SOUHRNNÉ HODNOCENÍ PŘEDPOKLÁDANÉHO VÝVOJE SYSTÉMU VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ NA ZÁKLADĚ NÁVRHŮ ZDRAVOTNĚ POJISTNÝCH PLÁNŮ 2018 A STŘEDNĚDOBÝCH VÝHLEDŮ NA ROKY 2019 A 2020 ČINNÝCH ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN Úvod Hodnocení vychází z návrhů zdravotně pojistných plánů (ZPP) a střednědobých výhledů (SDV) sedmi činných zdravotních pojišťoven, které byly schváleny samosprávnými orgány ZP a doručeny k posouzení na Ministerstvo zdravotnictví (MZ) a Ministerstvo financí (MF). Ve všech případech byl dodržen soulad postupů zpracování ZPP 2018 s metodikou MZ. Formálním ověřením všech dokumentů ZPP 2018 a SDV 2019 2020 nebyly zjištěny žádné zásadní nedostatky. Zjištěné nesrovnalosti byly pojišťovnami vysvětleny nebo odstraněny. Vládě České republiky jsou předkládány všechny ověřené dokumenty s návrhem na jejich předložení do Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky k ukončení schvalovacího procesu. Souhrnné hodnocení předpokládaného vývoje systému veřejného zdravotního pojištění (v. z. p.) vychází z dat získaných sumarizací údajů z tabulkových příloh jednotlivých ZPP 2018 a SDV 2019 2020. Zobrazuje jak údaje cash-flow na principu příjmově výdajovém (hotovostní metodika), tak poskytuje informace o vývoji a stavu pohledávkových a závazkových vztahů jednotlivých fondů spravovaných zdravotními pojišťovnami (ZP). Obsahuje taktéž informace o nákladech na zdravotní služby celkem, členění podle jednotlivých segmentů zdravotních služeb i o meziročním srovnání plánovaných hodnot pro rok 2018, které jsou srovnány s očekávanou skutečností roku 2017. Celkově systém v. z. p. podle očekávané skutečnosti roku 2017 vykázal příjmy ve výši 281,38 mld. Kč a výdaje 275,43 mld. Kč. Dosáhl tak v tomto roce přebytku cca 5,95 mld. Kč. V roce 2018 jsou naplánovány příjmy v částce 297,19 mld. Kč a výdaje 295,44 mld. Kč. Systém bude v tomto roce hospodařit s přebytkem ve výši +1,75 mld. Kč. Podrobnější členění příjmů a výdajů je obsahem následujících subkapitol, hodnocení zdravotně pojistných plánů jednotlivých zdravotních pojišťoven a tabulkových příloh. Rozdíly mezi dokumenty mohou být způsobeny zaokrouhlováním vstupních veličin.
Příjmy Příjmy systému v. z. p. v roce 2018 (Tabulka č. 1) ovlivní v meziročním srovnání zvýšení částky vyměřovacího základu pojistného na veřejné zdravotní pojištění u osob, za něž je plátcem pojistného stát, a to z 6 814 Kč na 7 177 Kč za kalendářní měsíc. To představuje zvýšení měsíční platby za každého státního pojištěnce o 49 Kč na 969 Kč (účinnost od 1. 1. 2018). Dále pak předpokládaný nárůst objemu mezd a platů v roce 2018 odhadovaný v Makroekonomické predikci MF z listopadu 2017 na 7,6 %. Dalším faktorem růstu příjmů bude zvýšení minimální mzdy z 11 000 Kč na 12 200 Kč v lednu 2018 a nárůst mezd ve veřejné správě. Tabulka č. 1: Plánované příjmy systému v. z. p. 2018 Plánované příjmy roku 2018 (ZPP 2018) mld. Kč % Příjmy z vlastního výběru 228,80 76,99 Příjmy ze státního rozpočtu 65,28 21,97 Ostatní příjmy systému v. z. p. 2,01 0,68 Příjmy od zahraničních pojišťoven a MO 1,03 0,35 Příjmy ze zdaňovaných činností 0,07 0,02 Celkové příjmy systému v. z. p. 297,19 100,00 Celkové příjmy systému v. z. p. na rok 2018 jsou plánovány ve výši 297,19 mld. Kč s meziročním nárůstem o 5,6 % a v absolutní hodnotě o cca 15,80 mld. Kč. Příjmy z vlastního výběru pojistného budou činit 228,80 mld. Kč (meziroční nárůst o 14,56 mld. Kč, tj. o 6,8 %). Pozitivně se projeví pokračující konjunktura české ekonomiky. Zde bude mít vliv také výše zmíněné zvýšení platů zaměstnanců ve veřejném sektoru a nepatrně též zvýšení minimální mzdy. Příjmy ze státního rozpočtu za osoby, za které je plátcem pojistného stát (dále platba státu ), které spolu s výběrem pojistného podléhají stoprocentnímu přerozdělování, tvoří cca 22 % z celkových příjmů systému v. z. p. v plánované hodnotě 65,28 mld. Kč. V roce 2017 bylo ze státního rozpočtu vyplaceno 65,25 mld. Kč 1. Ostatní příjmy systému v. z. p. ve výši cca 0,68 % z celkových příjmů v hodnotě 2,01 mld. Kč mají jen marginální význam a tvoří je především sankční příjmy (penále, pokuty, přirážky, náhrady škod). V roce 2017 jsou očekávány v částce 2,00 mld. Kč, tj. meziročně dojde k nepatnému poklesu o 5 mil. Kč (0,2 %). Příjmy od zahraničních pojišťoven a Ministerstva obrany se předpokládají ve výši 1,03 mld. Kč, tj. cca 0,35 % celkových příjmů v. z. p.. V roce 2017 jsou očekávány v částce 0,98 mld. Kč, tj. meziročně dojde k růstu o 48 mil. Kč (4,9 %). Zcela minimální podíl na celkových příjmech mají příjmy ze zdaňovaných činností, a to ve výši 0,02 % v plánované hodnotě 0,068 mld. Kč. V roce 2017 jsou očekávány v částce 0,067 mld. Kč, tj. meziročně dojde k růstu o 1 mil. Kč (0,6 %). Struktura zdaňovaných činností se dlouhodobě nemění, neboť účinné právní předpisy zdravotním pojišťovnám umožňují pouze omezený rozsah vlastních aktivit. Jsou jimi především pronájmy nevyužitých nebytových prostor a zprostředkování prodeje komerčního pojištění. Zisky po zdanění z těchto činností využívají ZP v souladu se zákony a rozhodnutími správních rad na posilování fondů v. z. p., včetně Fondu prevence. 1 Jedná se o skutečně vyplacenou částku ze státního rozpočtu (nikoliv očekávanou skutečnost roku 2017). Také odhad platby státu pro rok 2018 se liší od částky uvedené ve schváleném státním rozpočtu na rok 2018. Důvodem je odlišná predikce počtu státních pojištěnců a především skutečnost, že každá jednotlivá ZP odhaduje vliv přerozdělování na svou bilanci rozdílně. 2
Výdaje Tabulka č. 2: Plánované výdaje systému v. z. p. 2018 Plánované výdaje roku 2018 (ZPP 2018) mld. Kč % Výdaje na zdravotní služby 286,03 96,81 Zálohy za cizince, specifické fondy VoZP ČR 1,31 0,44 Provozní výdaje 7,32 2,48 Výdaje na investice z FRM 0,74 0,25 Výdaje na zdaňovanou činnost 0,05 0,02 Celkové výdaje systému v. z. p. 295,44 100,00 Celkové výdaje systému v. z. p. na rok 2018 jsou plánovány ve výši 295,44 mld. Kč. Při meziročním srovnání s rokem 2017 tak dojde k růstu o 20 mld. Kč z částky 275,43 mld. Kč (tj. o 7,3 %). V přepočtu na jednoho pojištěnce pak činí v roce 2017 celkové predikované výdaje systému v. z. p. 26 310 Kč a pro rok 2018 28 190 Kč. Meziročně se výdaje na jednoho pojištěnce absolutně zvýší o 1 880 Kč (tedy o 7,1 %). Z toho výdaje na zdravotní služby jsou plánovány ve výši 286,03 mld. Kč s meziročním nárůstem z 267,21 mld. Kč, meziročně tak vzrostou o 18,81 mld. Kč (7,04 %). Nárůst je způsobem především v důsledku modelace úhradové vyhlášky platné pro rok 2018. Provozní výdaje budou v roce 2018 činit 7,32 mld. Kč (bez výdajů na investice z FRM). Oproti roku 2017 vzrostly z částky 6,59 mld. Kč, tj. o 0,73 mld. Kč (o 11,08 %). Aktuální propočtené limity, limity zdravotně pojistných plánů a procenta jejich plnění viz Tabulková příloha Tabulka č. 1a. Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (VZP ČR), Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP), Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP), Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna (RBP) a Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (ZPŠ) v roce 2018 plánují využít celý limit přídělu na vlastní činnost. Naopak Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky (ZP MV ČR) pouze 90 %. Maxima též neplánuje využít Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky (VoZP ČR) (98 %). Výdaje na investice z FRM se plánují ve výši cca 0,74 mld. Kč, což by znamenalo téměř meziroční zdvojnásobení (z částky 0,40 mld. Kč). Příčinou toho jsou především odložené investice z předchozích let. Marginálními položkami na straně výdajů pak jsou zálohy za cizince a specifické fondy VoZP ČR v plánované částce 1,31 mld. Kč. V roce 2017 jsou očekávány v částce 1,19 mld. Kč, tj. meziročně dojde k růstu o 0,12 mld. Kč (10,04 %). Mezi výdaji jsou pak zařazeny i výdaje na zdaňovanou činnost v částce 0,05 mld. Kč. U nich je meziročně předpokládán minimální nárůst o 1 mil Kč. 3
