MUDr. Wezdenková Kateřina Laboratoře Mikrochem a.s. Šumperk MYKOBAKTERIÁLNÍ INFEKCE
Společné vlastnosti mykobakterií a) nepohyblivé, nesporulující, většinou štíhlé tyčinky b) nebarvící se dle Grama, barvíme dle Ziehl- Neelsena nebo fluorochromy acidorezistentní tyčky (ART) c) velmi pomalý růst na speciálních půdách (chronické infekce) d) intracelulární parazité e) odlišná terapie
Odběr materiálu sputum (2-5ml), indukované sputum, bronchoalveolární laváž, žaludeční výplach, moč, likvor, pleurální výpotek, punktát, výtěry a stěry z píštělí a hnisavých ran, menstruační krev, stolice, bioptický a sekční materiál výjimečně laryngální výtěr, krev preferuje se tekutý vzorek před stěry (na minimálně dva tampony zvlhčené SDV či FR)
Laboratorní průkaz mikroskopie (statim) kultivace dlouhodobá (po 2, 3, 6, 9 týdnech) urychlená kultivace průkaz metabolických produktů mykobakterií během jejich růstu molekulárně biologické metody detekce DNA, RNA histologické vyšetření granulomatozní zánět z biopsie infikované tkáně pokus na zvířeti (morče) obsolentní metoda
Kultivace
Molekulárně biologické metody vysoká spolehlivost a přesnost výsledků při vyšetření materiálu z respiračních cest, u ostatních typů nižší citlivost identifikace mykobakteriálních kultur negativní výsledek onemocnění nevylučuje zcela nevhodné pro monitoring úspěšnosti léčby, eventuelně pro vyloučení recidivy detekce rezistence na rifampicin
Rozdělení mykobakterií I. tuberkulózní mykobakteria pomalu rostoucí obligátní patogeny M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. bovis BCG, M. microti netuberkulózní mykobakterie (NTM, atypické) pomalu rostoucí oportunní patogeny M. avium, M. intracellulare, M. kansassii, M. marinum, M.xenopi pomalu rostoucí málo běžné patogeny M.gordonae, M. nonchromogenicum, M. terrae
Rozdělení mykobakterií II. rychle rostoucí oportunní patogeny M. fortuitum, M. chelonae rychle rostoucí saprofyti M.alvei, M. lentiflavum, M. aurum nerostoucí in vitro M.leprae
Tuberkulóza (TBC) I. Mycobacterium tuberculosis komplex (MTBC) M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. bovis BCG, M. caprae, M. microti, M. canetti a M. pinnipedii nakažena 1/3 populace; 1,4 mil. umírá ročně 12% nemocných TBC má HIV koinfekci 1892 objevil Robert Koch ( bacil Kochův- BK) rizikové skupiny- bezdomovci, cizinci, imunokompromitovaní, HIV +, vězni, nízký socioekonomický status, osoby v kontaktu s nemocným v ČR trvale snižující se počet plicní i mimoplicní TBC
Tuberkulóza (TBC) II. primární tuberkulóza - plíce, méně častěji tonzily, střevo nebo kůže primární komplex - mízní uzliny diseminace nebo miliární TBC (mozkové pleny, klouby, kosti, ledviny, kůže, plíce) postprimární tuberkulóza vzniká aktivací mykobakterií v primárním komplexu nebo exogenní reinfekcí latentní forma je stav, kdy pacient má pozitivní kožní nebo krevní test, ale nemá symptomy aktivního onemocnění klinika kašel produktivní ( na počátku suchý), hemoptýza, zvýšená teplota, noční poty, hubnutí
Laboratorní průkaz TBC nepřímý Stanovení antimykobakteriálních protilátek IgG, IgM, IgA (ELISA) nelze stanovit diagnózu IGRA (interferon gamma release assay) - detekce T-lymfocytů, které po stimulaci antigeny typickými pro buňky M. tuberculosis produkují cytokin interferon-γ (QuantiFERON-TB Gold) nevzniká falešná pozitivita u očkovaných osob
Další diagnostika TBC Tuberkulinový kožní test (dle standardu Mant oux II) je schopen diagnostikovat nejen aktivní TBC, ale (především) latentní TBC infekci nebo stav po vakcinaci ( 0,1ml tuberkulinu intradermálně, za 72h se hodnotí průměr vzniklé indurace) pod 5mm: negativní, nicméně TBC infekci nevylučuje nad 5mm: pozitivní nad 15mm: výrazně pozitivní tuberkulinový test je pozitivní 3-6 týdnů po infekci
