Léčba infekce nehojících se ran. Dokument EWMA MUDr. Jan Stryja, Ph.D. EWMA Council Member Komplexní kardiovaskulární centrum Nemocnice Podlesí, a.s., VAVIA o.p.s. Edukační portály www.hojeniran.cz, www.merudia.cz
Úroveň vědeckých důkazů a hierarchie výzkumných studií
Problematika nehojících se ran Týká se 1 1,5% evropské populace Stoupající incidence pacientů s nehojící se (chronickou) ránou Stoupající incidence pacientů s diabetem mellitem, chronickou žilní insuficiencí Stárnutí populace Stoupající náklady Průměrné náklady na léčbu bércového vředu činí v Evropě 6650 Průměrné náklady na léčbu ulcerace syndromu diabetické nohy činí v Evropě 10 000 Náklady na léčbu ran tvoří v EU 2-4% rozpočtu pro sektor zdravotnictví Ranná infekce se stává závažnou komplikací nehojících se ran Posnett, J., Gottrup, F., Lundgren, H., Saal, G. The resource impact of wounds on health-care providers in Europe. J Wound Care. 2009; 18: 154 161
Ranná infekce Nejčastější komplikace hojení chronických ran Přítomnost ranné infekce výrazně prodlužuje léčbu Nárůst celkových nákladů na léčbu Antibiotika Nutné chirurgické výkony Lokální antimikrobiální terapie Náklady na kompenzaci následků Závažné následky Nevhodné použití antimikrobiálních prostředků vytváří prostředí příznivé pro selekci rezistentních kmenů superinfekce Derbyshire A (2010b) Innovative solutions to daily challenges: Cutimed Sorbact follow-up case studies. Br J Comm Nurs 15(12(Suppl.)): S24-28 Gottrup, F., Apelqvist, J., Bjansholt, T. et al. EWMA Document: Antimicrobials and Non-healing Wounds Evidence, Controversies and Suggestions. J Wound Care. 2013; 22 (5 Suppl.): S1 S92
Problematika antibiotik a nozokomiálních nákaz Rozšíření kmenů rezistentních vůči antibiotikům největší hrozba pro zdraví populace snižuje efektivitu léčby infekcí, zvyšuje riziko komplikací a smrti pacienta V EU získá nozokomiální infekci ročně 2 000 000 pacientů z toho 50% je rezistentní vůči běžné ATB terapii surgical site infection SSI tvoří asi 17% všech nozokomiálních infekcí průměrná délka hospitalizace prodloužené v souvislosti se SSI činí v Evropě 9,8 dne, průměrné náklady na 1 den hospitalizace prodloužené v důsledku ranné infekce jsou 325 infekce vyvolané ATB-rezistentními mikroorganismy mají 2x větší mortalitu v porovnání s infekcemi ATBcitlivými původci Je nutné zlepšit povědomí o rizicích spojených s rezistencí mikroorganismů, stanovit jasná pravidla a implementovat je do klinické praxe.
Březen 2012: Combating Antimicrobial Resistance - Time for Joint Action Konference s participací EWMA Evropská komise doporučuje implementaci doporučení EWMA Councilu ke zlepšení pacientova bezpečí Cílem dokumentu je efektivní antimikrobiální strategie léčby nehojících se ran Aplikace nových postupů léčby ranných infekcí do praxe může zlepšit vyhlídky nemocných včetně záchrany jejich života a úspory financí.
Správný produkt správnému pacientovi, správné ráně a ve správný čas Komplexní přístup reflektující charakter základního onemocnění (tj. etiologii ulcerace) a aktuální klinický nález
Definice Biozátěž (mikrobiální osídlení) Populace vitálních mikroorganismů na krytí nebo povrchu rány počet, diverzita Antimicrobials (antimikrobiální látky, antibiotika, antiseptika) Prostředek inhibující růst a vývoj mikroorganismů Nespecifické antimikrobiální chemické sloučeniny použitelné na kůži, ráně nebo na sliznicích Gottrup, F., Apelqvist, J., Bjansholt, T. et al. EWMA Document: Antimicrobials and Non-healing Wounds Evidence, Controversies and Suggestions. J Wound Care. 2013; 22 (5 Suppl.): S1 S92
1. Interakce baktérie / hostitel Bakteriální toxiny Bakteriální nálož Infekce Obranyschopnost jedince Biofilm Bakteriální virulence
Kontaminace Krátkodobá přítomnost kontaminujících mikroorganismů na spodině rány Podmínky na spodině neumožňují růst a množení přítomných baktérií Hojení rány není ovlivněno Přechod v kolonizaci závisí na počtu a virulenci mikroorganismů
Kolonizace Dojde k dosažení stabilní rovnováhy v počtu mikroorganismů, které se úspěšně vyhýbají obraně hostitele. Baktérie nevyvolávají systémovou imunitní odpověď a zjevné klinické symptomy Existují důkazy o tom, že kolonizace nezhoršuje hojení žilních bércových vředů Pokud rána nevykazuje klinické projevy ranné infekce, chybí důkazy EBM o tom, že by některé baktérie zhoršovaly její hojení Hansson, C., Hoborn, J., Möller, A., Swanbeck, G. The microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs of infection. Repeated culture using a validated standardised microbiological technique; Acta Dermatol Venereol. 1995; 75, 24 30.
