Historie a současnost externího hodnocení aneb proč to všechno děláme
1. Externí hodnocení ve zdravotnictví (racio)
Co jsou akreditační standardy a odkud se berou Doporučené postupy (podobně jako ty klinické) Pro management Pro kontinuitu mezi typy a úrovní péče Pro bezpečí (pacientů, informace, práva atd.) Pro zvyšování kvality Vznikají několika způsoby Evidence-based (výzkum, statistika) Zkušenosti (co funguje či nefunguje) Lokální (auditoři, manažeři) Mezinárodní (ISQua, ISO, WHO a další) Pacienti a plátci (pojišťovny, sdružení pacientů) Legislativa 3
Úrovně regulace (Donabedian) Vstupy /struktura Proces Výstupy /výsledky Lidé Infrastr. Finance Léky Technologie Informace Co Kdo Kdy Jak Chování Zdr. stav Spokojenost Komplikace
Proč se tolik rozmáhá externí hodnocení Technický pohled Lidská činnost se čím dál tím víc posuje od individuální činnosti/odpovědnosti ke kolektivní Výsledek tedy čím dál tím méně závisí na kvalitě práce jednotlivce Nejčastější problémy/rizika vznikají v oblasti mezi odpovědností jednotlivců (kontinuita) Poptávka Služby (zejména ty hrazené z veřejných prostředků) byl měly mít co nejuniformější kvalitu ekvita! Tlak klientů/pacientů na vyšší kvalitu/bezpečí 5
Akreditace vs. inspekce (st. kontrola) Podobnost? Fungují na hodnocení kritérií (standardy vs. legislativa) Rozdíly? Struktura vs. proces a výsledek (viz. např. personální obs.) Odborný vs. politický zájem Kontinuální zlepšování vs. minimální laťka Motivace vs. sankce Obnovování vs. trvalost (např. licence, řidičský průkaz) Styčné plochy? Někdy akreditace supluje inspekci (viz některé standardy) Někdy je kvalita povýšena na úroveň inspekce (soc. péče) Neexistuje jasná hranice 6
2. Historie externího hodnocení ve světě a v ČR
Počátky externího hodnocení USA v roce 1917 první standardy a audit Zbytek světa až v osmdesátých a devadesátých letech 20. stol. 8
Spojená akreditační komise, o.p.s. 10 Vznikla v roce 1998 (zřizovatelé: ANČR, AČMN) Obecně prospěšná společnost nově od 4.11.2008 Od 21. 6. 2012 oprávněný hodnotitel kvality a bezpečí Akreditační standardy: 50 akreditačních standardů v roce 1998 Věstník MZ Nová metodika v roce 2005 Nové (již 3.) vydání v 12/2012, účinné od 1/2014 105 akreditovaných zdravotnických zařízení V ČR 23x následná péče, 10x poliklinika + 4 ambulance Desítky zařízení se k akreditaci připravují
Celkem již 4 sady standardů
Celkem již 4 sady standardů
Celkem již 4 sady standardů
Celkem již 4 sady standardů
3. Externí hodnocení - aktuální legislativa
Zákon 372/2011 Sb. 17 Zákon o zdravotních službách Část devátá ( 98 106) Kdo smí provádět externí hodnocení Nutnost registrace na MZ Hodnotící standardy v prováděcím předpisu (vyhl. 102/2012 Sb.) Prevence konfliktu zájmů Sankce
Vyhl. 102/2012 Sb. 18 Vyhl. o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče Příloha 1: Minimální hodnotící standardy (celkem 17) Kvalita, bezpečí, hygiena, nutrice, rehabilitace, zdravotnická dokumentace, práva pacientů, identifikace, KPR, personalistika, prostředí Příloha 2: požadavky na personální zabezpečení externího hodnocení kvality
Legislativa výhled 19 Další segmenty zdravotní péče Ambulantní péče Záchranné služby? Zdr. péče v zařízeních sociální péče? Navázání na úhradu péče Rozšíření hodnotících standardů a požadavků na organizace provádějící externí hodnocení
