Projekt PALIATR VYSOCINA KOMUNITNÍ DOHLED POKROČILE CHRONICKY NEMOCNÝCH.

Projekt PALIATR VYSOCINA KOMUNITNÍ DOHLED POKROČILE CHRONICKY NEMOCNÝCH www.paliatrvysocina.cz Projekt Paliatr Vysočina je otevřenou platformou státní správy (zdravotní a sociální odbor Kraje Vysočina), odborníků paliatrů, zdravotních pojišťoven, poskytovatelů služeb, včetně krajských nemocnic či praktických lékařů, a také celostátní správy (MPSV a MZ). Průběžné výsledky projektu směřují k vytvoření komunitního dohledu pro pokročile chronicky nemocné a hledání konstruktivních cest pro tuto nesnadnou oblast, spojenou s demografickými změnami posledních 20 let. Vize: Pokročile chronicky nemocní a jejich blízcí v rámci Kraje Vysočina budou mít široce dostupnou včasnou indikaci svých potřeb, a to jak zdravotních, sociálních, psychologických i spirituálních, v jakémkoliv segmentu péče. Pečující laici i profesionálové budou míst dostatek informací, zkušenosti i erudice ke zvládání péče o pokročile chronicky nemocné. Cíle: Vytvořit adekvátní klinické a organizační zázemí pro víceúrovňový koncept péče o pokročile chronicky nemocné v Kraji Vysočina Podpořit kvalitní, vysoce odbornou péči o pokročile chronicky nemocné Propojit segmenty zdravotní, sociální, lůžkové i terénní péče o pokročile chronicky nemocné Zajistit adekvátní, udržitelné financování péče o pokročile chronicky nemocné Vytvořit dlouhodobě udržitelný model reflexe poskytované péče, v rámci datově objektivních modelů, i osobní reflexe a týmové práce

PRŮBĚH PROJEKTU Projekt vychází ze schválené Strategie rozvoje paliativní péče (www.kr-vysocina.cz, www.paliatrvysocina.cz). V období 10/2017-6/2018 se projekt zaměřil na tyto oblasti: Datová analýza péče, i v rámci longitudinálního sledování, ve spolupráci s Institutem Biostatistiky a analýz Masarykovy Univerzity Brno 6/2018 zpracována základní analýza dat mortality a morbidity, z dostupných registrů Od 9/2018 navazující analýza kvality péče, ve spolupráci s poskytovateli zdravotní i sociální péče Struktura služeb v každém regionu dostupná ambulance paliativní medicíny (720), Mobilní specializovaná paliativní péče, nemocniční konziliární paliativní tým, lůžka paliativní péče v rámci následné nemocniční péče a akutní nemocniční paliativní lůžkové kapacity, ev. lůžkový hospic (po vytvoření ostatních typů služeb v rámci stávajícího systému a po zhodnocení potřebnosti) 6/2018 je na Vysočině 7 organizací se zájmem o 926 Mobilní specializovaná péče (Telč, Pelhřimov, Jihlava, Žďár n. Sázavou, Havlíčkův Brod, Nové Město na Moravě, Třebíč, Velké Meziříčí) tyto organizace mají pozitivní stanovisko Kraje z VŘ v květnu 2018 a nyní začínají jednat se ZP. 6/2018 každá z 5 krajských nemocnic pracuje s rozvojem nemocničního konziliárního paliativního týmu. Nemocnice Jihlava a Třebíč již tento tým nominovaly. Je připravena a svou činnost (další setkání 6.9.2018) zahájila Pracovní odborná skupina nemocničních lékařů a sester krajských nemocnic, jejímž cílem je ve spolupráci s projektem MZ nemocniční paliativní péče připravit základní metodiku práce konziliárních paliativních týmů a principů, jak postavit Nemocniční program paliativní péče. Samozřejmě v přímé návaznosti na rozvoj dalších, komunitních služeb, a s přímým propojením na nemocniční konziliární paliativní týmy. Od 9/2018 bude Kraj usilovat v jednání se zdravotními pojišťovnami o síť ambulancí paliativní medicíny (720), MSPP týmů (926) a také nemocniční paliativní péče (konziliární paliativní týmy a lůžková nemocniční paliativní péče).

Motivace profesionálů a podpora vzdělanosti kurzy ELNEC Vysočina, specializované kurzy (např. UTZ pro lékaře klinických oborů PL, interna, geriatrie, mobilní paliativní týmy), lékařské kurzy (Týmová práce a rozhodování a Komunikační dovednosti ve spolupráci s ČSPM ČLS JEP), e-learning 6/2018 na Vysočině proběhly Krajskou lektorskou skupinou připravené a koordinované (viz. www.paliatrvysocina.cz) interaktivní, multidisciplinární týmové kurzy ELNEC, nyní je již ovlivněno tímto základním vzděláním v paliativní péči na 51 profesionálů především sester, také lékaři a sociální pracovníci, z nemocnic, mobilních týmů, ambulantní a sociální péče. 6/2018 se připravuje vznik vzdělávací instituce, zřízené pod Krajem Vysočina a nemocnicí Třebíč: Zdravotní a Sociální Institut Vysočina. Od 1/2018 je otevřen a postupně propracováván webový portál www.paliatrvysocina.cz dalším krokem od 9/2018 je například práce na vytvoření interaktivní mapy služeb, nebo podpora informovanosti laické i odborné veřejnosti Práce s laickou veřejností, informační kampaně Tato část projektu bude zahájena 9/2018 Propojení zdravotně-sociálního pomezí, podpora rozvoje paliativní péče v rámci primární péče a domovech pro seniory. Probíhá analýza potřeb poskytovatelů, pilotně v regionu Třebíč zahájena diskuse nad propojením regionu v rámci poskytovatelů péče.

