Prevence a léčba osteoporózy u seniorů

Prevence a léčba osteoporózy u seniorů Absolventská práce Aneta Zemanová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistent Vedoucí práce: Mgr. Alena Lásková Datum odevzdání práce: 19. 4. 2013 Datum obhajoby: Praha 2013

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 19. 4. 2013 Aneta Zemanová

Děkuji Mgr. Aleně Láskové za odborné vedení absolventské práce a za cenné rady, které mi poskytla.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

Obsah: Úvod... 10 1 Definice a klasifikace osteoporózy... 11 1.1 Klasifikace osteoporózy... 12 1.1.1 Primární OP:... 12 1.1.2 Sekundární OP:... 12 1.2 Incidence v ČR... 13 2 Anatomie kosti... 14 2.1 Základní funkce skeletu... 14 2.2 Vlastnosti kosti... 14 2.3 Kortikální kost... 15 2.4 Trabekulární kost... 15 2.5 Kostní buňky... 16 2.5.1 Osteoklasty... 16 2.5.2 Osteoblasty... 17 2.5.3 Osteocyty... 17 2.5.4 Buňky endosteální vrstvy - linning cells... 17 3 Kostní remodelace a její regulace... 18 3.1 Kostní remodelace... 18 3.2 Regulace kostní remodelace... 18 3.2.1 Systémové hormony... 19 3.2.1.1 Estrogeny a androgeny... 19 3.2.1.2 Tyreoidální hormony... 19 3.2.2 Cytokiny a růstové faktory... 20 3.2.3 Vitamíny a minerály... 20 3.2.4 Mechanické vlivy... 20 3.2.5 OPG/RANKL/RANK... 21 4 Patogeneze osteoporózy u seniorů... 22 4.1 Postmenopauzální osteoporóza... 22 4.2 Patogeneze osteoporózy z inaktivity... 22 4.3 Patogeneze senilní osteoporózy... 23 5 Klinický obraz osteoporózy... 24 6 Rizikové faktory vzniku OP... 25 6.1 Vnitřní faktory... 25 6.2 Vnější faktory... 25 6.2.1 Částečně ovlivnitelné... 25 6.2.2 Ovlivnitelné... 27 7 Diagnostika... 29 7.1 Anamnéza... 29 7.2 Klinická diagnostika... 29

7.3 Osteodenzitometrie (DEXA)... 29 7.4 Rentgenové vyšetření... 30 7.5 Ultrasonodensitometrie... 30 7.6 Biochemická diagnostika... 30 7.6.1 Ukazatele novotvorby kostí... 31 7.6.2 Ukazatele kostní resorpce... 31 7.7 FRAX... 32 8 Prevence... 33 8.1 Pohybová aktivita... 33 8.2 Výživa... 34 8.2.1 Vápník... 34 8.2.2 Fosfor... 36 8.2.3 Hořčík... 36 8.2.4 Vitamíny... 36 8.3 Pád... 38 8.3.1 Rizikové faktory pádů... 38 8.3.1.1 Rizikové faktory prostředí.... 38 8.3.1.2 Medikace... 39 8.3.2 Komplikace... 39 8.3.3 Prevence... 39 8.3.3.1 Chrániče kyčelního kloubu... 40 9 Léčba... 41 9.1 Vápník... 41 9.1.1 Historie... 41 9.1.2 Fyziologie... 41 9.1.3 Účinky... 42 9.1.4 Vliv na zlomeniny... 42 9.1.5 Terapie... 43 9.1.6 Příklady produktů na trhu... 44 9.2 Vitamin D... 45 9.2.1 Historie... 45 9.2.2 Fyziologie... 46 9.2.3 Aktivní metabolity vitamínu D... 47 9.2.4 Účinky... 47 9.2.5 Deficit vitamínu D u seniorů... 47 9.2.6 Vliv na zlomeniny... 48 9.2.7 Terapie... 48 9.2.8 Příklady produktů na trhu... 49 9.3 Hormonální substituční terapie... 49 9.3.1 Estrogeny... 50 9.3.2 Gestageny... 51 9.3.3 Fytoestrogeny... 51 9.3.4 Selektivní regulátor tkáňové estrogenní aktivity - tibolon... 51 9.4 Selektivní modulátory estrogenních receptorů... 52 9.5 Bisfosfonáty... 52 9.6 Androgeny... 54 9.7 Anabolické steroidy... 54

9.8 Stroncium ranelát... 55 9.9 Parathormon... 55 9.10 Fluoridové soli... 56 9.11 Denosumab... 56 9.12 Kalcitonin... 57 9.13 Inhibitor katepsinu K... 58 9.14 Protiláky proti sklerostinu... 58 10 Kazuistiky... 59 10.1 Kazuistika neléčené OP... 59 10.2 Kazuistika neléčené OP... 61 10.3 Kazuistika léčené OP... 63 Závěr... 65 Zdroje použité literatury... 66 Seznam tabulek... 69 Seznam obrázků... 69 Zdroje obrázků... 69

Abstrakt Zemanová Aneta Prevence a léčba osteoporózy u seniorů Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: Mgr. Alena Lásková Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 69 stran Absolventská práce se zabývá problematikou osteoporózy u seniorů. Teoretická část se zabývá popisem, rozdělením a incidencí osteoporózy. Dále je zde stručně popsána anatomie kosti včetně popisu jednotlivých kostních buněk. Samostatná kapitola pojednává o kostní remodelaci a jejím řízení. Práce je zaměřena především na seniory, popisuje proto patogeneze typů osteoporózy, kterými mohou senioři trpět. Důležitou částí práce je i popis klinického obrazu tohoto onemocnění. Neméně důležité jsou také rizikové faktory vzniku osteoporózy. V prací jsou dále řešeny diagnostické možnosti osteoporózy, její prevence a léčba. Samostatnou podkapitolou je prevence pádu. V kapitole popisující léčbu jsou uvedeny jednotlivé skupiny léčiv. Zásadní úlohu v léčbě i prevenci hrají vápník a vitamín D, a proto jsou řešeny podrobně. Praktickou část absolventské práce tvoří kazuistiky pacientů nemocných osteoporózou. Dvě ze tří kazuistik demonstrují pozdně diagnostikovanou a neléčenou osteoporózu a její následky. Třetí kazuistika popisuje osteoporózu u polymorbidní a imobilní pacientky, která byla diagnostikována včas a vhodnou léčbou stabilizována. Součástí této práce je také informační brožura. Klíčová slova: osteoporóza, vápník, vitamín D, senioři, zlomenina, bisfosfonáty

Abstract Zemanová Aneta Prevention from Osteoporosis and Treatment for the Elderly Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Tutor: Mgr. Alena Lásková Thesis, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 69 pages This thesis deals with prevention and treatment of osteoporosis for the elderly people. The theoretic part is about description, classification and incidence of the osteoporosis. This part also briefly describes anatomy of the bone including a description of bone cells. One chapter deals with bone remodeling and its function. The thesis emphasizes mainly on the elderly. This thesis also describes why pathogenesis of osteoporosis types suffers the elderly. The important part describes the clinical symptom of the disease. As well as the risk factors of osteoporosis is also important. The thesis also deals with diagnostic options of osteoporosis, prevention and treatment. One subchapter is about prevention of falls. The next chapter describes treatment by means of using different groups of drugs. Calcium and vitamin D play an important role in prevention, thus this part describes about it in detailed. The practical part of the thesis consists of casuistries about patients with osteoporosis. Two of three casuistries demonstrate late-diagnosed and untreated osteoporosis and its consequences. The third casuistry describes osteoporosis in poly-morbid and immobile patient who had diagnosis in time and appropriate treatment for osteoporosis. Part of this thesis is an information paperback Keywords: osteoporosis, calcium, vitamim D, the elderly, fracture, bisphosphonates