Ranná infekce Invaze mikroorganismů do tkání hostitele a jejich pomnožení vede k poškození organismu systémové a lokální odpovědi imunitního systému rozvoji klinických známek a symptomů Byl narušen rovnovážný stav na spodině rány vlivem Zhoršení obranných schopností hostitele Uplatnění faktorů bakteriální virulence
Při stanovení diagnózy ranné infekce je nezbytné posoudit Klinické známky ranné infekce Mikrobiologické vyšetření spodiny rány Paraklinická a laboratorní vyšetření
Revize klinických symptomů ranné infekce nehojící se rány různé symptomy mají různou klinickou váhu zvětšení plochy rány, rozpad rány, povlak a nekróza zvýšená teplota rány a okolí (SS) prodloužené hojení změna barvy spodiny, vyblednutí atonické granulace II. typu ohnivé granulace křehké, snadno krvácející náhlá bolest a zvýšená citlivost zvýšená ranná sekrece, abnormální zápach pocketing podminované okraje a kapsy na spodině bridging epitelu nebo měkkých tkání Sondáž kosti na spodině rány Otok Zarudnutí
Stagnace hojení
Bridging
Pocketing
Ohnivé granulace na spodině rány
Projevy šířící se infekce chronické rány Viz lokalizované známky ranné infekce včetně: Zhoršení vzhledu spodiny rány Šířící se erytém přesahující ranné okraje Krepitace, indurace, calor, změna barvy spodiny rány (WHC posun vlevo) Lyphangiitida Neklid pacienta, případně jiné zhoršení celkového stavu pacienta.
Kevin Y. Woo, Wounds International 2014 Klinické znaky a symptomy povrchní ranné infekce (UPPER) U = unhealthy tissue Nezdravá tkáň Přítomnost > 50% rozpadlé granulační tkáně, křehké nebo abnormálně zabarvené granulační tkáně P = pain Bolest Náhlý vzestup ranné bolesti P = poor healing Chabé hojení Rozměry rány se zmenšují o méně než 10% za poslední týden E = exudate Exsudát Střední až vysoké množství ranné sekrece R =reek Zápach Přítomnost nepříjemného zápachu z rány
Kevin Y. Woo, Wounds International 2014 Klinické znaky a symptomy hluboké ranné infekce (LOWER) L = larger in size Zvětšení rány Zvětšení rozměrů rány, vznik nových ulcerací na okrajích či v bezprostředním okolí rány O = osseous tissue Kostní tkáň Při sondáži je na spodině rány kost W = warmth Zteplání Teplota v okolí rány zvýšená o více než 1,1 C v porovnání s kontralaterální oblastí E = (o)edema Otok Slabý až střední otok v okolí rány R =redness Zarudnutí Lem zarudnutí v okolí rány, zasahující o více než 2 cm od okraje rány
Mikrobiologie rány Velmi častou příčinou nehojení venozních ulcerací jsou Staphylococcus aureus (65 94 % mikrobiologických nálezů) Enterococcus faecalis (72 %) Pseudomonas aeruginosa (52 %) Koaguláza negat. Staphylococci (45,7%) Proteus spec. (41,3%) Ulcerace syndromu diabetické nohy jsou osídleny G+ aerobní koky až 59% mikrobiologických nálezů (Staf. aureus 24%) G- aerobní kmeny až 35% nálezů (23% Enterobacteriaceae) Pseudomonas aeruginosa 8% nálezů Anaerobní kmeny měně než 5% nálezů Při interpretaci je nutné zohlednit použitou metodu zastižení anaerobních kmenů ve vzorku je závislé na způsobu jejich stanovení u DGGE metody větší záchyt. při hlubokém stěru z rány bývá zachyceno menší množství mikrobiálních kmenů EWMA Document: Antimicrobials and Non-healing Wounds, Journal of Wound Care, vol 22, No 5, 2013
Interpretace mikrobiologických nálezů Stěr z rány izoluje mikroorganismy z povrchu rány Není reprezentativní pro průkaz mikroorganismů na spodině nehojící se ulcerace Biopsie spodiny identifikuje mikroorganismy hlouběji uložené Biopsie kosti jako důkaz osteomyelitidy Biopsie spodiny rány jako součást diferenciální dg. pyoderma gangraenosum, vaskulitid apod. Rána nemusí být naprosto sterilní, aby hojení dobře postupovalo Smíšená aerobně-anaerobní kultura cave zvýšená patogenita ( synergie )