TERMÍNY, SUB-PROJEKTY/PODZIM 2018 V průběhu podzimu se projekt zaměří na vzdělávání, jednání se zdravotními pojišťovnami a podporu nově vznikajících služeb. Pilotní projekt region Třebíč Zdravotní a Sociální Institut Vysočina při nemocnici Třebíč a Kraj Vysočina se hlásí do projektu partnerské spolupráce pod nadačním fondem Avast Mobilní hospic Třebíč se 10/2018 hlásí do projektu rozvoje Center excelence regionální spolupráce v paliativní péči při Nadačním fondu Avast nemocnice Třebíč se 11/2018 hlásí do projektu MZ ČR pro rozvoj nemocniční paliativní péče Plánovány regionální semináře pro praktické lékaře Plánován rozvoj pilotní spolupráce mezi DpS Velké Meziříčí a Mobilním hospicem sv. Zdislavy pro podporu obecné i specializované paliativní péče v domovech pro seniory Zdravotní a Sociální Institut Vysočina (ZSIV) se zaměří na paliativní péči v Domovech pro seniory ELNEC Vysočina V průběhu podzimu 2018 až začátku roku 2019 jsou naplánovány další 2 kurzy ELNEC Vysočina tentokráte již zaměřené na týmovou práci (preferujeme účast týmů lékař, sestry a sociální pracovník). Kurs je nadále připravován s precourse materiály, mentorship a klinická část zůstávají. Termíny: 20.-21.9.2018 I. část, 1.-2.11.2018 II. část, 6.-7.12.2018 I. část, 24.-25.1.2019 II. část 2.11.2018 Konference Výzvy evropské/české kardiologie a paliativní péče - B316, Kraj Vysočina 9.00 Uvítání a krátký úvod konference, Perspektiva paliativní péče u neonkologických onemocnění v ČR (p. hejtman Běhounek, dr. Kabelka)

9.45 Úspěchy kardiologie posledních 20 let - úbytek úmrtí na akutní stavy, zvýšení počtu pacientů s chron. srd. selháním, polymorbidních, seniorů... - tomu odpovídající skladba pacientů na odděleních kardiologických, interních, geriatrických... (prof. Vítovec) diskuse 10.30-10.45 přestávka 11.00 How can our hospitals benefit from palliative care? A cardiology perspective. (prof. Manuel Martínez- Sellés, Španělsko, EU, WHO) Diskuse 12.00-13.00 Obědový raut 13.00-14.15 Konvenční léčba chronického srdečního selhání (prof. Vítovec) Když konvenční léčba nestačí - aktuální situace v ČR (dr. Gřiva) Diskuse 14.30-16.00 Kazuistiky s otevřenou diskuzí (dr. Gřiva) například: a/ otázka termin. srdečního selhání: klasický případ pacienta s end-stage srdečním selháním již rezistentním na léčbu - už "není schopen života", ale ještě neumírá, rodina si neví rady, kardiologické oddělení nemá co nabídnout... b/ otázka "kategorizace": pacient s rezistentním srdečním selháním, terminální, kategorizován... po 8 týdnech hospit. pro srd. selhání dva dny po propuštění překvapivě rozvoj těžké sepse, zjištěna nakonec spondylodiscitida, po několikatýdenní ATB léčbě již zcela bez symptomů srd. selhání... kategorizaci bereme zpět a vracíme pacienta do života... c/ problém kategorizace z jiné strany: pacient s generalizovanou malignitou na onkologii dostává infarkt, z onkologického hlediska není kategorizován, z pohledu kardiologa ke konzervativnímu postupu... kategorizovat nebo ne? jak to je, když jeden obor "chce" léčit a jiný obor "zadržet léčbu?..." d/ místo úmrtí - pac. chce domů, ale nechce komplikovat život rodině: malignita s útlakem v. iliaca, flebotrombóza, paralelně krvácení do GIT, pacient má kruté bolesti, chce doma dožít, vše je domluveno i s domácím hospicem, den před propuštěním pacient "mění názor" - nechce obtěžovat doma, v den překladu na LDN umírá e/ problém dříve vyslovených přání - kazuistika z USA, u které jsem byl: seniorka - polymorbidní pacientka má podepsaný POLST, ve kterém vyjadřuje svá přání, pokud se dostane do stavu, že nebude schopna o sobě rozhodovat, to se stane (sepse z gangrény na DK), svolá se rodinná konference (paliativní tým + rodina) - je snaha interpretovat její dříve vyslovená přání - pokud se ji podaří zachránit za cenu amputace DK a ona se probere, nebude to vlastně nesplnění její vůle? neobviní spíše rodinu a tým, že takhle si to nepřála? konsenzuálně ponechána ke konzervativnímu postupu, léčba symptomů, akceptování úmrtí f/ problematika inaktivace ICD nebo kardiostimulátoru: pacient, který chce umřít a chce "vypnout" některý z přístrojů Psychologie v paliativní péči Atestační kurs oboru Paliativní medicína. V této modifikaci určený pro specifickou, vybranou skupinu profesionálů v projektu Paliatr Vysočina cílem kurzu je připravit lektory daného tématu v klinické praxi. Termíny: 7.-9.11.2018 Nemocnice Třebíč Komunikace v paliativní péči 12.-14.12.2018 KÚ Jihlava, B315 atestační kurs v oboru Paliativní medicína

