OBSAH ÚVOD... 1 TRAUMA... 2 EMOCIONÁLNÍ TRAUMATIZACE... 3 DETEKCE OHROŽENÝCH DĚTÍ... 6 SCREENING... 7 VÝVOJOVÁ STADIA V DĚTSKÝCH VÝTVARNÝCH PROJEVECH...10 METODA HARDIN A PETERSONOVÁ...11 SCREENINGOVÝ DOTAZNÍK PRO DĚTSKOU KRESBU LIDSKÉ POSTAVY...13 ČESKÁ STUDIE...15 SCREENING EMOCIONÁLNÍ TRAUMATIZACE DĚTÍ PODLE VANÍČKOVÉ...18 EDUKACE PROFESIONÁLŮ...21 LITERATURA...22 PŘÍLOHA...23 ODBORNÁ REDAKCE...43 NKC...44
ÚVOD S rozvojem kultury se mění názory i vnímání řady fenoménů a událostí. Sama historie lidstva je ukázkou narůstající citlivosti vůči fenoménu násilí, bolesti, krutosti a utrpení. Vstup do 21. století byl vstupem do dekády kultury nenásilí, která navázala na dekádu mozku, které dnes vděčíme za mnoho významných objevů, které nám zprostředkovávají porozumění lidskému chování v širších souvislostech duševního zdraví. Světová zdravotnická organizace uvádí, že deprese je nejčastější příčinou invalidity na celém světě, a je hlavní příčinou globální zátěže nemocí, přičemž souvislost s traumatogenní etiologií je zjevná. Ještě v minulém století bylo reflektováno psychické trauma u mužů válečných veteránů, v šedesátých letech ženské hnutí rozšířilo definici psychického traumatu na oběti znásilnění a sexuálního zneužívání; teprve na přelomu století bylo emocionální trauma dětí detailně popsáno na základě změn struktury a funkcí mozku. Příčiny psychického traumatu mohou být různorodé, ale společným jmenovatelem je, že událost je nečekaná, osoba na ni je zcela nepřipravená a nemůže se bránit. Dnes umíme dobře popsat následky traumatizace a jejich dlouhodobý dopad na psychické a tělesné zdraví, což je důvod, pro který je třeba prevenci stresu a traumatu věnovat. U dětí je nejčastější příčinou emocionálního traumatu špatné zacházení (child maltreatment), tedy jakákoli forma interpersonálního násilí (zanedbávání, tělesné týrání, psychické násilí, sexuální zneužívání, Münchausenův syndrom by proxi, vztahový incest, dítě zažívající domácí násilí, šikanování a další formy rizikové elektronické komunikace). Světová zdravotnická organizace na 67. světovém shromáždění vyhlásila násilí jako svoji prioritu, v současné době připravuje Globální akční program prevence, kde jednu z priorit představuje právě včasná detekce ohrožených dětí. Důvodem je, že až 25 50 % dětí na světě je tělesně týráno, 20 % dívek a 10 % chlapců sexuálně zneužito a jen nepatrné části z nich se dostane vhodné a přiměřené terapie. Důvodem je obtížná detekce a diagnostika. Screening emocionální traumatizace pomocí dětské kresby může významně tuto situaci zlepšit tím, že může přispět ke včasné identifikaci ohroženého dítěte. Představuje jeden z mála objektivních nástrojů, který navíc nepředstavuje náročné investice. 1
TRAUMA Psychické trauma (z řečtiny poranění, zranění) je psychické zranění, které se rozvíjí v důsledku traumatické události a vede k porušení duševní rovnováhy. Traumatická událost je náhlá, neočekávaná situace, která je nepřipravenou osobou vnímaná jako nebezpečná, zahrnující v sobě možnost tělesného poškození, vůči které se nemůže bránit. Vyvolává pocity strachu a neštěstí, ztrátu kontroly, ohrožení tělesného i psychického zdraví a nepřiměřenou odezvu na zpracování příčiny traumatu. Rozlišujeme akutní a chronické trauma. Příčiny akutního traumatu: přírodní katastrofy, dopravní a jiné úrazy, operace, fyzický útok, smrt blízkého člověka, rozvod rodičů, oddělení dítěte od rodiny, únos. Příčiny chronické traumatizace: závažné chronické onemocnění, zanedbávání dítěte, domácí násilí, tělesné týrání, sexuální zneužívání, psychické násilí, šikana, environmentální vlivy. V posledních dvaceti letech byla stresu a traumatu věnována velká pozornost; výzkum neurobiologie stresu odhalil, že trauma má zdrcující vliv na emocionální vývoj dětí. Rozdíl mezi stresem a traumatem spočívá především v tom, že se stresem se organismus dítěte sám vyrovná, protože jeho příčina je překonatelná, a umožňuje dítěti vyžádat si pomoc. Stres od traumatu můžeme odlišit podle rychlosti, četnosti a délky trvání podrážděnosti dítěte. Trauma u dětí vede k přehlcení obranných mechanismů, a když je fyziologická reakce útěk nebo útok nemožný nebo je vnímán jako nemožný, stává se zmrznutí (ztuhnutí) východiskem při stavu ohrožení. Trauma se rozvíjí, když se dítě cítí událostí přemožené a zcela bezbranné. Reakce zmrznutí v sobě skrývá velké množství fyziologických reakcí, které mobilizují životní energii. Pokud se tato energie nemůže plně vybít, zůstává uvězněná v těle a vytváří potenciál pro vznik traumatických příznaků. Toto napětí mohou děti pociťovat jako podrážděnost, úzkost nebo necitelnost. Tyto emoce potom ovlivňují chování dětí, které je i pro ně samotné často nesrozumitelné, děti samy nechápou, proč se v určité situaci chovají tak, jak se chovají. Pokud dítěti není poskytnutá pomoc v ideálním případě jejich klíčovou osobou, popř. jinou blízkou silná emoce spojená s původním traumatem zanechá silnou paměťovou stopu, která má za následek rozvoj emocionální traumatizace dítěte; to znamená, že myšlení dítěte je plně v zajetí jeho emocí. Je to tedy absence pomoci dítěti exponovaného traumatickou událostí, a nikoli sama událost, která vede k rozvoji jeho emocionální traumatizace. 2