Saldo Plánované saldo příjmů a výdajů systému v. z. p. (vč. vlivu ostatní zdaňované činnosti) činí cca 1,75 mld. Kč, což představuje meziroční zhoršení o 4,2 mld. Kč (viz Tabulková příloha Tabulka č. 1 str. 5). Segment zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven plánuje pro rok 2018 kladné saldo 364 mil. Kč a v roce 2017 rovněž očekávají kladné saldo 888 mil. Kč. Všechny zdravotní pojišťovny s výjimkou OZP očekávají v roce 2018 kladná salda VZP ČR 1 383 mil. Kč, VoZP ČR 50,7 mil. Kč, ČPZP 52,9 mil. Kč, ZPŠ 52,5 mil. Kč, ZP MV ČR 197,9 mil. Kč a RBP 26,6 mil. Kč. Naopak záporné saldo očekává, již zmíněná, OZP v částce 16,6 mil. Kč, což je způsobeno plánovanými rozsáhlými investicemi, odloženými z minulých let a dopadem zavedení nového modelu přerozdělování pojistného. V předchozím roce (2017) dosáhly kladného salda VZP ČR (5 062,6 mil. Kč), ČPZP (201,6 mil. Kč), OZP (532,5 mil Kč), ZPŠ (104,6 mil. Kč), ZP MV ČR (276,1 mil. Kč), záporného pak VoZP ČR ( 153,8 mil. Kč) a RBP ( 72,8 mil. Kč). Je tak zřejmé, že hlavní příčinou snížení celkového plánovaného salda příjmů a výdajů systému v. z. p. je výrazný výkyv v hospodářském výsledku VZP ČR (v důsledku zvyšujícího se tempa úhrad za zdravotní služby). Saldo VZP ČR se sníží z více než 5 mld. Kč v roce 2017 na 1,4 mld. Kč v roce 2018. Graf č. 1: Plánované saldo příjmů a výdajů 2018 (mil. Kč) Podrobnější informace viz Tabulková příloha Tabulka č. 1 str. 6. 4
Pohledávky a závazky Plánovaný stav pohledávek v. z. p. celkem (v čisté výši bez opravných položek) k 31. 12. 2018 dosáhne 37,4 mld. Kč, z toho pohledávky za plátci pojistného činí 32,9 mld. Kč, tj. 88 % (přibližně shodný podíl tvoří pohledávky ve splatnosti a po splatnosti). Při srovnání s rokem 2017, kdy je očekáván celkový stav pohledávek ve výši 36,2 mld. Kč, tak meziročně dojde k růstu celkového stavu pohledávek o 1,3 mld. Kč. V roce 2017 jsou pohledávky tvořeny především pohledávkami za plátci pojistného, a to v částce 31,8 mld. Kč, tj. 88 %. Plánovaný stav závazků v. z. p. celkem k 31. 12. 2018 je 38,7 mld. Kč. V tom závazky vůči poskytovatelům zdravotních služeb činí 37,7 mld. Kč, tj. 97 %. Žádná zdravotní pojišťovna nepředpokládá existenci závazků po lhůtě splatnosti vůči poskytovatelům zdravotních služeb (PZS). Oproti roku 2017, kdy je očekávána suma závazků ve výši 36,2 mld. Kč (v tom vůči PZS ve splatnosti 35,3 mld. Kč, tj. 97 %), se meziročně závazky zvýší o 2,5 mld. Kč. Jedná se o pokračování dlouhodobě vzestupného trendu v souvislosti s růstem výdajů. Ze statistických výkazů jednotlivých zdravotních pojišťoven vyplývá, že se počítá s obvyklým nedokončeným vyúčtováním poskytnutých zdravotních služeb s jejich poskytovateli za rok 2017 ve výši 7,2 mld. Kč, v roce 2018 pak 7,8 mld. Kč, což je evidováno v položce dohadných položek pasivních. Meziročně tak dojde u pasivních položek k růstu o 622 mil. Kč, což je způsobeno předpokládanou výši doplatků v rámci vyúčtování předběžných úhrad. Dohadné položky aktivní se předpokládají v roce 2017 v celkové výši 2,0 mld. Kč a k 31. 12. 2018 pak také 2,0 mld. Kč. Aktivní položky nepatrně vzrostou o 29 mil. Kč. Stav opravných položek dosáhne k 31. 12. 2018 celkem 33,1 mld. Kč. Tato kategorie pohledávek (součást tzv. hrubé výše pohledávek) je nadále vymáhána na plátcích pojistného. Pouze z hlediska účetního jsou tyto položky vyjmuty z čistých pohledávek a čtvrtletně přehodnocovány v souladu s účetními standardy. 2 Oproti roku 2017 se jedná o nárůst o 0,9 mld. Kč. Stav opravných položek se zvyšuje každoročně již od roku 2010, a jedná se tedy o pokračování trendu. Informace o stavu závazků a pohledávek jednotlivých zdravotních pojišťoven viz Tabulková příloha Tabulka č. 1 str. 7 až 9. Tabulka č. 1 str. 7 zpracovaná na základě podkladů jednotlivých zdravotních pojišťoven dokládá plánovaný absolutní stav závazků vůči poskytovatelům zdravotních služeb k 31. 12. 2018. Tento stav závazků je rovněž z důvodu srovnatelnosti vyjádřen i v přepočtu na denní spotřebu výdajů na zdravotní služby (Tabulka č. 1b). Závazky ve lhůtě splatnosti vůči poskytovatelům zdravotních služeb se pohybují v rozmezí 34 56 dnů. Zásoby na bankovních účtech základního fondu zdravotního pojištění (BÚ ZFZP) jednotlivých zdravotních pojišťoven vyjádřené ve dnech k 31. 12. 2018 jsou nerovnoměrné a dosahují 9 37 dnů (viz Graf č. 2). Meziročně nedošlo u tohoto ukazatele k výraznější změně. 2 V Tabulkové příloze Tabulka č. 1 nejsou tyto údaje uvedeny, neboť nejsou součástí čisté výše pohledávek. 5
