Aktuální otázky úhrad lůžkové zdravotní péče MUDr. Vladimír Macháček ARO, Nemocnice Na Homolce
Úhrady lůžkové péče Historie úhrad lůžkové péče: platba za výkony globální paušál - odvozený od výše úhrad při výkonovém financování v určitém předcházejícím období paušál za unikátního pacienta DRG - nejprve v rámci jednotlivých projektů některých zdravotních pojišťoven, od roku 2007 součást úhradových vyhlášek 2009, 2010 - kombinovaná úhrada 2011 - zdravotní péče hrazena tzv. paušální úhradou (DRG a paušál včetně amb. péče) 2012 - kombinovaná úhrada (DRG a výkonová úhrada včetně ambulantní péče) Důsledek: odlišné chování nemocnic motivované snahou o nejvyšší finanční ohodnocení
Úhradový mechanismus v roce 2012 vyhláška MZ ČR č.425/2011 Sb. Úhrada zdravotní péče poskytované v nemocnicích v roce 2012 je zdravotními pojišťovnami hrazena kombinovanou úhradou. Referenčním obdobím je rok 2010. Do referenčního období je zařazena veškerá zdravotní péče poskytnutá zdravotnickým zařízením vykázaná do 31.května 2011 a zdravotní pojišťovnou uznaná do 30. září 2011. Do hodnoceného období je zařazena veškerá zdravotní péče poskytnutá v roce 2012, zdravotnickým zařízením vykázaná do 31. března 2013 a zdravotní pojišťovnou uznaná do 30. května 2013. Úhrada formou případového paušálu (tzv. DRG alfa ) - hospitalizace zařazené do DRG bazí uvedené v příloze 10 Vyhlášky 425/2011 Sb. Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu (DRG beta ) - hospitalizace zařazené do DRG bazí uvedené v příloze 11 Vyhlášky 425/2011 Sb. Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady (ISSSU) - hospitalizace zařazené do DRG bazí uvedené v příloze 9 Vyhlášky 425/2011 Sb. Úhrada ambulantní péče Výkon 09563 - ústavní pohotovostní služba a výkon 88101 - provedení pitvy na soudně lékařském pracovišti bonifikace sester a platů lékařů je převedena do výše úhrad v akutní lůžkové péči
Úhrada formou případového paušálu (PU drg12 ) zahrnuje hospitalizace zařazené dle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 vyhlášky 425/2011 sb. PU drg2012 = CM red * ZS 12 - EXT alfa12 kde CM red je redukovaná výše CM alfa12 ZS 12 je základní sazba pro danou nemocnici EXT alfa12 úhrada za vyžádanou péči při hospitalizacích zařazených do DRG alfa poskytnutou jiným IČZ, stanovená výkonově s hodnotou bodu platnou pro příslušný segment, ve kterém byla vyžádaná péče poskytnuta Podíl DRG alfa tvoří cca 90% úhrad (krom zařízení, poskytujících specializovanou péči)
Stanovení CM red a) pokud poměr CM alfa12 / CM alfa10 je větší než 1,05 a zároveň PP alfadrg je větší než 1,03, potom kde CM red = CM alfa10 x l,05 CM alfa12 - počet případů hospitalizací DRG alfa vykázaných a uznaných v hodnoceném období CM alfa10 - počet případů hospitalizací DRG alfa ukončených a uznaných v referenčním období Pp alfadrg - poměr počtu hospitalizací DRG alfa, ukončených v roce 2012 k počtu hospitalizací DRG alfa ukončených v roce 2010 b) pokud poměr CM alfa12 / CM alfa10 je menší nebo roven než 1,05, a zároveň poměr CM alfa12 / CM alfa10 není větší než (PP alfadrg + 0,02), potom CM red = CM alfa12
Stanovení CM red pokračování c) pokud nejsou splněny podmínky stanovené v písmenu a) nebo b) a pokud poměr CM alfa12 / CM alfa10 je vyšší než (PP alfadrg + 0,02), potom CM red se snižuje o takový počet procentních bodů, který tvoří rozdíl mezi CM alfa12 / CM alfa10 a (PP alfadrg + 0,02), za následujících podmínek: 1) je-li CM alfa12 / CM alfa10 menší nebo roven než 1,05, potom CM red = CM alfa12 2) je-li CM alfa12 / CM alfa10 větší než 1,05, potom CM red = CM alfa10 x 1,05
