Srdeční selhání - od klasifikace k léčbě Ondřej Šmíd II. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha Význam srdečního selhání Vysoká incidence chronické srdeční selhání v Evropě 1.3% populace!! Narůstající prevalence trvalý vzestup posledních 20 let Obecně špatná prognóza Obtížná léčba i diagnostika Obrovská ekonomická náročnost! Definice Definice Srdeční selhání je onemocnění srdce, u kterého srdce není schopno krýt potřeby tkání. Srdeční selhání je syndrom postižení srdce, u kterého přes dostatečné plnění komor klesá minutový výdej a srdce není schopno krýt metabolické potřeby tkání, nebo jen za cenu nepřiměřeného vzestupu plnících tlaků. Epidemiologie Prognóza Incidence v Evropě 1-2% Stoupá v závislosti na věku 10-20% nad 60 let Trvalý nárůst prevalence posledních 20let paradox - zlepšením péče o akutní koronární syndromy V ČR cca 200 000 nemocných se srdečním selháním a 200 000 s němou dysfunkcí LK Obecně špatná 50% nemocných zemře do 4 let od diagnózy SS 50% nemocných ve stadiu NYHA IV zemře do 1 roku 50% nemocných nemocných přijatých do nemocnice pro srdeční selhání je rehospitalizováno do 1 roku 1
Dlouhodobá prognóza srdečního selhání Etiologie Přežití (%) 1.0 0.9 Ženy 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Měsíce sledování 1.0 0.9 Muži 0.7 Mamma 0.6 0.5 IM 0.4 Kolon 0.3 Ovarium 0.2 S.selhání 0.1 Plíce 0.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Měsíce sledování IM Moč. měchýř Prostata Kolon S. selhání Plíce Ischemická choroba srdeční Kardiomyopatie Chlopenní vady Arteriální hypertense a diabetes mellitus Plicní embolie a ventilační poruchy Stewart S et al. Eur J Heart Fail. 2001;3:315-22. Patofyziologie Pokles srdečního výdeje Aktivace sympatoadrenální a reninangiotensin-aldosteronového systému Retence sodíku a volné vody Dilatace a remodelace LK Progresivní orgánové změny Klasifikace Akutní nově vzniklé dekompenzace chronického Chronické asymptomatické, němé stabilní, kompenzované léčbou progredující, akutně dekompenzované Klasifikace Levostranné selhání levé komory pokles srdečního výdeje ( selhání dopředné ) plicní městnání ( selhání dozadu ) Pravostranné systémové žilní městnání Oboustranné kombinace Klasifikace Systolické selhání (levé komory) systolická dysfunkce pokles stažlivosti, snížení EF a srdečního výdeje Diastolické selhání (levé komory) diastolická dysfunkce obtížné plnění, pokles poddajnosti tzv. srdeční selhání se zachovalou EF 2
Systolické vs. diastolické srdeční selhání Diastola zvýšení plnících tlaků LK plicní kongesce Systola snížení dopředného výdeje - LCO Funkční klasifikace - NYHA klasifikace I. třída Bez omezení: Běžná fyzická aktivita nevede k únavě, dušnosti ani k palpitacím. II. třída Lehké omezení fyzické aktivity: Nemocní se cítí v klidu bez potíží. Běžná fyzická aktivita vyvolává únavu, palpitace, dušnost nebo anginu. III. třída Výrazné omezení fyzické aktivity: Ačkoli se nemocní cítí v klidu bez potíží, již malá (méně než běžná) zátěž u nich vede k potížím. IV. třída Klidové obtíže: Symptomy městnavé srdeční slabosti jsou přítomny i v klidu. Jakákoli zvýšená fyzická aktivita tyto potíže dále zvyšuje. Diagnostika Diagnostika Klinické příznaky a symptomy Laboratorní vyšetření Zobrazovací a speciální vyšetření Souhrn symptomů a nálezů Přístrojová diagnostika SYMPTOMY Dušnost Kašel Únavnost Nykturie FYZIKÁLNÍ NÁLEZ Tachykardie, cval (S3) Ortopnoe, cyanosa Hypotenze, chladná akra Kardiomegalie (poklep, palpace) Zvýšená náplň krčních žil Chrůpky nad bazemi, výpotek Hepatomegalie, ascites Otoky DKK, anasarka Skiagram hrudníku EKG Echokardiografie Laboratoř BNP / NT-pro-BNP Zátěžové testy (EKG, Echo, scinti) MRI CT / angio CT Katetrizační vyšetření 3