Graf č. 2: Plánovaná finanční zásoba na BÚ ZFZP v roce 2018 ve dnech výdajů na zdravotní služby 6
Pojištěnci systému v. z. p. K 31. 12. 2018 je očekávaný počet pojištěnců 10,48 mil., z toho VZP ČR registrovala 5,93 mil. pojištěnců, tj. 57 % pojištěnců systému v. z. p. Ke konci roku 2018 pak VZP ČR očekává nárůst o 3 711 pojištěnců, čímž dochází ke změně vývoje oproti dlouhodobě klesajícímu trendu v předchozích letech až do r. 2016. Příčinou může být atraktivnější rozsah preventivních aktivit, výrazně lepší hospodářské výsledky v posledních letech a nejširší síť poskytovatelů zdravotních služeb na území celé ČR. Počet zaměstnanců zdravotních pojišťoven ke konci roku 2018 bude činit 6 149. Oproti roku 2017 tak dojde ke zvýšení o 90 zaměstnanců (meziročně o 1,5 %). Jsou zde patrné rostoucí tendence, neboť v letech 2012 2016 počet zaměstnanců osciloval mezi 5 800 až 5 900. Z toho vyplývá, že průměrný počet pojištěnců na 1 zaměstnance poklesne z 1 764 na 1 730. Graf č. 3: Počet zaměstnanců k 31. 12. 2018 dle ZPP 7
Stavy peněžních prostředků zdravotních pojišťoven na BÚ Stav peněžních zůstatků na bankovních účtech zdravotních pojišťoven je plánován k 31. 12. 2018 v celkové výši 28,5 mld. Kč. Vzhledem k aplikaci zákona č. 128/2016 Sb. (převod likvidity do ČNB) se jedná pouze o peněžní zůstatky na bankovních účtech ZP (uvedeno pro srovnání v delší časové řadě). Zdravotní pojišťovny v roce 2017 očekávají peněžní zůstatky v hodnotě 26,8 mld. Kč, z toho již žádné prostředky nejsou drženy ve formě cenných papírů. OZP všechny cenné papíry, do nichž měla uloženu část zdrojů provozního fondu, během roku 2017 prodala. Graf č. 4: Stav peněžních prostředků jednotlivých ZP k 31. 12. 2018 (mil. Kč) Graf č. 5: Stav peněžních prostředků jednotlivých ZP k 31. 12. 2018 V Tabulkové příloze, Tabulka č. 1b, jsou uvedeny finanční zůstatky na bankovních účtech základních fondů zdravotních pojišťoven k 31. 12. 2018. BÚ Rezervního fondu (Tabulka č. 3) mají všechny ZP ke konci roku 2017 i roku 2018 naplněn v zákonem stanovených limitech. 8
Střednědobý výhled hospodaření 2019 2020 Na základě nového zákona o rozpočtové odpovědnosti je poprvé předkládán střednědobý výhled hospodaření ZP na roky 2019 2020. Zatímco u odhadu příjmů se ZP mohly opírat o odhad vývoje makroekonomických ukazatelů z Makroekonomické predikce ČR z dílny MF, odhad výdajů je nesrovnatelně obtížnější kvůli každoročním změnám při tvorbě tzv. úhradové vyhlášky. Jedná se tak o modelaci na základě určitých současných předpokladů, které nemusí být již pro rok 2019 naplněny. Vzhledem k predikci růstu české ekonomiky i pro roky 2019 a 2020 ZP očekávají značné nárůsty příjmů z vybraného pojistného, byť se tempo růstu oproti roku 2018 má snížit. To odpovídá i představě MF, podle které se meziroční dynamika objemu mezd a platů v české ekomice zmírní. Platba ze státního rozpočtu bude ovlivněna již nyní známým a zákonem ukotveným růstem vyměřovacího základu, na její výši však bude negativně působit mírný pokles státních pojištěnců, především díky nízké nezaměstnanosti. Dohromady se uvedené vlivy projeví v růstu celkových příjmů mezi roky 2018 a 2019, resp. 2019 a 2020, o 4,3 %, resp. o 4 %. Celkové příjmy systému v.z.p. by v roce 2020 dosáhly 322,4 mld. Kč, což by oproti roku 2017 znamenalo zvýšení o 41 mld. Kč (+14,6 %). ZP modelovaly výdaje tak, aby se systém nedostal do deficitu. Nižší dynamice příjmů proto odpovídá i nižší dynamika výdajů na zdravotní služby, která by se měla snížit ze 7,1 % (mezi roky 2017 a 2018) na 4,4 %, resp. 4,1 % (mezi roky 2018 a 2019, resp. mezi 2019 a 2020). Toto cílení by umožnilo dosahovat mírně kladného salda hospodaření kolem 1 mld. Kč. Za negativní jev lze považovat fakt, že i přes pokračující hospodářský růst by nedocházelo ke zvyšování míry rezerv (poměru zůstatků na účtech k celkovým výdajům ZP). Tato míra by naopak klesala z 9,73 % na 9,47 % v roce 2020. Graf č. 6: Vývoj hospodaření systému v. z.p. 2017 2020 (v mil. Kč) 9