ZS 12 základní sazba pro úhradu formou případového paušálu ZS 12 = [IZS 10 x (1 - Kp) + (ZS ref x Kp) ] x Kn kde IZS 10 - individuální základní sazba vypočtená z dat referenčního roku 2010 IZS 10 = U all10 / CM all10 U all2010 - celková výše úhrady za veškeré hospitalizace ukončené v referenčním období, včetně vypořádání regulačních omezení a realizovaných navýšení úhrad CM all10 - celkový CM za všechny případy hospitalizací ukončených v referenčním období Kp - přibližovací koeficient ve výši 0,25 ZS ref - celostátní základní sazba ve výši 29 500 Kč Kn - koeficient navýšení základní sazby ZS 12, který se stanoví na 1,07 Snaha MZ ČR : postupné sbližování ZS jednotlivých nemocnic směrem k jedné základní sazbě stejné pro všechny nemocnice
Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu (PU beta12 ) Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu zahrnuje úhradu za zdravotní péči zařazenou do DRG bazí uvedených v příloze č. 11 vyhlášky. jedná se o skupiny, které jsou málo četné či nehomogenní: transplantace, kochleární implantáty, poruchy krvetvorby, lymfomy, leukémie, psychiatrická onemocnění, alergie a otravy, popáleniny, HIV Hrazeno podle seznamu zdravotních výkonů individuální hodnotou bodu ICB ref x 1,07 s finančním stropem LIM PU betadrg12 Výše finančního stropu LIM PU betadrg12 je stanovena jako výkonově oceněné hospitalizace ukončené v roce 2010 a zařazené dle vyhlášky 425/2011 Sb. do DRGbeta. Ocenění je nejprve provedeno pomocí individuální hodnoty bodu dané nemocnice ICB ref a poté navýšeno o 7%. Při překročení finančního stropu je úhrada nad finanční strop LIM PU betadrg12 krácena na 50%, maximálně však do 103% LIM PU betadrg12.
Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady (ISU 12 ) Výše a způsob úhrady zdravotní péče zařazené do DRG bazí: a) 08021, 08022, 08023, 08041, 08042, 08043, 08181, 08182, 08183 (bilaterální a vícenásobné velké výkony na kloubech dolních končetin, velké výkony replantace dolních končetin a jejich kloubů, velké výkony na kolenním kloubu) b) 05011, 05012, 05013, 05070, 05161, 05162, 05163, 05111, 05112, 05113 (srdeční defibrilátor a implantát pro podporu funkce srdce, implantace trvalého kardiostimulátoru u akutního infarktu myokardu, selhání srdce nebo šoku, implantace trvalého kardiostimulátoru bez akutního infarktu myokardu, selhání srdce nebo šoku a výměna kardiostimulátorů) c) 02041, 02042, 02043 (operace katarakt) d) 01051, 01052, 01053 (uvolnění karpálního tunelu) e) 05191, 05192, 05193 (ligatura a stripping cév) f) 06061, 06062, 06063 (laparoskopické operace tříselné, stehenní, umb.epig. kýly) g) 07041, 07042, 07043 (laparoskopická cholecystektomie) h) 08191, 08192, 08193 (artroskopie) i) 13091, 13092, 13093 (dilatace, kyretáž a konizace)
Možné varianty regulací maximální počet případů celkový finanční objem omezení úhrady na 1 pacienta či případ za ZUM či ZULP omezení průměrné úhrady za ZUM či ZULP
Jednodenní péče na lůžku - JPL Souvisí s invazivním nebo operačním výkonem Maximálně 24 hodinový pobyt na lůžku 6 smluvních odborností 5J1 ( 501 - chirurgie, 502 - dětská chirurgie, 503 - traumatologie, 504 - cévní chirurgie) 6J1 (601- plastická chirurgie, 602- popáleninová medicína) 6J3 (603, 604 - gynekologie dospělá, dětská) 6J6 (606 - ortopedie) 7J1 (701 - ORL, 605 - stomatochirurgie) 7J6 (706, 707 - dospělá+dětská urologie) Balíčkové ceny (výkon, anestezie, materiál, vyšetření)
Léky se symbolem S výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, tj. Centra se Zvláštní smlouvou Úhrada je individuálně sjednávaná mezi konkrétní nemocnicí a zdravotní pojišťovnou.