Skiagram hrudníku Skiagram hrudníku Normální obraz srdce a plic Dilatace srdce, žilní kongesce - intersticiální - alveolární edém Zvýšení plnících tlaků LK - plicní městnání Plicní kongesce Intersticiální edém Alveolární edém Elektrokardiogram A Redistribuce proudu do horních polí B Zmnožení cévní kresby. Septální linie (Kerley). Intersticiální a peribronchiální edém C Neostrá kresba. Parahilosní prosáknutí (motýlí křídla) Možné EKG nálezy indikující strukturní onemocnění myokardu Změny QRS komplexu hypertrofie LK ICHS, st.p. IM Změny v repolarizaci jako výraz zatížení LK nebo ischémie myokardu Poruchy převodu Poruchy rytmu Echokardiografie Fibrilace síní 4
Co vše může zodpovědět echokardiogram? Systolická funkce LK Diastolická funkce LK Chlopenní vady Tlaky v malém oběhu / plicní hypertenze Systolická funkce a plnící tlaky pravé komory Onemocnění perikardu Přítomnost patologických hmot (tromby, tumory) Onemocnění aorty Jak využíváme echokardiogram? Akutní, časná diagnostika Stanovení akutní hemodynamiky Bezprostřední odezva na léčbu Dlouhodobá monitorace Titrace a vedení léčby Prognostifikace Laboratorní diagnostika ANP a BNP Stanovení diagnózy Stanovení příčiny SS Sledování průběhu choroby LV BNP ANP LV BNP ANP Specifický marker hladina BNP (pro-bnp) LA ANP LA ANP Normální stav Dysfunkce LK BNP v diagnostice akutního srdečního selhání Doplňující vyšetření hledání etiologie Maisel et al. N Engl J Med, Vol. 347, 2002 5
Zátěžové EKG Pozitivita zátěžového testu: EKG známky ischemie (deprese ST > 1mm, inverze T vlny) / anginosní bolest při TF < 85% maxima (220 - věk) Klidové EKG Zátěž Deprese ST Výsledky vyšetření - koronarogram Po PTCA RD RCX RMS RIA ACD Před PTCA Magnetická rezonance Diagnostika systolické dysfunkce Etiologie srdečního selhání (ICHS, akutní myokarditida, střádavé choroby, infiltrace) Viabilita myokardu Léčba chronického srdečního selhání Nefarmakologická kauzální léčba revaskularizace remodelační operace korekce chlopenních vad režimová opatření oxygenoterapie cvičení a rehabilitace Farmakologická ACE inhibitory blokátory receptorů pro angiotenzin II betablokátory digoxin antagonické aldosteronových rec. diuretika resynchronizace ICD mechanické podpory oběhu srdeční transplantace pozitivně inotropní léky katecholaminy, milrinon levosimendan 6
Režimová opatření Nefarmakologická terapie zátěž podle stavu nemocného monitorace příjmu a výdeje tekutin / váhy restrikce příjmu solí a tekutin dodržování dávkových intervalů a předepsané léčby fyzická rehabilitace pod odborným vedením vyloučení léků s negativně inotropním účinkem (verapamil, diltiazem, antiarytmika I. tř.), vyloučení / omezení NSAID Vliv aerobního tréninku na EF a kvalitu života Riziko hospitalizace pro srdeční selhání Ejekční frakce % Změna kvality života (Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire) Bellardineli et al. Circulation. 1999;99:1173-1182 Bellardineli et al. Circulation. 1999;99:1173-1182 PCI spíše u menšího počtu lézí paliativní výkony - vysoce rizikoví nemocní lékové stenty (DES) Chirurgická kompletnější trvalejší výsledek další výkony lepší prognóza u nemocných s MVD, dysfunkcí LK a stenózou kmene Revaskularizace Záchovná operace mitrální chlopně s kvadrangulární resekcí zadního cípu a implantací ringu 7
Dvojlístková chlopeň (St.Jude) nejpoužívanější disky se otvírají do 85% 3 ústí symetrický průtok, bez oblasti stagnace MIRACLE trial Biventrikulární stimulace AICD Mechanické podpory oběhu - IABK Ventricular assist devices Extracorporeal membrane oxygenators (ECMO) 8