Kazuistika 1 Do nemocnice Nový Bor ve stejný den přijímají dva pacienty v bezvědomí (oba po utonehodě). Dle vnitřních pravidel nemocnice jsou identifikováni jako: - Identifikace č. 1: Neznámý Pacient - Identifikace č. 2: 20150218/0001, resp. 2 20
Kazuistika 1 Oba pacienti jsou po akutním ošetření (operacích) uloženi na jednotce ARO. Druhý den se vyskytne potřeba podat jednomu z nich transfuzi. Sestra, která transfuzi objednávala, vybrala na žádance správného pacienta, vzorek pro stanovené krevní skupiny odebrala správnému pacientovi. 21
Kazuistika 1 Krevní deriváty jsou objednány jako statim ke konci pracovní doby. Dva vaky s erytrocyty přicházejí na pracoviště v pracovní době, křížová zkouška je provedena ihned, ale vaky jsou podány, až když na již proběhne výměna personálu, který pacienty osobně neznal. Vinou nesprávné identifikace pacienta, dostává transfuzi druhý Nezmámý Pacient, který umírá na vážnou transfúzní reakci. 22
Kazuistika 2 Nemocnice Yanhee v Thajsku je renomovaná a vyhledávaná nemocnice specializující se na plastickou chirurgii, a to včetně komplexních výkonů jako je např. změna pohlaví. Od r. 2011 provozuje tzv. one-stop péči, kdy pacient přichází tzv. z ulice, ihned je přijat, jsou mu provedena všechna vyšetření a během jednoho pobytu provedeny všechny výkony. 23
Kazuistika 2 U změny pohlaví dokonce během jedné, přibližně patnáctihodinové operace, jsou pacientovy provedeny všechny zásadní plastické výkony, kdy v jednom okamžiku pracují na jednom pacientovi i tři chirurgické týmy. 24
Kazuistika 2 V prosinci 2014 jsou do nemocnice přijati dva pacienti různého jména, ale stejného data narození, jeden pro plastickou operaci nosu, druhý pro změnu pohlaví na ženu. Vlivem nepozornosti při přijímání pacienta na operační sál a dalších faktorů (nezapojení pacienta, neověření před operací atd.) je nesprávnému pacientovi provedena změna pohlaví... 25
RBC 1. Bezpečná identifikace pacientů 1. Předpis pro postup identifikace včetně neobvyklých situací 2. Minimálně 2 jedinečné identifikační údaje 3. Identifikace před podáním léků, odběrem biologického materiálu, apod. 4. Identifikace vždy před diagnostickým nebo terapeutickým výkonem Identifikační údaje pacienta vždy porovnat s údaji ve ZD Spoluúčast pacienta, je-li to s ohledem na jeho stav možné
Kazuistika 3 Na interní JIP nemocnice X připisuje lékař po revizi laboratorních výsledků pacientce 7,5% KCl do vaku s parenterální výživou. Ordinace není časována a sestra ji interpretuje jako ihned. Připichuje 60 ml KCl do téměř prázdného vaku. Pacientka umírá na komorovou fibrilaci. 27
Další - Klisma benzínem na Olomoucku - KCl Na Bulovce - Ketanest v Motole - Chlumského roztok v orlové 28
RBC 2. Bezpečnost při používání rizikových léků 1. Předpis definující rizikové léky, minimálně: Injekční roztoky KCl o koncentraci 7,45% a vyšší Inzuliny Neředěné hepariny, 2. Součástí předpisu postupy pro objednávání, ukládání a podávání léků s vyšší mírou rizika 3. Léky s vyšší mírou rizika umístit mimo pracoviště, nebrání-li tomu klinický důvod LASA léky Vždy logické postupy, zabraňující záměně