Negativní působení baktérií v ráně Iniciace infekce Prodloužené hojení rány Často bez dalších klinických známek infekce Podíl různých baktérií na stagnaci hojení je různý, chybí ale ověřená klinická data Zápach Chronická inflamace spodiny rány a jejího okolí (MMP, enzymy, bakteriální toxiny, zánětlivé cytokiny)
Baktérie a spodina rány Faktory invaze bakteriální metaloproteinázy Rozpad granulací na spodině Lokální vazokonstrikce a trombóza cév v okolí Bakteriální rozsev, systémová toxicita Faktory rezistence, tvorba biofilmu Faktory stagnace hojení Prozánětlivé cytokiny Zvýšené požadavky rány na kyslík a živiny Prodloužená zánětlivá odpověď Snížená dostupnost růstových faktorů Warriner R, Burrell R (2005) Infection and the chronic wound: a focus on silver. Adv Skin Wound Care. 18(Suppl 1): 2-12
Fenotyp mikroorganismů nehojících se ran Planktonický fenotyp bakterií Biofilmový fenotyp baktérií Až 99,9% mikroorganismů preferuje adhezi na povrchy Biofilm u ran byl poprvé prokázán na povrchu kožních svorek a stehů Chrání baktérie před účinkem antibiotik, antiseptik a složek imunitního systému
Slough Odumřelá tkáň na povrchu rány, která kontinuálně přechází do vitálních tkání přítomných hlouběji Možný zdroj biofilmu a bakteriální kontaminace rány
Biofilm Struktura na povrchu rány vytvořená činností mikroorganismů. Lesknoucí se, průsvitný povlak na ráně podobný gelu Mazlavé skvrny nebo vrstvy na spodině rány, které znovu vznikají záhy po jejich mechanickém odstranění (debridementu) Byl prokázán u více než 60% nehojících se ran
Biofilm Souvislý shluk baktérií zakotvený v biopolymerní matrici. V porovnání s planktonickou formou mikroorganismů má zvýšenou toleranci vůči působení antimikrobiálních látek a lépe odolává obranyschopnosti hostitele.
Rezistence versus tolerance Antimikrobiální rezistence Schopnost mikroorganismu přežívat a množit se po dobu léčby pacienta specifickým antibiotikem nebo antiseptikem. Mikroorganismus využívá aktivní mechanismus, který přímo oslabuje antimikrobiální účinek a umožňuje růst a dělení Získání genu rezistence Mutace stávajících genů Je trvalá Antimikrobiální tolerance Schopnost mikroorganismu přežívat a rozmnožovat se i v přítomnosti specifického antibiotika či antiseptika. Tolerance umožňuje baktériím v biofilmu odolávat dlouhodobé expozici antimikrobiálního prostředku Nevznikají žádné trvalé změny genomu baktérií, žádná změna viability Je reverzibilní
Kontroverze Zhoršuje infekce hojení rány? Potřeba dalšího výzkumu Je kvantitativní vyšetření (počet mikroorganismů na 1 cm 2 ) reprezentativní indikátor infekce u všech typů ran? Potřeba dalšího výzkumu Eliminace mikroorganismů z rány ano či ne? Má přítomnost některých mikrobiálních kmenů větší vliv na nehojení rány než jiných? Co je to kritická kolonizace rány? Má přítomnost biofilmu vliv na hojení rány? Jak lze baktérie přítomné v biofilmu odstranit z rány? Potřeba dalšího výzkumu, ne všechny mikroorganismy je nezbytné eradikovat β-hemolytické streptokoky a Pseudomonas aeruginosa hrají v infekci nehojících se ran důležitou roli Zmatečné označení, je potřeba dalšího výzkumu Ano, vede k chronické inflamaci rány Přesný klinický vliv je nutné ozřejmit dalším výzkumem Chirurgickým debridementem, je nutné najít další postupy potlačující tvorbu biofilmu Je některý z antimikrobiálních prostředků více náchylný ke vzniku rezistence nebo tolerance?