16.-18.1.2019 Nemocnice Třebíč - Atestační kurs oboru Paliativní medicína. V této modifikaci určený pro specifickou, vybranou skupinu profesionálů v projektu Paliatr Vysočina cílem kurzu je připravit lektory daného tématu v klinické praxi. 29.11.2018 Konference Paliatr Vysočina - příklady dobré praxe zasedací sál Kraje Vysočina Kraj Vysočina, Zdravotní a Sociální Institut Vysočina, Sekce geriatrické paliativní péče ČSPM ČLS JEP A315 Krajský úřad Jihlava Zahájení 9.00 hod. 20 min. úvod p. hejtman MUDr. Jiří Běhounek, zastupitelé Kraje 9.20-10.20 Doc. RNDr. Ladislav Dušek, CSc. - Proměna zdravotního systému k vyšší efektivitě v péči o závažně chronicky nemocné, výzvy terénní a nemocniční paliativní péče v datech, kontext DRG - klinickou relevanci moderuje prim. MUDr. Ladislav Kabelka, PhD. 10.30-12.00 Blok Geriatrická paliativní péče Doc. Iva Holmerová, CSc. - Základní principy péče o pacienta s demencí v posledním roce života - symptomy a komplikace, organizace péče, 30 min. přednáška, 15 minut moderovaná diskuse prim. MUDr. Ladislav Kabelka, PhD. - Komunitní dohled závažně chronicky nemocných, principy včasné indikace paliativní péče v geriatrii, souvislosti v projektu Paliatr Vysočina, 30 min. přednáška, 15 minut moderovaná diskuse 45 minut přestávka, obědový raut 12.45-14.15 Blok Pediatrická paliativní péče koordinuje prim. MUDr. Mahulena Mojžíšová, ČSPM ČLS JEP - představení tématu, příklady dobré praxe ČR a Vysočina 15 min. přestávka na kávu 14.30-16.00 Blok Mobilní specializovaná paliativní péče a nemocniční paliativní péče v Kraji Vysočina - příklady dobré praxe (5-6 příspěvků po 15 min.) koordinuje prim. MUDr. Ladislav Kabelka, PhD. 16.00-16.30 Závěr konference Leadership v paliativní péči- program pro profesionály, 1 rok, připravujeme. Datová analýza a reflexe péče o chronicky nemocné -připravujeme s IBA a LF MU Brno Nefrologie v paliativní péči - Konference leden 2019, připravujeme Další jednání a subprojekty: jednání se ZP, pravidelná setkání koordinační skupiny á 3-4 týdny, příprava akreditací v rámci ZSIV, diskuse s poskytovateli MSPP a jejich podpora, podpora nemocniční PP.

