většinou přímo hrazena pacienty. Povinné zdravotní spoření v Singapuru neuspělo jako nástroj regulace nákladů. Jeho podíl na financování zdravotní péče je nižší než 10 %. Dobrovolné zdravotní spoření bylo jako nový produkt zavedeno v USA v roce Produkt ( medical savings accounts ) mohl být doplněn zdravotním pojištěním vybraných výdajů na zdravotní péči s vysokou roční odčetnou spoluúčastí. Volné prostředky na účtu se úročí a lze je i investovat; jde tak o obdobu investičního životního pojištění či penzijního spoření. Spoření na zdravotní výdaje bylo hodnoceno klienty vlažně, popř. jako zklamání. (Shortt 2002) Od roku 2004 má zdravotní spoření (nově: health savings accounts ) v kombinaci se zdravotním pojištěním s vysokou odčetnou spoluúčastí státní daňovou podporu. Tento produkt se kvalifikuje pro odpočet od základu daně z příjmů, pokud splňuje tyto podmínky (v závorce hodnoty platné pro rodinnou verzi produktu, roční částky v roce 2010): Minimální odčetná spoluúčast $ (2 400 $) Maximální příspěvek $ (6 150 $) Zvýšení příspěvku u osob ve věku let $ (1 000 $ na osobu) Maximální přímá platba klienta $ ( $) Od zavedení tohoto regulovaného zdravotního spoření se státní podporou se očekávalo snížení tlaku na zvyšování nákladů na zdravotní péči a zvýšení efektivnosti systému zdravotní péče v USA. V podstatě mělo jít o řešení amerických problémů cestou dílčí liberalizace. V posledních letech došlo k výraznému rozvoji prodeje těchto produktů. Počátkem roku

16 však mělo toto zdravotní zabezpečení pouze asi 8 miliónů Američanů, z toho asi u 1,8 miliónu se jednalo o individuální pojištění a u 6,8 miliónu o skupinové pojištění (podnikové zaopatření). (Yoo 2009) Kritici regulovaného zdravotního spoření se státní podporou upozorňovali, že tento produkt spíše americké problémy zhorší, protože produkt budou využívat pouze bohatí lidé. V rámci Obamovy reformy systému zdravotního zabezpečení je navrženo zrušení tohoto subsystému (resp. státní podpory). Zavedení povinného zdravotního spoření bylo před léty diskutováno v Kanadě, s negativním závěrem. Kanada má systém státní zdravotní správy na bázi celostátního zákona, s těžištěm právní úpravy na úrovni provincií. Systém bývá často označován jako systém Medicare, s americkým programem téhož jména však nemá nic společného. Jako zdroj financování veřejné zdravotní péče se uvádí provinční daň z příjmů s tím, že 3 provincie vybírají pevné měsíční pojistné (např. British Columbia 54 $). Finanční spoluúčast je zpravidla velmi nízká. Součástí tohoto systému však není např. zubolékařská péče. Asi 65 % Kanaďanů má soukromé zdravotní připojištění. Veřejný systém tak pokrývá asi 70 % celkových výdajů na zdravotní péči; tyto celkové výdaje představují asi 10 % HDP. Potřebujeme systémové řešení V Česku máme oficiálně systém veřejného zdravotního pojištění, poskytovaného Všeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR a dalšími 7 zaměstnaneckými zdravotními pojišťovnami. Konkurence mezi těmito pojišťovnami je v zásadě jen formální. V podstatě máme stále systém podrobného centrálního řízení, resp. národní zdravotní správy. Díky tomuto systému máme u nás relativně nízké veřejné výdaje na zdravotní péči v relaci k HDP (7 8 %). Lze předpokládat, že jakékoliv uvolnění systému směrem ke konkurenci povede bezprostředně ke zvýšení těchto nákladů. Každý projekt zdravotní reformy by měl proto obsahovat i vyčíslení předpokládaných nákladů a dopadů. České veřejné zdravotní pojištění je pojištěním jen formálně, z legislativního hlediska. Do modelu národní zdravotní správy veřejné pojištění nepatří, je jen komplikací. Stávající systém by měl být financován jako veřejný výdajový program, tj. z obecných daňových příjmů státu či regionů pokud odhlédneme od finanční spoluúčasti klientů. Pojistné veřejného zdravotního pojištění je i běžně považováno