Akutní a chronické srdeční selhání MUDr. Alexandra Maršálková
Akutní srdeční selhání (ASS) Náhle vzniklá poruchu srdeční funkce (nebo její náhlé zhoršení), kdy srdce není schopno dostatečně přečerpávat krev z žilního řečiště do plic a/nebo z plic do tepenného řečiště Důsledkem této poruchy je městnání krve v plicích a dalších orgánech a nedostatečné zásobení orgánů okysličenou krví ASS může být projevem řady kardiovaskulárních onemocnění, může však být způsobeno i nekardiálními onemocněními Diagnostická kritéria akutního srdečního selhání 1. Náhle vzniklé symptomy srdečního selhání (v klidu nebo při zátěži) 2. Prokázaná porušená srdeční funkce (v klidu) 3. Odpověď na léčbu (v případě, že diagnóza je sporná)
Různé klasifikace ASS Killipova: klinické projevy a RTG nález Forresterova: klinická a hemodynamická Podle Mesyarose: RTG klasifikace Klinická klasifikace Forresterova Killipova
Příčiny akutního srdečního selhání
Dělení ASS Levostranné selhání - typickým příznakem je dušnost, ortopnoe (dušnost znemožňující postiženému ležet, pacient je nucen sedět nebo stát, typický je noční výskyt) a chrupky při poslechu plic - vše je způsobeno hromaděním krve před levým srdcem, tedy v plicích (městnavé selhání) Pravostranné selhání - zvýšená náplň krčních žil (zvýšená náplň vena jugularis, hepatojugulární reflex), způsobena hromaděním krve před selhávajícím srdcem, je zvýšen centrální žilní tlak Mírné (slabost, únava) / závažné (až kardiogenní šok)
LSS: projevy Námahová dušnost Plicní edém (tachypnoe, suchý kašel, vazké sputum) Studená kůže Fyzikální nález: chropy na plicích RTG: plicní edém
Pravostranné srdeční selhání Porucha funkce pravé komory často ve spojení s plicním onemocněním Exacerbace CHOPN Plicní hypertenze Plicní embolie IM PK Postižení trikuspidální chlopně Postižení perikardu ( tamponáda) Nefrotický syndrom Těžká poškození jater Vazoaktivní tumory
Pravostranné srdeční selhání : projevy Slabost Otoky kolem kotníků Městnání v játrech ( napětí v pravém epigastriu) Pleurální výpotek ( kráký dech) Ascites Anasarka Jaterní selhání Oligurie
Patofyziologie ASS Stunning (omráčení) myokardu: porucha funkce následkem protrahované ischemie, může chvíli přetrvávat i po obnově průtoku Hibernace myokardu: porucha funkce následkem významně sníženého koronárního průtoku při přetrvávajícím přežívání kardiomyocytů Kombinace obou
Základní diagnostické metody: Klinické vyšetření RTG vyšetření hrudníku EKG Laboratorní vyšetření ( KO, Plt., INR, CRP, D-dimery, Urea, kreatinin, ionty, Glykemie, Troponin I nebo T, BNP nebo NT- pro BNP, krevní plyny, aminotransferázy, moč chem a sediment Echokardiografie Koronární angiografie (u akutního koronárního syndromu)
Monitorování pacienta s ASS Neinvazivní: TK, HR, T, EKG (zachycení ST, arytmie), dechová frekvence, SpO2, laboratorní testy ( i opakovaně) Invazivní: arteriální katetr (TK, pulzní křivka...), CŽK (CVP, léky, tekutiny), Plicnicový katetr ( TK v pravé síni, pravé komoře, plicnice, zaklínění, CO, léky )
Léčba ASS: všeobecná doporučení Prevence infekce: (pokročilé srdeční selhání sklon k infekcím), monitorace CRP, prokalcitonin Hyperglykemie: ( porucha metabolismu doprovází srdeční selhání), vysadit PAD, terapie HMR i.v., cílová glykemie 6,0mmol/l) Katabolismus: negativní kalorická a dusíková bilance ( monitorovat albumin, prealbumin, cholinesterázy, dusíkaté látky) Renální selhání: diuréza, renální funkce, časné nasazení hemoeliminačních metod
Léčba ASS: Kyslík: SaO2 95-98% ( hypoxemie- OTI), CAVE koncentrace O2 - koronárního prokrvení NIV, UPV Morfin: při kritickém stavu srdečního selhání a težkým nedostatkem dechu ( venodilatace, mírná arteriodilatace, HR)