VÝVOJ PROJEKTU MSPP Mobilní specializovaná paliativní péče příklad z regionu Třebíč V této části zprávy bychom rádi popsali důvody, proč rozvoj systému Mobilní specializované paliativní péče vyžaduje podporu Kraje, min. 3-4 roky dofinancování a především systémovou podporu logistickou, i v oblasti personální práce. Mobilní hospic je komplexní formou poskytování ambulantní paliativní péče v domácím prostředí, v kontinuálním režimu tzv. domácí hospitalizace (24/7). Mobilní multidisciplinární paliativní tým se věnuje zajištění zdravotní péče, ošetřovatelství, sociální a psychologické podpoře. Významná je oblast horizontální spirituality podpora smyslu života v nemoci, hledání cesty k přijetí reality a smíření s dosavadním životem, je-li to možné i budoucností. Tuto podporu tým poskytuje 24 hodin denně kontinuálně, nejen nemocnému, ale také jeho blízkým. Je to důležité také proto, že zajištěnost podpory v době, kdy je právě potřebná, rozhoduje o kvalitě života a také možnosti setrvání v původním sociálním prostředí. Za nejvhodnější formu se považuje zřízení mobilního paliativního týmu souběžně s ambulancí paliativní medicíny tento model umožní zásadně zlepšit kontinuitu péče, nejen v samotném závěru života. Ambulance paliativní medicíny umožňuje podporu péče praktického lékaře a agentur home care v době, kdy nemocný sice ještě nepotřebuje trvalý dohled multidisciplinárního týmu, ale péče často probíhá bez kvalifikovaně nastaveného plánu paliativní péče. To má za cíl podpořit Mobilní paliativní tým. Efektivita mobilní specializované péče roste se symptomovou zátěží nemocného ze zkušenosti pilotních organizací je nejvyšší při symptomové zátěži vyšší než 55 60 ESAS nebo výskytu jednotlivých symptomů nad 7 ve škále ESAS. Jistota 24/7 komplexní zdravotní péče je zásadní nejen pro nemocného, ale také jeho blízké. Je efektivnější při propojení do komunitních, lůžkových a ambulantních služeb daného regionu. Jedná se o bezpečnou službu pro nemocného, jeho blízké i péči poskytující profesionály. Je poskytována na základě nejmodernějších odborných poznatků a při plném zachování nezbytných právních aspektů zdravotní péče. Tvoří páteřní síť terénní péče o nevyléčitelně nemocné, podporující existenci dalších komunitních služeb v regionu. Není nahraditelná odborně, personálně či právně jednoduššími (a eventuálně také méně nákladnými) modely domácí paliativní péče. Minimální personální požadavky na poskytovatele MSPP: lékař (minimálně L2): celkem úvazek 1,2, z toho lékař L3 s nástavbovou atestací z oboru paliativní medicína nebo paliativní medicína a léčba bolesti minimálně 0,2, zdravotní sestra: minimálně 5,0 úvazků, Dostupnost psychologické, duchovní a sociální podpůrné péče. V rámci koncepčního rozvoje paliativní péče o pacienty v pokročilých a konečných stadiích nevyléčitelných chorob považujeme za logické a efektivní budování organizačně propojených zařízení charakteru ambulance paliativní medicíny a MSPP.

Mobilní paliativní tým je financován pod kódem 926 (od 1/2018 v Úhradové vyhlášce MZ ČR) jako tzv. domácí hospitalizace formou lůžko/den. Za jeden den péče je vypočtena paušální úhrada, podobně jako např. na lůžku následné péče. Tým za ni garantuje kompletní převzetí pacienta do péče, včetně extramurální péče, 24/7. Indikací je Palliative performance scale 40 a níže, sledovány jsou ukazatele tíže symptomů, délka financování je v roce 2018 ovlivněna postojem VZP (a nyní i některých dalších ZP) na celkem 60 dnů, druhý měsíc je ale úhrada jen 50%. ZP prozatím také veřejně proklamují, že pokud více jak 10% pacientů projde úhradou přes tyto dva měsíce, další péči budou hradit se sankcemi, které prozatím nejsou specifikovány. V pilotním Mobilním hospici sv. Zdislavy Třebíč pracujeme na tomto modelu 3. rok, od 2015. Naše zkušenost ukazuje, že dosáhnout plnohodnotného financování ze zdravotního pojištění není snadné základní předpoklady jsou: Obložnost aby bylo dosaženo kompletní úhrady nákladů na péči, včetně určité rezervy a možnosti investic, pokrytí růstu mezd a dalších nákladů, je nezbytné dosáhnout na cca 20 pacientů MSPP v jedné době (tedy průměrně tým pečuje o cca 20 pacientů v režimu 926, každý den, měsíc, rok). To ale znamená mít v péči minimálně o dalších 10-20 pacientů více, kteří jsou ještě v ambulantním režimu úhrady, již sledováni 24/7, a u nichž se předpokládá vývoj do závěrečné fáze života v týdnech. Znamená to zakotvení modelu péče v regionální struktuře (pacienti jsou, ale je nutné je vyhledávat v systému, je třeba nemocniční konziliární tým, spolupráce specialistů, praktických lékařů, dostatečná kontinuita paliativního plánu péče). Personální zajištění aby tento model mohl být funkční, musí mít personální zajištění na cca 120-130% minimálních personálních požadavků, daných vyhláškou. Jako ideální se ukazuje propojení mobilního týmu, nemocničního týmu a dostatečně rozvinutý systém home care s velmi kvalitní obecnou paliativní péčí a ambulancí paliativní medicíny. MSPP je dohledový systém, vizita může být při stabilitě stavu i telefonická konzultace sestry s rodinou či pacientem, vždy následovaná konzultací sestry a lékaře a potvrzením plánu péče. Na druhé straně ale tým musí zajistit, že pacient a jeho blízcí dostanou vše, co potřebují, bude kontinuálně reflektován jejich postoj k nemoci, budována nejvyšší možná kvalita života, každodenní boj za radost a pohodu bude

