Bolest, její hodnocení a léčba

Transkript

1 PALIATIVNÍ INSTITUT BRNO Bolest, její hodnocení a léčba Věř své cestě, vždy tě dovede dál, než jsi myslel na jejím počátku

2 Osnova 1. Co je to BOLEST. 2. Výskyt bolesti, druhy bolesti 3. Hodnocení bolesti 4. Léčba bolesti 5. Bolest ve stáří 6. TOTAL PAIN 7. Bolest při umírání 8. Co by měla zdravotní sestra vědět o bolesti 9. Závěr

3 Co je to bolest? Bolest je nepříjemný smyslový a emocionální prožitek spojený s právě probíhajícím nebo možným poškozením tkáně, nebo je bolest popisována v souvislosti s tímto poškozením (definice IASP) Bolest je cokoliv, co člověk řekne, že je, a probíhá kdykoliv, kdy pacient řekne, že ji cítí. (Pasero & McCaffery, 2011).

4 Co je bolest? Nepříjemný senzorický fenomen, který je chrakterizován lokalizací, intenzitou, trváním, charakterem Nepříjemný emoční fenomén spojený s úzkostí, depresí, pocitem ohrožení,bezmoci, beznaděje, ztrátou motivace Fenomén, který každý člověk prožívá jedinečným způsobem. Nemůže být adekvátně zhodnocen zevním pozorovatelem, tj. objektivizován 4

5 Bolest je jedním ze symptomů pokročilého onemocnění Často není symptomem nejzávažnějším Ve srovnání s jinými symptomy je relativně dobře ovlivnitelná 5

6 Bolest různých diagnoz Bolest při onkologickém on. Bolest neonkologická při onkologickém onemocnění Bolest při neonkologických chronických on.

7 Bolest v různých situacích Progrese nemoci Komplikace nemoci Při vyšetření, nevhodných režimových opatřeních Při psychických potížích nemocného

8 Akutní vs. chronická bolest Akutní bolest náhlý začátek, jasná příčina, krátké trvání, ústup po zhojení tkáňového poškození zřetelné bolestivé chování, zvýšená aktivita sympatiku, úzkost Příklady: pooperační bolest, mukozitida, kolika, úraz, patologická fraktura

9 Akutní vs. chronická bolest Chronická bolest trvá déle než by odpovídalo stupni tkáňového poškození ( 3-6 měsíců), často rekurentní charakter, chybí neurovegetativní reakce, sklon k depresi závažné psychosociální důsledky Příklady: útlak nádorem, kostní metastázy 9

10 Časté etiologie bolesti Nociceptivní - - Somatická - artritida, kostní metastázy, infekce ústní sliznice, mukositida, kožní léze -viscerální bolesti - on. jater, slinivky, ascites, křeče břicha Neuropatická post-herpetická neuropatie, diabetická neuropatie, neuropatie po chemo, postižení míchy, postcentrální syndrom

11 Nádorová bolest má znaky akutní bolesti ( je přítomno významné tkáňové poškození) má znaky chronické bolesti (trvá dlouho, změny v NS, psychosociální kontext) velmi často smíšená nocicepční a neuropatická bolest

12 Proč je důležité rozpoznat a léčit bolest? Bolest má dalekosáhlé důsledky pro všechny oblasti života nepříjemný prožitek bolesti omezení pohyblivost, dekondice, snížení samoobslužnosti, imobilita nechutenství, odmítání jídla a pití, dehydratace, zmatenost, interní dekompenzace omezení sociálních kontaktů, izolace, úzkost, deprese duchovní a existenciální utrpení negativně ovlivňuje celkovou kvalitu života

13 Hodnocení bolesti Správné hodnocení bolesti je klinická, ale především komunikační dovednost Tuto dovednost se lze naučit Vztah sestra-pacient 13

14 Hodnocení bolesti Anamnéza bolesti Hodnotící nástroje, parametry bolesti, subjektivita bolesti, chování pacienta, příbuzní Rozhovor o bolesti bolest, necítím se dobře, hrozné, strašné, co znamená bolest pro konkrétního pacienta a jeho rodinu Zhodnocení soběstačnosti - schopnost sám se obléci, chůze, denní aktivity vaření Tělesná vyšetření pozorování, pohmat, poslech,poklep Další laboratorní a diagnostické metody

15 Hodnocení bolesti 2 Celkový kontext bolesti ostatní symptomy fáze nemoci cíle léčby osobnost a potřeby pacienta Více lokalizací bolesti Bolí vše