EMOCIONÁLNÍ TRAUMATIZACE Na rozvoj emocionální traumatizace dítěte má vliv několik faktorů. Mezi nejzávažnější z nich patří sama závažnost události, tedy intenzita traumatické události a její charakter, resp. zdroj. Významným rizikovým faktorem se stává skutečnost, když zdrojem traumatické události je klíčová osoba dítěte, resp. blízká osoba dítěte. Mezi další faktory patří skutečnost, zda se jedná o ojedinělou či opakovanou zkušenost, věk dítěte, skutečnost, že mu klíčová, blízká či jiná osoba poskytla pomoc a resilience dítěte. Příznaky emocionální traumatizace se rozvíjí s určitým časovým odstupem a chybí-li povědomí o příčině původního traumatu, příznaky traumatizace s ním nebývají vůbec spojovány. My můžeme pouze detekovat nespecifické příznaky v rovině fyzické, psychické, emocionální a behaviorální. Mezi fyzické příznaky emocionální traumatizace dítěte patří problémy s jídlem (vyšší nebo nižší příjem než je obvyklé), problémy se spánkem (noční můry, delší nebo kratší doba spánku), rozmanité somatické stesky únava, bolesti hlavy, nauzea, žaludeční obtíže, palpitace, bolest. Psychické příznaky emocionální traumatizace představuje zejména zhoršená paměť (výpadky), obtížnost v rozhodovacích procesech, snížená schopnost soustředění, nepozornost, příznaky ADHD. Příznaky emocionální traumatizace v rovině emocionální představují zejména pocity smutku, zoufalství, hněvu, zrady, bezmoci a beznaděje, zvýšená úzkost, záchvaty paniky, bázlivost, podrážděnost, výbuchy vzteku, citová otupělost, nutkavé až obsedantní chování, odtažité sociální chování a vyhýbání se situacím podobným traumatizující události. Emocionální traumatizace dítěte může být, a často bývá, příčinou jeho obtíží v adolescenci a dospělosti, kde se rozvíjí behaviorální příznaky. Mezi behaviorální příznaky emocionální traumatizace patří záškoláctví, zhoršená školní úspěšnost, rozvoj syndromu rizikového chování mladistvých (zneužívání návykových látek a rozvoj závislosti, agresivní chování, rizikové sexuální chování), impulzivní chování, neschopnost zdravého profesního nebo životního stylu, ztráta víry, emocionální problémy ve vztazích s klíčovou osobou a dalšími blízkými osobami, sociální stažení. Jak bylo řečeno výše, tyto behaviorální příznaky se rozvíjí s určitým časovým odstupem. 3
Včasná detekce dětí ohrožených rozvojem emocionální traumatizace je zcela klíčová. Výzkumy jednoznačně odhalily skutečnost, že klíčovou funkci má včasná pomoc dítěti, jejímž cílem je zabránit rozvoji komplexního traumatu dítěte. Komplexní trauma (Complex trauma), někdy také označované jako vývojové trauma (Developmental trauma disorder), poprvé popsal jako nové teoretické východisko psychicky traumatizovaných dětí B.A. van der Kolk, a to jako nejvážnější problém veřejného zdraví. Komplexní trauma zahrnuje opakovanou zkušenost dítěte s traumatizující událostí v útlém dětství, která z 80 % přichází od vlastních rodičů. Studie WHO o špatných zkušenostech v dětství (Adverse Childhood Experiencies) potvrzuje jejich dlouhodobé následky na zdraví traumatizovaných dětí. V dospělosti se u nich signifikantně častěji vyskytuje deprese, sebevražedné chování, závislost na alkoholu a drogách, promiskuitní chování, domácí násilí, ale také obezita, kardiovaskulární onemocnění, cukrovka 2. typu, jaterní a nádorová onemocnění. Nová diagnostická jednotka komplexní trauma se odvíjí od poznatku organických a funkčních změn mozku traumatizovaných dětí a má za cíl komplexně popsat problém dětských obětí násilí, ukázat proces traumatizace v časové ose, a také dlouhodobé následky na zdraví. Jak bylo řečeno, o rozvoji procesu traumatizace rozhoduje skutečnost, zda se dítěti dostalo včasné intervence, jejíž podmínkou je včasná identifikace a detekce ohroženého dítěte. Ta se stává klíčem celého problému. Včasná detekce znamená znalost a porozumění nespecifickým indikátorům zejména na úrovni připoutání, sebekontroly, maladaptivního chování dětí, ale také na úrovni poznávacích funkcí atd. Problémem však je skutečnost, že detekce příznaků svědčících o traumatizaci dítěte může být pro osobu v každodenním kontaktu s dítětem zatížená slepotou, která je dána tím, že každodenní kontakt paradoxně ztěžuje vnímání odlišnosti v citovosti a chování dítěte. Při jednorázovém kontaktu dítěte s odborníkem mohou zůstat některé příznaky nerozpoznané, a chybí-li povědomí o traumatu, mohou být některé příznaky vysvětlitelné i jinou příčinou, nebo zůstat neidentifikované. Podaří-li se včas odhalit traumatizované dítě, úspěšnost intervence a terapie je dána kromě včasného zahájení a kvality také dalšími okolnostmi. Ty je třeba facilitovat v rámci multisektorové odpovědnosti přístupu k dětským obětem násilí. Faktory, které mohou zvýšit úspěšnost intervence ke zvládnutí traumatu na základě včasné detekce emocionální traumatizace, spočívají ve čtyřech rovinách: Individuální klidný temperament pocit kontroly nad svým životem 4
přiměřená sebekoncepce dítěte smysl pro humor optimismus inteligence sociabilita Rodina bezpečné, vřelé, pečující a podporující prostředí vysoké očekávání úspěchu dobrá komunikace silná rodinná soudržnost zodpovědná struktura a hranice chování silný vztah a emocionální pouto s klíčovou osobou Škola bezpečné, vřelé, pečující a podporující prostředí vysoká očekávání výkonu vysoká profesionalita pedagogů školní úspěšnost vrstevnické klima a vztahy účast na školních aktivitách Komunita bezpečné prostředí přístup ke zdroji podpory, např. mentor, klub, kroužek, sportovní klub, náboženská obec komunitní nabídka služeb 5
