Parenterální výživa a její aplikace Jiří Charvát
Parenterální výživa Aplikace nutričních roztoků mimo zažívací trakt V současnosti do žilního systému po zajištění cévního přístupu Indikována v případě, že zajištění dostatečného množství nutrientů není možné zajistit stravou nebo enterální výživou
Parenterální výživa Úplná parenterální výživa nutné parenterálně podat všechny živiny Doplňková parenterální výživa podání substrátů vedle stravy a enterální nutrice Domácí parenterální výživa dlouhodobě podávaná parenterální výživa v domácích podmínkách
Parenterální výživa Multibottle systém All in one Podávána přechodně de periferního řečiště (14 dní) Dlouhodobá a nad 900 mosm/l nutný centrální přístup Firemně připravené vaky Připravované individuálně v lékárně
Postup aplikace parenterální výživy Indikace Optimální složení parenterální nutrice a hydratace na podkladě individuálních potřeb nemocného Zavedení optimálního cévního vstupu Monitorace Prevence a řešení komplikací Ukončení
Parenterální výživa u selhání střeva Závisí na situaci, kdy je parenterální výživa podávána V případě selhání střeva Akutní součást akutních stavů, transientní Prolongované akutní u abdominálních katastrof Chronické je indikací k domácí parenterální výživě
Selhání střeva u abdominální katastrofy V akutní fázi dochází k velkým ztrátám vody a elektrolytů - nutná především parenterální rehydratace a udržení stability vnitřního prostředí V akutní fázi je potřeba energie cca 15-20 kcal/kg/den Při stabilizaci stavu se zvyšuje na 25-30 kcal/kg/den V rekonvalescenci další navýšení na 35-45 kcal/kg/den Energetickou potřebu lze změřit nepřímá kalorimetrie, vypočítat nebo odhadnout
Selhání střeva u abdominální katastrofy Dávka proteinů individuálně od 0,75-2 g/kg den, lze upravit dle dusíkové bilance Při katabolizmu 1gr N/100-150 kcal, po stabilizaci 1gr N/200 kcal Podání vody a elektrolytů upravovat dle bilance a sérových hladin funkce ledvin Zajistit příjem mikronutrientů vitaminy, stopové prvky PV upravit dle přijmu stravy a enterální nutrice
Potřeba dlouhodobé parenterální nutrice Potřeba může být trvalá Tenké střevo < 100 cm + chybí tračník Tenké střevo < 50 cm i při intaktním tračníku Chronická obstrukce u nádorových onemocnění Nemusí být trvalá Vysoká stomie s možností následného uzávěru Enterokutánní nebo vnitřní píštěle Adaptace střeva trvá 2-3 roky
Abdominální katastrofa cévní vstup Emergentní situace operační výkon Tekutiny Nutrice Antibiotika Tlumení bolesti analgosedace Časté krevní odběry Monitorování hemodynamiky Vícecestný CŽK + arteriální katétr
Po stabilizaci stavu Trvá potřeba intravenózního podání tekutin Trvá potřeba parenterální nutrice Žádoucí minimalizace rizika komplikací zejména infekčních Cévní vstup, který lze využít při případných komplikacích Vstup, který je možný využívat po dobu měsíců Žilní vstup, který je možné využívat ambulantně
Centrální žilní vstup v průběhu hospitalizace Elektivní vstup Emergentní vstup První volba: PICC Druhá volba: CŽK do axilární žíly CŽK (1 týden ) Třetí volba: CŽK supraklavikulárně doporučena tunelizace Čtvrtá volba: CŽK do femorální žíly s tunelizací
Srovnání PICC s CŽK Menší riziko komplikací při zavedení koagulace, tracheostomie atd. Místo výstupu katétru dobře ošetřitelné In situ mohou zůstat mnohem déle Menší riziko infekčních komplikací způsobených extraluminální cestou Možné využít i mimo nemocnici
,
Sonografická navigace prevence komplikací Pneumothorax Hematom Lacerace tepny Napíchnutí nervu Tromboembolie Arytmie Malposice Infekce
EKG navigace
Prostředky využívané pro zajištění dlouhodobého cévního vstupu Broviacův katétr PICC Intravenózní port
Ambulantní centrální žilní přístup Střednědobý (< 4-6 měsíců) Dlouhodobý (> 4-6 měsíců) První volba: PICC Druhá volba: (je-li PICC kontraindikován): tunelizovaný CŽK do HDŽ) Třetí volba: (obstrukce HDŽ): tunelizovaný CŽK z VF Pro využití (< 1/týdně): Port PICC port Pro využití (> 1/týdně): tunelizovaný CŽK s manžetou tunelizovaný PICC s manžetou
