Ukončování umělé plicní ventilace

Transkript

1 Ukončování umělé plicní ventilace Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 Proces ukončení umělé plicní ventilace Odstranění/kontrola příčiny UPV Posouzení připravenosti k odpojení (Příprava k odpojení) Sedace Prevence postextubačního stridoru Test schopnosti spontánní ventilace (Posouzení splnění extubačních kritérií) Extubace ev rekonexe Modifikace postupu

3 Terminologie weaning (odvykání, odpojování) discontinuation (ukončení, odpojení) disconnection (odpojení) Úspěšné odpojení odpojení od ventilátoru a spontánní ventilace trvající minimálně 48 hodin bez nutnosti ventilační podpory Selhání odpojení nutnost znovuzahájení ventilační podpory nemocného po předchozím odpojení v průběhu hodin spontánní ventilace

4 Klasifikace odpojování Jednoduché odpojení ( simple weaning ) pacient toleruje první SBT a je úspěšně extubován (cca 70% pacientů) Obtížné odpojení ( difficult weaning ) - úspěšné odpojení do max. 3. pokusu o SBT či je úspěšné do 7 dnů od prvního SBT Prolongované odpojování ( prolonged weaning ) neúspěšné 3 a více pokusů SBT nebo odpojení trvá déle než 7 dnů od prvního SBT

5 Přístupy k odpojování Physician-directed approach Lékař rozhoduje o zahájení i způsobu odpojování Protocol (nurse) driven approach Rutinní skrínování připravenosti sestrou Součást ordinací lékaře Postup podle rigidního protokolu Computer driven system

6 Faktory ovlivňující délku UPV Identifikace připravenosti pacienta Správnost odhadu úspěšnosti v 50-60% Zdrženlivost lékařů (nízké % reintubací, zbytečně prodlužovaná doba UPV) Vliv délky UPV hod vs dlouhodobá Vliv hloubky sedace Nadměrně hluboká x rychlé vysazení Protokolizace sedace, denní vysazení sedace

7 Posouzení připravenosti k odpojení

8 Denní hodnocení stavu pacienta Systematický postup, součástí standardní péče Optimálně současně s denním hodnocením potřeby a hloubky sedace Minimálně 1x denně Proč je ventilován? Musí být ventilován?

9 f/vt < 105?

10

11 Integrative weaning index (IWI) Cst,rs arterial oxygen saturation/f/vt ratio 25 ml/cmh 2 O breaths/minute/liter, FiO 2 0,35

12 Srovnání spolehlivosti metod predikce připravenosti

13 Hodnocení připravenosti k odpojení

14 Příprava k odpojení

15 Příprava k odpojení oblasti ke zvážení Modifikace sedace Význam protokolizované sedace Prevence postextubačního stridoru Leak test Profylaktické podání kortikoidů Manipulace s tělesnými tekutinami Negativní tekutinová bilance u nemocných s předpokládanou kardiální limitaci Úprava bronchodilatační terapie Změna zajištění dýchacích cest při očekávané nemožnosti extubace Úprava ventilačního režimu

16 Úprava ventilačního režimu Podpůrný ventilační režim Posouzení stability dechové aktivity Redukce PEEP Cílem hodnoty pod 8 (5) cm H 2 O Redukce stupně podpory Rychlá redukce (desítky minut) s cílem posouzení tolerance nižších úrovní podpory Obvykle podpora do cca 15 cm H 2 O u neselektované populace nemocných

17 Test schopnosti spontánní ventilace

18 Test schopnosti spontánní ventilace (SBT) Plné odpojení, spont. ventilace přes T spojku se zajištěním ohřátí a zvlhčení vdechované směsi, FiO 2 pod 0,5 Alternativně režim PSV s PEEP do 5 cm H 2 O a podporou do 7 cm H 2 O Alternativně ATC

19 Srovnání metod Studie neprokázaly superioritu postupu T spojka vs. PSV (Ladeira, Cochrane, 2014) T spojka vs. CPAP (Jones, 1991) T spojka vs. ATC (Haberthur, 2002) ATC vs. CPAP (Cohen, 2006) ATC vs. PSV (Cohen, 2009) Automatizované systémy (SmartCare) vs. T spojka, PSV PSV dnes preferováno PSV vždy při nízkém průměru rourky ( 7 mm)

