Osteoporoza Seminář praktických lékařů České Budějovice 20.12.2006 Irena Kučerová
Definice choroby Osteoporosa je progredující systémov mové onemocnění skeletu, charakterisované stupněm úbytku kostní hmoty a poruchami mikroarchitektury kostní tkáně a v důsledku d toho zvýšenou náchylnostn chylností kosti ke zlomeninám
Normáln lní kost Osteoporóza
Průměrný rný věk v k u ženy ( Kanada) 80 Věk (roky roky) 70 60 50 Průměrný věk v menopauze 40 1800 1900 1950 2000 rok (Statistics Canada. New Birth Cohort Life Tables for Canada and Quebec, Q 1801-1991. 1997; Report on the Demographic Situation in Canada, 1998-1999. 1999. 1999; Population Projections for Canada, Provinces and Territories, 2000 00-2026. 2001)
Osteoporoza v číslech ČR 7 % populace 85 % ženy 15% muži 33 % žen > 50 let 47 % žen > 70 let Komprese u 20-50 % žen > 70 let 18 000 fraktur krčku ku femuru/ / 1 rok
Náklady na léčbu OP 1 mld Kč/1 rok Náklady na léčbu fraktur 50 tisíc -0,5 mil Kč/1 frakturu 0,9-9 mld Kč/1 rok/všechny fraktury
Osteoporoza v číslech obecně 1/3 žen a 1/5 mužů >50 let OP zlomenina 75 % zlomenin kyčle,p le,páteře,předloktí>65 let Ztráta ta 10 % kostní hmoty pátep teře zdvojnásob sobí riziko zlomeniny obratlů Ztráta ta 10 % kostní hmoty kyčle 2,5 x zvýší riziko fraktury krčku ku femuru
Osteoporoza a prognozy Nárůst fraktur krčku ku femuru se v příšp íštích padesáti letech zdvojnásob sobí V r 2050 bude 1/3 populace v Evropě starší 60 let ( Ø věk k 80,5 let) Enormní dopad na zdravotní péči i OP fraktur R 2001 IOF- nedošlo k významnému mu pokroku v prevenci a léčběl OP
Proč nejsme úspěšní přes široké spektrum léků? l Nedostatečná diagnostika,odmítání rizika OP Nedostatečná léčba před p 1.zlomeninou Léčíme i tehdy,kdy většív efekt nelze předpokládatdat Neznáme dobu léčbyl
Hospitalisovanost na vybrané dg. v ČR v r. 1998 a 2004 30000 25000 20000 24 470 25 645 18 781 15000 12 472 10000 5000 0 Fr femuru IM akutní CMP Ca prsu UZIS 1998,2004
(Silverman S. et al. J Am Geriatr Soc 2004, 52:1543 1548 1548 /MORE/)/ Výskyt příhod p - ženy s denzitometricky prokázanou osteoporózou (průměrný rný věk v k 65 let) % žen > 1 novou p příhodou 12 10 8 6 4 2 0 11.3% Fraktura (verebrální i neverterbální) 2.15% Kardiovaskulární (koronární i cerebrovaskulární) 1.54% N=1627 Karcinom prsu
Jaká je kvalita života po fraktuře? Co znamená fraktura proximálního femuru pro starší ženu?
Džupa,Rozhl.chir.,2003 č2/s108-114 114 Prognosa nemocných po fraktuře proxim.femuru femuru,prům.věk k 77,1 - r.1997 60 57,0% 50 40 34,8 % 30 20 10 0 8,2 % doma soc.lůžko úmrtí po 1 roce sledování
Kvalita života po fraktuře proxim.femuru 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 41% 10% 1,5 % Neschopnost Neschopnost chůze > 0,8 m/s se postavit chůze T.K.Torgerson :can we afford to treat osteoporosis.ects 2006
Počet zemřelých v ČR na frakturu femuru během hospitalisace 25000 20000 15000 10000 5000 6% 4,7 % 0 1998 2004 Průměrný věk 67,8 72,1 hospitalisovaných UZIS 1998,2004
Nemocní,, kteří přežijí jeden rok po zlomenině proximáln lního femuru jsou aža ve 2/3 odkázáni na pomůcky a pomoc okolí a aža polovina zůstz stává imobilizována nebo odkázána na ústavní péči.
Co znamená komprese obratle pro starší ženu?
Bolesti Strach z pádu a zlomeniny Omezení pracovní činnosti a denních úkonů Změna tělesného vzhledu Změna oblečení
Vývoj mortality po fraktuře e obratlů a proxim.femuru 250 populace 200 zlomeniny obratlů zlomeniny prox. femuru Mortalita/1000 150 100 50 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Doba po zlomenině (roky) Kanis JA et al., Osteoporos Int 2004; 15: 108-112.