16 Hodnocení bolesti - anamnéza Lokalizace bolesti Intenzita stupnice intenzity bolesti Charakter nociceptivní (somatická, viscerální), neuropatická Časový průběh akutní, chronická, stálá, průlomová Co bolest zhoršuje a co zmírňuje

17 Lokalizace bolesti Kde to bolí? Šíří se bolest někam? B. ostře ohraničená B.difuzní, neostře ohraničená Iradiace bolesti Přenesená bolest 17

18 Lokalizace 18

19 Lokalizace bolesti přenesená bolest 19

20 Charakter bolesti- Jak to bolí Nocicepční somatická-obvykle dobře lokalizovaná, ostrá, bodavá Nocicepční viscerální - difuzní, tupá, někdy kolikovitá (spasmus nebo distenze dutých orgánů), jindy ostrá, bodavá. Často vnímaná jako přenesená bolest, výrazná emoční reakce Neuropatická - trvalou nebo záchvatovitou palčivou, mrazivou, píchavou, brnivou, vystřelující bolest Neurologicky: dysestezie, alodynie, hyperestezie, někdy i motorický deficit. Smíšená 20

21 Časový průběh bolesti Bolest intermitentní občasné epizody bolesti, v mezidobí bez léčby bez bolesti ( vhodná farmakologická léčba dle potřeby ) Bolest trvalá setrvalá bolest, často proměnlivé intenzity, v onkologii velmi častá ( vhodná léčba v pravidelných intervalech) Bolest průlomová/ epizodická exacerbace silné bolesti u pacienta s jinak dobře léčenou bazální bolestí

22 Nástroje pro hodnocení bolesti Pain Intensity Scales PAINAD Brief Pain Inventory ABCDE Komunikace s nemocným a rodinou

23 Intenzita bolesti Jak moc to bolí? Nejdůležitější parametr pro rozhodování o volbě analgetika 23

24 Nástroje pro měření intenzity bolesti Vizuální analogová škála: Žádná bolest Maximální představitelná bolest Numerická škála: Žádná bolest Maximální představitelná bolest

25 Visuální analogová škála: Žádná bolest Max. představitelná bolest Melzackova verbální škála: 0 žádná - 1 mírná - 2 středně silná- 3 silná -4 velmi silná

26 Hodnocení intenzity bolesti - vizuální analogová a numerická škála 26

27 Na čem závisí intenzita bolesti To, jak pacient vyjádří intenzitu své bolesti závisí na intenzitě nocicepce (např. velikosti nádoru) úzkosti, depresi psychologickém (existenciálním) distresu přitomnosti kognitivní poruchy (delirium) Jak poznat relativní váhu jednotlivých modifikujících činitelů?

28 Co ovlivňuje intenzitu bolesti zvyšuje nepohodlí, nespavost, vyčerpání, strach, úzkost, zlost, smutkem, deprese, nuda, mentální izolace, sociálním odmítání snižuje - kontrola dalších symptomů postupujícího onemocnění, spánek, zájmem a porozumění, doprovázením - nabídnutím vztahu, ztlumení úzkosti, zvednutí nálady

29 Sledování bolesti- vyhodnocení změn změny bolesti sledování, jak často, vitální parametr v rámci chronické nemoci ovlivnění kvality života zhodnocení úlevy od bolesti (0-10, slovně) Sledování a zaznamenávání bolesti zápis do dokumentace Dokumentace pro MDT, pro zdravotníky, předání informací např. když jde pacient na vyšetření,

30 V klinické praxi hodnotíme distres, který bolest působí Nocicepce Strach Distres Pozornost 30

31 Léčba bolesti - Komplexní léčebný plán Protinádorová léčba Chirurgie, chemoterapie, radioterapie, imunoterapie, neurolytická blokáda - neuro-ablativní techniky vertebroplastik Symptomatická analgetická terapie Farmakoterapie, anesteziologické a neuroablativní postupy, nefarmakologické postupy - psychoterapie, neurostimulace, fyzioterapie Ovlivnění bolesti nesouvisející s nevyléčitelnou nemocí

32 Farmakoterapie chronické bolesti dle Žebříčeku WHO ( 1986) 3.st. silná bolest 1.st.mírná bolest Neopioidní analgetika (NA) paracetamol metamizol ibuprofen diclofenak naproxen nimesulid +/- koanalgetikum 2.st. středně silná bolest Slabé opioidy + NA Tramadol Kodein Dihydrokodein +/- neopioid +/- koanalgetikum Silné opioidy Morfin Fentanyl Oxycodon Hydromorfon Buprenorfin Pethidin Piritramid Sufentanyl Alfentanyl +/- neopioid +/- koanalgetikum