Zátěžový test systému v. z. p. 3 Z Grafu č. 7 je patrné, že zdravotní pojišťovny nashromáždily značné rezervy (ve smyslu zůstatků na BÚ) v letech předcházejících světové hospodářské krizi v roce 2009. Od roku 2009 do roku 2013 pak docházelo k prudkému úbytku rezerv, díky čemuž nedošlo k výraznému omezení kvality a dostupnosti zdravotní péče. Od roku 2016 míra rezerv v systému opět roste, avšak doposud nebylo dosaženo předkrizových hodnot. V roce 2018 by měl dokonce poklesnout v porovnání s očekávanou skutečností roku 2017. To znamená, že se v roce 2018 tenčí polštář pro zmírnění dopadů případného vnějšího negativního šoku, např. v podobě nenadálé recese české ekonomiky. Graf č. 7: Střednědobá udržitelnost hospodaření ZP Pro účely posouzení střednědobé udržitelnosti současně nastavené trajektorie hospodaření ZP, především výdajů na zdravotní služby, byl proveden stress-test (zátěžový test). Jeho obsahem bylo vytvoření hypotetických situací pro roky 2019 až 2021 a následná modelace zůstatků ZP ke konci roků 2019 až 2021 v případě realizace hypotetických scénářů. V testu byly simulovány dva možné negativní šoky v podobě recese české ekonomiky (varianta č. 1 a č. 2). Ty byly porovnávány se základní variantou (varianta 0), což je předpokládaný vývoj systému v. z. p. na základě v současnosti známých skutečností, např. valorizace platby za tzv. státní pojištěnce ročně o cca 3,5 mld. Kč v letech 2018 2020, a na základě aktuálních parametrů Makroekonomické predikce ČR. Varianta č. 1 je postavena na reprodukci kratší, ale hluboké recese z roku 2009. V případě varianty č. 2 byla předpokládána mělká, ale dlouhá recese podobná recesi z let 2012 až 2013. Adekvátně těmto historickým příkladům modelujeme vývoj tzv. státních pojištěnců (především počtu nezaměstnaných), který ovlivňuje výši platby ze státního rozpočtu. Stejně tak je modelován vývoj výběru pojistného na zdravotní pojištění. Začátek obou hypotetických recesí je situován na rok 2019. Meziroční růst výdajů je pro celé období konstantní pro všechny varianty na základě průměrného růstu výdajů v letech 2017 2018, tedy očekávané skutečnosti z roku 2017 a ZPP 2018. 3 Zpracováno na základě údajů ČSÚ a Makroekonomické predikce MF z listopadu 2017. 10
Výstup stress-testu představuje kvantifikaci zůstatků na účtech zdravotních pojišťoven, které jsou považovány za rezervy systému v. z. p. v obecném slova smyslu. Změna stavu rezerv v konkrétním roce se v našich hypotetických scénářích rovná konsolidovanému hotovostnímu saldu systému v. z. p. v daném roce. Nepředpokládají se jiné vlivy nebo reakce zdravotních pojišťoven či tvůrců zdravotní a hospodářské politiky diskrečního charakteru, což by v praxi nebylo příliš pravděpodobné. Výsledky shrnuje Graf č. 8. Graf č. 8: Hypotetické scénáře vývoje 2019 2021: podíl zůstatků na účtech ZP na celkových výdajích v daném roce Stress-test potvrdil, že současně nastavené parametry fungování systému v. z. p. jsou již ze střednědobého hlediska neudržitelné. V případě mělké dvouleté recese (varianta 2) by došlo v roce 2020 k vyčerpání rezerv zdravotních pojišťoven a v roce 2021 ke vzniku závazků po lhůtě splatnosti vůči poskytovatelům zdravotních služeb. V případě hlubší jednoleté recese (varianta 1) by se rezervy vyčerpaly ještě dříve. Již v roce 2020 by vznikaly závazky po lhůtě splatnosti vůči poskytovatelům zdravotních služeb a v roce 2021 by přesáhly 48 mld. Kč. V první variantě by kumulované saldo hospodaření systému v. z. p. v letech 2019 21 dosáhlo záporné hodnoty -77 mld. Kč, v druhé variantě by činilo -56 mld. Kč. 11