mít šanci na udržitelnost. A pacient bude moci téměř za každé situace zůstat v domácí hospitalizaci, bez nutnosti nemocniční péče. Musí precizně fungovat SOS léčba systémem připravených podkožních aplikací, které svede i rodina, jakékoliv setkání týmu s rodinou a pacientem musí mít charakter depistážní a precizně definovat, co se v životě s nemocí děje, a co by se dít mohlo, či mělo. Tak pak upravovat plán péče. Třebíčský mobilní hospic má úzkou spolupráci v Centru komunitních služeb s ambulancí 720 (Paliativní medicína) a charitní home care (obecná paliativní péče). Umíme tedy mít pacienta i několik měsíců ambulantně (925+720), a přitom po celou dobu mu dát dohledový režim. Ten je ovšem v tomto modelu nezaplacen ZP (dohledový systém platí pouze režim 926) a musí jej tak doplácet Kraj. Snahou je tento režim změnit, dosáhnout více 926 pacientů a tak vyvážit financování. Ambulance 720 je stran výkonů lékaře zatím zastropovaná VZP na částku 18 tis. kč měsíčně, funancování práce lékaře je tedy hlavně z 926. Ostatní ZP prozatím smlouvu na 926 nedaly, začínají jednat, ale 205 poj. stále zcela odmítá. Propočet: MSPP úhrada dle vyhlášky na den 1450 Kč a 1160 Kč. V původním pilotním programu propočtené náklady na den 2000 Kč, nárůst mezd o 30% od roku 2014! V MSPP Třebíč: 2015 (pilotní program) 50 pacientů, z toho 38 v režimu 926 (pouze tolik nabídla zdravotní pojišťovna, ale tým už musel být kompletně funkční, aby vše bylo zajistitelné, měli jsme DPP, reálná dostupnost lékaře fyzicky byla většinou až odpoledne a o službě, nebyl dostatek sester) 2016 (ještě pilotní program) 70 pacientů, z toho 62 pilotní program 926, trvají DPP lékařů a větší části sester, pojišťovna stále omezuje počet pacientů 2017 máme 130 pacientů, z toho 78 v režimu 926, až od 10/2017 nastupuje lékař na 0,8, kmenově. 1-6/2018 máme 99 pacientů, z toho 56 v režimu 926, v průběhu 7-8/2018 další navýšení (průměrně 10-12 pacientů v 926), od 5/2018 funkční Konziliární paliativní

tým v nemocnici Třebíč, je zřetelný nárůst pacientů a zlepšení práce v regionu. Máme 1,2 lékaře kmenově, snažíme se o 1,6 a rozšíření ambulance, je úzké propojení s nemocničním konziliárním týmem. Ideální stav a propočet výnosů: 15 pacientů v režimu úhrady 926 v jedné době 1450 Kč/lůžkoden x 15 x 30 dnů (měsíc) = 652500 Kč/měsíc x 12 měsíců= 7 830000 Kč 20 pacientů v režimu úhrady 926 v jedné době 1450 Kč/lůžkoden x 20 x 30 dnů (měsíc) = 870000 x 12 měsíců = 10 440000 Kč (při této částce by tým musel mít min. dalších 10 pacientů v režimu ambulantním/925+720, znamená to plnou kapacitu týmu s plným personální obsazením vrchní sestra, dalších 5 plných úvazků sester, 1,4-1,6 úvazku kmenového lékaře + lékaři a sestry na služby).

DŮVODOVÁ ZPRÁVA Prodloužením lidského života, působením medicíny a změnou životního stylu také Česká republika dospěla ke změně zadání pro zdravotní a sociální systém. Chronický průběh většiny onemocnění, také již například v onkologii, zásadně zvyšuje potřebu péče o kvalitu života v nemoci. Jestliže jsme prodloužili život v nemoci, a to platí zvláště pro křehkou geriatrii, pak neseme jako společnost, ale tím pádem také jako profesionálové ve zdravotně-sociálním systému, odpovědnost za kvalitu tohoto života, společně se svými pacienty a jejich blízkými. V rámci projektu Paliatr Vysočina jsme se zásadním způsobem rozhodli věnovat postupům, které mohou ovlivnit kvalitu života pokročile chronicky nemocných pacientů: Empatickou a včasnou komunikací s pacientem a jeho blízkými nad špatnými zprávami, již od diagnózy a průběžně, otevřeně, s dostatkem informací a prostorem k reflexi emocí, nejistoty, strachu, nepochopení Vynikající léčbou základních onemocnění, léčbou doprovodných symptomů, podpůrnou psychologickou, nutriční či rehabilitační terapií, a také správně časovaným přechodem ke specializované paliativní péči, respektive symptomatické léčbě Zajištěním kontinuity potřebné péče, organizací kvalitních a dobře systémově dostupných služeb, ve všech úrovních zdravotního a sociálního systému. Propojením zdravotně-sociálního pomezí. Dostupností potřebných služeb a dohledu mimo zdravotnická zařízení 24/7. Osobním zaujetím, autenticitou ve vztahu k pacientovi Týmovou prací s multidisciplinárním pohledem na pacienta a jeho blízké, s vědomím, že ošetřuje celou sociální jednotku, a to také po úmrtí pacienta v péči o pozůstalé

Ze zkušeností rozvoje světové, ale nyní již i české paliativní péče vyplývá zásadní přínos včasné aplikace podpůrné (obecné) a posléze specializované paliativní péče. Obr. 1 ukazuje, jak se desítkami let proměňuje, v kontextu péče o stále více chronicky nemocných, také pohled na včasnost zařazení obecné a specializované péče v celkovém modelu péče o tuto skupinu pacientů. Propojení kurativní péče s péčí odpůrnou, a využití rozvoje paliativní péče v tomto procesu, se nabízí. Je i cestou, kterou ve veřejném zdravotnictví propaguje Světová zdravotnická organizace.