Úvod Osteoporóza je metabolické onemocnění kostí a je též nazývána jejich tichým zlodějem. Postihuje milióny lidí po celém světě. Velkým nebezpečím tohoto onemocnění je to, že může probíhat řadu let zcela skrytě. Bohužel se velmi často projeví až osteoporotickou zlomeninou, která vzniká již po minimálním traumatu. Tento důsledek nediagnostikované a hlavně neléčené osteoporózy může vést až k úmrtí pacienta. V boji s osteoporózou je tedy stěžejní prevence, jejíž nedílnou součástí je i veřejné povědomí o této nemoci a možnostech, jak jí předcházet. Hlavním cílem mé práce je seznámení veřejnosti s charakteristikou toho onemocnění, jeho prevencí, diagnostikou a léčbou, která je nejvíce zaměřena na vápník a vitamín D, neboť jejich role je stěžejní jak v prevenci, tak v léčbě osteoporózy. Proto je součástí práce informativní brožura pro laickou veřejnost, která se zaměřuje zejména na vysvětlení osteoporózy a rady, co můžeme sami proti osteoporóze udělat. 10

1 Definice a klasifikace osteoporózy Zmínky o osteoporóze můžeme nalézt již na starých čínských a řeckých malbách, kde byly znázorněny ženy s typickým tvarem osteoporotické hrudní kyfózy. Osteoporóza (OP) jako nemoc, byla definována až v roce 1944 a dle Světové zdravotnické organizace (WHO) je to progredující systémové onemocnění skeletu charakterizované stupněm úbytku kostní hmoty a poruchami mikroarchitektury kostní tkáně a v důsledku toho zvýšenou náchylností kostí ke zlomeninám. (WHO Technical Report Series 843, 1994). OP je nejčastější metabolické onemocnění, které postihuje zejména ženy v postmenopauzálním věku, ale týká se i mužů a žen v pokročilejších věkových kategoriích. Vyskytuje se také u mladších věkových skupin včetně dětí. Klinický význam tohoto onemocnění je především v jeho důsledcích a komplikacích. Jedná se o zlomeniny distálního předloktí, obratlů a proximálního femuru, což je problémem zdravotnickým, sociálním i ekonomickým. (1, 4, 31) Obr. 1 Fyziologická a osteoporotická kost (I) 11

1.1 Klasifikace osteoporózy Podle příčiny vzniku dělíme OP na primární a sekundární. 1.1.1 Primární OP Primární OP nemá známou příčinu. Dělí se na: - idiopatická OP; - involuční OP; o postmenopauzální OP; o senilní OP. 1.1.2 Sekundární OP Sekundární OP vzniká v důsledku jiného onemocnění, nebo může být způsobena jeho léčbou. Dále může vzniknou v důsledku nesprávného životního stylu. - OP způsobená známými genetickými poruchami; - OP způsobená endokrinopatiemi: o při deficitu hormonů (pohlavních hormonů, vitaminu D aj.); o při nadbytku hormonů (hyperkortizolismus, hyperparathyreóza, hypertyreóza aj.); - OP způsobená poruchami výživy: o při nedostatečném přívodu vápníku a vitaminu D; o při malabsorpci; o při poruchách trávení; - renální osteopatie; - OP způsobená inaktivitou; - OP způsobená zánětlivými procesy (revmatoidní artritida) - OP způsobená nádorovým onemocněním; 12

- OP navozená medikamentózně: o glukokortikoidy; o thyroidální hormony; o antiepileptika; o heparin; o cytostatika aj. 1.2 Incidence v ČR V České republice je OP postiženo 15 % mužů a 33 % žen starších padesáti let a 39 % mužů a 47 % žen starších sedmdesáti let. OP trpí více než 5 % obyvatelstva. Každý rok dochází až ke 10 000 zlomeninám krčku stehenní kosti, což je jedna z podstatných příčin morbidity a mortality. Až 20 % nemocných umírá na hypostatickou pneumonii, proleženinu, nebo urosepsi. (3, 4) 13

2 Anatomie kosti Lidský skelet se skládá z 220 kostí a tvoří 15-20 % celkové tělesné hmotnosti. Obecně lze skelet rozdělit na dvě základní části: - Axiální skelet: skládá se z lebky, hrudníku, páteře a pánve - Periferní skelet: zahrnuje kosti končetin Kost je bílá, tvrdá pojivová tkáň s podpůrnou a ochrannou funkcí. Kosti jsou pokryty vláknitou membránou, která je nazývaná okostice (periost), která je protkaná nervovými zakončeními a krevními cévami. Kost se skládá z buněk a mezibuněčné hmoty. Mezibuněčná hmota kosti obsahuje dvě složky a to ústrojnou a neústrojnou (minerální), která dodává kosti tvrdost a pevnost při zachování pružnosti. (28) 2.1 Základní funkce skeletu 1. Mechanická funkce - umožnění pohybu a opory těla, ochrana orgánů před zevními vlivy. 2. Zásobárna minerálů - skelet je největší zásobárnou minerálu v těle. Obsahuje až 99 % vápníku, 85 % fosforu a 50 % hořčíku. 3. Zásobárna bílkovin v kostní matrix - minerální kost se skládá z 50 % anorganického materiálu, 25 % bílkovinné matrix a 25 % vody. Hlavní složkou kostní matrix je šroubovitá bílkovina kolagen typu I, kterého obsahuje až 90 %. Dále obsahuje 10 % ostatních bílkovin, jako jsou glykoproteiny, osteokalcin, osteopontin a fibronektin. (15, 34) 2.2 Vlastnosti kosti Mezi mechanické vlastnosti kosti patří odolnost vůči hmotnostní zátěži a ohebnost, která souvisí se specifickou molekulární, mikroskopickou a makroskopickou strukturou kosti. 14

Další důležitou vlastností je kostní elasticita neboli pružnost kosti, která je způsobena specifickou kombinací jednotlivých komponent. (34) V lidském těle rozeznáváme dva typy kostí: trabekulární a kortikální. Ty se od sebe liší svou mikrostrukturou a poměrem zastoupení ve skeletu. (3, 6, 34) 2.3 Kortikální kost Kortikální kost tvoří až 80 % skeletu. Tvoří zevní vrstvu dlouhých kostí. Je velice hustá a z 90 % kalcifikovaná. Kost kortikální se obměňuje 10krát pomaleji než kost trámčitá. Ve vnitřní vrstvě kortikální kosti, například humeru nebo femuru, jsou osteony neboli Haversovy systémy - mezibuněčná hmota a osteocyty uloženy v koncentrických vrstvách - lamelách. Stočené lamely mají podobu cylindrů, které jsou do sebe zasunuty a vytvářejí tak sloupky, které jsou k sobě těsně přiložené. Uprostřed každého sloupku je prostor ve formě kanálku, který se nazývá Haversův kanálek, a procházejí jím cévy. Kortikální kost se skládá ze tří vrstev. Každá vrstva má odlišné anatomické vlastnosti. První vrstvou je endosteální obal, který je svou vnitřní plochou obrácen do dřeňové dutiny, kde tvoří velkou kontaktní plochu. Druhou vrstvu je periostální obal, který tvoří zevní plochu kosti. Upínají se k němu svaly, vazy a šlachy. Poslední, třetí vrstvou, je intraoseální obal, který je tvořen vnitřní plochou Haverských kanálků. (3, 6, 34) 2.4 Trabekulární kost Vyšší zastoupení trabekulární kosti se nachází v axiálním skeletu. Například bederní páteř obsahuje až 75 % trabekulární kosti. Při postupném zatěžování kosti se trámečky přestavují ve směru maximálního zatížení, kde se vytvářejí typické houbovité struktury. Trabekulární kost je více porotická než kost kortikální. Je zde také vysoká úroveň kostního metabolismu, což odpovídá vysokému množství remodelované kosti za jeden rok. Z tohoto důvodu se zde úbytek kosti projeví nejdříve. (2, 6, 34) 15