Léčba TBC I. terapie dlouhodobá (1/2-2 roky) denní či intermitentní podávání (2-3x týdně) útočná čtyřkombinace 2 měsíce udržovací dvojkombinace 2-4 měsíce zábrana vzniku rezistentních mutant Antituberkulotika 1.linie Rifampicin (RMP), Isoniazid (INH), Pyrazinamid(PZA), Ethambutol (EMB), Streptomycin (STM)
Léčba TBC II. Antituberkulotika 2.linie používají se k léčbě multirezistentní tuberlulózy intravenózní aminoglykosidy (kanamycin, capreomycin, amikacin),fluorochinolony,ethionamid a prothionamid,pas (kyselina para-acetylsalycilová), Cykloserin Antituberkulotika 3.linie patrně příznivý efekt, exaktně účinnost potvrzena nebyla makrolidy, vitamin D, linezolid, arginin, imipen em, rifabutin (ten účinný nepochybně je, ale pr o svou_cenu je omezeně použitelný), některé d alší léky
Rezistentní tuberkulóza monorezistentní multirezistentni (MDR-TBC): rezistentní na INH+RMP polyrezistentní: rezistentní na více než 1 lék, ale alespoň jeden z INH či RMP funguje extenzivně multirezistentní (XDR-TBC): rezistentní na INH+RMP+fluorochinolony+alespoň jeden i.v. aminoglykosid extrémně rezistentní (XXDR_TBC): rezistentní na kompletní 1. i 2. řadu antituberkulotik totálně rezistentní (TDR_TBC): je rezistentní na 1. i 2.řadu antituberkulotik a ani při testování dalších léčiv nebyla nalezena citlivost Celosvětově je cca 5% případů tuberkulózy charakteru MDR-TBC. U recidiv jde ale o 20%.
Tuberkulóza - očkování očkování - BCG vakcína (atenuovaný kmen M. bovis) 80% ochrana, zabraňuje přechodu nahodilé infekce do onemocnění chrání před závažným průběhem tuberkulózy (TBC meningitida,miliární TBC, apod.) částečně chrání i před netuberkulózními mykobakteriózami a před leprou dříve se v ČR prováděla plošná vakcinace v novorozeneckém věku a revakcinace ve školním věku od roku 2009 je u nás zrušena revakcinace od roku 2010 zrušena plošná vakcinace nyní je jen selektivní očkování rizikových dětí
Netuberkulózní mykobakterie (NTM)I. zdrojem je nejčastěji voda, půda, rostlinný a živočišný materiál rizikové faktory pro onemocnění : imunokompromitované osoby, senioři, plicní choroby (chronická obstrukční plicní nemoc, cystická fibróza, bronchiektázie, pneumokoniózy), gastroesofageální reflux, deformity hrudní stěny, deficit CD4+ T lymfocytů, HIV infekce, diabetes, ale také dlouhodobý abusus alkoholu často rezistentní vůči klasickým antituberkulotikům oportunní patogeny (často kontaminují materiál)
Podmíněně patogenní mykobakteria 140 120 100 80 100 100 109 Počty případů hlášených mykobakterióz všech lokalizací 2000-2013 126 92 113 127 88 96 97 105 82 108 Prevalence plicních forem mykobakterióz - 90 % Jiné formy 10 % 60 40 20 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 113 případů Ostatní: M.marin um, M.chelon aefortuitum complex a j. M.xenopi 12% M.aviumintracellu lare 50% Podíl jednotlivých druhů na mykobakteriálních onemocněních v ČR M.kansas ii 20% 22
Netuberkulózní mykobakterie (NTM)II. pro onemocnění svědčí opakovaný kultivační záchyt ze sputa nebo průkaz granulomatózního zánětu a jedna pozitivní kultivace kliniké příznaky obnobné jak TBC délka léčby: obvykle 12 měsíců po dosažení negativní kultivace, kombinace léků a délka podání se řídí druhem mykobakteria a jeho citlivosti k daným antituberkulotikům
M.avium - intracellulare komplex (MAIC) u imunokompetentních- onemocnění plic (bronchiektázie) u imunosuprimovaných- diseminované infekce M. avium - krční lymfadenitidu u malých dětí (neočkovaných) diagnostika: kultivace a kožní test s aviárním senzitinem, který je obdobou tuberkulinového testu léčba je obtížná, rezistence na většinu antituberkulotik, přednost chirurgická extirpace postižených uzlin
Mycobacterium marinum tzv. granulomy akvaristů a granulomy plaveckých bazénů
Závěr správný odběr a transport i když je TBC na ústupu stále nutné na ni myslet (migranti, nárůst imunokompromitovaných jedinců, zrušení plošného očkování) negativní výsledek mikroskopie, kultivace a molekulárně biologických metod tuberkulózu či jinou mykobakteriózu nevylučují
Děkuji za pozornost!