Roche Symposium 2017 Olomouc, Hotel Clarion, 24. 25. dubna 2017 Kardiální markery a věk nejen u ženy Radek Pudil 1.interní kardioangiologická klinika Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové
Věk a pohlaví - jsou známé faktory, které mohou ovlivnit hladiny některých kardiálních markerů běžně využívaných v klinické praxi jak je toto ovlivnění velké? má význam pro kardiologa v každodenní praxi? je věk a pohlaví jediné faktory, které mají tento vliv?
Nová doporučení ESC pro akutní a chronické srdeční selhání
Terminologie srdečního selhání Srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) symptomy a příznaky + LVEF < 40% Srdeční selhání s mid-range EF (HFmrEF) symptomy a příznaky + LVEF 40-49% + hladina natriuretických peptidů a/nebo alespoň jedno z dalších kritérií: strukturální onemocnění srdce (LVH/LAE) nebo diastolická dysfunkce levé komory Srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí (HFpEF) symptomy a příznaky + LVEF 50% + hladina natriuretických peptidů a/nebo alespoň jedno z dalších kritérií: strukturální onemocnění srdce (LVH/LAE) nebo diastolická dysfunkce levé komory
Natriuretické peptidy podle ESC doporučení normální hodnoty s velkou pravděpodobností vylučují srdeční selhání koncept NPV Akutní selhání NT-proBNP < 300 pg/ml nebo BNP < 100 pg/ml (chronické: NT-proBNP < 125 pg/ml, BNP < 35 pg/ml) MR-proANP < 120 pg/ml Pozn.: negativní prediktivní hodnota pro akutní selhání je vysoká (0,94 0,98) pozitivní prediktivní hodnota je nižší (0,66 0,67) stanovení hladiny NP slouží pro vyloučení diagnózy srdečního selhání
Diagnostický algoritmus chronického srdečního selhání podle doporučení ESC
Faktory ovlivňující hladinu natriuretických peptidů
Faktory ovlivňující hladinu natriuretických peptidů - porovnání doporučení Hildebrandt Pe et al. European Heart Journal (2016) 31, 1881 1889
Faktory snižující hladinu natriuretických peptidů hladiny NP obezita srdeční tamponáda, konstrikce perikardu Neodpovídající NP "flash" plicní edém srdeční selhání u mitrální regurgitace a stenózy Flash pulmonary edema (FPE) LVEDP - základní podmínka pro vznik BNP/NT-proBNP v době < 1 h mohou být normální Klinika HFpEF/HFmrEF, hypertenze, stenóza renální tepny, tako-tsubo KMP, AKS, patologie chlopní, volumexpanze, OSA
Věk, pohlaví a hladina NP hladina NP (ANP, BNP i NT-proBNP) stoupá s věkem u žen je vzestup vyšší Hogenhuis J et al. Eur J Heart Fail. 2005 Jan;7(1):81-6.
Děti a hladina NP u novorozenců a dětí jsou vysoké hladiny NP s věkem klesají Nir A et al. Pediatr Cardiol. 2009 Jan;30(1):3-8.
Obezita a hladina NP obezita snižuje hodnotu NP nepřímá úměra s BMI exprese clearancových receptory lipolýza Mehra J et al. JACC 2004, 43 (9): 1590 1595
Selhání ledvin a hladina NP Vyšší hladina NP u renálního selhání v důsledku: produkce v rámci uremické kardiomyopatie porušená eliminace (BNP: NEP + clearancové receptory ledvin, NT-proBNP: clearancové receptory ledvin) prognostický význam Jafri L et al. BMC Nephrology. DOI: 10.1186/1471-2369-14-117
Anemie a hladina NP hladina BNP je nepřímo úměrná k hodnotě hemoglobinu závislost stoupá s věkem Nybo E et al. Clinical Chemistry 2007, 53(11): 1921 1927 Wald Knudsen C et al. Clinical Science 2005, 109 (1): 69-74
Preanalytické vlivy ovlivňující hladinu NP NT-proBNP sérum, heparinizovaná plazma POCT: plná heparinizovaná krev BNP: jen EDTA plazma ne skleněné zkumavky velmi nestabilní za pokojové teploty Další vlivy: kolísání hladiny během dne (10%) skladování Pokojová teplota + 4 C - 20 C NT-proBNP 7 dní 10 dní měsíce BNP max. 4 hodiny max. 24 hodin 48 hodin
Neprilysin a natriuretické peptidy Neprilysin (neutrální endopeptidáza) štěpí a inaktivuje: natriuretické peptidy (ANP, BNP, CNP) další působky Hladiny NP při terapii inhibitory neprilysinu (Entresto) Inhibitory neprilysinu (NEPi) sacubitril inhibice degradace BNP hladiny BNP (nikoliv NTproBNP) McMurray J et al. N Engl J Med 2014; 371:993-1004
Co podle guidelines odebrat při přijetí AHF? natriuretické peptidy hs troponin (dg. AKS, stratifikace riztika) urea, kreatinin (funkce ledvin - tíže selhání, dávka diuretika) elektrolyty (Na, K, Cl) transaminázy (obvykle zvýšené, tíže selhání) TSH glykemii krevní obraz Dále d-dimery podezření na embolizaci infekt - prokalcitonin
Prognostický význam změny hladiny natriuretických peptidů u AHF Januzzi J et al. Congest Heart Fail. 2012;18(5 Suppl. 1):S9 S13
Stratifikace rizika pacientů s AHF Pascual-Figal DA et al. Eur J Heart Fail. 2011;13:718 25.
Kardiomarkery v predikci mortality pacientů s AHF 30ti denní 1 roční Lassus et al. Int J Cardiol. 2013;168: 2186 94.
Kardiomarkery u akutního srdečního selhání Od r. 2011 (PubMed): 54 tis. článků na téma srdeční selhání ročně 11 tis. článků na téma kardiomarkery Kimmenade, Januzzi. Clin Chem. 2012 Jan;58(1):127-38.
Akutní koronární syndromy - diagnostika NSTEMI podle posledních doporučení poprvé umožňuje použití Hs metod zkrátit diagnostický interval tří- a jedno hodinový protokol
Akutní koronární syndromy - diagnostika NSTEMI podle posledních doporučení
Akutní koronární syndromy - diagnostika NSTEMI podle posledních doporučení
hstnt v závislosti na věku a pohlaví A.K. Saenger et al. / Clinica Chimica Acta 412 (2011) 748 754
hstnt v závislosti na pohlaví 99th percentil 13,5 ng/l ženy: 10,0 ng/l, muži: 14,5 ng/l Giannitsis E et al. Clinical Chemistry 56:2 254 261 (2010)
Hs troponiny diferenciální diagnostika příčiny bolestí n hrudi (AKS, cave- TEN) stratifikace rizika pacientů s ostatními akutními příznaky (dušností studie (202 pac., AHF nekoronární etiologie, 400 dní FU) studie RELAX-AHF (1041 pac. s AHF) hstnt > 14pg/l: mortalita, delší hospitalizace, progrese FH Pang P et al. JACC - HF. 2016;4(7):591-599. Pascual-Figal DA et al. Am Heart J 2012;163:1002-10.
Příčiny vzestupu troponinů
Srdeční troponiny a akutní koronární syndromy v praxi změny, které jsou důsledkem vlivu věku a pohlaví, se projevují relativně malými čísly zatímco při vstupním vyšetření mohou ovlivnit hraniční hodnoty interpretaci, pro klinickou praxi je nezbytné sledování změn jejich hladiny v čase a současně zasazení do celkového klinického stavu nemocného
...děkuji za pozornost.