33 Paracetamol Metamizol Nesteroidní antiflogistika Neopioidní analgetika indikována především v léčbě nociceptivní somatické a viscerální bolesti mohou být podávána v monoterapii nebo v kombinaci s opioidy mají definovanou maximální denní dávku, podání vyšších dávek obvykle nevede k posílení analgetického účinku, avšak narůstá riziko závažných nežádoucích účinků ( stropový efekt )

34 Nesteroidní antiflogistika paracetamol metamizol ibuprofen diclofenac indometacin naproxen nimesulid Meloxicam Perorální, per rectum, im, iv, lokální formy

35 NSA Analgetický účinek a NÚ závisí na dávce Existuje stropová dávka (bezpečnost) Není vhodné je navzájem kombinovat NSA Kombinace NSA+paracetamol je racionální NU -Iritace-ulcerace-krvácení perforace GIT, Kardio- a cerebrovaskulární příhody, Oběhové přetížení(retence tekutin), ledviny - snížení glomerulárnífiltrace, exkrece Na, retence tekutin

36 Slabé opioidy Agonisty opioidních receptorů +/- další účinky Účinek a NÚ závisí na dávce Profil nežádoucích účinků srovnatelný se silnými opioidy Riziko závislosti srovnatelné se silnými opioidy Předepisují se na normální recepty Přítomnost stropového efektu

37 Slabé opioidy Codein max denní dávka 240 mg. dihydrocodein Tramadol Max denní dávka 400mg/den p.o Když tramadol nestačí, obvykle je indikován přechod na silné opioidy Kombinace tramadol+dhc není vhodná

38 Silné opioidy Podobný mechanismus účinku Účinek a nežádoucí účinky závisí na dávce Neexistuje formální maximální dávka Při správné titraci dávky lze u velké většiny pacientů dosáhnout zmírnění bolesti bez významného ovlivnění stavu vědomí Opioidy nejsou léky určené výhradně pro pacienty v terminální fázi, ale pro pacienty, kterým nezabrala slabší analgetika

39 Morfin Oxycodon Hydromorfon Fentanyl Buprenorfin Tapentadol Silné opioidy Formy stran délky účinku krátkodobé rychlé formy, dlouhodobé s řízeným uvolňováním Ekvianalgetické dávky při změně opioidu za jiný či změně podání

40 Morfin s.c., i.v., i.m. Nástup účinku: 5-10 min, trvání 4-6 h p.o. : s.c. 2:1 p.o.: i.v. 2-3:1 p.o.: p.r. 1:1

41 Nástup účinku min Plný účinek za 1 h Trvání účinku 4-6 h

42 MORFIN s řízeným uvolňováním Nástup účinku 6-12 h, vyrovnaná hladina za 48 h Obvyklý dávkový interval 8-12 h

43 Oxycodon s řízeným uvolňování -duální kinetika ( nástup účinku za 1-3 h, trvání 8-12h) -40 mg morfinu p.o 30 mg Oxycontinu p.o. -NÚ podobné jako u morfinu

44 Oxycodon SR Nemají duální kinetiku, nástup účinku za 6-8h, steady state za 2-3 dny, nelze použít jako záchrannou medikaci

45 Oxycodon/naloxon SR (TARGIN) Méně zácpy Max. dennídávka 2x40 mg Pozor u jaterního postižení

46 Hydromorfon SR (PALLADONE) -viz morfin SR ( tobolky lze otevřít a podat jako suspenzi) -méně aktivních metabolitů ( výhodné při RI) 60 mg morfiinu 8-12 mg hydormorfonu ( 5-7:1)

47 Fentanyl TTS -nástup účinku za 8-12 h, vyrovnaná hladina za 3-5 dní

48

49 Buprenorfin TTS parciální agonista mí receptorů, antagonista kappa receptorů nástup účinku 8-12h, SS za 3-5dnů Nemá aktivní metabolity vhodný u CRI

50 Tapentadol (PALEXIA) SR 50,100,150,200,250 mg Duální účinek (agonista u receptroů, inhibice reuptaku NA Lék 2. volby u chronické nenádorové bolesti Analgetický účinek srovnatelný s Oxycodonem, méně nežádoucích účinků Data o učinku u neuropatické bolesti

51 Opioidy nežádoucí účinky V úvodu užívání (tolerance po několika dnech) nevolnost/zvracení celkový útlum potíže s močením, svědění (spinální podání) V průběhu užívání zácpa celkový útlum, sucho v ústech Poruchy dýchání - Nízká frekvence dechu pacientů až 6 nebo 8 vdechů za minutu může být normální, pokud je normální okysličení. To platí zvláště v případě, kdy pacient spí. Pacientovi bez útlumu nehrozí dechový útlum (forma podání).