DETEKCE OHROŽENÝCH DĚTÍ Detekce (z latiny odkrývat, odhalovat) znamená zjišťování či odhalování něčeho skrytého, v našem případě emocionální traumatizace dítěte. Traumatizace způsobená přírodní katastrofou, úrazem, operací, rozvodem, smrtí blízké osoby apod. má všem známou příčinu a každý rodič tedy klíčová osoba ale i blízké okolí dítěte se podvědomě i záměrně snaží dítě podporovat ve zvládání a překonání traumatu. Existuje však další, relativně početnější skupina dětí, které jsou vystavené těžkému traumatu, často opakovanému, jenž zůstává zahaleno rouškou mlčení, protože jeho zdrojem je osoba blízká dítěti, často dokonce osoba klíčová. Máme na mysli děti zanedbávané, tělesně týrané, sexuálně zneužívané, vystavenému psychickému násilí až teroru, děti zažívající kruté domácí násilí mezi rodiči, ale také děti vystavené šikaně. Těmto dětským obětem traumatu se většinou nedostane podpory, a proto u nich dochází k rozvoji emocionální traumatizace, která tak rozevírá bránu k rozvoji komplexního traumatu dítěte. K podpoře dětí traumatizovaných násilím existují zejména linky pomoci poskytující telefonickou či elektronickou intervenci. Při vědomí skutečnosti, že interpersonálním násilím jsou nejvíce často ohrožené děti předškolního věku a mladší školáci, kteří však tuto službu často neumí a nemohou využít, je úkolem číslo jedna nalezení způsobu včasné detekce emocionální traumatizace dětí právě pro tuto věkovou skupinu. Včasné rozpoznání traumatizace a následná intervence mají za cíl zachovat dětem zdraví a kvalitu života (well-being). Komunikace s dětmi předškolního věku a dětí mladšího školního věku, jejich racionální zpracování a porozumění tomu, co se s nimi děje, vytváří kromě limitovaného přístupu dětí k dospělým, i limity verbální komunikace. Děti tohoto věku neumí dobře verbalizovat své zkušenosti, své city, nerozumí souvislostem, a protože jim chybí zkušenosti, domnívají se, že traumatická událost je něčím normálním ne-li správným chováním, a tak nerozumí svým negativním pocitům, jejich prožívání a chování. Na druhou stranu umí toto sdělit formou hry, vyprávěním příběhu nebo kresbou. Dětští psychologové znají řadu testů dětské kresby a tak nepřekvapí, že v roce 1995 autoři Hardin a Petersonová přišli s metodou screeningového hodnocení emocionální traumatizace dětskou kresbou. 6
SCREENING Screening (z angličtiny síto, řešeto) je vyšetřování předem definované skupiny lidí za účelem vyhledání choroby v jejím časném stádiu. Cílem je včasná detekce a diagnostika, která vytváří předpoklad pro terapii s cílem snížit strádání, zabránit rozvoji poškození zdraví a zachovat kvalitu života. Mezi nežádoucí účinky screeningu patří nadměrné a chybné stanovení diagnózy, ale také vytváření falešného pocitu bezpečí, a to za předpokladu, že chybně nastavíme velikost síta (např. husté síto může vést k falešně pozitivním nálezům a stigmatizaci dětí/rodin, nebo naopak řídkým sítem mohou unikat mírné formy, kdy hrozí absence terapie a brutální progres). Screening může být prováděn celoplošně nebo u vybrané a přesně definované skupiny dětí, tedy tzv. selektivní screening. Předpokladů pro provádění celoplošného screeningu je několik: přesná definice problému problém musí představovat závažný zdravotně sociální problém vysoká incidence (ve vyspělých zemích se považuje hranice v incidenci 1 : 50 000 1 : 100 000) včasný záchyt umožňující takovou terapii, která pozitivně ovlivní průběh existence obecně uznaného screeningového testu organizační a ekonomická proveditelnost efektivita je předmětem průběžného vyhodnocování Screening emocionální traumatizace a psychického traumatu u dětí patří dlouhodobě mezi hlavní témata problematiky dětských obětí násilí. Věnují se mu významní odborníci jako jsou David Bernstein, Judisth Stein, Michael Newcomb, Edward Walker, David Pogge, Taruna Ahluvalia, John Stokes, Leonard Handelsman, Martha Medrano, David Desmond a William Zule. Jak uvádí Finkelhor a Knutson během posledních let se exponenciálně zvyšuje počet diagnostikovaných dětských obětí násilí a otázce včasné detekce a diagnostiky formou screeningového vyšetření je věnována velká pozornost. Opakovaně jsou testovány a vyhodnocovány různé formy krátkého řízeného interview nebo dotazníku, které obsahují metodicky sofistikovaný přístup k hodnocení traumatu v dětství, ale teprve v poslední době je věnována otázka jejich spolehlivosti. Tyto metody až nyní ověřují platnost nástroje vzhledem k diagnostice. Jejich nevýhodou je skutečnost, že pracují minimálně až s dětmi staršího školního věku. Jinými slovy lze potvrdit skutečnost, že kromě výše zmíněné metody Hardin a Petersonová nemáme pro odborníky jiný nástroj. 7
Cílem screeningu emocionálně traumatizovaných dětí je identifikace dětí se zvýšeným rizikem rozvoje komplexního traumatu, jehož diagnostiku je třeba ověřit nezávislou metodou. Využití dětských kreseb za účelem screeningu má pro odborníky několik výrazných výhod: kreslení dětem umožňuje vylíčit prožitek tak, jak jim vyhovuje a proto je zaujme snadněji než rozhovor s dospělým děti cítí nevědomou potřebu znovu si odehrát trauma, které prožily; odehrávání v umělecké tvorbě je pozitivní kreslení uvolňuje napětí dává dítěti prostor nahlédnout na trauma z jiné perspektivy nad kresbou se lze později společně zamyslet Využití se nabízí praktickým lékařům pro děti a dorost, pedagogům a psychologům a to zejména proto, že van der Kolk zjistil, že mozek dítěte do čtyř let věku uchovává senzomotorické a sluchové traumatické stimuly, zatímco kognitivní a lingvistické nikoli. Teoreticky se tak naskýtá šance, že dítě vystavené traumatu v tomto věku, lépe vše vyjeví formou hry nebo kresby než verbálně. Právě tato skutečnost je rozhodující pro příklon k využití dětské kresby. Dětská kresba může být hodnocená na základě kvalitativní nebo kvantitativní analýzy. Kvantitativní analýza dětské kresby byla poprvé vypracována na základě výzkumu Goodenoughové (1926,1928) a Harrise (1963), kteří vytvořili tabulku zachycující relativní frekvenci určitých charakteristik v kresbách zdravých dívek a chlapců v různém věku. Tím položili základy pro interpretaci dětských kreseb a další techniky. Ve stresových situacích často dochází u dětí k regresi a lze proto využít vývojovou perspektivu k tomu, aby byl prozkoumán rozdíl mezi předpokládanou a skutečnou výtvarnou schopností dítěte v určitém chronologickém stádiu. Koppitzová (1966, 1968, 1984) zdokonalila bodovací systém Goodenoughové a uplatnila jej u dětí s emočními problémy. Validitu jejich bodovacích systémů ověřilo několik badatelů, kteří shodně došli k závěru, že emoční indikátory se častěji vyskytují v kresbách lidské postavy u narušených dětí. V roce 1995 Hardin a Petersonová vypracovali novou screeningovou metodu emocionálně traumatizovaných dětí, která má dvě části kresbu lidské postavy a kinetickou kresbu rodiny. 8