Farmakoterapie srdečního selhání Farmakologická terapie. ACEI - netoleruje-li sartan betablokátor. diuretika. přidat spironolacton. digoxin Farmakoterapie srdečního selhání Vždy ACEI - netoleruje-li sartan betablokátor U symptomatických diuretika U NYHA III-IV přidat spironolacton U fibrilace síní s tendencí k rychlé akci digoxin Farmakoterapie systému renin - angiotensin Uvolnění Angiotensinogen Renin β - blokátory Inhibitory reninu Angiotensin I ACE ACE inhibitory Angiotensin II AT 1 blokátory Receptory: AT 1 AT 2 CONSENSUS CONSENSUS Enalapril u nemocných se srdečním selháním NYHA IV s EF pod 35% MORTALITA 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 N Engl J Med 1987;316:1429 1 2 3 4 p< 0.002 5 6 7 Měsíce 8 Placebo Enalapril 9 10 p< 0.001 11 12 Pravděpodobnost přežití 1.0 0.9 0.7 Mortalita ze všech příčin VALSARTAN PLACEBO Val-HeFT 1.0 P = 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 Doba od randomizace (měsíce) 0.9 0.7 0.6 Kombinovaná mortalita ze všech příčin + morbidita VALSARTAN PLACEBO 13.3% snížení rizika P= 0.009 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 Doba od randomizace (měsíce) 9
RALES Randomized Aldactone Evaluation Study Trial NYHA III- IV, EF 35% přidání ke konvenční léčbě (ACEI, diuretika, digitalis, BB) 25 mg Spironolactonu (n =822) RR 30% (p<0,001) placebo (n= 841) prim.cíl: celková mortalita Betablokátory u srdečního selhání Betablokátory Ochrana myokardu před zvýšeným tonem sympatiku spotřeby O 2 Snížení srdeční frekvence zlepšení kontraktility zlepšení plnění komor doby koronární perfuse Antiarytmický efekt Obnova fyziologických reflexů Přežívání US Carvedilol Programme 1.0 Carvedilol (n=696) 0.9 0.7 0.6 0.5 Přežívání 1.0 0.6 RR = 65% p<0.001 Dny Placebo (n=398) 0 50 100 150 200 250 300 350 400 RR = 34% p<0.0001 CIBIS-II Bisoprolol Placebo % Přežvání 100 90 80 70 60 50 Mortalita (%) 20 MERIT-HF 15 10 5 Placebo RR = 35% p=0.00014 Copernicus Carvedilol 0 4 8 12 16 20 24 28 Měsíce p=0.0062 Placebo Metoprolol CR/XL RR = 34% Betablokátory u srdečního selhání Jaké léky a jaké dávky Zahajovací dávka Cílová dávka bisoprolol 1.25 mg 1xd 10 mg 1xd (Concor-Cor ) carvedilol 3.125 mg 2xd 25-50 mg 2xd (Dilatrend ) metoprolol CR/XL 12.5-25 mg 1xd 200 mg 1xd (Betaloc-ZOK ) 0 0 200 400 600 800 Dny 0 0 3 6 9 12 15 18 21 Měsíce Eur J Heart Failure 2001;3:495-502 10
LVESVI (biplane) [ml/m 2 ] CARMEN PRIMÁRNÍ END-POINT - LVESVI Betablokátory u srdečního selhání Výrazné zlepšení prognózy NS P<0.002 Zahajovací dávka malá Postupné zvyšování dávek U všech nemocných po IM Baseline Měsíc 6 Měsíc 12 Měsíc 18 LVESVI = left ventricular endsystolic volume index Kombinace s ACEI vhodná Diuretika u srdečního selhání Nejsou data o zlepšení prognózy Symptomatické zlepšení jednoznačné Léky skupiny první volby u hypertenze Osmotická diuretika Snížení prox. Reabsorbce H 2 O a Na+- Inhibitory karboanhydrázy Snížení prox. Reabsorbce HCO 3- Mechanismus účinku diuretik Thiazidy inhibice NaCl kontransportu K + šetřící Inhibice Na + /K + pumpy Antagonisté aldosteronu Blokáda účinku aldo na kortikální sběrný kanálek (CCD) Kličková diuretika Inhibice Na + /K + /2Cl - kotransportu DIG - digoxin vs. placebo Mortalita a hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání Digoxin Celková mortalita (%) 50 40 30 20 10 Úmrtnost 0 0 4 8 12 16 24 28 32 36 40 44 48 52 měsíce Placebo Digoxin Smrt nebo hospitalizace pro zhoršující se srdeční selhání (%) 50 40 30 20 10 Hospitalizace a úmrtnost 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 měsíce p < 0.001 11
kombinovaná farmakoterapie děkuji za pozornost mortalita - 60 % 12