Vlivy na systém veřejného zdravotního pojištění Podle predikce základních makroekonomických indikátorů ČR zveřejněné MF v listopadu 2017 pro rok 2017 a 2018 dojde k růstu české ekonomiky. Růst reálného HDP je pro rok 2017 očekáván ve výši 4,1 % a v roce 2018 je předpokládán ve výši 3,3 %. Pro roky 2019 pak MF odhaduje růst 2,6 % a 2020 2,4 %. Minimální mzda se zvyšuje s účinností od 1. 1. 2018 z 11 000 Kč na 12 200 Kč, měsíční pojistné OBZP se tak zvýší z 1 485 Kč na 1 647 Kč (nařízení vlády č. 286/2017 Sb.). Od 1. 1. 2018 nařízením vlády č. 140/2017 Sb. se zvýšila částka vyměřovacího základu pojistného na veřejné zdravotní pojištění u osob, za něž je plátcem pojistného stát, a to z 6 814 Kč na 7 177 Kč za kalendářní měsíc. To představuje zvýšení měsíční platby za každého státního pojištěnce o 49 Kč z 920 Kč na 969 Kč (účinnost od 1. 1. 2018). Roční maximální vyměřovací základ nebude ani v roce 2018 zastropován. Zdravotní politika má stejně jako v předchozích letech za cíl zajistit pro pojištěnce kvalitní, místně a časově dostupné zdravotní služby ve všech segmentech zdravotních služeb. Dohodovací řízení k úhradám na rok 2018 probíhalo v období od 31. 1. 2017 do 20. 6. 2017. Ve lhůtě předpokládané zákonem č. 48/1997 Sb. účastníci dohodovacího řízení nedospěli k dohodě v 11 z 14 segmentů zdravotních služeb: praktičtí lékaři a praktičtí lékaři pro děti a dorost, následná lůžková péče, lázeňská léčebně rehabilitační péče a zdravotní péče v ozdravovnách, ambulantní hemodialyzační péče, fyzioterapie nelékařské profese, mimolůžkové ambulantní specializované služby, vysokoškolsky vzdělaných pracovníků ve zdravotnictví a ortoptistů, zdravotnická záchranná služba a přeprava pacientů neodkladné péče a lékařské pohotovostní služby, vyjma stomatologické, zdravotnická dopravní služba, domácí zdravotní služby, akutní lůžková péče a další zdravotní služby poskytované v nemocnicích a lékárenská péče. Ve dvou segmentech byla dohoda uzavřena: ambulantní gynekologické služby a ambulantní stomatologické služby. V jednom segmentu byla uzavřena parciální dohoda: mimolůžkové laboratorní a radiodiagnostické služby u poskytovatelů radiodiagnostických služeb (u poskytovatelů mimolůžkových laboratorních služeb k dohodě nedošlo). V době zpracovávání návrhů ZPP 2018, na základě předložených výsledků uvedeného dohodovacího řízení, MZ vydalo vyhlášku č. 353/2017 Sb., kterou se v souladu s 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb. stanovují hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení pro rok 2018 (dále jen úhradová vyhláška 2018 ), pro všechny segmenty zdravotní péče tak, aby nastavené parametry úhrad respektovaly předpokládané finanční možnosti systému v. z. p. v roce 2018. Vzhledem k tomu, že předložené zdravotně pojistné plány všech zdravotních pojišťoven jsou v souladu s předpoklady úhradové vyhlášky 2018, lze mít za to, že v souladu s ní bude rovněž celý systém v. z. p. 12
Celkové náklady na zdravotní služby Celkové náklady na zdravotní služby čerpané z oddílu A základního fondu zdravotního pojištění ve výši 285,51 mld. Kč (Tabulka č. 3 a Graf č. 9) představují plánovanou výši nároků PZS za poskytnuté zdravotní služby. U žádné ZP se nepředpokládají závazky po lhůtě splatnosti. U všech ZP se projevuje snaha o regulační omezení objemu poskytovaných zdravotních služeb v rámci dohodovacích řízení a účinných právních předpisů. Z pohledu meziročního srovnání plánují ZP jako celek meziroční zvýšení objemu nákladů hrazených ze ZFZP celkem o 6,9 % tj. o 18,40 mld. Kč. Výsledné čerpání finančních prostředků v jednotlivých segmentech zdravotní péče však bude závislé na uplatňovaném způsobu úhrady a podílu individuálních dohod a na realizaci všech legislativních změn v oblasti v. z. p. Z detailních podkladů jednotlivých ZP vyplývá, že všechny plánují meziroční zvýšení nákladů na zdravotní služby: VZP ČR o 6,8 %, VoZP ČR o 5,4 %, ČPZP o 7,4 %, OZP o 9,7 %, ZPŠ o 6,0 %, ZP MV ČR o 6,5 % a RBP o 5,8 %. Rozdílný meziroční růst nákladů na zdravotní služby je dán z důvodu historicky nastavených úhrad jednotlivých ZP