Systém Koppitzové se tak stal základem pro kvantitativní interpretaci kreseb, kdy každý indikátor dětské kresby musí splňovat následující kritéria: indikátor musí být validní (prokazatelný rozdíl v kresbách lidské postavy dětí s emočními problémy oproti bezproblémovým dětem) indikátor musí být neobvyklý a v kresbách neproblémových dětí se může vyskytovat v maximální míře 16 % indikátor se nesmí vztahovat k věku či vyspělosti dítěte Při kvantitativní analýze dětské kresby lidské postavy se všichni odborníci shodují na skutečnosti, že je třeba posuzovat dítě vždy jen podle celkového počtu přítomných indikátorů a nikoli jen podle jednoho či dvou, protože děti mohou různě interpretovat svoji osobní traumatickou zkušenost. Koppitzová dále upozorňuje, že je třeba přihlížet k sociálnímu a kulturnímu prostředí, v němž dítě vyrůstá. Také kontext, v němž kresba vznikla, může ovlivnit její interpretaci. Proto je důležitá kresba řízená podle instrukce odborníka a za kontrolovaných podmínek. Tento způsob umožňuje využití následného rozhovoru. Screeningové vyšetření dětské kresby umožňuje vyhodnocení: vývojového stupně dětské kresby identifikaci přítomnosti indikátorů emocionální traumatizace 9
VÝVOJOVÁ STADIA V DĚTSKÝCH VÝTVARNÝCH PROJEVECH Kresba dítěte odráží jeho osobnost a je ovlivněna motivací dítěte k tvorbě. Kresba prochází tzv. stadiálním vývojem, který poprvé zdokumentovali Goodenoughová (1926) a Harris (1963) na základě kvantitativní analýzy kresby lidské postavy dětmi různého věku. Test kresby lidské postavy upravili v roce 1982 Šturma a Vágnerová. Kresba lidské postavy je také součástí Kernova a Jiráskova testu školní zralosti. Přestože screening indikátorů emocionální traumatizace nezahrnuje vývojový aspekt, je vhodné, aby byl s vývojem dětské kresby posuzovatel orientačně seznámen. Dětská kresba se mění od narození až do dospělosti. V kojeneckém období hovoříme o malování skvrn, teprve ve věku od dvou do tří let věku dítě pouze čmárá, protože radost mu přináší pohyb tužkou a nikoli výsledek. Celé předškolní období označujeme za období naivního realismu a na jeho začátku, ve věku tří až čtyř let dítě kreslí panáčky sestávající ze tří částí hlavy, ze které vystupují končetiny. Tato kresba se označuje jako hlavonožec. Hlava, resp. obličej je prožíván jako nejdůležitější část postavy, jsou na něm vyznačené oči, ústa, někdy nos i vlasy a k hlavě bývají připojené končetiny. V pěti letech dítě do kresby zahrnuje již trup, a tato skutečnost je zásadním předělem ve vývoji dětské kresby. Hlava bývá spojená přímo s trupem, nohy bývají daleko od sebe a proporce připojení končetin a jejich délka nebývají v souladu. Šestileté dítě většinou již kreslí končetiny dvojitou čarou a také přibývá více detailů, dítě již kreslí uši, náznak krku a nohy již blíže k sobě. Období mladšího školního věku je označováno jako období realismu, kdy se dítě snaží kreslit vše až do nejmenšího detailu. Osmileté děti sjednocují proporcionalitu a v devíti letech se většina dětí pokouší kreslit postavy z profilu nebo se snaží zachytit pohyb. Obličej má většinu podstatných znaků. Starší děti ve věku deseti až třinácti let kreslí již objektivní obraz lidského těla a tím končí vývoj dětské kresby. Ztrácí se přirozený spontánní projev a mění se v uvědomělý projev. Je zajímavé, že na dětských kresbách lidské postavy se před pátým rokem věku objevují jen zřídka nakreslené uši a krk. Ve stresových situacích často dochází u dětí k regresi, a proto lze využít vývojovou perspektivu k tomu, abychom prozkoumali rozdíl mezi předpokládanou a skutečnou výtvarnou schopností dítěte v konkrétním čase a mohli tak určit, do jakého stadia regrese se traumatizované dítě dostalo. 10
METODA HARDIN A PETERSONOVÁ Spočívá v dětské kresbě lidské postavy, která podléhá kvantitativní analýze s vyloučením osobní interpretace obrázku. Odborník má k dispozici dotazník, sestávající ze seznamu indikátorů emocionální traumatizace, k nimž je vždy přiřazený počet bodů podle závažnosti. Po označení všech přítomných indikátorů v dětské kresbě lidské postavy a sečtení bodů odborník rozhodne o dalším postupu. Screening je určený pro děti ve věku 5 10 let. Pro správné provedení screeningu je třeba dodržet následující podmínky: 1) Pomůcky: měkké tužky, pastelky, papír A4, guma, úhloměr 2) Instrukce k zadání: Byl(a) bych rád(a), kdybys mi nakreslil(a) obrázek nějakého skutečného člověka. Snaž se nakreslit celou osobu, postavu tak, jak to umíš. Na otázku dítěte, zda má nakreslit paní nebo pána, odpovídáme je to tvůj obrázek, nakresli, koho ty chceš a na námitku, že neumí kreslit, odvětíme neboj, nemusí to být dokonalé, nebudu to známkovat. 3) Prostředí: vytvoříme klidnou atmosféru a dítě nerušíme 4) Bodování: vybídneme dítě, ať nám k obrázku něco řekne a rychle vyplníme dotazník tím, že označíme všechny přítomné indikátory v kresbě a sečteme celkový počet bodů 5) Vyhodnocení: jakákoli kresba s celkovým počtem bodů 6 a více je podezřelá a je třeba zvážit odborné vyšetření, zvláště směřují li k tomu další nálezy. U jakékoli kresby 3 5 bodů je výsledek nerozhodný a proto je nezbytný rozhovor s dítětem o samotě a teprve na základě doplňujících informací se rozhodnout. Kresba s počtem bodů 0 2 je považována za normální. 6) Intervence: pokud výsledek screeningu a další rozhovor ztvrdí podezření na traumatické události v životě dítěte vyvolané násilím, je třeba se obrátit na orgán sociálněprávní ochrany dítěte. Dítěti můžeme poskytnout krátkou intervenci ke zvládání stresu. 11
