Základní termíny interní propedeutiky, pohled na lékařskou dokumentaci Lenka Hodačová Ústav sociálního lékařství Lékařská fakulta v Hradci Králové 1
Základní terminologie Interní propedeutika Postup při vyšetření pacienta anamnéza, fyzikální vyšetření, pracovní diagnóza, návrh laboratorních a instrumentálních vyšetření, stanovení konečné diagnózy 2
Anamnéza Anamnéza soubor všech údajů o zdravotním stavu nemocného od narození až do současné doby Přímá, nepřímá Osobní data nemocného Anamnéza rodinná Anamnéza osobní Anamnéza farmakologická, epidemiologická, gynekologická Anamnéza pracovní a sociální Nynější onemocnění 3
Terminologie a dokumentace 1. Anamnéza 2. Stav 3. Epikríza 4. Dekurz Diagnóza 4
Diagnóza Pracovní dg Diferenciálně diagnostická úvaha Diagnóza klinická Dg patologicko-anatomická Hlavní diagnóza, vedlejší diagnózy 5
Propouštěcí zpráva Hlavička (identifikace pracoviště, pacienta, bydliště, RČ, pojišťovna, hospitalizován od do) Diagnostický souhrn Epikríza Anamnéza Stav při přijetí Výsledky vyšetření Doporučení dietní opatření, kontrola u lékaře, léky Onkologická prevence Indikace zdravotní dopravy Byla/nebyla vystavena pracovní neschopnost Vystavení předpisu k úhradě Podpis ošetřujícího lékaře a vedoucího lékaře oddělení 6
Zdravotnická dokumentace Dobře vedená zdravotnická dokumentace o správném postupu jednoznačně lékaře právně chrání. Při právním posuzování každého případu se totiž vychází z presumpce pravdivosti zdravotnické dokumentace, není-li prokázán opak. 11
Dokumentace legislativa Zákon o zdravotních službách 372/2011 Sb. současně ruší zákon 20/1966 O péči o zdraví lidu a 160/1992 O zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních Vyhláška 98/2012 o dokumentaci 12
Zdravotnická dokumentace Obsah dokumentace Uchovávání dokumentace Typ dokumentace Nahlížení do dokumentace 13
Poučení a souhlas pacienta Právo pacienta na informace a povinnost zdravotnického pracovníka informovat Zdravotní péči lze vykonávat pouze se souhlasem pacienta nebo lze-li tento souhlas předpokládat. To neplatí pouze v případech, kdy zákon výslovně stanoví, že lze provádět péči bez souhlasu pacienta. 14
Poučení a souhlas pacienta Informovaný souhlas Obsah informace Základní varianta a ekonomicky náročnější varianta poskytnutí zdravotní péče. Ustanovení o svolení poškozeného, přípustné riziko 15
Dříve vyslovené přání Dříve vyslovené přání pacienta má být bráno na zřetel, je-li k dispozici a nastala-li předvídatelná situace, k níž se dříve vyslovené přání vztahuje, přičemž pacient je v takovém stavu, kdy není schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas. 20
Nesouhlas pacienta Odmítá-li nemocný i přes náležité vysvětlení potřebný výkon, je ošetřující lékař povinen vyžádat si o tom písemné prohlášení (revers) Obsah Pacient odmítne podepsat Hospitalizace bez souhlasu pacienta (do 24 hodin hlásit) Péče bez souhlasu pacienta 21
Povinnosti pacienta Dodržovat navrženou léčebnou péči Řídit se vnitřním řádem Pravdivě informovat ošetřující zdravotnické pracovníky Uhradit poskytovateli cenu ZS nehrazených nebo částečně hrazených z pojištění Nepoužívat alkohol a jiné návykové látky během hospitalizace Prokázat totožnost (týká se i návštěv) 22
Definice pojmu lege artis Pacient má právo na poskytování zdravotnických služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování jeho individuality, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Dříve v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy Náležitá odborná úroveň Respektování individuality pacienta S ohledem na konkrétní podmínky a možnosti Otevírá problematiku finanční udržitelnosti systému veřejného zdravotního pojištění 23
Povinná mlčenlivost Zákon stanoví povinnost mlčenlivosti v souvislosti se zdravotními službami a současně případy, které se nepovažují za porušení povinné mlčenlivosti. Jsou to případy: předávání informací nezbytných pro zajištění návaznosti poskytovaných zdravotních služeb, případy, kdy pacient zprostí poskytovatele povinné mlčenlivosti, a případy plnění oznamovací povinnosti, která je stanovena zákonem za porušení mlčenlivosti se nepovažuje sdělování údajů nebo jiných skutečností pro potřeby obhajoby v trestním řízení ani sdělování údajů nebo jiných skutečností poskytovatelem v nezbytném rozsahu pro ochranu vlastních práv v trestním řízení, občanskoprávním řízení, rozhodčím řízení, ve správním řízení nebo sdělování skutečnosti soudu nebo jinému orgánu, je-li předmětem řízení před soudem nebo jiným orgánem spor mezi poskytovatelem, popřípadě jeho zaměstnancem, a pacientem nebo jinou osobou uplatňující 24 právo na náhradu škody nebo na ochranu osobnosti v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb.
Oznamovací povinnost a povinnost překazit trestní čin V případech, které jsou uvedeny v 368 trestního zákoníku, neplatí u zdravotníka povinná mlčenlivost, ale naopak oznamovací povinnost. V případech uvedených v ustanovení v 367 trestního zákoníku platí pro každého občana, včetně zdravotníků, povinnost překazit trestní čin, a to i za cenu, že nebude dodržena povinná mlčenlivost. 25
Co mě nejvíce zatěžuje Administrativa 52 % Nedostatek personálu 38 % Podhodnocená mzda 28 % Finance 34 % (rozdělování, neprůhlednost, boj, plýtvání, poplatky) Zhoršení interpersonál. vztahů 22 % Přetížení personálu 30 % Zneužívání péče, málo času na pacienta, chování některých klientů, zdravotníků, nerespektování kompetencí, neobjektivnost médií, organizace 26
USA plýtvání ve zdravotnictví 1. místo nadměrné používání testů (210 mld dol.) 2. místo administrativa 3. místo předčasné propuštění pacientů (25 mld.) 4. místo - chyby špatná dg, terapie (17 mld.) 5. místo zbytečné chození na pohotovost (15 mld.) 6. místo léčba nozokomiálních infekcí (3 mld.) 27
Děkuji za pozornost Lenka Hodačová Odborný asistent Centrum jazykového vzdělávání Masarykovy univerzity Komenského nám. 2 601 77 Brno, tel. fax: 549 496 447, e-mail: cjv@rect.muni.cz