REGIONÁLNÍ KOMUNITNÍ DOHLED PRO POKROČILE CHRONICKY NEMOCNÉ JE KONCEPTEM PROPOJENÍ MODELU ZDRAVOTNÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE EFEKTIVNÍ FORMOU Efektivitu přináší především: Dobře fungující síť základní péče praktičtí lékaři, interní oddělení, geriatrie, léčebny dlouhodobě nemocných, domovy pro seniory umí dobře poskytovat péči křehkým chronicky nemocným, dobře funguje obecná paliativní péče, symptomová léčba, a především schopnost zdravotníků zjišťovat a posuzovat potenciál nemocného, rozhodovat o vyšetřeních a další léčbě či místě poskytování péče ve prospěch jeho kvality života, podpořit pacienta a jeho blízké k aktivnímu přístupu v životu s nemocí. Dostupnost péče 24 hodin/7 dnů v týdnu Kvalitní vzdělanost profesionálů v paliativních týmech v nemocnicích i terénu, resp. ambulantní péči (dostupnost modelu nemocniční paliativní tým, mobilní paliativní tým a ambulance paliativní medicíny na region/100-150 tis. obyvatel) Zajištění kontinuity péče výměna dokumentace a plánu péče, funkce koordinátorů péče mezi nemocnicí a terénní péčí, personální propojení terénních a nemocničních služeb Zdravotně-sociální pomezí je oblastí, ve které se díky prodloužení života průměrně o 7 let, během posledních 20 let, pohybuje stále více chronicky nemocných. Potřeba řešení zdravotních problémů na platformě potenciálu sociálního prostředí nemocného, potřeba podpory sociální péče ve zdravotních službách, vzájemná podpora obou modelů, a tudíž i propojenost, jsou hlavními cíli projektu Paliatr Vysočina (www.paliatrvysocina.cz). S ohledem na různý zdravotní potenciál hovoříme o nezbytném vytváření víceúrovňového modelu zdravotně-sociálního dohledu pro závažně chronicky nemocné.

Obr. 1. Víceúrovňový koncept dohledu závažně chronicky nemocných Obr. 1.legenda Propojení (i personálně), vzdělanost, dobře nastavený způsob předávání pacienta v systému, kvalita a dostupnost služeb základní principy systému, který vytváří zastřešení a ochrannou síť v péči chronicky nemocných. Jedině takový model má potenciál zajistit maximální efektivitu využití lidských i ekonomických zdrojů, dokáže při dobrém sledování dat o péči samostatně reflektovat vývoj potřeby a poptávky služeb, minimalizuje chybovost a nedorozumění v prostředí zdravotních, sociálních, psychologických i spirituálních obtíží pacienta i jeho blízkých.

Shrnutí klíčových oblastí, které je třeba zvažovat v systému zavádění paliativní péče v domovech pro seniory a domovech se zvláštním režimem: Ošetřovatelská podpora a diagnostika dostupná 24/7 tedy klíčová dostupnost kvalifikované zdravotní sestry Dostupnost kvalifikovaného rozhodnutí lékaře 24/7 možné formy jsou spolupráce se zdravotnickou záchrannou službou/mobilními paliativními týmy/systémem LSPP, tvořeným regionálními praktickými lékaři (každá z těchto oblastí vyžaduje ekonomickou a organizační analýzu ta je také diskutována a součástí projektu Paliatr Vysočina (www.paliatrvysočina.cz). Plán péče nastavuje kvalifikovaně praktický lékař, nebo ve spolupráci s paliatrem, nebo v rámci indikované nemocniční hospitalizace. Součástí je pečlivá komunikace s rodinou pacienta (nejčastěji se jedná o pacienty Domovů se zvláštním režimem, tedy klienty s demencí), dobře dokumentovaná, také SOS medikace pro nenadále situace, formou subkutánního podání (včetně s.c. infůzní terapie) Vzdělávaní a reflexe všech klinických zaměstnanců domova nejlépe ve spolupráci s mobilními paliativními týmy vzdělávání musí mít část odbornosti (více pro sestry, ev. některé ošetřovatelské postupy pro pracovníky přímé péče) a část reflexe, hlavně v emoční oblasti a oblasti týmové spolupráce Obr. 2. Spolupráce na zdravotně sociálním pomezí (alternativy řešení)

Obr. 2. legenda Domovy pro seniory jsou zřetelně po generačním posunu posledních 15 let prostorem pro kultivaci kvality péče l křehkou geriatrickou populaci. Tak jako primární péče, i ony jsou závislé na kvalitě péče praktických a nemocničních lékařů (především interní oddělení). Vzdělanost v oblasti křehké geriatrie a posuzování potenciálu křehkých nemocných je v české Republice 2018 velice nízká. Nicméně potěšující je postupně vzrůstající zájem o tuto oblast medicíny. Při tvorbě konceptů, jejichž cílem je postihnout zdravotně-sociální pomezí, je tato skutečnost zcela klíčová.