7) Interpretace obrázku: zcela zásadní je odmítnutí kvalitativního hlediska analýzy, vytváření celkového názoru na osobnost dítěte nebo projekce vlastní osobnosti. Za žádných okolností také nelze činit závěry z přítomnosti jediného indikátoru (např. kresba postavy opačného pohlaví nebo explicitně vyvedené genitálie mohou začátečníky vést k dg sexuálního zneužití, nebo obluda, stínování a pilovité zuby k dg tělesného týrání, či velké ruce, nakloněná postava, maličká postavička k citovému násilí, a to i přesto, že i kvantitativní analýza ukázala, že výše uvedené příklady jsou častějším nálezem než jiné, ale nemají absolutní platnost; pouze následný rozhovor smysluplně objasní kresbu). Smyslem screeningového vyšetření je identifikace emocionálně traumatizovaných dětí, a nikoli identifikace příčiny traumatické události, která ji spustila. Na předním místě musí stát v naší pozornosti zájem dítěte, a tím je v této souvislosti potřeba jeho podpory, intervence a terapie. Metoda Hardin a Petersonová kresby lidské postavy doplňuje i kinetická kresba rodiny. Naše zkušenosti s kinetickou kresbou ukázaly, jednak to, že identifikace indikátorů na obrázku kinetické kresby rodiny je významně zatížena sociálním a kulturním kontextem, a jednak významnou časovou náročností, která znamená zátěž i pro dítě, což je v rozporu s cíli screeningového vyšetření. Přínos kinetické kresby rodiny lze spatřovat spíše v jejím významu až pro terapeutickou intervenci než pro včasnou detekci a diagnostiku. Screeningové vyšetření emocionální traumatizace může provádět lékař, psycholog nebo pedagog. 12
SCREENINGOVÝ DOTAZNÍK PRO DĚTSKOU KRESBU LIDSKÉ POSTAVY 1. Explicitně vyvedené genitálie ANO (3) NE (0) 2. Zakryté genitálie ANO (3) NE (0) 3. Vynechané genitální partie ANO (3) NE (0) 4. Vynechaná střední část postavy ANO (3) NE (0) 5. Opouzdření ANO (3) NE (0) 6. Dokreslené ovocné stromy ANO (3) NE (0) 7. Postava opačného pohlaví ANO (3) NE (0) 8. Maličká postavička (menší než 6 cm na A4) ANO (2) NE (0) 9. Špatné napojení částí těla/obluda ANO (2) NE (0) 10. Odříznuté ruce ANO (2) NE (0) 11. Vynechané končetiny ANO (2) NE (0) 12. Přikreslený nebo zdůrazněný pupík ANO (2) NE (0) 13. Pilovité/vyceněné zuby ANO (2) NE (0) 14. Velké ruce ANO (2) NE (0) 15. Průhlednost ANO (2) NE (0) 16. Nakloněná postava (více než 15 ) ANO (1) NE (0) 17. Zdůrazněné genitálie ANO (1) NE (0) 18. Nohy pevně přitisknuté k sobě ANO (1) NE (0) 19. Odříznutý pas ANO (1) NE (0) 20. Extenze končetin ANO (1) NE (0) 21. Dokreslené duhy ANO (0,5) NE (0) 22. Dokreslení motýli ANO (0,5) NE (0) 23. Dokreslená srdíčka ANO (0,5) NE (0) 24. Dokreslení poletující ptáci ANO (0,5) NE (0) 25. Dokreslený déšť nebo mraky ANO (0,5) NE (0) 26. Stínování obličeje ANO (0,5) NE (0) 27. Dokreslený jednorožec ANO (0,5) NE (0) 28. X místo očí ANO (0,5) NE (0) 13
Celkový počet bodů Bodování této kresby (zaškrtněte) Normální (0-2) Nerozhodné (3-5) Podezřelé/Vyšetřit(6+) Poznámky: Tyto výsledky samy o sobě neznamenají diagnózu tělesného, pohlavního nebo citového zneužití. Slouží pouze jako vodítko pro další vyšetření pomocí rozhovoru s dítětem, lékařské prohlídky a soudního posudku. 1995 Hardin/Peterson Tato stránka smí být reprodukována bez povolení autorů. 14
ČESKÁ STUDIE V letech 2003 2013 Vaníčková používala metodu Hardin a Petersonová ke screeningu emocionálně traumatizovaných dětí, jednak v rámci populační studie u dětí navštěvujících mateřskou školu a I. stupeň základní školy, jednak v selektivní studii u dětí oddělených od rodičů a umístěných buď do zařízení institucionální výchovy, nebo do zařízení pro děti vyžadujících okamžitou pomoc. Analyzovala přibližně 2000 dětských kreseb lidské postavy a 500 dětských kreseb kinetické kresby rodiny. Zjistila, že zadání obou kreseb během jednoho vyšetření je náročné nejen z hlediska času, ale i motivace a soustředění dítěte, přičemž pozitivní přínos k vlastnímu screeningu kinetická kresba rodiny v 90 % neměla. Naopak se ukázaly nejasnosti a problémy s identifikací indikátorů, které jsou dány významnými sociálními, interkulturními, ale dnes zejména intrakulturními rozdíly. Toto poznání plně potvrzuje upozornění autorů, že sociální a kulturní kontext je třeba vždy brát v úvahu. Ukázalo se, že význam kinetické kresby rodiny má význam až v rámci terapeutické intervence, kde může významně přispět k posilování vztahového pole dítěte v rodině. Zajímavým bylo zjištění, že při hodnocení kresby lidské postavy některé indikátory emocionální traumatizace nebyly na žádné dětské kresbě nikdy identifikované. Jejich výčet je uveden v pořadí od závažných po méně závažné indikátory: zakryté genitálie, vynechané genitální partie, dokreslené ovocné stromy, odříznutý pas, dokreslená duha, motýli, jednorožec, stínování obličeje nebo X místo očí. Tuto skutečnost lze také přičíst na vrub kulturních a částečně i sociálních rozdílů. Během deseti