Klinický dopad a důsledky jsou kontroverzní Potřeba dalšího výzkumu in vitro
in vitro Čím častěji se antiseptikum používá, tím je větší selekční tlak pro vznik rezistentních mutantů a jejich přenosu na vnímavého jedince
2. Terapie ranné infekce Topická nebo systémová terapie je zvolena na základě přítomnosti symptomů (šířící se) ranné infekce a předcházejícím způsobu terapie. Selekční tlak - použití antimikrobiálních látek snižuje výskyt citlivých kmenů a zvyšuje prevalenci rezistentních kmenů Aktivní kontrola mikrobiálního osídlení Antiseptika a antibiotika způsobující smrt mikroorganismů a jejich následný rozpad sloučeniny jodu, stříbro, syntetická antiseptika, antibiotika, larvy, med Použití: Dekontaminace rány kolonizované ATB-rezistentními kmeny Bariérová funkce antimikrobiálních krytí Terapie ranné infekce Pasivní kontrola mikrobiálního osídlení Mikroorganismy jsou vázány na krytí a odstraněny spolu s ním mimo ránu při převazu Krytí vlhké terapie imobilizující baktérie, bakteriostatický efekt, zatím bez rezistence Krytí s hydrofobní vazbou baktérií (technologie DACC) Algináty, hydrofiber Krytí s aktivním uhlím Elektrostimulace rány Terapie rány kontrolovaným podtlakem
Topická antibiotika Přímo na spodinu rány ve formě roztoků, mastí, prášku Účinek na baktérie je druhově specifický (nezahrnuje plísně a viry) Baktericidní nebo bakteriostatický efekt Působí pouze na spodině rány, systémové vedlejší účinky chybějí Negativa Mohou nežádoucím způsobem narušit bakteriální rovnováhu na stabilních kolonizovaných ranách Zmnožení patogenních kmenů, indukce rezistence Omezený účinek na kolonie biofilmu Místní alergické reakce Zanechávají v ráně fragmenty baktérií a endotoxiny stagnace hojení Dánsko použití topických antibiotik je v léčbě nehojících se ran je zakázáno Problémy s rezistencí mikroorganismů vůči antibiotikům nemají vliv na preskripční a léčebné stereotypy lékařů, aktuální potřeby pacienta jsou upřednostňovány před potřebami zdraví celé populace Dlouhodobé lokální používání antibiotik při léčbě ran se nedoporučuje
Evidence based wound care Pozitivní efekt lokální aplikace Garamycinu a Herafill beads na hojení amputací přednoží u pacientů se syndromem diabetické nohy Nižší výskyt pozdních chirurgických revizí Hirschl, M., Hirschl, A.M.Bacterial flora in mal perforant and antimicrobial treatment with ceftriaxone. Chemotherapy. 1992; 38: 275 280.
Topická antiseptika Efekt antiseptik v roztocích je krátkodobý, nutná opakovaná aplikace a dodržení doporučené frekvence převazů Senzibilizace pacienta Při opakovaném kontaktu antiseptika s ránou a okolím se mohou vyvinout alergické reakce (dermatitida, anafylaxe) na aplikovanou látku Prokazatelný cytotoxický efekt na zdravé buňky na spodině rány Některá antiseptika se mohou systémově absorbovat Zanechávají v ráně fragmenty baktérií a endotoxiny Zkřížená rezistence vůči antibiotikům a antiseptikům je vzácná Riziko macerace okolí, interakce antiseptika a krytí navzájem Není dostatečná evidence o tom, že lokální použití antibiotik a antiseptik včetně krytí se stříbrem dokáže zabránit vzniku ranné infekce. Game, F.L., Hinchliffe, R.J., Apelqvist, J. et al. A systematic review of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2012; 28: (Suppl. 1), 119 141.