Léčba ASS: Antikoagulační léčba LMWH( ASS při akutním koronárním syndromu, plicní embolii, fibrilace síní) Diuretika: při městnání a retenci tekutin Vazodilatační léčba: Nitráty: TK v malém oběhu, CO nezměněn ( nižší dávky - dilatace žil, vyšší i tepen a koronárek) Nitroprussid sodný: U LSS při HTN 0,3-5 ug /kg/min ( ne u Akutního koronárního syndromu, riziko steal fenoménu) Nesiritide: lidská BNP, vazodilatace, vylučování sodíku v ledvinách, blokuje sympatická a RAAS systém
Léčba ASS: ACE inhibitory: u akutní dekompenzace chornického srdečního selhání, dysfunkce LK po AIM Betablokátory: zahájit až po stabilizaci stavu, respektovat KI, titrovat dávku Inotropika: (dobutamin, milrinon) - posílení kontrakce myokardu, CO. Indikace při periferní hypoperfůzi Levosimendan: kalciový senzitizér, pozitivně inotropní (nezávislý na camp, ne Ca intracelulárně) indikace u CO při systolické dysfunkci bez závažné hypotenze Vazopresory: při kardiogenním šoku: NA, A Srdeční glykosidy: slabě inotropní, redukce plnících tlaků ( inhibice Na/K ATPázy- nitrobuněčného Ca)
Nefarmakologická léčba ASS Chirurgická léčba: mechanické komplikace infarktu myokardu (mitrální regurgitace, ruptura komorového septa, volné stěny) Mechanické srdeční podpory: ( mechanické pumpy částečně nahrazující funkci jedné či obou komor), u pacientů nereagujících dostatečně na kombinovanou farmakologickou léčbu
Specifika terapie pro jednotlivé příčiny ASS Specifika pro jednotlivé komorbidity pacienta Komplexní přístup!
Chronické srdeční selhání (CHSS) Stav postižení myokardu - přes dostatečné plnění komor klesá srdeční výdej a srdce není schopno krýt metabolické potřeby tkání K projevům srdečního selhání bez poklesu srdečního výdeje může dojít při nepřiměřeném vzestupu plnicího tlaku komor Nedílnou součástí selhávání srdce jako pumpy je aktivace regulačních mechanizmů (zejm. sympatoadrenální a systém renin-angiotenzin-aldosteron)
Chronické srdeční selhání (CHSS) Hyperaktivace, trvá-li dlouho, vede díky retenci tekutin, aktivaci apoptózy, proliferaci vazivové tkáně v myokardu a komplexním metabolickým změnám k progresi srdečního selhání a navození arytmií též k zásadně zhoršuje prognózu CHSS bývá děleno na levostranné a pravostranné, podle toho, zda převládá městnání v systémovém či plicním řečišti - to však nemusí vždy ukazovat, která komora je více postižena x dělení na CHSS s nízkým a vysokým srdečním výdejem, na selhání dopředu a dozadu nemají větší praktický význam
Srdeční dysfunkce: Systolická (pokles stažlivosti pokles EF + CO) Diastolická (horší plnění komor, zejm. při poklesu poddajnosti), pokud jen postižení diastolické funkce: srdeční selhání se zachovalou EF Srdeční selhání: Nově vzniklé (první prezentace, akutní nebo plíživé) Přechodné (opakující se rekurentní nebo epizodické) Chronické (perzistentní, stabilní nebo zhoršující se)
Diagnostická kritéria srdečního selhání 1. Symptomy srdečního selhání (v klidu nebo při zátěži) 2. Prokázaná porušená srdeční funkce (v klidu) 3. Odpověď na léčbu (v případě, že je diagnóza sporná) (bod 1 a 2 musí být vždy splněn) Ve sporných případech může pomoci stanovení natriuretických peptidů, kdy hodnoty pod hranicí normy u dosud neléčeného pacienta prakticky vylučují srdeční selhání
Etiologie CHSS: Nejčastější příčinou CHSS u nás je ICHS, obvykle stav po prodělaném IM Na druhém místě stojí dilatační KMP Ostatní příčiny jsou méně časté Hypertenze je nejčastější příčinou diastolického srdečního selhání, obzvláště ve starším věku, kdy poruchu diastolické funkce levé komory zhoršuje myokardiální fibróza Asymptomatická dysfunkce LK může progredovat do srdečního selhání nebo již existující srdeční selhání může být zhoršeno a vzácněji i vyvoláno celou řadou faktorů (akutní ischemie myokardu, dekompenzovaná hypertenze, poruchy srdečního rytmu, anémie, hypertyreóza nebo kardiodepresivní účinek některých léků)