let Vaníčková v dětských kresbách lidské postavy zaznamenala významný trend, kterým je signifikantní nárůst indikátoru emocionální traumatizace nakreslení postavy opačného pohlaví, kterému je v testu přiřazena vysoká závažnost, a již sama jeho přítomnost znamená nutnost rozhovoru s dítětem nad kresbou. Právě z rozhovoru s dětmi nad jejich obrázkem vyplynulo, že za kresbou opačného pohlaví se nejčastěji objevuje vysvětlení, že dítě žije pouze s rodičem druhého pohlaví, a neskrývá se v tomto stínu podezření na sexuální zneužití, jak tomu bylo v minulosti prakticky vždy. Stále je třeba mít na paměti, že indikátory emocionální traumatizace neumí a nemohou v rámci screeningového vyšetření identifikovat příčinu traumatizace. Jen pro úplnost je třeba dodat informaci, že přibývá zejména chlapců, kteří kreslí postavu opačného pohlaví/maminku, protože žijí spolu sami a záleží tedy pouze na přítomnosti dalších indikátorů a rozhovoru s dítětem, aby mohla být potvrzena emocionální traumatizace dítěte např. porozvodovým sporem, absencí otce či odhalením jiné, skryté příčiny, přestože to není cílem. 15
Na základě analýzy 2000 obrázků dětské kresby lidské postavy českých dětí lze konstatovat, že 19 z 28 indikátorů je validních. Ostatní se nevyskytly ani na jednom obrázku traumatizovaných ani netraumatizovaných dětí. V kresbách netraumatizovaných dětí se vyskytlo zmíněných 19 indikátorů v nižší míře než 16 %, žádný z nich se nevztahoval k věku či rozumové vyspělosti dítěte; tím byly splněné požadavky na indikátory. Vaníčková během ověřování dětských kreseb zjistila, že ve školských zařízeních pedagogové o většině emocionálně traumatizovaných dětí vědí jako o dětech problémových, vyžadujících specifický přístup. Současně screening odhalil téměř v každé třídě dvě až tři děti emocionálně traumatizované, které zcela unikly pozornosti pedagoga. V institucionálních zařízeních bylo emocionálně traumatizovaných dětí signifikantně více a zde byly jednoznačně verifikovány výsledky screeningového vyšetření. K dětské kresbě nebyla přiřazována přesná příčina traumatu, pouze byla zjišťována skutečnost, zda má dítě ve své anamnéze uvedenou traumatickou událost. Vaníčková ještě jednou v roce 2014 realizovala poslední studii screeningového vyšetření emocionální traumatizace dětskou kresbou lidské postavy podle Hardin a Petersonové na souboru 189 dětí ve věku 5 10 let. Dětskou kresbu opět analyzovala a nad obrázkem hovořila s dítětem, výsledek konfrontovala s poznatky pedagoga nebo psychologa. 16
Následující tabulka uvádí přítomnost jednotlivých indikátorů (N=189): 1. Explicitně vyvedené genitálie 2 1,06 % 2. Zakryté genitálie 0 0,00 % 3. Vynechané genitální partie 0 0,00 % 4. Vynechaná střední část postavy 1 0,53 % 5. Opouzdření 5 2,64 % 6. Dokreslené ovocné stromy 0 0,00 % 7. Postava opačného pohlaví 15 7,94 % 8. Maličká postavička (menší než 6 cm na A4) 6 3,17 % 9. Špatné napojení částí těla/obluda 2 1,00 % 10. Odříznuté ruce 1 0,53 % 11. Vynechané končetiny 13 6,88 % 12. Přikreslený nebo zdůrazněný pupík 2 1,06 % 13. Pilovité/vyceněné zuby 6 3,17 % 14. Velké ruce 17 8,99 % 15. Průhlednost 2 1,06 % 16. Nakloněná postava (více než 15 ) 18 9,52 % 17. Zdůrazněné genitálie 3 1,59 % 18. Nohy pevně přitisknuté k sobě 4 2,17 % 19. Odříznutý pas 0 0,00 % 20. Extenze končetin 14 7,41 % 21. Dokreslené duhy 0 0,00 % 22. Dokreslení motýli 0 0,00 % 23. Dokreslená srdíčka 3 1,59 % 24. Dokreslení poletující ptáci 1 0,53 % 25. Dokreslený déšť nebo mraky 7 3,70 % 26. Stínování obličeje 0 0,00 % 27. Dokreslený jednorožec 0 0,00 % 28. X místo očí 0 0,00 % Tato studie realizovaná ve školských zařízeních identifikovala 12 dětí (6,35 %) emocionálně traumatizovaných, 20 dětí (10,58 %) s nerozhodným výsledkem a 157 dětí (83,07 %) bez přítomnosti indikátorů svědčících o emocionální traumatizaci, což bylo v souladu s osobní historií dítěte. 17
SCREENING EMOCIONÁLNÍ TRAUMATIZACE DĚTÍ PODLE VANÍČKOVÉ Jedná se o metodu včasné detekce a identifikace dětí ohrožených rozvojem komplexního traumatu. Je určená pro screening dětí ve věku 5 10 let kresbou lidské postavy. Metodu může použít proškolený odborník. V rámci rozvoje strategie prevence násilí v rezortu zdravotnictví je cílem zařazení screeningového vyšetření emocionální traumatizace dětí do povinné preventivní prohlídky pětiletého dítěte u praktického lékaře pro děti a dorost. Součástí prohlídky je kresba pána nebo paní a bude tudíž stačit jen drobné doplnění a nová instrukce k zadání a hodnocení. Adaptovaný test screeningového vyšetření pro českou populaci splňuje všechny předpoklady pro provádění celoplošného screeningu. Screeningové vyšetření emocionální traumatizace dětskou kresbou lidské postavy může být zadáno každému dítěti, ale je vhodné vyloučit děti, které procházejí psychoterapeutickou péčí, zejména pro případ nutnosti vést nad obrázkem rozhovor v případě nerozhodného výsledku. Včasná detekce emocionálně traumatizovaných dětí screeningovým testem kresby lidské postavy vyžaduje, aby zadání kresby bylo provedeno vstřícně v klidném prostředí a přátelské atmosféře. Dítě zadavatel požádá, aby bylo tak laskavé a nakreslilo obrázek skutečného člověka, osoby. K vyšetření je třeba dítěti dát papír formátu A4, dobře ořezanou měkkou tužku, gumu a popř. nabídnout také pastelky. Hodnotitel má záznamový arch, do kterého zapíše bodové hodnocení, výsledek a poznámky z rozhovoru nad obrázkem. Minimálně pro začátečníka je vhodný úhloměr k měření 15 sklonu postavy. Během kresby s dítětem zadavatel nekomunikuje, vyzve ho, aby až bude hotové, odložilo tužku. Dítě se často po zadání úkolu ptá, zda má