20

21 Trvání SBT? První SBT 30 min (Esteban 1999, Vitacca 2001) Další pokusy po selhání SBT déle, do cca 2 hod (Vitacca 2001, Teixeira 2010) Delší doba UPV (nad 10 dnů?) delší SBT (2 hod?) (Up to date, 2015, Vitacca 2001))

22

23 Postup při selhání SBT Identifikace příčiny Zvážení možnosti extubace a pokračování NIV CHOPN Opakování SBT po 24h Ve některých případech dříve dle korigovatelnosti příčiny Zvážení stupňovitého snižování podpory

24 Předpoklady úspěchu NIV Příčina selhání je reverzibilní do 24-48h Vědomí Oběhová stabilita Absence nadměrné tvorby sputa Dobře zachované reflexy z HCD Spolupráce, motivovatelnost

25 Výskyt selhání odpojení

26

27 Příčiny selhání A airway and lung B brain C - cardiac dysfunction D diaphragma, drugs E endocrine dysfunction

28 A airway and lung Zvýšená rezistence v dýchacích cestách Kontrola COPD Obstrukce, edém sliznice, bronchokonstrikce Tracheomalácie, stenóza, granulace Zvýšení ipeep, dechové úsilí, hyperinflace, asynchronie s ventilátorem Snížená compliance Pneumonie, edém plic, ARDS, atelektáza, fluidothorax

29 B brain Snížení respiračního drive metabolická alkaloza umělá plicní ventilace sedativa/hypnotika, medikace iontové dysbalance (P, Mg, K, Ca) Dysfunkce dechového centra Dysfunkce periferního nervového systému primární příčiny neurosvalové slabosti neuromyopatie kriticky nemocných

30 C cardiac dysfunction Chronické srdeční selhání Zvýšení preloadu a afterloadu LK plicní edém Zvýšená srdeční práce (selhání) Dynamická hyperinflace Zvýšená metabolická potřeba Myokardiální ischémie Weaning related myocardial ischemia

31

32 D diaphragma and drugs Poranění n. phrenicus (trauma, operace, mediastinum) CINMA Critical illness neuromuscular abnormalities Již za hod UPV

33 E endocrine dysfunction Nadledvinová insuficience (kortikoidy?) Hypothyreoidismus Příštítná tělíska Malnutrice

34 Extubace - předpoklady Splňuje kritéria pro odpojení Vědomí, reflexy z DC Polyká, kašle Absence nadměrné sekrece z DC Únik vzduchu kolem manžety (leak) Nízké riziko postextubační obstrukce Traumatická intubace, dlouhodobá intubace Intolerance trach. Intubace Opakovaná intubace

35 Postextubační obstrukce Leak test (25% dechového objemu) Kortikoidy alespoň 4h před extubací Studené zvlhčení, nebulizace adrenalinu? Paréza hlasivek Krvácení Malácie Aspirace

36 Protokoly a odpojování

37

38

39

40

41

42

43

44 Neinvazivní ventilace a odpojování

45 Neinvazivní ventilace a odpojování Řešení selhání extubačního selhání Prevence extubačního selhání Elektivní použité NIV bez splnění kritérií SBT

46

47

48

49 Předpoklady úspěchu NIV Příčina selhání je reverzibilní do 24-48h Vědomí Oběhová stabilita Absence nadměrné tvorby sputa Dobře zachované reflexy z HCD Spolupráce, motivovatelnost Ventilační selhání (CHOPN)

50

51 Benefit HFNO vs standardní oxygenoterapie ve studii s nízkým rizikem reintubace Náklady vs přínos Noninferiorita: vs NIV u nemocných s vysokým rizikem

52 Vysoké riziko Age greater than 65 years. Heart failure as the primary indication for mechanical ventilation. Moderate-to-severe COPD. An Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II >12 points on extubation day. Body mass index >30 kg/m2. Airway patency problems, including high risk of developing laryngeal edema (see later). Inability to deal with respiratory secretions (inadequate cough reflex or suctioning >2 times within 8 hours before extubation). Difficult or prolonged weaning. Two or more comorbidities (according to the Charlson Comorbidity Index). Prolonged mechanical ventilation, defined as longer than 7 days.