Obr. 2 Stavba kosti (II) 2.5 Kostní buňky 2.5.1 Osteoklasty Jde o velké buňky, které obsahují obvykle 20-30 jader. Pocházejí z kmenových buněk kostní dřeně. V kosti se vyskytují na jejím povrchu v malých prohlubních. Zajišťují odbourávání staré kostní tkáně v průběhu relativně krátké doby. K resorpci kosti dochází pomocí zřasené membrány osteoklastu, která odbourává kostní minerál a kostní matrix. Pro rozpouštění minerálů je nezbytné kyselé prostředí a přítomnost řady proteinů, včetně specializované ATPázové pumpy. Pokud jsou kostní trámce tenké, aktivní osteoklasty jsou schopny jejich perforace, a tím dochází k narušení sítě trámců a k oslabení kosti v daném místě. Aktivita osteoklastů je řízena těmito hormony: parathormonem, estrogenem, peptonem, hormony štítné žlázy a růstovými faktory. Dále osteoklasty obsahují estrogenní receptory, které jejich aktivaci inhibují. (3, 34) 16

2.5.2 Osteoblasty Pocházejí z mezenchymu kostní dřeně. Jejich životnost se pohybuje v rozmezí 1-10 týdnů. Osteoblasty, které nejsou dočasně aktivní, vytvářejí souvislou plochu na povrchu kosti (tzv. lining cells). Osteoblasty, které jsou aktivní, produkují organickou kostní hmotu, kostní matrix, která je postupně mineralizována. Když je mineralizace dokončena, každý desátý osteoblast je zakotven do kostní matrix a stává se osteocytem. Aktivita osteoblastů je řízena těmito hormony: parathormonem, kalcitoninem, estrogenem, dále hormony štítné žlázy, růstovými hormony, glukokortikoidy a v neposlední řadě také vitamínem D. (3, 33, 34) 2.5.3 Osteocyty Jde o nejpočetnější skupinu buněk v kostech. V kosti vytvářejí lakuny a s jinými osteocyty a kostním povrchem jsou propojeny kanálky, tzv. kanalikuly, které jsou vyplněny tekutinou. Podle změn průtoku tekutiny v kanálcích reaguje osteocytární síť na mechanické vlivy, stimuluje osteocyty k tvorbě působků, jež ovlivňují ostatní kostní činnost. Především vysílají informace o mechanickém zatížení kosti prekurzorům osteoblastů, které pak diferencují a vytvářejí osteoid. Dále regulují proces mineralizace a udržují homeostázu fosforu. Ve své struktuře obsahují receptory pro různé hormony, včetně parathormonu a hormonů pohlavních. Jsou také schopny zaznamenat nejen změny toku tekutiny v kanalikulech, ale i hladiny cirkulujících hormonů (estrogeny), či léčiv jako jsou například glukokortikoidy, které také regulují jejich aktivitu. (3, 5, 34) Destrukce osteocytární sítě se projevuje ve zvýšené lomivosti kostí. Snížení počtu osteocytů je také spojeno se snížením objemu a kvality kostí, neboť dochází ke snížení schopnosti reparace mikropoškození. (34) 2.5.4 Buňky endosteální vrstvy - linning cells Jde o ploché buňky, které jsou tvořeny neaktivními osteoblasty, které pokrývají povrch kosti. Vytvářejí ochrannou vrstvu kosti. Společně s osteocyty vytvářejí monitorovací systém. Dále také bylo prokázáno, že endosteální vrstva může ovlivnit aktivaci osteoklastů. (34) 17

3 Kostní remodelace a její regulace 3.1 Kostní remodelace Jelikož je kost metabolicky aktivní orgán, v průběhu života se kostní hmota neustále odbourává a zase znovu tvoří. V dětství a v dospívání převažuje kostní novotvorba, jejímž výsledkem je nárůst kostní hmoty. V dospělosti se tvar kosti nemění, ale remodelace zajišťuje reparaci poškozených částí a obnovu starší kostní tkáně za novou. Ročně se díky aktivitě kostních remodelačních jednotek nahradí až 8 % skeletu. (3, 28, 34) V dospívání, zhruba do 20 let, převažuje kostní novotvorba nad resorpcí. Přibližně do 35 let je metabolický obrat kosti vyrovnaný - obě hlavní složky děje, kostní resorpce i novotvorba, jsou v rovnováze. Poté dochází k postupnému ubývání kosti přibližně o 0,3-0,5 % ročně. U žen po menopauze však dochází k odbourávání až 2 % kosti ročně, což je také důvod, proč se OP projevuje dříve u žen než u mužů. (3, 23) Pokud tedy začne resorpce převažovat nad novotvorbou kosti, dochází k úbytku kostní hmoty, což je spojeno s rozvojem OP. V období stárnutí dochází k úbytku kostní hmoty spíše vlivem nedostatečné obnovy osteoblastů, než převahou osteoklastů. (3) 3.2 Regulace kostní remodelace Pro fyziologickou funkci kosti je nezbytné, aby kostní novotvorba a resorpce byly řízeny mnohými faktory. Obecně je lze rozdělit do čtyř skupin. 18

3.2.1 Systémové hormony 3.2.1.1 Estrogeny a androgeny Účinky těchto hormonů na kost v adolescenci a dospívání podmiňují dosažení maximálního množství kostní hmoty (PBM). Chlapci mají PBM v průměru vyšší. Nedostatek estrogenů v dospělosti (například při amenorei, či po menopauze) způsobuje zvýšenou kostní resorpci s následnou zvýšenou ztrátou kostní hmoty. Androgeny jsou důležité při novotvorbě kosti a při jejich nedostatku dochází k podobným jevům jako u nedostatku estrogenů. (4, 31) 3.2.1.2 Tyreoidální hormony Tyto hormony v nadměrném množství zvyšují kalciurii a zvyšují kostní přeměnu s převahou resorpce. Mezi tyreoidální hormony patří: - kalcitonin Je tvořen v parafolikulárních buňkách štítné žlázy. Jeho význam spočívá ve snižování hladiny vápníku v krvi. To se děje několika způsoby: o inhibice kostní resorpce a podpora ukládání vápníku do kostí; o snížení zpětného vstřebávání Ca 2+ v ledvinných tubulech; o útlum vlivu parathormonu na kostní tkáň. (27) Sekrece kalcitoninu je závislá na koncentraci vápníku v krvi. Při vzestupu kalcémie se jeho sekrece zvyšuje. Dále může být stimulována i estrogeny, což se projevuje zvýšenou sekrecí v těhotenství a OP v menopauze. (27) - parathormon Je tvořen ve čtyřech příštítných tělískách, která jsou uložena na zadní straně štítné žlázy. Hlavní funkcí tohoto hormonu je zvýšení hladiny vápníku v krvi a její udržení. 19

Účinky parathormonu jsou následující: o Zvýšení resorpce vápníku z kostí o Zvýšení zpětného vstřebávání vápníku v ledvinách o V ledvinách také působí na přeměnu neaktivního metabolitu vitaminu D na aktivní. (27) Zvýšená sekrece parathormonu (hyperparatyreóza) vede ke sníženému množství vápníku v kostní tkáni, a tím dochází ke vzniku OP. (27) Parathormon se také podílí na metabolismu málo aktivního 25-OH-kalciferolu na velmi aktivní 1,25dihydroxykalciferol (kalcitriol). Ten posiluje a doplňuje účinky parathormonu.(27) 3.2.2 Cytokiny a růstové faktory Jde o lokální působky, které se tvoří v kostní dřeni či kostních buňkách. Nejznámější jsou prostaglandiny, které hrají důležitou roli v kostní resorpci během imobilizace. (34) 3.2.3 Vitamíny a minerály Pro metabolismus kolagenu a mineralizaci osteomů jsou potřebné vitamíny, jakou jsou D, K, C, B 6, a A. (31, 34) 3.2.4 Mechanické vlivy Tělesná zátěž, jako je cvičení, sport a pohyb, působí příznivě na fyziologický vývoj kostí u mladých. V dospělosti zátěž napomáhá k udržení rovnováhy kostních procesů a ve stáří brání kostní resorpci. Naopak imobilizace ve stáří podporuje osteoresorpci a snižuje novotvorbu kosti. (4, 34) 20