Antiseptická krytí Plošná a amorfní krytí, materiály určené k aplikaci do kavit Mechanismus účinku závisí na specifické aktivní složce a její koncentraci modifikován nosičem řada různých účinků a indikací Antiseptika jsou toxická pro přítomné mikroorganismy baktericidní nebo bakteriostatický efekt krytí s obsahem stříbra, jódu, chlorhexidinu a octenilinu a PHMB Naprostá většina testovaných antiseptických krytí působí cytotoxicky na tkáňové kultury fibroblastů Při dlouhodobé aplikaci na otevřené rány mohou antiseptická krytí indukovat stagnaci hojení vyvolat reakce pozdní přecitlivělosti účinné látky se mohou z terapeutických krytí systémově vstřebávat, ukládat a ovlivnit činnost některých orgánů např. štítná žláza u krytí s jodem depozice stříbra v játrech a ledvinách Walker, Cochrane, Bowler, Parsons, Bradshaw: Silver deposition and tissue staining associated with wound dressings containing silver. www.worldwidewounds.com
Kontroverze Cílená antibiotická terapie má přednost před empirickou. Není dostatek důkazů pro léčbu klinicky neinfikovaných ulcerací syndromu diabetické nohy systémovými antibiotiky z důvodu prevence vzniku klinicky manifestní infekce nebo podpory hojení. Podle Cochranovy metaanalýzy je nedostatek důkazů o tom, že antiseptická krytí podporují hojení rány nebo dokážou předejít ranné infekci. Mezi 3 produkty (s a bez antimikrobiálně účinné látky) nebyl při 24 měsíčním sledování pacientů s diabetickou ulcerací zjištěn statisticky signifikantní rozdíl. Jeffcoate, W.J., Price, P.E., Phillips, C.J. et al. Randomised controlled trial of the use of three dressing preparations in the management of chronic ulceration of the foot in diabetes. Health Technol Assess. 2009; 13: 54, 1 86, iii iv. Nemáme klinická data potvrzující, že lokální antimikrobiální léčba může zabránit opakované infekci nehojící se rány.
Terapeutická krytí uvolňující stříbro mají pozitivní efekt na hojení infikovaných ran (n=1285) Lo, S.F., Hayter, M., Chang, C.J. et al. A systematic review of silver-releasing dressings in the management of infected chronic wounds. J Clin Nurs. 2008; 17: 1973 1985. Při použití krytí se stříbrem v léčbě kontaminovaných a infikovaných ran nebylo nalezeno signifikantní zlepšení hojení (n=877) Vermeulen, H., van Hattem, J., Storm-Versloot, M.N. et al. Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 1: CD005486 Klinická evidence má větší význam než data ze studií in vitro
3. Kvalita života pacienta s infikovanou ránou Zvýšená ranná sekrece v důsledku infekce zvyšuje riziko macerace okolí rány, zatěžuje pacienta zvýšenou péčí o tělesnou hygienu a může vést k jeho sociální izolaci. Probst, S., Arber, A., Faithful, S. Malignant fungating wounds the meaning of living in an unbounded body. Eur J Oncol Nurs. 2013; 1:38 45. Pacienti s infikovanou ránou zažívají signifikantně větší bolesti než v případě neinfikovaných ran Cutting, K., White, R., Mahoney, P. Wound infection, dressings and pain, is there a relationship in the chronic wound? Int Wound J. 2013; 10: 79 86 Ranný zápach je jedním z nejvíce stresujících symptomů pro nemocného. Probst, S., Arber, A., Trojan, A.,Faithful, S. Caring for a loved one with a malignant fungating wound. Support Care Cancer. 2012; 20:3065 3070.