Základní otázky: Kdo by měl být vyšetřen? Kdo by měl být léčen?
Indikace k denzitometrii r 2006 (ISCD) Osoby > 65 let s rizikovými faktory: Zlomenina v anamnese pátráme při těles.v. Rtg známky osteoporozy Positivní RA BMI < 19 Prednison > 2,5 mg minimálně 3 měsíce Revmatoidní artritida Malabsorpční syndrom,renální nedostatečnost Endokrinní choroby,amenorhea
Indikace k denzitometrii r.2006(iscd) Stanovení rizika fraktur u žen v menopauze a po menopauze,které mají rizikové faktory a chtějí se léčit Ženy i muži s rtg známkami osteoporozy či s frakturou po minimálním podnětu Dlouhodobá kortikoterapie Choroby a nutriční stavy spojené se ztrátou kostní hmoty Monitorace léčby Ženy > 40 let, muži > 55 let s nízkotraumatickou zlomeninou
Incidence zlomenin obratlů, distálního předloktí a kyčle u žen ve věku nad 50 let 40 Incidence zlomenin za rok / 1000 žen 30 20 10 Obratle Proximální femur Distální předloktí 50 60 70 80 Věk (roky) Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4. vydání, 1999
Diagnostika osteoporozy Základem je kostní denzitometrie DEXA měření kostní hustoty v g/cm2 ( BMD) monitorace léčby Kontraindikace: orální kontrastní látka ( 2-6 dní) aplikace isotopu ( 3 dny) těhotenství váha > 136 kg (jen předloktí)
Možnosti kostní denzitometrie Stanovení BMD Bederní páteř Prox. femur Dual femur Předloktí1/3 Celé tělo Lateráln lní morfometrie obratlů
Report of a WHO Study Group, WHO Technical Report Series 843, Geneva 1994 JBMR 1994;9(8) Stanovení denzity kostního minerálu (BMD) 4 diagnostické kategorie dle WHO T-skóre -1.0 SD -1.5 SD -2.0 SD -2.5 SD Diagnostická kategorie NORMAL NORMÁLNÍ NÁLEZ OSTEOPENIA OSTEOPENIE OSTEOPOROSIS OSTEOPORÓZA TĚŽKÁ OSTEOPORÓZA (manifestovaná osteoporotickou zlomeninou)
Denzitometrický nález páteře
Lokality měřm ěření Bederní páteř
Ostatní denzitometrické přístroje a rozdílné výsledky hodnocení
Kvantitativní computerová tomografie QCT, periferní pqct Měří odděleně trabekulární a kortikální kost g/cm 3 Nejcitlivější k detekci ztrát trabekulární kosti Vysoká dávka záření, přesnost 2-4%!!!, tuk kostní dřeně
Součástí diagnosy osteoporozy je posouzení přítomnosti osteoporotických zlomenin jako hlavních rizikových faktorů vzniku dalších zlomenin Až 50 % kompresí obratlů může být asymptomatických!!
Vývoj incidence zlomenin obratlových těl t l s věkem Incidence (na 100000 / rok) 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Věk (roky) Obratel morfometrická Obratel klinická Chrischillies et al. Arch Intern Med 1991; 151: 2026-32; Cooper et al. Trends Endocrinol Metab 1992; 3: 224-229
VLIV PRODĚLAN LANÉ ZLOMENINY NA RIZIKO DALŠÍ ŠÍCH FRAKTUR ( 2725 postmenopauzáln lních žen) 14 12 Incidence nových fraktur obratle (%) 10 8 6 4 2 0 0 1 2 a vícev počet dříve d prodělaných zlomenin (Lindsay R. JAMA 2001; 285: 320-323) 323)
Vliv tíže prevalentní zlomeniny obratle na riziko další ších vertebráln lních a nonvertebráln lních zlomenin zlomeniny obratlů nonvertebrální fraktury incidence (%) 60 50 40 30 20 10 0 13,8 7,7 38,1 7,2 23,6 5,5 4,3 10,5 0 1 2 3 Delmas et al., Osteoporos Int 2002 tíže zlomeniny obratle (SQ grade)
VFA-morfometrie morfometrie:
Vertebral Fracture Assessment (VFA) - lateráln lní morfometrie obratlů Úspora času-hodnocení fraktur současn asně při vyšet etření BMD Nízká radiační dávka(vfa 87 µg, RTG 31000 µg) Jedno zobrazení-cel celá páteř (obvykle do Th4-6) Digitalizovaný umožň žňuje přesnp esné měření a následné porovnání,archivaci Možnost tisku Zmenšuje problémy s šikmou projekcí Nevýhody: horší rozlišení v porovnání s RTG, obvykle hodnotitelnost do Th6-7
Podezření při morfometrii rtg
Rentgen osteoporotické vertebráln lní fraktury(< 20 %) Normáln lní Středn ední Vážný Genant HK, et al. J Bone Miner Res 1996;11:984 96 96 http://courses.washington.edu/bonephys/opclin.html
Nepodceňujeme fraktury?