3.2.5 OPG/RANKL/RANK Pro kostní remodelaci je také nezbytně nutná přítomnost osteoprotegerinu (OPG) a celého systému OPG/RANKL/RANK. OPG je peptid, který je v největší míře tvořen osteoblasty a buňkami stromatu. Dále je produkován i v řadě dalších tkání (štítná žláza, centrální nervový systém, plíce, srdce, zažívací trakt, ledviny, játra). OPG tlumí tvorbu osteoklastů, a tím snižuje kostní resorpci. Tvorbu OPG zvyšují estrogeny zvyšující růstový faktor (TGF-) a trombopoetin. Naopak glukokortikoidy, parathormon a prostaglandiny jejich tvorbu inhibují. (17, 34) RANKL je polypeptid, který je tvořen osteoblasty, buňkami stromatu a fibroblasty. Působením RANKL dochází k diferenciaci osteoklastů a zároveň k inhibici jejich apoptózy. Jeho tvorbu stimulují glukokortikoidy, prostaglandiny, kalcitriol a parathormon. Tvorbu inhibuje TGF-. (17, 34) RANK je transmembránový protein, který se nachází nejen na prekurzorech, ale i na zralých osteoklastech. (34) Při vazbě RANKL na jeho receptor RANK dochází k diferenciaci a aktivaci osteoklastů. RANKL také vytváří kompetitivní vazby s OPG. Při této vazbě dochází k neutralizaci RANKL a k poklesu odbourávání kosti. Za fyziologických podmínek je poměr mezi OPG a RANKL v rovnováze, což znamená, že kostní odbourávání a novotvorba jsou spřaženy. Fyziologicky je tato rovnováha porušena u žen při menopauze, kdy dochází k poklesu tvorby estrogenů. Patologicky je naopak porušena působením například glukokortikoidů, hormonů štítné žlázy, parathormonu, či kalcitriolu. (17, 34) 21

4 Patogeneze osteoporózy u seniorů 4.1 Postmenopauzální osteoporóza Vyskytuje se u žen po menopauze, nejčastěji ve věku nad 55 let a jde o nejčastější formu OP. Osteoporototický proces zde probíhá především v trabekulární kosti. Důvodem vzniku osteoporózy je úbytek estrogenů, a v důsledku toho převažuje osteoresorpce s následným zvýšeným odbouráváním minerálů. Zvyšují se koncentrace kalcia v krvi, působí tlumivě na sekreci parathormonu (PTH), což má za následek sníženou tvorbu 1,25-dihydroxycholekalciferolu (1,25(OH) 2 D 3 ), a tím sníženou střevní absorpci kalcia. (3, 11) 4.2 Patogeneze osteoporózy z inaktivity Fyzická aktivita je výrazným stimulem pro funkci osteoblastů. U starých osob může být právě nízká fyzická aktivita důvodem nedostatečné reparace osteoresorpčních kavit. OP z inaktivity také velmi často vzniká u imobilizovaných pacientů, kde může docházet ke snížení kostní hmoty. Takto vyvolaná OP je buď lokalizovaná, u níž dochází ke ztrátě kostní hmoty v přesně definované oblasti (například po dlouhodobé fixaci zlomeniny), nebo generalizovaná, u které dochází ke snížení kostní hmoty v celém kosterním systému (například při dlouhodobém naprostém klidu na lůžku). Generalizovaná forma se vyskytuje mnohem častěji než forma lokalizovaná. V dospělosti může při trvalé imobilizaci dojít ke ztrátě kolem 40 % veškeré hmoty skeletu, i když se rychlost úbytku postupně zpomaluje a po půl roce se ustavuje nová rovnováha kostní remodelace. Pozdější mobilizace pacienta už zpravidla nezajistí znovuobnovení kostní hmoty. Etiologický faktor úbytku kostní hmoty při imobilizaci je chybění zátěže a svalových tahů na kost. (11, 31) 22

4.3 Patogeneze senilní osteoporózy Jde o stav způsobený nedostatečným příjmem kalcia a vitamínu D. Dále také ve vyšším věku dochází ke zkracování doby aktivní činnosti osteoblastů, a tím k nerovnováze kostní remodelace. V důsledku toho dochází ke snižování kostní hmoty vytvořené v jednom remodelačním cyklu. Osteoporotický proces probíhá jak v kosti trabekulární, tak i v kortikální. Dochází k němu z důvodu snížení tvorby 1,25(OH) 2 D 3, čímž klesá střevní absorpce kalcia. Při tomto typu osteoporózy nejčastěji dochází ke zlomeninám krčku stehenní kosti a jiných dlouhých kostí. (3, 4, 31) 23

5 Klinický obraz osteoporózy OP patří mezi onemocnění, která mohou probíhat zcela asymptomaticky. Mohou se ale objevovat bolesti zad, či beder. Tyto bolesti se vyskytují nezávisle na denní době a v zásadě se nezhoršují. Kosti mohou být na pohmat citlivé a bolestivé při poklepu. Dále se OP projevuje snížením tělesné výšky (což je způsobeno borcením obratlových těl), kyfózou (shrbení v hrudní části páteře) a s tím spojeným vyklenutím břicha. V oblasti trupu mohou být také šikmé kožní záhyby (tzv. fenomén jedle). Mezi nejzávažnější příznak OP patří zlomeniny. Až 80 % osteoporotických zlomenin vzniká v domácím prostředí. Velmi často ke zlomeninám dochází i při velmi lehkém úrazu. Zlomeniny obratlů mohou například nastat při pouhém tvrdším dosednutí. (3, 14, 24, 31, 34) K nejčastějším místům vzniku zlomenin patří: - obratlová těla na přechodu hrudní a bederní páteře: projevem těchto zlomenin může být krutá bolest lokalizovaná v zádech, ale také mohou být asymptomatické a jediným příznakem může být úbytek výšky a zvětšující se zakřivení páteře (při kompresivní zlomenině jednoho obratle výška obvykle klesá o 1 cm); - distální předloktí: tzv. Collesova zlomenina; - proximální femur; - žebra a proximální humerus. (14, 34) Každá již prodělaná zlomenina zvyšuje pravděpodobnost vzniku zlomeniny další. Proto je třeba dbát na prevenci, včasnou diagnostiku a léčbu OP. Obrázek 3 Postupné snižování tělesné výšky (III) 24