Kazuistika 4 Ve FN HK je pacientovi provedena nefrektomie nesprávné ledviny. Po bližší analýze se potvrdilo, že v dokumentaci pacienta (vyšetření, histologie, doporučení, zobrazovací vyšetření) se opakovaně vyskytovalo označení opačné strany. Nedošlo však k žádné kontrole. Operatér vycházel pouze z indikace, kterou provedl jiný lékař. Odškodné bylo na svou dobu rekordní. 31
Další - Pane doktore, oni se prý na sále rozhodli vyměnit mi tu druhou kyčel a tuto mi prý protekčně udělají dřív. 32
RBC 3. Prevence záměny pacienta, výkonu a strany při intervenčních výkonech 1. Vnitřní předpis stanoví jednotný postup pro prevenci záměny výkonu, lokalizace či pacienta, a to včetně výkonů prováděných mimo operační sál 2. Součástí předpisu jednotný postup označování místa výkonu za spolupráce pacienta (před premedikací apod.!!!) 3. Zaveden verifikační protokol úplnosti ZD a úplnosti a funkčnosti vybavení nutného k operačnímu výkonu 4. Provádění a dokumentování předoperační bezpečnostní kontroly bezprostředně před zahájením výkonu Provádí se i u invazivních výkonů, nejen operačních, např. biopsie ledvin, punkce plic apod.
RBC 4. Prevence pádů pacientů 1. Předpis obsahující postup identifikace rizika pádu u pacienta při příjmu a jeho periodické přehodnocování v průběhu hospitalizace. 2. Zavedení opatření u pacientů identifikovaných jako rizikoví 3. Jednotný postup pro prevenci a řešení pádů a zranění 4. Sběr dat o pádech, jejich analýza Pozor na přehodnocování pádů v rámci hospitalizace, při změně medikace, po anestezii apod. Analýzy dat o pádech by měly sloužit ke zlepšování, tedy identifikovat rizikové postupy a definovat a účinná preventivních opatření.
RBC 5. Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče 1. Vnitřní předpisy stanovující postupy pro mytí a desinfekci rukou, bariérové ošetřovací techniky, používání desinfekčních prostředků atd. SCHVÁLENO orgánem ochrany veřejného zdraví 2. Ve schváleném vnitřním předpisu jsou postupy pro správné používání OOPP 3. Pravidelná školení Mytí rukou a prevence a kontroly infekcí, rozsah školení volen dle pracovních činností 4. Program prevence a kontroly infekcí - vychází ze spektra pacientů, oborového zaměření nemocnice a používaných dg. a terapeutických postupů 5. Program prevence a kontroly infekcí je integrován do Programu zvyšování kvality a bezpečí pacientů Rozdělení nemocnice do zón dle míry rizika Kvalitní sběr a analýza dat s cílem prevence
Kazuistika 5 14. 1. 2008 přichází na radiodiagnostické oddělení Nemocnice Bor paní Jana (56 let) na diagnostickou mammografii, kterou indikovala ambulantní gynekoložka pro mastodynii dne 10. 10. 2007. 36
Kazuistika 5 Zpráva z vyšetření ambulantnímu gynekologovi: MMG bilat. ve dvou projekcích: Symetric. prsy, stín pectoralisu bilat. hladce ohr. Středně denzní žláza ve všech Q bilat. ložiska podezřelá z malignity či polymorfní nakupené mikrokalcifikace neprůkazné. Přední axily s lož ovál. stíny do vel 1 cm bilat. Z: malignita neprůkazná, hraniční LU v axile bilat., více vlevo, dle morfol. kritérií spíše benigní. ACR II, BIRADS III 37
Kazuistika 5 S touto zprávou je bez dalšího paní Jana odeslána k ambulantní gynekoložce. Vysvětlení: ACR II, BIRADS III znamená, že se pravděpodobně jedná o benigní nález (není indikována biopsie), nicméně pro určitou míru nejistoty (např. pro nepřehledný terén) je doporučeno kontrolní mammografické vyšetření v horizontu 3-6 měsíců termín specifikuje radiolog Tento komentář však radiolog nepřipojuje, ani nedoporučuje termín dalšího vyšetření 38