Projekt Paliatr Vysočina Odhad potřeby obecné a specializované paliativní péče v Kraji Vysočina Při odhadu potřeby paliativní péče vycházíme z počtů zemřelých pacient a ze struktury zemřelých dle příčiny. Při znalosti těchto dat jsme schopni kvalifikované odhadnout počty pacientů, kteří budou v posledních měsících a týdnech života potřebovat paliativní péči. Potřebu paliativní péče lze podle obecně uznávaných metodik kalkulace potřeby paliativní péče na úrovni populace 1 předpokládat u 60 % z tohoto počtu. V Kraji Vysočina umírá ročně 1200-1300 (prozatím z dat patrný stabilizovaný počet) onkologicky nemocných a 3700-4000 neonkologicky nemocných (vzrůstající tendence meziročně). Celkově tedy potřebuje specializovanou paliativní péči 3000-3200 nemocných, z toho 800 onkologických pacientů a 2400 neonkologicky nemocných. Potřebou paliativní péče rozumíme dobře koordinovanou zdravotní a sociální péči, která adekvátně reaguje na tělesné, psychické, sociální i spirituální potřeby pacienta a jeho rodiny. Součástí paliativní péče je kvalifikované mírnění bolesti a dalších tělesných symptomů, podpůrná komunikace na jejímž základě může být péče realizována v souladu s pacientovými přáními a preferencemi. Důležitou součástí plánu péče je zajištění péče v závěru života - v místě, které si pacient přeje (nejčastěji v domácím a náhradním sociálním prostředí bez nutnosti opakovaných hospitalizací). 1 Murtagh, Fliss EM, Bausewein C, Verne J, Groeneveld EI, Kaloki YE, Higginson IJ. How many people need palliative care? A study developing and comparing methods for population-based estimates. Palliat Med. 2014;28: 49 58. Scholten, N., N., N.et al. The size of the population potentially in need of palliative care in Germany an estimation based on death registration data BMC Palliative Care (2016) 15;29, 12-19

Obr. 3. Počty úmrtí v Kraji Vysočina (zdroj ÚZIS, IBA 2018) Paliativní péči podle komplexnosti dělíme na obecnou a specializovanou. 1. Obecnou (primární) paliativní péči poskytují zdravotníci (např. praktičtí lékaři, ambulantní specialisté, ošetřující lékaři v nemocnici, sestry home care), v rámci své odbornosti. 2. Specializovanou paliativní péči poskytuje multidisciplinární tým odborníků, kteří jsou v problematice paliativní péče speciálně vzdělaní (tým obvykle vede lékař specialista v paliativní medicíně, paliatr). Specializované paliativní péče může mít formu lůžkovou (lůžkový hospic nebo oddělení paliativní péče v rámci jiného zdravotnického zařízení, ambulantní (ambulance paliativní medicíny, konziliární ambulance/tým paliativní medicíny v nemocnici) nebo mobilní/domácí (mobilní specializovaná paliativní péče MSPP)

Onemocnění, která obvykle vyžadují v pokročilých stádiích specializovanou paliativní péči: nádorová onemocnění neurodegenerativní onemocnění typu roztroušené sklerózy, Parkinsonovy nemoci, demence, amyotrofická laterální skleróza konečná stádia chronických orgánových onemocnění: srdečních, plicních, jaterních a ledvinných geriatričtí pacienti se syndromem křehkosti (frailty) pacienti po úrazech a mozkových příhodách s výrazným neurologickým deficitem HIV/AIDS některé vrozené pediatrické syndromy a onemocnění kriticky nemocní pacienti s nevratným multiorgánovým selháváním v prostředí intenzivní péče Ze zahraničních dat vyplývá, že u cca 80 % pacientů v závěru života je dostatečná péče zajištěna v rámci obecné paliativní péče. Zdravotní systémy s vyspělou strukturou paliativní péče (např. Rakousko, Německo) ukázaly, že 20 % pacientů potřebuje v posledních měsících a týdnech života specializovanou paliativní péči. Pro poskytovatele obecné paliativní péče je velmi důležitá možnost konzultace s poskytovatelem specializované paliativní péče. Poznámka: velká část (30-50%) pacientů v obecné paliativní péči významně profituje z možnosti občasné konzultace v zařízení specializované paliativní péče (ambulance PM nebo konziliární tým v nemocnici).