52 Užívání opioidů Tolerance - je stav adaptace, kdy podávání léku vyvolá změny, které časem sníží jeden nebo více účinků daného léku. V klinické praxi není tolerance závažným problémem. fyziologická závislost - projevuje abstinenčním syndromem specifickým pro určité léky a je vyvolán náhlým přerušením užívání nebo rychlým snížením dávky léku, poklesem hladiny léku v krvi a/nebo podáním opačně působícího léku (antagonisty). psychologická závislost - ztráta kontroly nad užíváním léku, nutkavé/kompulzivní užívání, pokračování v užívaní navzdory škodlivým vlivům a neovladatelná touha. opiáty a smrt

53 Způsoby podání Per os Přes sliznice bukálně, sublingválně, nasálně rektálně Transdermálně Lokálně Parenterálně sc, iv, im Spinalně epidurálně, intratékálně

54 Subkutánní přístup

55

56 Průlomová bolest Přechodné vzplanutí bolesti, které přichází spontánně nebo je vyvoláno působením specifického předvídatelného či nepředvídatelného faktoru i přes relativně stabilní kontrolu základní bolesti (IASP) Relativně stabilní kontrola pacient je více než 12h denně v pohodě

57 Záchranná medikace dostatečná analgetická účinnost rychlý nástup účinku krátká doba účinku jednoduchá aplikace Realita: injekce s.c., i.v.: nástup účinku 3-15 minut (MO) tablety, kapky, čípky:nástup účinku minut (Sevredol)

58 Transmukozní fentanyl nosní sprej (INSTANYL) sublingvální tableta (LUNALDIN) bukální tableta (EFFENTORA) bukální film (BREAKYL) nástup účinku 5-15 minut trvání účinku 1-4 hodiny Indikace - Průlomová bolest, kterou nelze zvládnout jiným analgetikem, u opioidtolerantních pacientů ( 60mg morfinu/den) Individuální titrace

59 Koanalgetika Antidepresiva neuropatická, celková (Amitryptilin, citalopram, Remeron) Antiepileptika neuropatická lokální anestetika místní, iv, epidurálně, intratékálně Kortikosteroidy neuropatická, viscerální, další symptomy Antikonvulziva (Neurontin) Bifosfonáty (Bonefos, Zometa) Myorelaxancia (Mydocalm, Dorsiflex) Benzodiazepiny (Diazepam, Rivotril)

60 Nefarmakologická léčba Fyzická Psychosociální podpora Doplňková

61 Nedostatečný analgetický účinek algoritmus úvahy 1. Nová bolest 2. Zhoršení nemoci bolesti 3. Správná aplikace? Správné užívání? analgetik 4. Zvýšení dávky? Kombinace analgetik 5. Zohledění farmakokinetiky analgetik 6. Rotace opioidů 7. Realistické cíle, nefarmakologické postupy, totální bolest

62 Co znamená dobře léčená bolest Pacient je spokojen s léčbou bolesti zmírnění bolesti na dobře snesitelnou míru (pro pacienta, pro rodinu, pro zdravotníka) zlepšení funkce zlepšení kvality života (NÚ léčby) 62

63 Léčba bolesti u konkrétních osob děti a starší dospělí nekomunikující nebo kognitivně postižení desorientace, netečnost, smyslový handicap, agresivita- brání se chování způsobující bolest pacienti zapírající bolest pacienti hovořící cizím jazykem rozdílné kulturní zázemí MDT, nefarmakolog postupy srozumitelné pacientovi drogová závislost v minulosti

64 Vnímají staří lidé bolest jinak než mladí? jinak neznamená automaticky méně ve stáří obvykle menší vnímavost pro bolesti břicha, hlavy a srdce ( němá AP) větší vnímavost pro bolesti kloubů a zad mezi seniory jsou velké rozdíly ve způsobu vyjadřování bolesti - mohou být atypické projevy zmatenost, neklid, rozčilení mladí lidé obvykle bolest více signalizují méně často přiznají, že mají bolesti, protože mají strach ze závislosti nebo ze ztráty kontroly někdy hraje roli touha být hodný a nenáročný a proto oblíbený klient Více důvodů pro chronickou bolest- osteoartritidy, rakoviny, diabetické neuropatie, pásového oparu a osteoporózy. Riziko NU - Začněte nižšími dávkami, ale aktivně zvyšujte dávku