a z důvodu sbližování sazeb v úhradové vyhlášce na rok 2018. V objemově největším segmentu lůžkové zdravotní péče je předpokládán nárůst nákladů o 9,5 % (tj. o 13,45 mld. Kč) oproti očekávané skutečnosti roku 2017. U ambulantní péče se plánuje navýšení nákladů celkem o 3,9 % (tj. o 2,83 mld. Kč). U ostatních nákladů (náklady na lázeňskou léčebně rehabilitační péči, služby v ozdravovnách, přepravu, zdravotnickou záchrannou službu, léky vydané na recepty, zdravotnické prostředky vydané na poukazy, léčení v zahraničí, očkovací látky a finanční prostředky vratky), se plánuje navýšení celkem o 4,0 %, tj. o 2,12 mld. Kč (Tabulka č. 3 a 4 a Graf č. 10). Tabulka č. 3: Struktura nákladů na zdravotní služby podle jednotlivých segmentů Ukazatel 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 (v mil. Kč) oč. skut. ZPP ambulantní péči 58 761 60 059 62 669 64 829 69 248 72 310 75 144 lůžkovou péči 113 766 112 742 122 547 127 454 132 958 142 198 155 650 Ostatní náklady 50 473 47 841 48 743 49 692 51 218 52 599 54 716 Celkové náklady 223 000 220 642 233 959 241 975 253 424 267 107 285 510 Tabulka č. 4: Vývoj nákladů na jednotlivé segmenty Ukazatel 2013/2012 2014/2013 2015/2014 2016/2015 2017/2016 2018/2017 (v %) ambulantní péči 102,21 104,35 103,45 106,82 104,42 103,92 lůžkovou péči 99,10 108,70 104,00 104,32 106,95 109,46 Ostatní náklady 94,79 101,89 101,95 103,07 102,70 104,02 Celkové náklady 98,94 106,04 103,43 104,73 105,40 106,89 13
zdravotní služby (v mld. Kč) zdravotní služby (v mld. Kč) Graf č. 9: Celkové náklady na zdravotní služby 290 280 270 260 250 240 230 220 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Graf č. 10: zdravotní služby podle segmentů 160 ambulantní péči lůžkovou péči Ostatní náklady 140 120 100 80 60 40 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Přesnější údaj o meziročním vývoji jednoznačně představuje odhad nákladů na jednoho pojištěnce (Tabulka č. 5 a Graf č. 11). Za celý systém v. z. p. v roce 2018 mají dosáhnout průměrné náklady na zdravotní služby všech ZP v přepočtu na 1 pojištěnce v průměru částky 27 243 Kč, což představuje meziroční zvýšení o 6,8 % (v absolutním vyjádření nárůst o 1 728 Kč na 1 pojištěnce). VZP ČR predikuje tyto náklady v průměru ve výši 28 957 Kč, tedy s meziročním nárůstem o 1 833 Kč na 1 pojištěnce, tj. o 6,8 %. Z hlediska absolutní výše těchto nákladů na 1 pojištěnce dále zůstává na 1. místě. Ze srovnání jednotlivých ZZP vyplývá, že růst těchto nákladů plánují všechny ZP (VoZP ČR o 5,1 %, ČPZP o 7,2 %, OZP o 9,5 %, ZPŠ o 5,8 %, ZP MV ČR o 6,2 % a RBP o 6,2 %). Zároveň je nutné uvést, že VZP má i nejvyšší příjmy na 1 pojištěnce z pojistného v. z. p. včetně vlivu přerozdělování ve výši 29 835 Kč. Příjmy na 1 pojištěnce ZZP jsou v průměru 25 753 Kč. 14
zdravotní služby (v tis. Kč na pojištěnce) zdravotní služby (v tis. Kč na pojištěnce) V objemově největším segmentu lůžkové zdravotní péče je předpokládán nárůst nákladů v přepočtu na 1 pojištěnce o 9,3 % (tj. o 1 269 Kč) oproti očekávané skutečnosti roku 2017. U ambulantní péče se plánuje zvýšení nákladů celkem o 3,8 % (tj. o 263 Kč), (Tabulka č. 5 a Graf č. 12). Tabulka č. 5: Struktura nákladů na zdravotní služby v přepočtu na 1 pojištěnce Ukazatel 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 (v Kč) oč. skut. ZPP ambulantní péči 5 589 5 772 6 018 6 220 6 631 6 907 7 170 lůžkovou péči 10 822 10 835 11 768 12 229 12 731 13 583 14 852 Ostatní náklady 4 801 4 597 4 682 4 768 4 904 5 025 5 221 Celkové náklady 21 212 21 204 22 468 23 217 24 266 25 515 27 243 Graf č. 11: Celkové náklady na zdravotní služby v přepočtu na 1 pojištěnce 29 27 25 23 21 19 17 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Graf č. 12: zdravotní služby podle segmentů v přepočtu na 1 pojištěnce 17 ambulantní péči lůžkovou péči Ostatní náklady 15 13 11 9 7 5 3 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 15