Patofyziologie CHSS Systolická + diastolická dysfunkce CO nedostatečná náplň arteriálního řečiště aktivace prefierních chemo + mechano receptorů aktivace sympatiku + RAAS neosmotické uvolňování vasopresinu a vyplavování cytokinů změna autonomní rovnováhy vazokonstrikce progredující postižení myokardu + změny v plicní tkáni, játrech, ledvinách, periferním svalstvu
Příznaky a symptomy CHSS
K častým příznakům srdečního selhání patří dušnost, únavnost a otoky Dušnost - nejdříve námahová, později klidová - hlavní příčinou je zvýšení diastolického tlaku v LK, LS, plicních kapilárách a následné městnání krve v plicích (plicní žilní kongesce) při dysfunkci LK, ať již systolické nebo diastolické Únava a nevýkonnost - příčinou jsou nízký srdeční výdej, periferní hypoperfúze s neadekvátní dodávkou kyslíku a živin do kosterních svalů a metabolizujících tkání Periferní otoky - příčinou je jednak městnání krve ve venózním řečišti (systémová žilní kongesce), jednak aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron s následnou retencí sodíku a vody
Další klinické příznaky CHSS Kašel Únava a nevýkonnost Stenokardie Zvýšená náplň krčních žil, hepatojugulární reflux (selhání PK) Tachykardie (aktivace sympatiku) Přítomnost III. a IV.diastolické ozvy (cvalový, trojdobý rytmus) Příznaky primárního vyvolávajícího onemocnění Ke stanovení tíže : klasifikace NYHA
Funkční klasifikace srdečního selhání podle New York Heart Association (NYHA)
Vyšetření: Laboratorní vyšetření: KO, elektrolyty, urea, kreatinin, glykémie, jaterní testy, kys.močová, moč+sediment, BNP (NT-proBNP) Klidové EKG RTG srdce a plic Echokardiografie Selektivní koronarografie (ICHS) (Magnetická rezonance)
Zátěžové testy: Spiroergometrie: (bicyklový ergometr, běhátko), určení spotřeby kyslíku Zátěžová echokardiografie: (dobutaminová) Izotopové metody: sledování reverzibilních defektů perfůze Určení příčiny, vyšetření viability myokardu, posouzení funkčního stavu a prognózy
Léčba CHSS: Prevence Primární: léčba všech chorob které mohou vést k srdečnímu selhání Sekundární: zabránění progrese již existujícího srdečního selhání (beta blokátory, ACE-I, blokátory receptorů pro aldosteron)
Léčba: režimová a dietní opatření Snížení hmotnosti u obézních Snížení příjmu NaCl <4-5g/den Abstinence (omezení) alkoholu Abstinence kouření Přiměřené tělesné cvičení (klidový režim jen při ASS) Očkování proti chřipce
Farmakologická léčba CHSS: ACE-I Blokátory receptoru 1 pro angiotenzin II Betablokátory: všem symptomatickým nemocným ve stabilizovaném stavu Diuretika Blokátory aldosteronu Digoxin Antiagregancia, antikoagulancia (nemocní se SS vyšší riziko tromboembolismu) Hypolipidemická léčba Blokátory If kanálu- Ivabradin (zpomalení srdeční frekvence)
Nefarmakologická léčba: Eliminační metody: u závažného ledvinného selhání + při nutnosti odstranit přebytečnou vodu Resynchronizační léčba: kardiostimulátory, implantabilní kardioverter-defibrilátory Umělé srdce, mechanické podpory Nechirurgická revaskularizace Chirurgická léčba: při korigovatelných poruchách srdečních struktur (revaskularizace myokardu, aneurysmektomie, plastiky+náhrady chlopní) Transplantace srdce Léčba přidružených chorob
Děkuji za pozornost Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 T: +420 224 962 243 F: +420 224 962 118 E: karim@vfn.cz www.karim-vfn.cz strana 36