6 Rizikové faktory vzniku OP Rizikové faktory můžeme rozdělit do dvou skupin. První tvoří vnitřní faktory, které jsou geneticky podmíněné, a tím pádem neovlivnitelné. Do druhé skupiny řadíme faktory vnější, které můžeme ovlivnit buď částečně, či úplně. Stanovení rizikových faktorů je velmi důležité nejen z pohledu preventivního, ale i diagnostického. 6.1 Vnitřní faktory Pohlaví a věk: ženy jsou postiženy OP třikrát častěji než muži. Ve stáří se však fraktury krčku femuru objevují až v 35 %. Důležitým faktem je také to, že muži umírají na komplikace těchto zlomenin častěji než ženy.(13, 14) Etnický podklad: lidé světlé pleti mají nižší hustotu kostní hmoty než lidé pleti tmavší, a proto je zde větší riziko vzniku OP a fraktur. Asijské ženy mají ke vzniku OP stejnou tendenci jako ženy evropské. Dochází u nich však k menšímu počtu zlomenin, což je možná způsobeno menším vzrůstem.(2) Genetika: je prokázáno, že OP je až ze dvou třetin podmíněna geneticky. OP patří mezi poruchy polygenní, to znamená, že je pod vlivem regulací mnoha genů a jejich vzájemné spolupráce. Ženy, v jejichž rodině se OP vyskytla, jsou ohroženy mnohem více, než ženy z rodin zdravých. (2) 6.2 Vnější faktory 6.2.1 Částečně ovlivnitelné U seniorů je velkým problémem polymorbidita. Mnoho chorob a léčiv totiž způsobuje zvýšenou kostní ztrátu, a tím vznik OP. Je tedy důležité pečlivé zvážení léčby. 25

Glukokortikoidy: jde o skupinu léčiv, která obsahují látky odvozené od kortizolu, jako jsou prednison a dexamethazon. Jejich účinek je protizánětlivý a imunosupresivní. Patří k nepostradatelným a široce používaným léčivům. Krátkodobé užívání těchto léčiv v lokálních formách, jako jsou například masti a spreje, neprokázalo škodlivý účinek na kost. Poslední studie ovšem poukazují na to, že inhalační kortikosteroidy sice nevedou ke snížení BMD, ale zato zvyšují riziko zlomenin. Zato jejich dlouhodobé užívání je spojeno s mnoha nežádoucími účinky, mezi které patří i glukokortikoidy indukovaná sekundární osteoporóza (GIOP). Jde o nejčastější typ sekundární OP. Trpí jí přibližně 40 % pacientů užívající glukokortikoidy. Riziko vzniku GIOP narůstá v případě, že je léčba glukokortikoidy delší než 3 měsíce a je-li současná dávka vyšší než ekvivalent 7,5 mg prednisonu na den či 0,35 mg hydrokortisonu na kg hmotnosti a den. Primárním mechanismem vzniku GIOP je snížení kostní formace což je způsobeno redukcí počtu osteoblastů. To se projeví sníženou sekrecí osteokalcinu a sníženou tvorbou kolagenu. Tyto změny mají za následek negativní ovlivnění mikroarchitektury kosti a vedou k její snížené elasticitě a rezistenci. Dále glukokortikoidy inhibují vstřebávání vápníku ve střevní stěně a to zcela nezávisle na hladině vitaminu D. Výskyt zlomenin je zde až o 1,3-2,6krát vyšší než u stejně rizikových pacientů, kteří však glukokortikoidy neužívají. U pacientů, kteří jsou glukokortikoidy léčeni dlouhodobě se zlomeniny vyskytly u 30-50 % z nich. (4, 34) Antikonvulziva: jde o látky jako jsou například karabamazepin, fenytoin či barbituráty. Při chronickém užívání dochází k negativnímu ovlivnění metabolismu vitaminu D v játrech a to může narušit proces mineralizace a tím vést k poškození kosti.(34) Revmatoidní artritida: toto onemocnění patří k nejvýznamnějším zástupcům chorob, které mohou způsobit OP a zlomeniny. Hlavním důvodem kostních ztrát je nejen léčba kortikosteroidy ale také snížení pohybu a poruchy výživy. (34) Chronická srdeční nedostatečnost: tato choroba vede ke zvýšené resorpci kosti. Hlavním důvodem je zde omezení pohybu a sekundární hyperparathyreóza. Před transplantací srdce je proto velmi důležitá terapie bisfosfonáty ještě před zahájením kortikoterapie a terapie imunosupresivní. (34) 26

Diabetes mellitus: nedostatkem inzulínu dochází ke zvýšení kostní resorpce a snížení produkce kolagenu. K těmto projevům většinou dochází u léčby perorálními antidiabetiky. Diabetes má na vývoj skeletu negativní vliv hlavně v období dospívání. V pozdějším věku patří mezi nejvýznamnější rizikové faktory pády, které jsou nejčastěji způsobeny komplikacemi diabetu jako je například retinopatie. Diabetická noha - další komplikace diabetu zase negativně ovlivňuje koordinaci. (34) Zánětlivá onemocnění střeva a operace žaludku či střev: následkem těchto zdravotních problémů bývá snížená absorpce vápníku a vitamínu D. U nespecifických střevních zánětů se na zhoršení stavu podílí nejen imobilizace, ale parenterální výživa a terapie kortikosteroidy. Proto musí být zajištěna dostatečná substituce vápníkem i vitamínem D buďto v potravě, nebo medikamentózně. (34) 6.2.2 Ovlivnitelné Kouření: nadměrné užívání tabáku podporuje osteoresorpci. Mechanismus účinku však není doposud jasný. Kouření především nesvědčí ženám a to především drobného vzrůstu se slabou kostrou. Silné kuřačky mívají navíc nepravidelnou menstruaci, což je známkou snížené hladiny ženským hormonů. Výzkumy navíc ukazují, že kuřačky, které v dospělosti vykouří alespoň jednu krabičku cigaret za den, mají v průměru o 5 10 % méně kostní hmoty než nekuřačky. Dále vlivem kouření dochází ke zhoršené regenerační schopnosti výstavby kostí což je důsledkem zužování cév. Kouření také poškozuje játra, což vede ke snížené aktivitě vitamínu D na aktivní formu. Dále se v kostech ukládají toxické látky, které jsou obsaženy v inhalovaném kouři, jako jsou například kadmium a olovo. (3, 11, 14) Alkohol: v dávkách 16 g pro ženy a 24 g pro muže za den alkohol kostem přímo neškodí. Problémy se projevují při pravidelné konzumaci větších dávek a to především u alkoholiků. Alkoholici většinou mívají poruchy jater, které zasahují do přeměny vitaminu D. Velkým problémem u konzumace alkoholu je i zvýšené riziko pádu v důsledku opilosti. (14) 27

Kofein: při každodenní konzumaci nadměrného množství kávy, což činí více než 4 5 šálků denně, může způsobit rychlejší a časnější vznik prořídnutí kostí. Tento účinek se vysvětluje zvýšeným vylučováním vápníku močí. (14) Mezi další vnější faktory patří například pohyb a výživa. Ve výživě jde především o příjem dostatečného množství vápníku a vitamínu D. 28

7 Diagnostika V diagnostice OP je nutné vycházet z aktivního vyhledávání osob, u kterých hrozí riziko vzniku OP a komplexního diagnostického vyšetření.(20) 7.1 Anamnéza Poskytuje údaje především o genetické dispozici, stylu života, prodělaných onemocněních se vztahem ke změně skeletu a hlavně o medikamentózní léčbě, která ovlivňuje stav a metabolismus kostní hmoty. (31) Velmi důležitá je anamnéza u sekundární osteoporózy, kdy je možné odstranění příčiny vedoucí k OP. 7.2 Klinická diagnostika V klinické diagnostice se zjišťuje především výška pacienta a rozpětí jeho paží, dále přítomnost deformit páteře, hlavně hrudní kyfózy. (31) 7.3 Osteodenzitometrie (DEXA) Metoda využívá absorpci fotonů, které vycházejí buď z radionuklidového, nebo rentgenového zdroje. Používá se slabého rentgenového záření o dvou energiích, které je pohlcováno kostní tkání. (1, 11) DEXA poskytuje údaje o momentálním stavu kostí, jejich kostní denzitě (bone mineral density - BMD; udává se v g/cm 2 ) a o obsahu minerálů (bone mineral contents - BMC; udává se v g/cm délky kosti). Tato měření poskytují informace především o BMD. Hlavním významem měření BMD je zhodnocení rizika zlomenin, neboť 80-90 % osteoporotických zlomenin je připisováno právě snížené BMD. (1, 11) Měření kostní denzity je nejčastěji prováděno v místech, kde hrozí riziko zlomenin. Mezi tato místa patří například bederní páteř či kyčelní kloub. (1, 11) BMD se vyjadřuje jako T-skóre, což je srovnání průměru BMD u populace mladých zdravých osob stejného pohlaví. U osob starších 75 let se k vyhodnocování BMD využívá Z-skóre, což je srovnání BMD s průměrem zdravé populace stejné věkové skupiny. 29