nakreslit pána nebo paní, mamku nebo tátu. Zadavatel odpovídá, že na tom nezáleží, ať se rozhodne samo, koho nakreslí, důležité je pouze to, aby to byla skutečná postava. Zadavatel rychle identifikuje přítomné indikátory emocionální traumatizace v dětské kresbě a tento čas využije k vybídnutí dítěte, aby mu řeklo, koho nakreslilo. Dle potřeby v případě nerozhodného výsledku zadavatel položí dítěti několik doplňujících otázek. Kresbu zadavatel nikdy nehodnotí, dítěti poděkuje a v případě potřeby mu položí několik otázek. Kladené otázky by měly být jednoduché a konkrétní, aby zadavateli pomohli pochopit kresbu dítěte a potvrdit či vyvrátit nerozhodný výsledek (např. nakreslí mužskou postavu, protože se těší na večerní oslavu dědečkových narozenin, postava není oblečená, protože doma vyznávají kulturu adamitů, zdůrazněný pupík může být vysvětlen piercingem u staršího sourozence nebo naopak dítě sděluje věci, kterým nerozumí, kterých se bojí, 18
které se mu nelíbí, apod.). Rozhovor v rámci screeningu není časově náročný, v žádném případě se nejedná o diagnosticko-terapeutický interview, který uskuteční až odborník v rámci případně doporučené diagnostické či terapeutické intervence. Zadavatel se na základě výsledku rozhodne, zda a jakou intervenci na podporu duševního zdraví dítěte doporučí, a dojde-li k závěru vysokého ohrožení, informuje v zájmu dítěte orgán sociálně-právní ochrany dítěte. Bude-li zadavatelem praktický lékař pro děti a dorost, může využít své povědomí o dg funkčnosti rodiny, kvalitě rodičovských kompetencí, dispenzární péči o dítě ohrožené vnějším prostředím, anamnestických údajích o traumatických událostech v rodinné i osobní historii dítěte, ale také na základě sledování růstu a vývoje dítěte, jeho nemocnosti, úrazovosti a přítomnosti markerů svědčících o špatném zacházení ke zkvalitnění diferenciální diagnostiky, případné intervenci a terapii. Obdobně mohou postupovat i další odborníci (pedagog, psycholog), kteří mají odlišný akční rádius informací, nicméně umožňující obdobně skládající informační mozaiku dítěte, na jejímž základě lze včas rozpoznat riziko emocionální traumatizace dítěte a nutnost následného diagnostického postupu a intervence dítěte na podporu jeho duševního zdraví. Zcela zásadní je profesionalita zadavatelů sestávající z pěti základních kompetencí: informační vybavenost umožňující včasnou detekci ohroženého dítěte, sociální dovednost k realizaci screeningového vyšetření, jistá dávka psychognostické citlivosti (viz srdce prof. Haškovcové výše), empatie a etická rovina práce s dítětem. Součástí profesionálních kompetencí je povědomí o hranicích své profesionality, nástrojích a odpovědnosti. Vědomí výše uvedeného může značně přispět k ochotě osobního angažmá na poli včasné detekce. 19
20
EDUKACE PROFESIONÁLŮ Na úvod si dovolím připomenout recenzi prof. PhDr. RNDr. Heleny Haškovcové, CSc. ke knize amerických autorů Lindy Whitney-Petersonové a Miltona Edwarda Hardina Děti v tísni, která českou veřejnost poprvé seznámila s kvantitativní analýzou dětských kreseb. Uvedla, že screeningová metoda emocionální traumatizace dětskou kresbou lidské postavy je výborná metoda, která umožní vhled do psychického světa dítěte a nezřídka pomůže odhalit jak typ násilí, tak pachatele násilí. Podstatné je, že dnes existují screeningové indikátory, které umožňují kresbu hodnotit a kvantifikovat. I když se někdy i odborník musí řídit svým srdcem, je chvályhodné, že byly vypracovány skórovací systémy, které umožňují standardizaci výkladu kreseb. To je důvod, pro který je vhodné zařadit tuto metodu do vzdělávacích kurikul profesionálů tak, aby se rozšířila nabídka pro včasnou detekci dětí ohrožených násilím, dětí ohrožených rozvojem komplexního traumatu. Česká mutace byla vypracována na základě více než desetileté zkušenosti práce autorky s metodou, ale i její zkušeností z oblasti poskytování dětské krizové intervence a z poradny pro dětské oběti násilí. Definitivní vypracování metodiky aplikované na středoevropskou/ českou kulturu předpokládalo i realizaci pilotního kurzu pro potencionální uživatele. Přestože metodika není náročná ani po technické ani po odborné stránce, všichni účastníci se shodli na povinném absolvování zácviku. Hlavní důvod spatřují v riziku lákavé interpretace obrázku a tendenci ke kvalitativnímu posuzování dětské kresby, přestože zásadou metody je kvantitativní analýza, která je navíc nejjednodušší možnou metodou hodnocení obrázku. Zásadu kvantitativní analýzy je třeba přijmout a ztotožnit se s ní na samém začátku nové profesní dovednosti. Respektování tohoto metodického přístupu mnozí ocení teprve s přibývající praxí. Účastníci kurzu se domnívají, že kurz by měl být dvoustupňový, první úvodní, jehož cílem by mělo být seznámení s metodikou a zácvik na modelových obrázcích, a druhý rozšiřující informace a profesionální dovednosti o navazující téma včasné detekce, ale i o možnostech diagnostiky, následné intervence, terapie a prevence komplexního traumatu. Certifikované kurzy bude nabízet Národní koordinační centrum prevence úrazů, násilí a podpory bezpečnosti pro děti se sídlem ve Fakultní nemocnici Motol Praha. 21
LITERATURA Bassuk, E.L. Konnath, K. Volk, K.T. Understanding traumatic stress in children. The National Center on Family Homelessness foe every child, a chance. Waltham USA: 2006 Cook, A. et al. Complex Trauma in Children and Adolescents. Psychiatric Annals 35,5, 2005. 309-398 Howell, K.H. Miller-Graff, L.E. Protective factors associated with resilient functioning in young adulthood after childhood exposure to violence. Child abuse and neglect. Elsevier 38.2014.12. Levine, P.A. Klineová, M. Trauma očima dítěte. Maitrea Praha: 2012 National Child traumatic Stress Network. Complex trauma in Children and Adolescents. http://www.nctsnet.org/trauma/complex-trauma (31.12.2014) Peterson, L.W. Hardin, M.E. Děti v tísni, příručka pro screening dětských kreseb.triton Praha: 2002 22