DOPORUČENÁ SÍŤ POSKYTOVATELŮ SPECIALIZOVANÉ PALIATIVNÍ PÉČE V KRAJI VYSOČINA optimální/cílový stav Typ poskytovatele Ambulance paliativní medicíny Konziliární tým paliativní péče/medicíny v nemocnici Mobilní specializovan á paliativní péče Lůžkové oddělení paliativní péče/lůžkový hospic Doporučená síť poskytovatel ů 1 ambulance na 100-150 000 obyvatel V každé nemocnici, kde ročně zemře více než 100 pacientů 1 poskytovatel na 75-150 000 obyvatel (podle hustoty osídlení). Odpovídá přibližně 1 MSPP na okres 5-10/100 000 obyvatel Jihlava 112649 obyvatel 1 ambulanc e 1 konziliárn í paliativní tým (KPT) 2 sesterské a 1 lékařský tým (společná organizace práce) Třebíč Kraj Vysočina (obyvatel) Pelhřimo v Havlíčků v Brod Nové Město na Moravě 118096 obyvatel 111651 obyvatel 71977 94579 obyvatel obyvatel 1 amb. 1 amb. 1 amb. 1 amb. 1 KPT 1 KPT 1 KPT 1 KPT 2 sesterské a 1 lékařský tým (společná organizac e práce) 1 tým sesterský a lékařský 1 tým sesterský a lékařský 2 sesterské a 1 lékařský tým (společná organizac e práce) 30-50 lůžek v rámci Kraje Vysočina (optimálně, rovnoměrně v lůžkových zařízeních kraje, také optimálně rozdělit hospicová a akutní paliativní lůžka) v rámci Kraje Vysočina se optimální jeví vytvoření 10-15 lůžkových jednotek v rámci každé z krajských nemocnic

ZÁKLADNÍ DEMOGRAFIE KRAJE VYSOČINA Kraj Vysočina je až 13. krajem v pořadí z hlediska hustoty obyvatelstva, které zde žije převážně v malých městech, řadě vesnic, a každý z 5 regionů má přirozené regionální centrum. Tato situace nabádá k možnosti vytvoření společné regionální struktury péče. Kraj má zpracovánu koncepci zdravotní a sociální péče, na kterou v roce 2017 navázala po 2 letech přípravy krajská Strategie rozvoje paliativní péče, inspirovaná dolnorakouským modelem.

Střední délka života v Kraji Vysočina roste o něco rychleji, než v rámci celé ČR a předpoklad jejího prodloužení do roku 2050 je o dalších 6 let. Stárnutí populace je jedním z hlavním tématem současné administrativy Kraje. Krajské nemocnice (příspěvkové nemocnice Kraje Jihlava, Pelhřimov, Havlíčkův Brod, Třebíč a Nové Město na Moravě) jsou základním systémem krajského zdravotnictví, a to i v přístupu k paliativní péči a křehké geriatrii.

V krajských nemocnicích probíhá 93% úmrtí v rámci nemocniční péče z celého Kraje Vysočina. Jsou základním místem, kde je zapotřebí hledat principy rozvoje paliativní péče, nastavit pravidla a podpořit regionální rozvoj. Klíčovým místem úmrtí v rámci nemocniční paliativní péče jsou oddělení interny, ÁRO a následné péče. K těmto platformám musí směřovat podpora rozvoje nemocniční paliativní péče.

Kraj Vysočina podporuje od roku 2008 rozvoj terénní paliativní péče. Aktuálně již lze pozorovat výsledky této snahy. Zcela převažují úmrtí chronických pacientů to samotné je alarmující s ohledem na zcela nedostatečnou koordinaci péče o tuto skupinu nemocných v rámci celé České Republiky.

SHRNUTÍ Projekt Paliatr Vysočina se nachází nyní v situaci, kdy nejdůležitějším krokem je dobré personální zajištění (vzdělávání, leadership program, podpora typologie služeb v regionech), financování (jednání se ZP stran sítě služeb, program nadačních organizací a státní správy např. MZ, příspěvek pacienta, podpora Kraje) a propojování služeb (projekty propojení zdravotně sociálního pomezí a nemocnic s terénní péčí). Je nezbytné udržet v kontaktu odbornou veřejnost, otevřít komunikaci s laickou veřejností, jednat se zdravotními pojišťovnami a státní správou v rámci MZ a MPSV, ev. Vládou, důležité jsou další Kraje a jejich postoj i ten je třeba ovlivňovat. Je zapotřebí reflexe a zpětná vazba, ve spolupráci s IBA a ÚZIS. Zpracoval: Prim. MUDr. Ladislav Kabelka, PhD. krajský koordinátor projektu Paliatr Vysočina www.paliatrvysocina.cz, www.paliativni-intitut.cz, email: ladislav.kabelka.mobilni@gmail.com Konzultace vedení Kraje Vysočina, ČSPM ČLS JEP, Krajská koordinační skupina projektu Paliatr Vysočina Literatura Kabelka L. Geriatrická paliativní péče. Praha: Mladá fronta, 2017:317 s. ISBN: 978-80-204-4225-3. www.paliatrvysocina.cz OBIG, Vícestupňová hospicová a paliativní péče pro dospělé, aktualizace Vídeň 2014, překlad Alžběta Marková, MAS, dostupné na www.paliatrvysocina.cz Integrated palliative care is about professional netwoking rather than stadardisation of care, Sheila Payne, Palliative Medicine 1/2018, SAGE The Catalonia WHO Demonstration Project of Palliative Care: Results at 25 Years (1990-2015). Gómez-Batiste X. Pubmed 2016