Výsledky jsou vyjádřeny pomocí směrodatné odchylky, kde každá 1 SD je asi 10 % kostního materiálu. (4, 31) - Dělení podle WHO dle naměřených hodnot BMD o T-skóre do -1,0 SD = normální BMD o T-skóre mezi -1,0 a 2,5 SD = osteopenie o T-skóre je rovno nebo větší než -2,5 SD = osteoporóza Výhodou této metody je nejenom její rychlost (do 10 minut) a přesnost, ale také minimální radiační zátěž pro pacienta. (1) 7.4 Rentgenové vyšetření Metoda využívá rentgenového záření. Je to velmi dostupná metoda, avšak nelze ji použít ke stanovení kostní hmoty, ale využívá se hlavně k ověření přítomnosti zlomenin. (4) 7.5 Ultrasonodensitometrie Ultrazvuková metoda, která využívá zvukových vln nad hranicí slyšitelnosti. Pomocí této metody lze posoudit fyzikální vlastnosti trámčité kosti a to tak, že se měří zeslabení širokopásmového ultrazvukového paprsku a změna jeho rychlosti při jeho průchodu kostí. Zpravidla se ultrazvukové měření kostní denzity provádí na patní kosti. Toto měření je pro pacienty nezátěžové, avšak není tak přesné jako DEXA. (1, 20) 7.6 Biochemická diagnostika Biochemická vyšetření se provádějí za účelem zjištění celkového stavu pacienta. Využívá se především základních vyšetření jako jsou krevní obraz, sedimentace červených krvinek, vyšetření moči a jejího sedimentu a EKG. Dále se biochemicky stanovuje homeostáza vápníku, hořčíku a fosforu. Hladina vápníku se zjišťuje z krevního séra a moči. Dále lze zjistit úroveň kostní remodelace. Biochemické ukazatele jsou nezbytné ke stanovení rychlosti změn 30

v množství kostní hmoty a k monitorování aktuálního stavu kostního procesu a účinku léčby. Jsou to látky, které se za fyziologických či patologických stavů uvolňují z kostní matrix, a jsou produkty osteoblastů či osteoklastů. Jejich detekce je možná ze séra či moči. (1, 31, 34) 7.6.1 Ukazatele novotvorby kostí Sérový osteokalcin: jde o malý nekolagenní protein, který v molekule obsahuje zbytek kyseliny γ-karboxyglutámové. Je označován také jako BGP (bone gly protein). Tvoří můstek mezi funkcemi vitamínu D a K. Je specifický pro kostní tkáň. Po kolagenu je to hlavní bílkovina a tvoří přibližně 1 % organické matrix. Je vytvářen především osteoblasty, odkud vstupuje do krevního oběhu a poté se z části ukládá do extracelulární kostní matrix. (34) Sérová alkalická fosfatáza (ALP): jde o sialoglykoprotein, který je tvořen osteoblasty. Zvýšenou hladinu ALP lze nalézt u dětí a v adolescenci při zvýšené kostní novotvorbě. U dospělých může být zvýšení vyvoláno účinkem léčiva, které zasahuje do jaterního, či kostního metabolismu. Zvýšená hladina je také odezvou zahájené terapie. (1, 34) C-terminální propeptid kolagenu typu I (PICP): je tvořen osteoblasty a je součástí kolagenu. (34) 7.6.2 Ukazatele kostní resorpce Vápník v moči: jde o měření vzorku močového vápníku odebraného ráno nalačno. Není však přesný, neboť může být ovlivněn multivitaminovými přípravky s obsahem vápníku a vitamínu D. (34) Močový pyridinolin (Pyr) a deoxypyridinolin (DPD): jde o chemické struktury, které pocházejí z příčnovazených elementů kolagenu. Pyridinolin spojuje řetězce kolagenu. Jeho hlavním zdrojem jsou kosti, chrupavky a šlachy. V nepatrném množství ho lze nalézt v ostatních pojivových tkáních.deoxypyridinolin se naproti tomu nachází pouze v kostech, neboť je specifický pro kolagen typu I. (1, 20, 34) 31

C-terminální peptid kolagenu typu I: jde o oktapeptid bez přítomnosti příčných vazeb. Vzniká při štěpení kolagenu proteolytickými enzymy. (34) 7.7 FRAX FRAX je metoda vytvořená WHO, zabývající se zhodnocením rizika zlomenin u nemocných osteoporózou. Výsledkem měření je pravděpodobnost prodělání zlomeniny kyčle nebo závažné osteoporotické zlomeniny (zlomenina obratle, distálního předloktí či zlomenina v oblasti kyčle a paže) během 10 let. Metoda FRAX zohledňuje nejen výsledky měření kostní minerální density, ale také významné rizikové faktory. - Věk - Pohlaví - Hmotnost a výška - Předchozí zlomenina - Zlomenina kyčle v rodinné anamnéze - Aktuální kouření - Glukokortikoidy - Sekundární OP - Alkohol - Revmatoidní artritida Mezi nevýhody této metody patří například to, že nezohledňuje případnou léčbu OP. Výpočet je tedy doporučován jen před zahájením léčby. Dále také nezahrnuje riziko pádu a u kouření a alkoholu bere v úvahu jen současnou situaci. Jde však o užitečný nástroj, který vede k posouzení rizika zlomenin a nutnosti nasazení léčby. (8, 21, 34) 32

8 Prevence I když k prvním projevům OP dochází většinou až v dospělém věku, je velmi důležité začít s prevencí již v raném dětství a klást na ni velký důraz. Primární prevence tedy začíná již v dětství a pokračuje i v dospívání. Jejím cílem je zajistit dosažitelné maximum kostní hmoty a její udržení v dospělosti. To zajišťuje dostatečný přísun vápníku a bílkovin v potravě, přiměřené zásobení vitamínem D a C, vyloučení toxických vlivů prostředí (kouření, těžké kovy, nadměrný příjem bílkovin a fofátů) a v neposlední řadě fyzická aktivita. (3, 31) Cílem sekundární prevence je včasná identifikace nemocných s rizikem vzniku osteoporózy a následné zastavení úbytku kostní hmoty. V současné době tuto prevenci zajišťují praktičtí lékaři (například suplementací vápnikem a vitamínem D) a zdravotnická pracoviště, která jsou oprávněna k léčbě hormonálními přípravky. (31) 8.1 Pohybová aktivita Pohybová aktivita je velice důležitou součástí prevence. Nejen že dochází ke zlepšení kostní novotvorby, ale také stimuluje prokrvení svalů a napomáhá stabilizovat krevní tlak. Díky tomu dochází ke sníženému riziku atak dezorientace u seniorů a tím i snížení rizika pádu. Je důležité, aby pohybová aktivita zahrnovala zatížení co největšího množství svalových skupin. Zároveň ale nesmí způsobovat bolest, či snižovat kvalitu života. Pohybovou aktivitu lze rozdělit do dvou skupin Cvičení skelet nezatěžující: tyto druhy aktivity nepůsobí proti zemské přitažlivosti a tím nezvyšují nárust kostní hmoty, ale mají význam především pro kardiovaskulární systém, úpravu stavu svalstva a svalové koordinace. Tím vedou nejen ke zvýšení celkové kondice a kvality života, ale také k zlepšení schopnosti zabránit pádům. Seniorům lze doporučit například plavání, či masáže. (24, 31, 34) 33

