Regulační opatření v systémech veřejného zdravotního pojištění k omezení nárůstu výdajů na léky Doc. Martin Dlouhý Škola veřejného zdravotnictví IPVZ 20. 5. 2008
Léková politika I. Výchozí předpoklad, že léky jsou zvláštní zboží. Léková politika je součástí zdravotní politiky. Národní léková politika je definována jako zajištění dostupnosti kvalitních, účinných a bezpečných léčiv v objektivně potřebném množství pro všechny občany za přijatelnou cenu a za sociálně přijatelných podmínek (Sechser, 2006) Cíle lékové politiky: - léky účinné - léky bezpečné - léky nákladově efektivní (úsporné)
Léková politika II. Příjmy zdravotního pojištění jsou regulované, je třeba regulovat i výdaje. S léky jsou spojeny známé negativní jevy (takže existuje prostor pro úspory): - návštěva u lékaře rovná se předepsání léku, - nadužívání léků místo zdravého života, - špatné užívání léků (compliance), - síla farmaceutické lobby, vysoké zisky, - negativní praktiky prodejců, korupce, - 10-25% z celkových výdajů na zdravotnictví, z toho 45-85% z veřejných zdrojů.
Regulace: koho? Výzkum, výroba Velkodistributor Lékárna Lékař (preskripce) nabídka Pacient poptávka
Regulace: kdo? Primární regulátoři Zdravotní pojišťovny Státní správa (SÚKL, MZ ČR) Evropská unie (EMEA, soudní rozhodnutí) Sekundární regulátoři (regulují, protože jsou sami jsou regulováni Nemocnice, zdravotnické zařízení Lékař
Výzkum, výroba Patentová ochrana (délka ochrany originálních léků) Registrace (účinnost, bezpečnost, ale i nákladová efektivnost (Finsko), medicínská potřebnost (Norsko)) Regulace ziskovosti (Pharmaceutical Price Regulation Scheme ve Spoj. království, regulace ROC, v ČR 30 % zisku, výměr MF ČR 13/16/1994) Podpora domácího průmyslu, Ochrana hospodářské soutěže
Velkodistribuce Maximální marže Zákazy reklamy, limity a zdaňování výdajů na reklamu a propagaci Cenová regulace (zejména cenová srovnání, téměř všechny státy EU, např. Finsko: ceny v EU15+Norsko+Island, Portugalsko: ceny Šp + It + Fr, naproti tomu volná cenotvorba Spoj. království, projekt Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Information - http://ppri.oebig.at) Pravidelné či ad hoc review cen Centralizované nákupy a tendry (úspory i poloviny výdajů) Národní seznamy nezbytných léků (Essential Drug List) Pravidla a etika prodejních praktik (samoregulace a etické kodexy, právní normy)
Lékárna Maximální marže (fixní (Irsko, Niz, Švéd), procentní (Rak, Belg, SRN), závislost na ceně) Možnost nahrazování generik (podíl lékárně, Nizozemí 90. léta, Spoj. království) Regulace počtu lékáren na základě potřebnosti (Finský úřad pro kontrolu léčiv) Konkurence v oblasti lékárenství - možnosti vzniku lékárenských řetězců - možnosti prodeje léků mimo lékárny (prodejny potravin, benzínové pumpy) - možnosti prodeje doplňkových produktů v lékárnách
Lékař, nemocnice Lékaři jsou klíčoví aktéři, neboť oni léky předepisují Pozitivní list (národní, nemocniční) Negativní list Finanční limity a preskripční plány (jaký mají vliv na kvalitu péče?, přesouvání nákladů na ostatní) Podpora předepisování generik Racionální farmakoterapie (Sechser, 2006), klinické postupy, guidelines, Centra racionální farmakoterapie (Dánsko, Finsko, Spoj. Království) Dostupnost nezávislých, vědecký ověřených informací o racionální preskripci (NICE Spoj. království, agentury pro hodnocení technologií, farmakoekonomika) Možnost výdeje léku lékařem Možnost předepisování léku nelékařem Dostupnost informací o pacientovi lékové knížky, ehealth
Pacient Léky na předpis nebo volný prodej (OTC) Stanovení úhrady z veřejných zdrojů (významné pro výrobce, vyjednávání mezi monopolem a monopsonem) Spoluúčast (fixní poplatek, procento z ceny, odečitatelná položka, roční či jiné limity (ČR), výjimky pro určitou populaci, soukromé připojištění(např. Francie) ) Refereční systém (ČR, Německo, Nizozemí, Itálie, Belgie) Dostatečná informovanost od lékaře Dostupnost nezávislých informací Samoléčba (kultura, nezaměstnanost, OTC) Lifestyle léky (obezita, kouření, sex) Alternativní medicína, homeopatie
Pacient II.
Farmakoekonomika Efektivnost využívání finančních zdrojů ve farmakoterapii, v léčebných technologiích (Vlček, 1999) Spočívá v měření a srovnávání efektivnosti, tj. nákladů a výsledků na biologické, ekonomické i společenské úrovni.? Nezávislost.? Praktický dopad do lékové politiky.? Snížení výdajů na léky/ na léčbu.
Regulace spotřeby léků mimo lékovou politiku Kapitace a výdajové limity Platby za případ (DRG) Globální rozpočty Selektivní smluvní politika Regulační poplatky za kontakt s lékařem, pobyt v nemocnici Možná větší dopad než léková politika samotná??
Regulace: málo nebo příliš? Účinná léková politika je zaměřena na všechny aktéry a na všechny procesy realizace lékové politiky. Tím je zajištěno, že žádná úniková dvířka nezůstanou otevřená. Přeregulovaný systém brzdí vývoj nových léků, odrazuje investice od farmaceutického průmyslu, zpožďuje zavádění účinných léků do praxe
Účinnost nástrojů kontroly výdajů na léčiva (Kanavos 1999, český překlad v Durda 2003)
Literatura Zahraniční systémy Mossialos, E., Mrazek, M., Walley, T. (ed.): Regulating pharmaceuticals in Europe: striving for efficiency, equity and quality. Open University Press 2004. Mossialos, E., Srivastava, D.: Pharmaceutical Policies in Finland Challanges and Opportunities, European Observatory 2008. Česká republika Durda, L.: Analýza procesu a tvorby lékové politiky v ČR, Zdravotní politika a ekonomika, č. 1/2003, Institut zdravotní politiky a ekonomiky. Prokeš, M.: Léková politika České republiky, Zdravotní politika a ekonomika, č. 1/2003, Institut zdravotní politiky a ekonomiky. Farmakoterapie, farmakoekonomika Práznovcová, L., Strnad, L., Farmakoekonomika, Maxdorf, 2005. Sechser, T., Horká, R., Filip, K.: Racionální farmakoterapie, Remedia 2006. Vlček, J., Macek, K., Müllerová, H.: Farmakoepidemiologie Farmakoekonomika Farmakoinformatika, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové, Panax 1999.