Nepoznané vertebráln lní fraktury na RTG 140 120 934 žen starších 60let, hospitalizace z různých důvodů Hodnocení RTG P+S, zaměřeno na fraktury 100 Počet vyšetřených 80 52% 60 40 20 23% 17% 7% 0 Fraktura přítomna Zmíněna Ve zprávě rtg Zmíněna na v souhrnu RTG Osteoporoza v prop.zpr.zprávě Léčba osteoporozy Gehlbach SH et al, Osteoporos Int 2000;11:577-582
Počet nemocných > 60 let odeslaných k denzitometrii do 1 roka po fraktuře r 2004-2005 osteolog ambulance Nemocnice Collesova fraktura 8 % Pertrochanterická fraktura 6 % Subtrochanterická fraktura 17 % Krček femuru 5 % Komprese Th,L 18 %
Současná dg osteoporozy-závěr
Hodnocení kostní denzity spolu s vertebráln lními Fx jako posouzení rizika fraktury 75 25,1 14,9 10,2 7,4 4,4 1 Low BMD Med BMD Hi BMD No Fx > 1 Fx 1 Fx RR=25 při anamnéze 1 vertebráln lní fraktury a nízkn zké BMD RR=75 při anamnéze mnohočetných vertebráln lních fraktur a nízkn zké BMD Ross Ann Intern Med 1991; 114:919
Koho léčit? l Zvýšen ené riziko zlomeniny!!! Dobrá compliance léčby
Léčba osteoporózy Kalcium a vitamin D HRT Tibolon SERMs (raloxifen) Kalcitonin Bisfosfonáty ibandronát alendronát risedronát PTH (1 34) Strontium ranelát t Hormonální látky Antiresorpční látky Anabolické látky Duáln lní mechanismus
Mechanismus účinku Terapie Antiresorpční léky Kostní novotvorba Kostní resorpce Snižují resorpci více než formaci s výsledkem nárůstu kostní hmoty PTH 1-34 Zvyšuje formaci více než resorpci a výsledkem je zvýšení kostní masy Stroncium ranelát Obnovuje rovnováhu kostního obratu ve prospěch kostní formace.
Antiresorpční léčba Snížen ení rizika fraktur o 30-50 % Snížen ení kostního obratu a resorpce Zvýšen ení kostní denzity není v přímémp vztahu se rizika fraktur
Vztah BMD x riziko fraktur BMD LS [%] rizika fraktur [%] fluoridy 35 0 alendronát 6-8 47 risedronát 3-5 41 raloxifen 2-3 55 kalcitonin 1-1.5 36
Ca + D vitamin deficit u žen > 65 let: ČR R 72 % Francie 40 % Švýcarsko 86 % USA 59% S.Arabie 83 % Valimaki Finsko: 38,9 % mladých mužů v zimním m období
Příjem vápníku a hladina D vitaminu u žen > 70 let v soc.zařízeních! Ca, D v normě! 3,2 % Ca 19,9% Ca D 66,1 % D 10,8 % Meunier PJ 2002
Calcium a D 3-ano 3 či i ne v sekundárn rní prevenci 700-800 IU D3 p.o. snižuje riziko fraktur krčku ku femuru o 26 % ( 5 572 osob 60 let) a non vertebráln lních fraktur o 23 % (6098 osob) 400 IU D 3 nemělo efekt (3722 osob 60 let) v prevenci fraktur Bischoff FerrariHA.FractureFracture prevention with vitamin D supplementation.meta-analysis analysis.jama.2005 May 11.