Komplikace Ve vztahu k zavedenému cévnímu vstupu Infekční Trombotické Metabolické - složení a doba podávání parenterální výživy Při krátkodobé aplikaci Při dlouhodobé (domácí) parenterální výživě
Prevence infekce Extraluminální cestou Správná indikace Zavedení podle doporučených postupů Sterilně provedené převazy v pravidelných intervalech Tunelizace katétru Intraluminální cestou Podávání parenterální nutrice tak, aby nedošlo k její kontaminaci
Postup při infikovaném katétru Krátkodobý katétr vyjmout a ATB léčba dle citlivosti Permanentní vstup vyjmout v případě Obrazu sepse s orgánovým selháváním V případě, že vyvolávající agens je Staphyloccocus aureus nebo mykotická infekce Není-li léčba infikovaného katétru v ostatních případech úspěšná 14 denní aplikace ATB dle citlivosti i.v. a aplikace antiseptického (taurolidin)nebo ATB zámku
Prevence trombózy Minimální traumatizace žíly při zavádění vstupu (UZV navigace, výběr optimální žíly a katétru, mikropunkční technika) Správná poloha distálního konce katétru zajištěna během výkonu (ekg, UZV, skiaskopie) Fixace katétru (bezstehová) zajišťující stabilitu pozice katétru) Rutinní tromboprofylaxe není opodstatněna
Postup při vzniku trombózy u dlouhodobých cévních vstupů Odstranění katétru v případě Plicní embolizace Infikované trombózy Není katétr nadále zapotřebí V ostatních případech zahájit plnou antikoagulační léčbu, ve které pokračovat trvale. Ukončit léčbu po případném odstranění katétru cca po 3 měsících 80% riziko trombózy v jiné žíle po vyjmutí katétru
Uzávěr katétru Prevence přerušovaný proplach s pozitivním tlakem na jeho konci Není prokázán účinek heparinové zátky, naopak aplikace Taurolock (taurolidin + citrát) vede k sníženému riziku okluzí u permanentních katétru Léčba uzávěru - nízkodávková trombolýza
Metabolické komplikace při krátkodobé aplikaci Hydratace pozor akutní selhání ledvin Minerálů Na, K, Ca, P Acidobazická rovnováha Hyper a hypoglykémie Hypertriacylglycerolemie Refeeding a overfeeding syndrom
Dlouhodobá parenterální výživa hepatální komplikace Vznik steatózy, cholestázy, fibrózy až cirhózy Vliv rizikových faktorů (dětský věk, septické komplikace, chirurgické výkony na střevě) Vliv parenterální výživy (její složení a doba podávání) Zhoršená funkce jater (aktivita ALT, ALP, GTT, bilirubinu, protrombinový čas, albumin) Morfologické změny (UZV, elastografie, CT, MR, JB)
Prevence a léčba infekce Prevence a léčba Léčba extrahepatální obstrukce vyloučit biliární obstrukci, infekci a/nebo lékovou toxicitu Léčba bakteriální translokace Redukce hepatotoxických léků Léčba preexistující jaterní léze Kontrola příjmu alkoholu Teduglitid - GLP-2 analog Chirurgická intervence (zvětšení absorpční plochy rezidua tenkého střeva + konverze SBS I na SBS II, transplantace)
Úprava parenterální výživy Glukóza (3-4 g/kg/den), protein (1.2-1.5g/kg/den) Snížit dávku parenterálního tuku pod 1g/kg/den Změnit tukovou emulzi na nižší poměr -6/ -3 Zvýšit enterální příjem, snížit parenterální dávku energie, přechod na cyklickou formu PV, zařadit tukové a netukové dny Redukovat dávku stopových prvků při cholestáze
Dlouhodobá parenterální výživa kostní komplikace - diagnóza DEXA vstupně, v prevenci 1 za 2roky, v léčbě osteoporosy 1 za rok PTH Osteocalcin (formování kosti) C terminální fragment kolagenu (resorpce kosti) kostníalp (podíl na celkové ALP), kyselá fosfatáza Vitamín D Kontrola sérových koncentrací Ca, P, Mg 24hod. kalciurie, fosfaturie
Dlouhodobá parenterální výživa kostní komplikace prevence a léčba Adekvátní dávka AK (ne nad 1,5 gr/kg/den) Zákaz kouření a alkoholu Vitamín D (200IU-400IU/denně, často deficit nebo vyšší potřeba) Denní dávky: Ca 4,5-12 mmol, P 15-30 mmol, Mg 12-24 mmol Kontrola hladin stopových prvků Pohyb, pobyt na slunci
Závěr Parenterální výživa při selhání střeva umožňuje zajištění adekvátního přísunu nutrientů Pro aplikaci parenterální výživy je indikována inzerce optimálního cévního vstupu a individuální složení parenterální výživy Monitorování pacienta umožní časnou detekci komplikací a jejich adekvátní léčbu
Děkuji za pozornost