PŘÍLOHA V příloze jsou uvedené ilustrativní obrázky s krátkou poznámkou. Obrázky byly inspirované dětskou kresbou, ale žádný obrázek není kopií dětské kresby. 23
1. Explicitně vyvedené genitálie Hodnotíme 3 body, jestliže dítě nakreslí či vyznačí penis, vagínu, pubické ochlupení nebo prsa na přibližně patřičných místech. 24
2. Vynechaná střední část postavy Nakreslené torzo postavy, hlava a končetiny bez trupu (nikoli hlavonožec ve věku 3 4 roky a schematická kresba panáčka) je hodnoceno 3 body. 25
3. Opouzdření Třemi body hodnotíme kresbu, kde je lidská postava částečně nebo úplně ohraničená, jakoby zarámovaná (např. stromy, zdí, rám apod.). 26
4. Postava opačného pohlaví Nakreslí-li dítě postavu opačného pohlaví než je samo, počítáme tři body. 27
5. Maličká postavička Indikátor je hodnocený třemi body, je-li nakreslená postava menší než 6 cm na papíru A4. 28
6. Špatné napojení částí těla/nakreslená obluda Postava působí zdeformovaně, je zřetelná disproporce, distorze částí těla apod., ale nehodnotí se disproporční končetiny, hodnotíme dvěma body a bodujeme i různé příšerky a strašidla. 29
7. Odříznuté ruce Indikátor hodnotíme dvěma body, když na pažích (obou či jedné) chybí ruce, ale také když jsou ruce schované za zády. Nepočítáme zcela chybějící horní končetiny. 30
8. Vynechané končetiny Dvěma body hodnotíme indikátor, kdy na obrázku zcela chybí obě nebo jedna dolní nebo horní končetiny. Nakreslené končetiny, které nejsou úplně k tělu připojené, nepočítáme. 31
9. Přikreslený nebo zdůrazněný pupík Dva body dostane obrázek, nakreslí-li dítě zřetelně pupík a je umístěn ve správné části břicha (pozor na knoflíky a ozdobné opasky). 32
10. Pilovité/vyceněné zuby Nakreslí-li dítě celá ústa se zřetelně viditelnými zuby, hodnotíme jako přítomnost indikátoru s hodnotou dvou bodů. 33
11. Velké ruce Dvoubodový indikátor je přítomný, když jsou ruce abnormálně velké a blíží se svojí velikostí velikosti obličeje, nebo když dítě kreslí ruce připomínající křídla. 34
12. Průhlednost Znamená, že pod oblečením jsou zřetelné linie těla. Dvěma body se hodnotí byť i jen jedna průhledná část kresby lidské postavy. 35
13. Nakloněná postava Je-li osa postavy nakloněná o více než 15 je podmínka přítomnosti jednobodového indikátoru splněná. Nepočítáme sem ležící postavu. 36
14. Zdůrazněné genitálie Jeden bod připočteme kresbě, ve které dítě zdůrazní velikostí nebo silou tahu prsa, vagínu nebo penis. Počítáme sem i nakreslený poklopec i neobnažené genitálie. 37
15. Nohy pevně přitisknuté k sobě Indikátor hodnocený jedním bodem je přítomný, když dítě jen čarou oddělí dvourozměrné nohy přitisknuté k sobě. 38
16. Extenze končetin Enormně dlouhé paže nebo nohy znamenají přítomnost jednobodového indikátoru, ale počítáme sem i jakoby prodloužení paže tyčí, deštníkem, raketou pevný předmět). 39
17. Dokreslená srdíčka Půl bodu připočteme, jestliže dítě spontánně přikreslí srdíčko, které může být umístěno kdekoli na obrázku (včetně oblečení), ale nepočítáme znázornění lidského srdce v trupu. 40
18. Dokreslení poletující ptáci Jestliže dítě spontánně přikreslí k obrázku lidské postavy letícího ptáka, hodnotíme půlbodovým indikátorem (pozor jen letícího). 41
19. Dokreslený déšť nebo mraky Nakreslí-li dítě spontánně na obrázek lidské postavy mraky nebo znázorní déšť, připočteme k výsledku půl bodu. 42
ODBORNÁ REDAKCE Na tvorbě této metodiky se podíleli: PhDr. Leona Koutenská Mgr. Jindra Pohořelá Vladimíra Vaněčková 43
NKC Na základě iniciativy Světové zdravotnické organizace (WHO) bylo v roce 2011 založeno Národní koordinační centrum prevence úrazů, násilí a podpory bezpečnosti pro děti (NKC). Záštitu nad NKC převzala Fakultní nemocnice v Motole, jakožto člen mezinárodní sítě WHO Zdravých nemocnic. Aktivity NKC směřují k zavedení mezinárodních a regionálních strategií, doporučení a akčních plánů za účelem snížení mortality a morbidity dětí. NKC se dále podílí na edukační a vědeckovýzkumné činnosti. Struktura NKC: Centrum úrazové prevence UK 2. LF a FN v Motole při Ústavu veřejného zdravotnictví a preventivního lékařství UK 2. LF (CÚP): Činnost centra se zaměřuje na preventivní aktivity v oblasti úrazů a násilí v kontextu širokého věkového spektra. CÚP designuje školy v rámci programu Mezinárodní bezpečná škola. Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie FN v Brně (KDCHOT): Aktivity jsou zaměřeny především na problematiku dětských traumat, na systém sběru úrazových dat a jejich analýzu využitelnou pro hodnocení efektivity a kvality zdravotní péče či preventivní činnosti. Ústav zdraví, dětí a mládeže 3. LF UK (ÚZDM): Činnost ústavu je orientována na problematiku veřejného zdraví a sociální pediatrii. Součástí ústavu je poradna pro studenty. NKC je úspěšným žadatelem o grant v rámci EHP a Norských fondů 2009 2014 programu CZ 11 Iniciativy v oblasti veřejného zdraví. Projekt s názvem Podpora činnosti národního, koordinačního centra prevence úrazů, násilí a podpory bezpečnosti pro děti (CZ11-PDP2-004-2014) byl podpořen částkou ve výši 12 208 817 Kč. MZČR dále přispělo částkou ve výši 3 052 047 Kč. Finanční prostředky byly použity na rekonstrukci prostor NKC, výrobu mobilních a webových aplikací s preventivní tématikou a tisk metodických a edukačních materiálů pro širokou veřejnost.