Cvičení skelet zatěžující: při tomto druhu cvičení dochází k působení zátěže či gravitačních sil na skeletální systém, což způsobuje stimulaci osteoblastů a tím novotvorbu kostní hmoty. Fyzická aktivita stojí za 20-60% snížením počtu zlomenin krčku femuru jak u mužů, tak u žen. Pro seniory je nejvhodnější obyčejná chůze, či chůze do schodů. Dále je k dispozici řada cviků, které lze provádět doma, či ve specializovaných centrech. (24, 31, 34) Při všech pohybových aktivitách u seniorů je velmi důležité myslet na jejich aktuální zdravotní, či psychický stav. Je zapotřebí dbát na řádné vysvětlení cviků a případnou kontrolu. 8.2 Výživa Správná výživa je zásadní pro udržení dobrého fyzického i psychického stavu. Nejen v prevenci, ale i v léčbě OP hraje výživa důležitou roli. Pro správnou výživu je nejdůležitější celkový stav a vyváženost stravy. Významný je příjem vápníku, bílkovin a zásobením vitamínem D. Vliv na OP mají i některé minerální a stopové prvky. 8.2.1 Vápník Optimálním zásobováním vápníkem po celý život lze předcházet OP. Vápník je přijímán v každodenní potravě, ale tělo zpracuje pouze 30 až 40 %. Mezi nejvýhodnější zdroje vápníku bezesporu patří mléko a mléčné výrobky, u kterých navíc přítomnost laktátu příznivě ovlivňuje jeho vstřebatelnost. Naopak přítomnost oxalátů (špenát, fazole, červená řepa, rebarbora), fytatů a vysokého množství vlákniny vstřebatelnost zhoršuje. Nedoporučuje se ani vysoký příjem fosfátů ze sladkých nápojů. Vápník obsahují také přírodní pitné vody nebo komerčně dostupné vody minerální. (16, 24, 34) 34

V následujících tabulkách je uveden obsah vápníku v mg ve 100 g potravin Tab.1 Obsah vápníku v mléčných výrobcích (2) Mléko a mléčné výrobky Mléko plnotučné 118 Mléko polotučné 120 Mléko nízkotučné 125 Smetana 100 Jogurt 150 Tvaroh 70 Tvrdý sýr 830 Parmazán 1200 Tabulka 2 Obsah vápníku v mase a uzeninách (2) Maso a uzeniny Vepřové 2-9 Hovězí 8-11 Králík 11 Vnitřnosti 4-12 Drůbež 8-20 Šunka 9-20 Salám 35 Játrový salám 40 Tab.3 Obsah vápníku v ovoci a zelenině (2) Ovoce a zelenina Jablko 7 Hruška 16 Pomeranč 30 Jahody 30-40 Květák 13 Brokolice 65 Petržel 145 Česnek 165 Tab.4 Obsah vápníku v pečivu, obilninách a ořeších (2) Pečivo, obilniny, ořechy Chléb 20 Chléb celozrný 44 Rohlík, houska 25 Ovesné vločky 65 Nudle, špagety 20 Rýže 25 Vlašský ořech 70 Lískový ořech 225 Tab. 5 Obsah vápníku v určitých potravinách (2) Ostatní Vajíčka 30 Sardinky v oleji 330 Brambory vařené 13 Bramborová kaše 30 Čokoláda 215 Včelí med 5 Nealkoholický nápoj 4-13 Alkoholický nápoj 3-10 35

8.2.2 Fosfor Fosfor je dalším významným prvkem, který ovlivňuje výstavbu kostí. Velmi často dochází k příjmu velkého množství fosforu, díky němuž dochází k negativnímu vstřebávání vápníku střevem, což vede ke zvýšenému úbytku kostní hmoty. Ideální je poměr přijmu vápníku a fosforu 1 : 1. Všeobecný průměr tohoto poměru je ale 1 : 4. (24) Potraviny obsahující zvýšené množství fosforu - Čokoláda - Slazené nápoje - Uzeniny - Jídla v konzervách - Potraviny, které obsahují větší množství konzervačních látek 8.2.3 Hořčík Hořčík má v metabolismu kostí hned několik významů: - Aktivace osteoblastů - Podpora transportu vápníku z kosti - Zvýšení hustoty kostního minerálu a do kosti - Aktivace vitamínu D - Výrazné ovlivnění kontraktility - Podpora citlivosti kostní tkáně svaloviny k parathormonu a aktivnímu vitamínu D 60 % hořčíku je uskladněno v kostech, zbytek pak ve svalech a jiných tkáních. Doporučená denní dávka se pohybuje mezi 300-500 mg s vhodným poměrem vápníku k hořčíku 2 : 1. (34) 8.2.4 Vitamíny Kromě vitamínu D jsou pro prevenci OP důležité i vitamíny A, C a K Vitamín D: většinu vitamínu D tělo přijímá pomocí slunečního záření. Je obsažen nejen v rybím oleji, ale také v mléce, máslu a žloutku. Bohatým na vitamín D je také sušené mléko a margarín. (34) 36

V následujících tabulkách je uveden obsah vitamínu D v µg ve 100 g potravin Tab. 6 Obsah vitamínu D v mase, mléčných výrobcích a vejcích (10) Maso, mléčné výrobky, vejce Játra hovězí syrová 1,13 Játra vepřová syrová 1,13 Mléko 0,11 Máslo 2,3 Smetana 0,43 Sýr 0,83 Vaječný žloutek 7,50 Tab. 7 Obsah vitamínu D v rybách a zelenině (10) Ryby, zelenina Rybí tuk 250 Makrela čerstvá syrová 27,5 Losos sterilovaný 7,85 Sardinky 3,45 Karotka 0,07 Žampiony 0,53-1,58 Kukuřičný olej 0,22 Vitamín A: ovlivňuje vývoj kostních buněk, zejména osteoklastů. Vyšší dávky aktivují osteoplastickou resorpci, proto jsou kombinované přípravky vitamínu AD nevhodné. (34) Vitamín C: hraje významnou roli ve vývoji kolagenu, stimulaci osteoblastů a zlepšení absorpce vápníku. (34) Vitamín K: přispívá ke kostní novotvorbě. Vitamín K dokáže zcela zastoupit funkci vitamínu D při kokarboxylaci osteokalcinu. Také zprostředkovává adhezi vápníku ke kostní matrix a proto je nezbytný i při hojení zlomenin. Výzkumy prokázaly, že ženy, které přijímají větší množství vitamínu K mívají vyšší kostní hustotu. U seniorů je nedostatek vitamínu K spojen s malnutricí, či s dlouhodobým užíváním širokospektrých antibiotik. Doporučená denní se pohybuje mezi 100-300 µg užívaných s jídlem. Neboť je tento vitamín rozpustný v tucích, je vhodné obohacovat jídlo malým množstvím oleje. Velké množství toho to vitamínu obsahuje například listová zelenina. (16, 34) Ke správné výživě patří i snížení příjmu soli (denní dávka by neměla přesáhnout 6 g) a sacharidů. Sacharidy vedou nejen k nadváze, ale také k negativní vápníkové bilanci. Důležitý je také dostatečný příjem proteinů, které mají pozitivní vliv na kostní hmotu. Při nadměrné konzumaci ale dochází ke zvýšeným ztrátám vápníku ledvinami. (11, 34) 37