53 Automatizované systémy odpojování

54

55 Změna nastavení 2x denně? Tolerance 2h, rozdílné postupy při selhání odpojení? Cílem DF 25 d/min?

56 Ventilační režimy pro odpojování současný stav Standardní podpůrné ventilační režimy PSV, SIMV Ventilační režimy s jednoduchou zpětnou vazbou ASV, VS, MMV Proporcionální ventilační režimy PAV(+), NAVA Automatizované ventilační režimy s kontrolou CO 2 Smart Care, Intelivent ASV Quick wean

57 Ventilační režimy pro odpojování PSV, SIMV ASV, MMV DF, f/vt PAV+, NAVA Df, úsílí Smart Care Intelivent ASV Quick wean CO 2 Terapie příčiny, stabilizace Zahájení Snižování podpory Test spont. ventilace Extubace Poextubační intervence

58 SmartCare /PS Navržen pro urychlení odpojování Zpětnovazebná regulace úrovně PSV, hodnocení po 2 min/5 min, provede-li změnu Výchozí parametry: Spontánní dechový objem Spontánní dechová frekvence ETCO 2 Posouzení připravenosti k odpojení

59

60

61 Limity Tolerance PSV Absence exacerbace CHOPN Hmotnost kg, kg v pediatrickém režimu (u dětí nutnost aktivního zvlhčování) Indikace vysokých hodnot PEEP (nad 20 cm H 2 O) Funkční neuroventilační spojení

62 Evidence zkrácení doby odpojování Lellouche F, Mancebo J, Jolliet P, et al. A multicenter randomized trial of computerdriven protocolized weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: Schadler D, Engel C, Elke G, et al. Automatic control of pressure support for ventilator weaning in surgical intensive care patients. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: Burns KEA, Lellouche F, Lessard M, et al. Wean earlier and automatically with new technology: results of the wean study. Am J Respir Crit Care Med 2013 Jun 1;187:

63 SmartCare /PS závěry Zvážit použití, je-li k dispozici Přínos především na zatíženém pracovišti

64 INTELLiVENT -ASV Automatický ventilační režim (full closed loop ventilation) Založený na Adaptive Support Ventilation (ASV) Na základě měřených parametrů volí kombinaci Vt, DF a Ti s cílem dosáhnout nejnižší dechovou práci Expertní komponenty systému Automatická úprava cílové minutové ventilace Automatická úprava PEEP a FiO 2 Možnost automatického testování připravenosti k odpojení

65 Kontraindikace Přítomnost leaku absolutní KI NIV Bronchopleurální komunikace Nepravidelný dechové vzor relativní KI

66 Intellivent controllers

67 Kombinace PEEP a FiO 2 Garnero A, 2014

68

69

70 INTELLiVENT -ASV Nejkomplexnější automatizovaný režim Přináší informace o vlastnostech resp. systému a specifickým způsobem prohlubuje znalosti ošetřujícího lékaře Plně použitelný v denní praxi pro valnou většinu klinických situaci (validita měření)

71 INTELLiVENT -ASV quick wean

72

73 - Změna limitu CO 2 - Postupné snížení cílové minutové ventilace (70% MInVol) - Kontroluje splnění limitů pro odpojení - Změna na cílové % MinVol (výchozí 25%) - Po provedení SBT se vrací na hodnotu % MinVol (min 70%)

74

75 Limity současného automatizovaného odpojování

76 Farmakoterapie a délka UPV

77

78

79 Časná vs pozdní tracheostomie

80

81 Postup při selhání SBT Identifikace příčiny Zvážení možnosti extubace a pokračování NIV Opakování SBT do/po 24h Ve některých případech dříve dle korigovatelnosti příčiny Zvážení stupňovitého snižování podpory

82 Děkuji za pozornost.