za zdravotní daň, přestože plyne od plátců k jednotlivým zdravotním pojišťovnám. Forma této daně poněkud připomíná pojistné v modelu sociálního pojištění sazba je procentní (13,5 %) a od roku 2008 se používá vysoký výdělkový strop (v roce 2010 na úrovni šestinásobku průměrné celostátní mzdy). Model sociálního pojištění však rozhodně nemáme ani ekonomicky, ani právně. Tento model nelze aplikovat v samotném zdravotním pojištění. Legislativně u nás máme tzv. státní pojištěnce (důchodci, děti apod.), za něž pojistné platí stát. Výše tohoto pojistného je určována výhradně podle fiskální úvahy vlády a zákonodárce, bez ohledu na skutečné náklady na zdravotní péči státních pojištěnců. Formálně se vychází z účelově stanoveného vyměřovacího základu (v roce 2010 je to Kč), který se vynásobí sazbou a vyjde výše pojistného na jednoho státního pojištěnce (2010: 723 Kč měsíčně). Fakticky se jedná o ad hoc určovanou státní dotaci do systému všeobecného zdravotního pojištění. Tzv. osoby bez zdanitelných příjmů jsou povinny platit pojistné samy, a to procentem z oficiální minimální mzdy (pojistné v roce 2010 činí Kč měsíčně). Veškeré pojistné na všeobecné zdravotní pojištění je u nás plně přerozdělováno podle nákladových indexů pro toto přerozdělování, které stanoví ministerstvo zdravotnictví v dohodě s ministerstvem financí každoročně vyhláškou. Nákladové indexy jsou diferencovány (jen) podle věku a pohlaví. Soukromé zdravotní pojištění nebo připojištění u nás v podstatě neexistuje. Dnes si lze: 16

17 koupit soukromě poskytovanou zdravotní péči mimo systém veřejného zdravotního pojištění, tedy za plnou cenu bez i jen částečné úhrady z veřejného zdravotního pojištění a dále si lze připlatit na zvláštní a přednostní zdravotní péči v některých nemocnicích a dalších zdravotních zařízeních a dokonce koupit mimo systém jakéhokoliv pojištění i produkty tzv. závodní preventivní péče, které stát daňově zvýhodňuje. Financování zdravotní péče u nás vyžaduje zásadní reformu, a to minimálně ze systémového hlediska. Prostě bychom si měli vybrat model, konkretizovat ho a vše ostatní odbourat. Závěry Z dosavadního vývoje modelů a systémů zdravotního zabezpečení je zřejmé, že model národní zdravotní správy, financovaný z veřejných rozpočtů bez využití pojistného na všeobecné zdravotní pojištění, je v zásadě i nadále životaschopný, nové zdravotní paradigma v podobě nového univerzalismu v poskytování zdravotní péče je potřebné a realistické, model sociálního zdravotního pojištění, který v sobě obsahuje jednoduchý mechanismus prosazování sociální solidarity a jehož předností je propojení s nemocenským pojištěním a zabezpečením péče o bezmocné osoby, byl modifikován na univerzální systém a to s sebou nese snahy o jeho transformaci na model národní zdravotní správy, nebo naopak na model povinného soukromého pojištění, model povinného soukromého pojištění, který se stále nachází ve fázi experimentu, pracuje s velmi obsáhlým dotačním systémem z veřejných prostředků a spoléhá na účinnou detailní a permanentní státní regulaci produktu i zdravotních pojišťoven, přitom trh zdravotního pojištění je v menších evropských zemích (již z obecných ekonomických důvodů) výrazně koncentrovaný, takže je v zásadě vyloučeno, aby konkurence soukromých zdravotních pojišťoven mohla hrát významnou úlohu při tlaku na náklady zdravotní péče; model povinného soukromého pojištění je hybridním systémem, model povinného soukromého zdravotního spoření vychází z jednoduché základní myšlenky motivace klientů ke snižování nákladů, je však v zásadě asociální a vůbec neřeší regulaci většiny nákladů na zdravotní péči, které se koncentrují u osob starších a chronicky nemocných, relativně samostatnou problematikou je zdravotní a sociální péče o osoby dlouhodobě nemocné a o osoby více či méně bezmocné; tato péče může být