Strategie léčby onkologické bolesti MUDr. Marek Hakl, PhD. Klinika algeziologie a preventivní péče ChK FN Brno a LF MU SACS.GIBUZ.15.10.1204
Příčiny nádorové bolesti bolesti způsobené vlastním nádorem 60-90% bolesti ve vztahu k protinádorové léčbě 10-25% bolesti ve vztahu k celkovému oslabení pacienta 5-20% bolesti nezávislé na nádorovém onemocnění 3-10%
Incidence bolesti dle typu nádoru kosti 85-100% slinivka břišní 70-100% vaječníky a děložní čípek 40-100% tlusté střevo a konečník 50-95% plíce 45-85% dutina ústní 60-80% žaludek 60-75% prostata 40-75% prsní žláza 35-65% lymfomy 15-20%
Farmakoterapie bolesti (Třístupňový žebříček WHO)
Analgetika dle WHO -I. stupně Analgetika -antipyretika: -paracetamol, pyrazolony NSA (nesteroidní antiflogistika): Neselektivní inhibitory COX - ibuprofen, diclofenac, naproxen, indometacin Preferenční inhibitory COX II -nimesulid, meloxicam, aceclofenac Selektivní inhibitory COX II -celecoxib, parecoxib (Dynastat), valdecoxib (Arcoxia)
Analgetika II. stupně kodein do 240 mg/d tramadol do 400-600 mg/d dihydrokodein (DHC) do 240mg/d
Tramadol Řada aplikačních forem Duální efekt (μ agonista, SSRI) Dobrá analgetická účinnost zejm. v kombinaci s NSA a paracetamolem Dobrý účinek u neuropatické bolesti Dlouhodobé zkušenosti
Analgetika III. stupně morfin SR fentanyl oxykodon morfin IR buprenorphin hydromorfon tapentadol
Tapentadol (Palexia) Nová účinná látka ve skupině opioidů po 35 letech Duální efekt účinku MOR-NRI Narkotický status Indikace silná neonkologická bolest SR forma 50,100,150,200,250 mg, IR 50, 75 mg Dávkování po 12 hodinách Dvojí systém úhrady
Tapentadol Výhody Nízký výskyt nežádoucích účinků Velmi dobrá afinita k neuropatické bolesti Nevýhody Stropový efekt Dvojí systém úhrady Doplatek při základní úhradě
Oxycodon/naloxon Patofyziologie vzniku OBD Vazba opioidu na opioidní receptory stěny GI traktu (plexus myentericus, nervové a endokrinní buňky) - snížení GI motility - ovlivnění endokrinní funkce - ovlivnění absorbce - ovlivnění perfůze GI traktu
Oxycodon/naloxon (Targin) Kombinace oxycodon naloxon v poměru 2:1 Výhody: Signifikantní snížení výskytu OIBD Nevýhody: Maximální dávka 80/40 mg 2x denně Cena Preskripční omezení indikací
Obecné zásady farmakoterapie Start low, go slow iniciální dávkování má začít na úrovni nejnižší očekávané účinné dávky a má být titrováno pomalu. Podávání léků podle hodin (přednostně analgetika sprodlouženým uvolňováním) pro trvalou bolest v kombinaci s rychle působícími léčivy pro průlomovou bolest. Způsob aplikace podle individuálních potřeb (přednostně perorální nebo transdermální). Kombinováníneopioidních, opioidnícha adjuvantních léčivpodle pacientových potřeb. Předvídání a léčba nežádoucích účinků, z nichž některébývají u seniorů výraznější (zácpa, nauzea, sedace, delirium) Pravidelné přehodnocení farmakoterapie a dávkování.
Výběr vhodného opioidu Není dán opioid první volby, forma léku zcela závisí na rozhodnutí lékaře (TTS, tbl). U TTS forem si ověřit schopnost autoaplikace TTS formy mají obecně nižší výskyt NU, zejména zácpy V případě torpidní zácpy použít Targin (oxycodon/naloxon). Něžádoucí účinky jsou důvodem k jejich léčbě,, nikoliv vysazení opioidu
Neuropatická bolest Neuropatická bolest je způsobená onemocněním nebo dysfunkcí somatozenzorickéhoaparátu. Podle lokalizace se dělí na cetnrální a perifení.
Léky první volby -obecně Antidepresiva I. generace (amitriptylin, clomipramin, dosulepin). Použití limitováno nežádoucími účinky (ospalost, unavenost, sucho v ústech, závratě) SNRI (venlafaxin, duloxetine) Antikonvulziva (karbamazepin, gabapentin, pregabalin) Analgetika neopioidního i opioidního původu
Karbamazepin Terapeutická dávka 400 1200 mg (retardovaná i neretardovaná forma) limitující nežádoucí účinky - sucho v ústech, závratě, alergie, zvýšení JT + cena, analgetický efekt, lék první volby u neuralgie trojklaného nervu (nejsilnější data)
Gabapentin Nutnost dostatečného dávkováni nejčastější chyba v lékařské praxi (stop na 300-900 mg) Dosažení úvodní terapeutické dávky 1800 až 2400 (3600) mg denně, udržovací dávka 900 mg denně. ospalost, únava, malátnost, limitace při útočných dávkách + cena, efekt
Pregabalin Velmi dobrý analgetický, antikonvulzivní a antidepresivní efekt, neaktivní na GABA systému. Počáteční dávka 2x75 mg, terapeutická dávka 300 600 mg denně. - cena?, preskripční omezení + velmi dobrá snášenlivost, nejméně NU ve srovnání s ostatními antikonvulzivy, velmi dobrý účinek
Průlomová bolest Velmi rychlý nástup účinku (3 10 min) Krátká doba trvání (30-60 minut) Možný opakovaný denní výskyt (max. 4x) Stejný charakter jako bolest základní (nociceptivní, neuropatická) Předvídatelnost 20-35%
Novinky v léčbě průlomové bolesti
Transmukozní fentanyly
Transmukozní fentanyl Nástup analgetického efektu 5-30 minut Aplikační formy intranasalni, transbukální, sublingualní, bukální film) Krátká doba účinku Široké titrační spektrum
Závěr Bolest je výraznou obavou onkologických pacientů. V současné době máme k dispozici celou řadu preparátů, kterými s ní můžeme aktivně bojovat. Zapotřebí je volit vhodné preparáty a často monitorovat jejich efektivitu.
Děkuji za pozornost www.sslb.cz www.i-clb.cz www.pain-news.cz www.bolestbrno.cz marek.hakl@volny.cz