65 Hodnocení bolesti u geriatrického nemocného? Zeptáme se pacienta Předpokladem pro zhodnocení bolesti je, že jsme schopni s druhým člověkem srozumitelně komunikovat Pozorujeme pacientovo chování Komunikujeme s blízkými, personálem

66 Ztráta úcty Ztráta víry Pochybnosti a zoufalství Ztráta odvahy k bytí Duchovní bolest Ztráta smyslu- demoralizace Nepřijetí sebe, nepřijetí vlastní dobroty, která není perfektní, ale přesto je dostatečná Jak se léčí?

67 Totální bolest Dame Cicely Mary Saunders ( ) 1967 St Christopher's Hospice Fyzické(á) Emocionální Sociální Duchovní TRÁPENÍ - BOLEST

68 Totální bolest zahrnuje vedle vlastní tělesné bolesti také oblast psychické, sociální a duševní tísně Je to komplexní rozměr bolesti u nevyléčitelně nemocných Zahrnuje existenciální úzkost, utrpení ze závěru života, strach ze smrti Bolí všechno? Multiprofesní přístup

69 Bolest při umírání Intenzita bolesti v posledních dnech života 25% roste, 50% zůstává stejná, 25% klesá Je výrazně ovlivněna danou situací Porucha vědomí - somnolence- sopor -koma Delirium, Úzkost, deprese Bolí všechno Nejistá, úzkostná rodina 69

70 Důvody zhoršení bolesti při umírání progrese nádoru Komplikace: patologické fraktury, dekubity, svalové spasmy, muskuloskeletální bolest při imobilitě ( z přeležení ), ileozní stav úzkost, existenciální utrpení, strach z umírání Delirium Močová retence ztížené- nepravidelné užívání analgetik Důvody zmírnění bolesti při umírání 70

71 Další důvody proč spojujeme umírání s bolesti Situace ztráty, nejistoty, neznáma Nemocní i příbuzní se bojí umírání budu, bude trpět? Dlouhodobé snášení bolesti Rodina už se horší, vždyť přece musí mít větší bolesti Rodina nemocný s námi nekomunikuje co když má bolesti Rodina naříká určitě má bolesti Zdravotníci??? stav se horší, musí mít bolesti

72 Co by měla ZS vědět o léčbě bolesti. (1) Bolest nemusí být jen výrazem fyzického strádání Někteří nemocní mají tendence k akceptaci bolesti Mylné představy, že se musí umírat v bolestech Opiáty nezpůsobují závislost, pokud je jimi opravdu tlumena bolest Tolerance je u zvláště onkologické bolesti projevem progrese nádorového onemocnění 72

73 Co by měla ZS vědět o léčbě bolesti.(2) Analgetika se musí podávat pravidelně by the clock, ne podle potřeby Používat neinvazivní metody aplikace Při použití retardovaných forem, musí být k dispozici rychle působící analgetikum na průlomovou bolest Dát nemocnému co nejstručnější písemný návod Vše nemocnému příp. jeho rodině vysvětlit Farmakologická léčba bez efektu invazivní řešení (blokády na úrovni míchy, perif.nervů, chemické neurolýzy, neurochirurgické zákroky) 73

74 Co by měla ZS vědět o léčbě bolesti.(3) Morphin v inj. formě působí 4 hod U transdermálních forem opioidů nastupuje účinek nejdříve za 24, plný až za 48 hodin od prvního nalepení Nutnost léku na průlomovou (akutní) bolest - rychle působící opioidy Perorální formy opioidů se vstřebávají per rektum stejně jako per os 74

75 Závěr WHAT IS PAIN? Co je bolest? P physical pain A anxiety, deprese I - interpersonal interactions N nonacceptance - patients, caaregivers

76 Závěr Dobrá anamnéza a hodnocení efektu léčby úlevy od bolesti dosáhneme správným zhodnocením, kombinací farmakoterapie a dalších vhodných metod Bolest je třeba hodnotit a léčit v kontextu TOTAL PAIN - Pokud při léčbě bolesti současně neovlivňujeme ostatní oblasti pacientova života (utrpení, existenciální tíže, jiné symptomy), většinou nejsme úspěšní Multidisciplinární a mezioborová péče