vyčleněna do samostatného systému či odvětví sociálního pojištění či státního zaopatření, jako je tomu v německém systému sociálního pojištění či paralelně s nizozemským hybridním systémem povinného soukromého pojištění, soukromé zdravotní pojištění a přímé financování zdravotní péče klienty nabývá na významu z motivačních i finančních důvodů s tím, že jde o velmi sociálně-politicky citlivou záležitost, k jejímuž prosazení je nezbytná i odpovídající změna ústavy, nehledě na potřebu řádné odborné přípravy jakýchkoliv zásadních reformních kroků, zdravotní reformy jsou mimořádně odbornou, ekonomickou, sociální a politickou problematikou, jejichž efektivní příprava a realizace může překračovat možnosti menších a malých států; je žádoucí směřovat k v zásadě jednotnému systému financování zdravotní péče v Evropské unii. Literatura ABI (Association of British Insurers). Are you buying private medical insurance? London: ABI,

18 BfG (Bundesministerium für Gesundheit). Basistarif der privaten Krankenversicherung. [citováno ] Dostupné z: Basistarif-der-privaten-Krankenversicherung.html Björnberg, A., Cebolla B., Lindblad, S. Euro Health Consumer Index Stockholm: Health Consumer Powerhouse, [citováno ] Dostupné z: Björnberg, A., Uhlir, M. Euro Health Consumer Index Stockholm: Health Consumer Powerhouse, [citováno ] Dostupné z: Conde-Ruiz, J. I., Profesta, P. The Redistributive Design of Social Security Systems. The Economic Journal, duben [citováno ] Dostupné z: Kaiser (The Henry J. Kaiser Family Foundation) 2009a. Health Care Costs: A Primer. Washington, [citováno ] Dostupné z: Kaiser (The Henry J. Kaiser Family Foundation) 2009b. Side-by-side Comparison of Major Health Care Reform Proposals. Washington, [citováno ] Dostupné z: Leiva, F. Chile s Privatized Secial Security System: Behind the Free-Market Hype, A Scam. [citováno ] Dostupné z: Leu, R. E. a kol. The Swiss and Dutch Health Insurance System: Universal Coverage and Regulated Competitive Insurance Markets. Commonwealth Fund publ. No. 1220, [citováno ] Dostupné z: =4039 OECD. Health at Glance Paris: OECD, [citováno ] Dostupné z: Palmer, E. Public Policy for Pensions, Health and Sickness Insurance. Potential Lessons from Sweden for Latin America. Santiago de Chile: United Nations, 2006 Pažitný, P. Reforma na Slovensku rozhýbala V4. Health Policy Institute. Into Balance, březen [citováno ] Dostupné z: Rosen, H. S., Gayer, T. Public Finance. 8. vydání. New York: McGraw-Hill/Irwin, 2008 Shortt, S. E. D. Medical Savings Accounts in publicly funded health care systems: enthusiasm versus evidence. CMAJ, [ ] Dostupné z: Stobbe, M. CDC: Private health care coverage at 50-year-low. AP, [citováno ] Dostupné z: Tresch, R. W. Public Sector Economics. New York: Palgrave Macmillan, 2008 Vostatek, J. Sociální a soukromé pojištění. Praha: Codex Bohemia, 1996 WB (The World Bank). Averting the Old Age Crisis. Policies to Protect the Old and Promote Growth. New York: Oxford University Press, 1994 Yoo, H Census Shows 8 Million People Covered by HSA/High-deductible Health Plans. Washington: AHIP, [citováno ] Dostupné z: 18

19 Stať je dílčím výstupem projektu Interní grantové agentury Vysoké školy finanční a správní Základní vývojové tendence rozvoje teorie a politiky sociálního pojištění, řešeného v roce Informace o autorovi Jaroslav Vostatek je od roku 2007 vedoucím katedry veřejné ekonomiky na Vysoké škole finanční a správní v Praze. Předtím byl mj. předsedou představenstva a generálním ředitelem životní pojišťovny Wüstenrot, náměstkem ministra hospodářství ČSFR, vedoucím katedry veřejných financí na VŠE a vedoucím sekce Prognostického ústavu ČSAV; je autorem učebnice Sociální a soukromé pojištění. Jaroslav Vostatek Vysoká škola finanční a správní, o.p.s. Estonská Praha 10 tel.: fax: jaroslav.vostatek@vsfs.cz, jvostatek@volny.cz 19