8.3 Pád Jako pád je definována změna polohy, která končí kontaktem těla se zemí. Může být doprovázena poruchou vědomí, nebo poraněním. (32) Kolem 30 % jedinců starších 65 let resp. 50 % starších 80 let upadne alespoň 1x za rok. Ještě vyšší je výskyt pádů u hospitalizovaných pacientů a obyvatelů pečovatelských domů. Až 5-6 % pádů má za následek zlomeninu, především proximálního femuru (1-2 % pádů), distálního předloktí a proximálního humeru; 90 % všech zlomenin proximálního femuru je následkem pádu. Je logické, aby prevence pádů byla nedílnou součástí péče o starší pacienty s osteoporózou. (7) 8.3.1 Rizikové faktory pádů S věkem se zhoršuje funkce senzorického (například propriocepce, zrak) a centrálního (zpracování informací z CNS) systému. Dále také dochází ke snížené pohyblivosti kloubů. Tyto fyziologické změny stárnutí organismu přispívají ke vzniku pádu v případě další orgánové patologie, či při nadměrných nárocích zevního prostředí. (7) 8.3.1.1 Rizikové faktory prostředí. Až k 70 % pádů dochází doma. A to nejčastěji v koupelně, ložnici a na schodech. Staří lidé mají obvykle zhoršené vidění a sníženou pohybovou aktivitu spojenou s nestabilní chůzí. Proto pády v domácím prostředí nejčastěji způsobují terénní nerovnosti (prahy), kluzké podlahy s nezajištěnými koberci a vany nevybavené protiskluzovými podložkami a madly. Dále je to nezajištěné osvětlení, police mimo snadný dosah a nepřiměřeně vysoké či nízké židle a lůžka. Mezi největší problém patří nevhodná obuv. (7) 38

8.3.1.2 Medikace Mezi léčiva, která nejčastěji způsobují pády, patří například hypnotika, anxiolytika, antidepresiva a antipsychotika. Tedy léky tlumící a snižující pozornost. (7) 8.3.2 Komplikace V důsledku pádu dochází ke zlomeninám u 3-5 % pacientů. Nejčastěji se jedná o zlomeninu femuru, zápěstí, paže, obratlů a dolní končetiny. V 10-15 % dochází k poranění měkkých tkání. Velmi důležité jsou i psychologické aspekty pádu. Senior může pro strach z opakovaného pádu omezit svou aktivitu někdy až k imobilitě. (32) Obr. 4 Nejčastější místa OP zlomenin (IV) 8.3.3 Prevence Hlavním cílem prevence je snížení rizika vzniku pádu, ale zároveň příliš neomezit mobilitu a hlavně soběstačnost pacienta. Velká pozornost by měla být věnována vhodné obuvi a eliminaci rizikových faktorů prostředí. Dále by se mělo pečlivě zvážit užívání léků ovlivňující bdělost. Neschopnost stát bez opory na jedné noze po dobu alespoň 5 sekund indikuje zvýšené riziko pádu get u pand go test. (4, 32) 39

8.3.3.1 Chrániče kyčelního kloubu Cílem těchto chráničů je snížení pravděpodobnosti zlomeniny proximálního femuru. Jsou vyráběny jako speciální spodní prádlo, které se skládá ze speciálně tvarovaných polštářů obsahující polypropylenovou skořepinu, která absorbuje kinetickou energii vznikající při pádu. Aby byly chrániče funkční, musí se dbát na přesnou aplikaci vycpávek nad velký trochanter kosti stehenní.(4, 7) Klinické studie ukazují, že tyto chrániče snižují riziko zlomeniny u náhodného pádu až o 50 %. Velkým problémem je ale nedostatečná compliance u starších pacientů a neochota tyto pomůcky aplikovat. Jsou totiž účinné pouze při správném umístění a nepřetržitém užívání a to ve dne i v noci. (4, 7) 40

9 Léčba V současné době je na trhu velké spektrum léčivých přípravků, které pokrývají léčebné potřeby. Léčivé přípravky přinášejí prokazatelný efekt na zvýšení kostní minerální denzity, zlepšení kvality kostní tkáně, snížení metabolického obratu a snížení rizika fraktur. Aby však byla léčba účinná, je důležité dlouhodobé podávání léčiva a dobrá spolupráce s pacientem. Nejen OP, ale všechna chronická onemocnění, při dlouhodobé léčbě narážejí na nízkou complience a na skutečnost, že doporučená léčba a léčebný režim nejsou pacienty dodržovány. Existují však možnosti, jak spolupráci s pacientem zvýšit. Adherenci například zvyšuje monitorování BMD a laboratorních ukazatelů kostního metabolismu. Především je zde ale důležitá dobrá práce lékaře s pacientem (správné vysvětlení problematiky a zainteresování pacienta na vlastní léčbě). (21) 9.1 Vápník 9.1.1 Historie Vápník objevil Humphry Davy v roce 1808. V roce 1905 popsal Delezenne význam vápníku v dějích krevního srážení a proteolýze. Význam vápníku v procesech svalové kontrakce u kosterního svalstva byl popsán v roce 1941 Heilbrunnem a Ashkenazym. Kalcitonin byl objeven v roce 1967. Roku 1937 Nikolaysen potvrdil, že pro zvýšenou resorpci vápníku ze střeva a jeho regulaci je nezbytný vitamín D. (35) 9.1.2 Fyziologie V těle tvoří vápník okolo 1,5 % celkové hmotnosti. V kostech je ho uloženo až 99 %. Méně než 1 % je uloženo v buňkách a nepatrný zbytek je v extracelulární tekutině. (35) Převážná část aktivní resorpce probíhá v duodenu a horních oddílech tenkého střeva (jejunum). V nižších oddílech tenkého střeva (ileus) probíhá resorpce pasivní. K resorpci vápníku dochází současně s jeho sekrecí a jejich rozdíl se pohybuje kolem 100 mg. Resorpce 41

vápníku je dokončena 4 hodiny po jeho užití a u dospělých se ho resorpce kolem 30 až 50 %. Významný faktor, který ovlivňuje schopnost střevní absorpce je stav sliznic gastrointestinálního traktu. Absorpci snižují například záněty či změny v důsledku tumoru. U seniorů dochází ke zvýšenému výskytu atrofie žaludeční sliznice a zároveň ke snížení absorpční plochy ve střevě. (4, 35) Stabilní obsah v kostech a konstantní hladinu vápníku v krevní plazmě udržuje dynamická rovnováha mezi resorpcí a novotvorbou kosti, mezi obsahem vápníku v kostech a extracelulárních tekutinách a mezi příjmem, ukládání a exkrecí vápníku. Hladina plazmatického vápníku (2,25-2,75 mmol/l) je udržována vlivem parathormonu a kalcitoninu. (34) Vápník je vylučován glomerulární filtrací do primární moči. Velký podíl se ho však v dalších úsecích nefronu opět resorbuje. Mezi faktory které ovlivňují množství vyloučeného vápníku patří: vitamín D, parathormon a kalcitonin. (34, 35) 9.1.3 Účinky Vápník patří mezi velmi důležité prvky v našem těle. Podílí se nejen na stavbě kostí a zubů, ale je také součástí mukoproteinů a mukopolysacharidů. Jako kofaktor se účastní mnoha enzymatických reakcí. Vápenné ionty mají také velký význam pro srážení krve, jsou nezbytné pro fyziologickou činnost nervové i svalové tkáně, ovlivňují permeabilitu membrán a podílejí se na uvolňování tkáňových enzymů a cytokinů. (34) 9.1.4 Vliv na zlomeniny Vliv vápníku na snížení počtu zlomenin byl zkoumán nejen v monoterapii, ale také v kombinaci s vitamínem D. V monoterapii nebyl přímý vliv vápníku na redukci zlomenin jednoznačně potvrzen. Naproti tomu vápník v kombinaci s vitamínem D pokles zlomenin prokázal. (4, 34) 42