Kazuistika 5 Ambulantní gynekoložka, přestože prokazatelně celé zprávě z vyšetření nerozumí, ženu opakovaně palpačně vyšetří a s uklidněním, že je zdravá a mastodynie souvisí s klimakterickými hormonálními změnami, další návštěvu doporučuje pouze v rámci preventivního programu. 39
Kazuistika 5 Teprve za rok a půl, dne 12. 6. 2009 se paní Jana vrací na mammografické vyšetření do Nemocnice Bor, tentokrát s již viditelnou rezistencí vyklenující kůži na levém prsu, která je po histologickém vyšetření diagnostikována jako karcinom prsu s postižením axillárních uzlin. Pacientka je odeslána na onkologické oddělení Nemocnice Bor. Lze se domnívat, že více než roční zpoždění v diagnóze karcinomu mělo za následek jeho zachycení v pozdějším stádiu a tudíž značně zhoršuje prognózu onemocnění. 40
RBC 6. Bezpečná komunikace Předpis pro postup u ústní a telefonické komunikace ordinace léků a hlášení výsledků vyšetření pacienta Úplný písemný záznam hlášených údajů do ZD Zpětné přečtení zapsaných údajů volající/hlásící osobě Potvrzení správnosti přečtených údajů osobou, která ústně/ telefonicky ordinovala léky/hlásila výsledky. POZOR! Nestačí vyslechnout a zopakovat, vždy je nutno zapsat a přečíst.
Z praxe - Smrt v omezovacích prostředcích zapomenutý pacient na izolaci (nepředaný pacient) - Závažná interakce léčiv (pacient předaný bez informace o podaných lécích na op. sále, resp. informace byla dostupná až hodiny po předání) - Závažná alergická reakce (při překladu nepředána informace o alergii na penicilin) 42
RBC 7. Bezpečné předávání pacientů 1. Předpis stanovující postup pro předávání pacientů mezi jednotlivými pracovišti 2. V předpise stanoveny kompetence předávajícího a přebírajícího pracovníka 3. V předpise stanoven minimální rozsah dokumentace, předávané s pacientem 4. Předpis se dodržuje Vhodné členit na předání mezi zdravotnickými pracovišti téhož poskytovatele péče nebo mezi různými poskytovateli péče Sběr dat o dodržování, např. interním auditem
10.3. Zdravotní péče se v nemocnici poskytuje dle doporučených klinických postupů, standardů a protokolů. Průřezové diagnózy nebo vysoce rizikové činnosti výchozí analýza Vědecké poznatky, dostupnost zdrojů Podléhá pravidlům řízené dokumentace Monitorování účinnosti
Deepening our Understanding of Quality Improvement in Europe Construct at Patient level Source: charts review 3a. Včasná terapie. SDRUŽENĚ 9. Správná medikace (všechny 4: ansagregans, beta blocker, stasn, ACE inhibitor) při propuštění (nebo kontraindikována). SDRUŽENĚ země Klinická efektivita Infarkt myokardu sdruženě N (bez chybějících) Ano % Ano Nejnižší Nejvyšší Všechny státy 1826 566 31,00% 19,3% 43,9% ČR 355 156 43,94% 0% 88,6% N % země (bez Ano Nejnižší Nejvyšší chybějících) Ano All countries 1778 1301 73,17% 61,5% 86,8% Czech Republic 368 276 75,0% 15,6% 100% Funded by the European Community s Seventh Framework Programme FP7/2007-2013 under grant agreement nª 24188
10.5. V nemocnici probíhá sběr a analýza dat o kvalitě a bezpečí poskytovaných služeb. Výběr oblastí s možností zlepšování
Mortalita na CMP nemocnice ČR