4. Zajištění péče o infikovanou ránu Základní jednotkou jsou multidisciplinární centra léčby ran s personálem edukovaným v otázkách poskytování komplexní péče pacientům s ránou po celou dobu jejich léčby, ve všech stádiích jejich onemocnění. Koordinace spolupráce mezi různými obory a úrovněmi péče Zabránit přílišné fragmentaci péče (příliš mnoho odborníků se stará o příliš málo pacientů) Do léčby pacienta s infikovanou ránou je zapojen klinický mikrobiolog. Specifika terapie některých ranných infekcí (diabetická noha) Součástí léčby pacientů s infikovanou ulcerací syndromu diabetické nohy je algoritmus antibiotické léčby založený na důkazech, vyškolený chirurgický tým a odlehčení chodidla Stejná dostupnost léčby pro všechny nemocné bez zbytečné časové prodlevy
5. Ekonomika Ve vyspělých státech je nehojící se ránou na dolní končetině postiženo 1% dospělé populace Adekvátní komplexní terapie pacienta s chronickou ránou Vede ke zhojení 50% ulcerací do 4 měsíců Vede ke zhojení 20% ulcerací v rozmezí 4 měsíců až 1 roku 20% ulcerací zůstává nezhojeno po 2 letech 8% ulcerací zůstává nezhojeno po 5 letech Přenesení části péče o pacienty s nehojící se ránou na agentury domácí péče Ve Velké Británii (2000) se na ročních nákladech na 1 pacienta s bércovým vředem podílelo specializované centrum: 1205 práce komunitních sester: 2135
Syndrom diabetické nohy Diabetici mají 50 násobně vyšší riziko vzniku ulcerace na chodidle než nediabetici Prevalence ulcerací na chodidle u diabetiků je 3-10% 85% amputací dolní končetiny u diabetiků předchází vřed na chodidle. Více než 50% diabetických ulcerací je komplikováno rannou infekcí a asi 20% jich podstoupí vysokou amputaci dolní končetiny Celkové náklady na léčbu ulcerace korelují s její závažností (velikost, hloubka, infekce) a komorbiditami Přímé náklady na hojení ulcerace bez amputace v EU se odhadují na 2 157-7169 Přímé náklady na hojení ulcerace s následnou amputací stoupají na 14 409-58 700 Počet operačních výkonů, délka hospitalizace, doba hojení rány, způsob lokálního ošetření rány Léčba pacientů s diabetes mellitus spotřebuje cca 12-20% rozpočtu na zdravotnictví z toho 20-40% je vázáno na léčbu syndromu diabetické nohy
Dekubity Většina dekubitů je preventabilních Mezinárodní prevalence je 8,8-53,2% Roční incidence 7-71,6% Incidence dekubitů byla považována za indikátor kvality poskytované péče Léčba pacientů dekubity spotřebuje cca 1-4% rozpočtu na zdravotnictví (Nizozemí, Velká Británie), z toho 90% nákladů tvoří náklady na práci zdravotní sestry nebo zdravotního asistenta Přítomnost dekubitu prodlužuje pobyt pacienta v nemocnici o 4,31 dne a je spojena i s vyšší mortalitou Léčba dekubitu IV. stupně je asi 10x dražší než léčba dekubitu I. stupně Léčba infikovaného dekubitu IV. stupně: 9670 Léčba nekomplikovaného dekubitu IV. stupně: 7750 Bennett, G., Dealey, C., Posnett, J. The cost of pressure ulcers in the UK. Age Ageing. 2004; 33: 230 235.
Bércové vředy Přímé náklady na léčbu bércového vředu se v EU pohybují mezi 2500-10800 (průměrně 6650 ) Roční náklady na léčbu pacientů s ulcus cruris v EU činí 6,5 miliard S výškou nákladů koreluje délka aktivní terapie, velikost vředu a přítomnost jedné a více komorbidit. Na stoupajícím výskytu bércových vředů má podíl jak stoupající počet nemocných s chronickou žilní insuficiencí, tak i s obliterující chorobou tepen dolních končetin. Prevalence CHŽI: 0,18 1,9%, v populaci nad 65 let: 1,16% Roční celkové náklady na léčbu ulcus cruris činily (Německo): 9060 /pacienta/rok 8288 - přímé náklady, 772 - nepřímé náklady Funkční meziprofesní a mezioborová spolupráce na terapii může náklady snížit.
Nové technologie a krytí Samotné produkty mohou být nákladnější než standardní léčba Jsou nákladově výhodné v případě, pokud vedou k rychlejšímu zhojení ulcerace nebo snižují množství použitých zdrojů. Efektivita léčby se může lišit u různých nehojících se ran, skupinách nemocných, v odlišných systémech zdravotní péče Při špatně nastaveném způsobu úhrady poskytnuté péče ze zdravotního pojištění může být v některých státech preferován nákladnější způsob léčby i s horšími důsledky pro pacienta Preference amputace dolní končetiny před pokusem o její záchranu kratší délka hospitalizace a doba potřebná ke zhojení rány a vyléčení pacienta
Otázky pro další vývoj a následnou implementaci Restrikce používání antibiotik nadužívání, poddávkování, použití nevhodných antibiotik Mikrobiologická definice ranné infekce samotný počet mikroorganismů na 1 cm2 nemusí být relevantní studium virulence mikrobiálních kmenů přítomných na ráně výzkum vztahu mezi počtem mikroorganismů na nehojící se ráně a klinickými známkami ranné infekce Antimikrobiální rezistence a význam biofilmu Porovnání efektu různých účinných látek dle zásad evidence based wound care
Děkuji za pozornost