léčení cizinců plánují ZP ve výši 1 350,2 mil. Kč s meziročním nárůstem o 10,9 % a s průměrným nákladem na jednoho ošetřeného cizince ve výši 6 273 Kč. Jednotlivé ZP uhradí závazky za cizince z BÚ ZFZP a částky za poskytnutou zdravotní péči si nárokují prostřednictvím Kanceláře ZP (dříve CMÚ) u zahraničních zdravotních pojišťoven, které provedou příslušnou úhradu. Výše těchto úhrad jsou uvedeny v tabulkách č. 2 ZFZP jednotlivých ZP. Objemy úhrad na léčení cizinců nelze plánovat s vyšší přesností, pouze je možné provést odhad dle minulého vývoje. Průměrné náklady na jednoho ošetřeného cizince zůstávají dlouhodobě na srovnatelné úrovni. Celkové příjmy od zahraničních pojišťoven plánují ZP v roce 2018 ve výši 1 027,0 mil. Kč, výdaje dosáhnou 1 309,0 mil. Kč. Záporné saldo příjmů a výdajů se očekává 282,0 mil. Kč. Časové převisy plánovaných výdajů za ošetření cizinců nad příjmy od zahraničních pojišťoven budou opět krýt jednotlivé ZP z prostředků na BÚ ZFZP. Tabulka č. 6: Vývoj nákladů na léčení cizinců v České republice Ukazatel 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 oč. skut. ZPP léčení cizinců (mil. Kč) 635 607 750 884 1 090 1 217 1 350 Počet ošetřených cizinců 95 890 120 875 133 868 159 611 182 409 199 320 215 250 Průměrné náklady na 1 ošetřeného cizince (Kč) 6 627 5 024 5 600 5 540 5 978 6 107 6 273 V oblasti zdravotní péče hrazené nad rámec v. z. p. čerpané z Fprev a dalších specifických fondů plánují ZP objem finančních prostředků ve výši 1 207,9 mil. Kč (ze zdrojů Fprev 1 193,9 mil. Kč a 14,0 mil. Kč ze zdrojů MO). Oproti očekávané skutečnosti roku 2017 plánují ZP celkové zvýšení finančních prostředků o 16,6 % (v absolutním vyjádření o 171,6 mil. Kč). I v roce 2018 směřují ZP nabídku zdravotně preventivních programů na odhalování závažných onemocnění, na očkování proti infekčním nemocem s nebezpečnými následky, na podporu aktivit vedoucích ke zlepšení zdravotního stavu účastníků zařazených do těchto programů a dále na projekty podporující zvýšení kvality zdravotní péče, zdravý způsob života a zdraví pojištěnců. Tabulka č. 7: preventivní zdravotní péči čerpané z fondu prevence Ukazatel 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 (v mil. Kč) oč. skut. ZPP zdravotní programy 618 875 726 580 743 818 914 ozdravné pobyty 151 159 112 104 106 116 162 Ostatní činnosti 144 116 64 90 127 89 118 Z jiných zdrojů (VoZP ČR) 9 11 9 10 10 13 14 Celkové náklady na preventivní zdravotní péči 922 1 161 912 783 987 1 036 1 208 Závěr Všechny zdravotní pojišťovny plánují v roce 2018 navýšení nákladů na zdravotní služby. V celkovém úhrnu by meziroční navýšení výdajů ZFZP mělo činit 18,8 mld. Kč (7,0 %). Uvedené prostředky by ve sféře poskytovatelů zdravotních služeb měly sloužit především k navyšování platů zaměstnanců ve zdravotnictví 16
a k podpoře poskytovatelů zdravotních služeb v lokalitách se zhoršenou možností zajištění místní a časové dostupnosti hrazených zdravotních služeb. Systém veřejného zdravotního pojištění bude v roce 2018 stabilizovaný především vlivem vysokého tempa růstu české ekonomiky. Systém by měl v tomto roce dosáhnout přebytku hospodaření v hodnotě 1,75 mld. Kč, což představuje meziroční zhoršení o 4,2 mld. Kč při srovnání s rokem 2017. Obrovský tlak na růst úhrad poskytovatelům zdravotních služeb a vysoké tempo jejich růstu v posledních letech však neumožňuje zvyšovat zůstatky na účtech (rezervy) zdravotních pojišťoven tak, aby byla vytvořena adekvátní rezerva pro případ jakéhokoli vnějšího negativního šoku, např. v podobě návratu recese české ekonomiky či víceletého výraznějšího zpomalení hospodářského růstu. Naopak, míra rezerv systému se v letech 2018 2020 plánuje mírně snižovat v porovnání s očekávanou skutečností roku 2017. Odolnost systému vůči vnějším negativním šokům (např. v podobě nenadálé recese české ekonomiky) se tak bude snižovat. Je proto nutné přistoupit k realizaci systémových opatření, která by z delšího než krátkodobého horizontu řešila nesoulad mezi nároky na systém a jeho disponibilními zdroji, jelikož současně nastavené parametry hospodaření nejsou udržitelné ze střednědobé ani dlouhodobé perspektivy. 17