Zdravotní péče hrazená dle specifických dodatků ke Smlouvě Roboticky asistované chirurgické výkony zdravotní péče poskytovaná hospitalizovaným pojištěncům dle specifického ujednání pro radikální prostatektomii, radikální hysterektomii a nízkou resekci rekta, úhrada je realizována tzv. balíčkovou cenou (od roku 2012 z prostředků veřejného zdravotního pojištění nebudou hrazeny roboticky asistované chirurgické výkony z jiných než uvedených indikací) MSP úhrada za vykázaný a uznaný ZUM dle specifického ujednání Laserová fotoselektivní vaporizace prostaty (PVP) úhrada dle individuálního smluvního ujednání Katetrizační implantace aortální chlopně TAVI úhrada za vykázaný a uznaný ZUM dle specifického ujednání CyberKnife úhrada dle individuálního smluvního ujednání
Regulační omezení na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky Pokud celková úhrada za LP a ZP v roce 2012 (mimo LP a ZP schválených RL) převýší 98% úhrady za LP a ZP 2010, ZP sníží celkovou úhradu o částku odpovídající nejvýše 40% z tohoto překročení. Regulace se neuplatní, pokud ZZ ošetřilo 50 a méně pojištěnců. Dále možno zohlednit změnu struktury ošetřených pojištěnců.
Úhrady NIP, DIOP Rekalkulace skutečných nákladů na DIP a DIOP Úhrada za OD dle roku 2011 DIOP 90% DIP 1 90% DIP 2 90% DIP 3 90%
Odbornost 7D8 - dlouhodobá intenzivní péče
Odbornost 7D8 - dlouhodobá intenzivní péče
Odbornost 7D8 - dlouhodobá intenzivní péče
Odbornost 7D8 - dlouhodobá intenzivní péče
Odbornost 7D8 - dlouhodobá intenzivní péče Glitter Stone Yellow
Regulační poplatky Den přijetí k hospitalizaci a den propuštění z hospitalizace se sčítají a počítají jako jeden (100,- Kč) Intenzivní a resuscitační péče - 100,-Kč - pokud je podepsán souhlas s hospitalizací. Při umístění pojištěnce z důvodů stanovených zvláštním zákonem bez jeho souhlasu do ústavní péče, vysloví-li s přípustností převzetí a dalšího držení pojištěnce v ústavní péči souhlas soud nebo při výkonu zabezpečovací detence NIP, DIOP - 100,-Kč/den, pokud je dán souhlas s hospitalizací JLP - před plánovaným výkonem provedeno klinické vyšetření, je hrazen poplatek ve výši 30,- Kč LSPP,ÚPS - 90,- Kč Pojištěnec nehradí, jde-li o pojištěnce, který se prokáže rozhodnutím, oznámením nebo potvrzením vydaným orgánem pomoci v hmotné nouzi o dávce (ne starší 30 dnů)
Úhrady za poskytnutou zdravotní péči u cizinců Pojištěnec v členském státě Evropské unie (kromě České republiky) nebo ve státě Evropského hospodářského prostoru nebo ve Švýcarsku se prokazuje Evropským průkazem zdravotního pojištění (dále jen Průkaz ) nebo formulářem vystaveným jejich zahraniční zdravotní pojišťovnou, tzv. Potvrzení dočasně nahrazující evropský průkaz zdravotního pojištění (dále jen Potvrzení ). Bez předložení dokladů ( Průkaz Potvrzení ) není občan EU řádně pojištěný ve své zemi, není pojištěný ani v ČR a poskytnutá péče nebude pojišťovnou uhrazena Zahraniční pojištěnec osoba pojištěna v členském státě Evropské unie (kromě České republiky) nebo ve státě Evropského hospodářského prostoru nebo ve Švýcarsku nebo pojištěnec ze státu, se kterým má Česká republika uzavřenou mezinárodni smlouvu o sociálním zabezpečení zahrnující oblast zdravotní Cizinec pro účely těchto administrativních postupů se cizincem rozumí osoba, která není českým pojištěncem ani zahraničním pojištěncem Výpomocná zdravotní pojišťovna česká zdravotní pojišťovna, u které se zahraniční pojištěnec zaregistruje předem nebo si ji zvolí až ve zdravotnickém zařízení Centrum mezinárodních úhrad
Závěr Komplikovanost systému úhrad Snaha o stejnou úhradu za stejnou péči Úhrada zdravotní péče jde tzv. za pacientem Aby nedošlo k neoprávněně vysokým sankcím z titulu nenaplnění stanovených parametrů je třeba pečlivě sledovat a hlídat v akutní lůžkové péči poměr CM a počet případů - vyvarovat se, aby CM 2012 >105 % CM 2010 a zároveň PP 2012 <103% PP 2010 v ISSSU sledovat sjednané parametry úhrady Změny motivace poskytované zdravotní péče snižování nadbytečné péče Využití systému DRG ke snižování nákladů Důrazně dbát na správné kódování (dg., výkony, ventilační dny), a tím se vyhnout možným sankcím z titulu upcodingu
Děkuji za pozornost