Vitamin D ano či i ne v sekundárn rní prevenci 800 IU D3 a (nebo) 1000 mg Calcia nesnížilo riziko fraktur u 5292 osob 70 let Léčbu dokončilo 50 % nemocných, obtížná interpretace RECORD Study.Lancet 2005
Vitamin D a Calcium - závěry Ca + D snižuje riziko fraktur krčku ku femuru a nonvertebráln lních fraktur Nutnost dostatečné saturace Ø 800 IU D optimáln lní hladina D v seru 70-80 nmol/l Zlepšuje neuromuskulárn rní funkci Zlepšuje absorpci vápnv pníku Snižuje hladinu PTH(větší efekt na hladinu PTH než Ca!) Ca + D snižuje riziko pádůp Ca + D - nezbytná součást st léčby l bisfosfonáty a preparáty Sr,pozor na nízkou n compliance
Vitamin D a Calcium- závěry Účinnost D 3 je vyšší než D 2 ( Vigantol p.o.) 70 % pacientů s obliterační chorobou DK má deficit D vitaminu,vliv na kost a neuromuskulární symptomy,svalové bolesti.riziko osteoporozy a osteomalacie hlavně u pokročilých forem obliterační choroby.
Vitamin D -analoga Vyšší riziko pádůp a poruchy rovnováhy, myopathie - při i nízkn zké hladině calcitriolu a normáln lní hladině D 3 : Cr Cl < 65 ml/min Th : Alfakalcidiol,calcitriol calcitriol
Preskripce Ca + D u pacientů léčených antiresorpčními léky pro OP % 80 70 60 50 40 30 20 10 9 ordinací v Anglii-61 202 pacientů 0 74 40,0 18,3 13,3 12,2 34,7 14,5 62,7!34,1! Co-prescription of Ca and vitamin D with bone remodeling agents 2006 Librapharm LTD-Curr Med Res Opin 2006
Pacientka ve vysokém m riziku zlomeniny proximáln lního femoru věk > 70 let + prodělaná zlomenina obratle + prokázaná osteoporóza
Shrnutí Alendronat- týdenní dávkování Risedronat týdenní dávkování Strontium Ranelat Účinnost raloxifenu a kalcitoninu na snížen ení rizika zlomenin prox.femuru nebyla soustavně zkoumána u žen s vysokým rizikem této t to zlomeniny Parathormon-při i selhání dosavadní th,u těžkých forem OP
Pacientka ve vysokém m riziku další zlomeniny obratle věk < 70 let + prodělaná zlomenina obratle + prokázaná osteoporóza
Shrnutí Významné snížen ení rizika další zlomeniny obratle u pacientek s manifestovanou osteoporózou, mladší ších 70 let, bylo prokázáno u všech antikatabolických preparátů Při i volbě přípravku pravku je vhodné zvážit dlouhodobou snáš ášenlivost, rozdílný vliv na kvalitu kosti a event. příznivé extraskeletáln lní účinky U těchto t pacientek nebylo prokázáno snížen ení rizika zlomenin prox.femuru ani při p dlouhodobém m podávání alendronátu nebo risedronátu nižší frekvence pádůp
Pacientka ve vysokém m riziku první zlomeniny obratle věk < 70 let + Prokázan zaná osteoporóza bez prodělan lané zlomeniny obratle
Shrnutí Významné snížen ení rizika 1.fraktury u těchto t preparátů Raloxifen (+ snížen ení rizika Ca prsu) Bisfosfonáty: Alendronat Risedronat Ibandronat HRT profit x rizika Tibolon
ÚČINNOST TERAPIE -vertebrální fraktury /randomizované, placebem kontrolované studie/... analýza celé skupiny průkaz... post hoc analýza NA... není Alendronát Risedronát Ibandronát Osteopenie Osteoporóza bez fraktury Manifestní osteoporóza NA NA NA NA Raloxifen Kalcitonin Teriparatid NA NA NA NA Stroncium (Boonen S et al. Osteoporos Int 2005;16:239-254) 254)
Algoritmus terapeutického postupu klinické vyšet etření DXA zlomenina < -2,5 > -2,5 (HRT) antiresorpční terapie nebo anabolická terapie bisfosfonáty,, SERM,, stroncium-ranel ranelát PTH kalcitonin bolestivý syndrom
Léčba osteoporozy Bisfosfonáty ty- optimáln lní doba podávání není známá,nem,neměla by překrop ekročit dobu vyplývající z prokázan zaného efektu ve studiích (snížen ení rizika fraktur): 4-54 5 let Není signifikantní rozdíl l v léčběl mezi AL a RIS
Léky bez prokázan zaného efektu na rizika fraktur Anabolika Fluoridy
Budoucí léky osteoporozy Imunologicky podmíněná léčba,1 inj sc a ½ roku NTG snižuje kostní ztráty ty u zvířat B 12,kys listová u vysokých koncentrací homocysteinu snižuje riziko zlomenin Iv bisfosfonáty a 3 měsíce,a m 1 rok
Děkuji za pozornost