Metabolická příručka 2011

Metabolická příručka 2011 Laboratorní příručka Přehled laboratorních vyšetření a doporučení pro diagnostiku dědičných metabolických poruch Indikace vyšetření Interpretace výsledků vyšetření Ústav dědičných metabolických poruch VFN a 1. LF UK Ke Karlovu 2, 128 08 Praha 2

Autoři Hlavní editoři: prim. MUDr. Sylvie Šťastná, CSc., MBA RNDr. Václava Mašková prim. Ing. Karolína Pešková Editoři: Ing. Petr Chrastina MUDr. Eva Košťálová RNDr. Jana Ledvinová, CSc. RNDr. Lenka Dvořáková, CSc. Spolupracovníci: Mgr. Josef Bártl Mgr. Zdeněk Čánský prof. MUDr. Milan Elleder, DrSc. RNDr. Petr Hornik, Ph.D. MUDr. Eva Hrubá MUDr. Helena Jahnová doc. MUDr. Viktor Koţich, CSc. Mgr. Lucia Krouská Ing. Helena Poupětová MUDr. Ivan Šebesta, CSc. Mgr.Hana Vlášková ÚDMP je akreditovaná podle normy ČSN ISO 15189:2007. Metabolická příručka 2011 je laboratorní příručka připravená v souladu s normou ČSN ISO 15189:2007. Byla vydána jako účelová publikace Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Zavedení systému managementu dle ISO 15189:2007 včetně tisku laboratorní příručky bylo spolufinancováno Norským finančním mechanismem a Všeobecnou fakultní nemocnicí v Praze v rámci projektu Metabolické diagnostické centrum. Strana 2 (celkem 77)

1. Úvod Váţené kolegyně a kolegové, Metabolická příručka 2011 je laboratorní příručka, která je věnována všem ošetřujícím lékařům a odběrovým sestrám, kteří spolupracují s Ústavem dědičných metabolických poruch VFN a 1. LF UK (dále ÚDMP) při diagnostice dědičných metabolických poruch (dále DMP). Příručka byla připravena v souladu s normou ČSN EN ISO 15189:2007 a byla vydána v rámci projektu Metabolické diagnostické centrum, který je spolufinancován Norským finančním mechanismem a Všeobecnou fakultní nemocnicí v Praze. Metabolická příručka 2011 poskytuje odborné zdravotnické veřejnosti především aktuální přehled diagnostických vyšetření prováděných v ÚDMP a základní informace o indikaci vyšetření a interpretaci získaných výsledků. Příručka dále obsahuje informace týkající se DMP (symptomy klinické i laboratorní, dědičnost a incidence, obecné principy léčby, genetické poradenství a prenatální diagnostika) a uvádí základní přehled doporučené literatury a internetových odkazů. ÚDMP poskytuje diferenciálně diagnostickou expertízu z hlediska DMP v rámci laboratorního vyšetření zaslaného biologického materiálu nebo během ambulantního vyšetření v ÚDMP, a specializovanou péči o pacienty s DMP včetně monitorování kompenzace, léčby, psychologické péče, genetického poradenství a prenatální diagnostiky. Další informace jsou dostupné na www.udmp.cz. Vaše připomínky a návrhy uvítáme na e-mailové adrese udmp@vfn.cz nebo sylvie.stastna@vfn.cz. Sylvie Šťastná Praha, březen 2011 Strana 3 (celkem 77)

2. Obsah 1. Úvod... 3 2. Obsah... 4 3. Zkratky... 6 4. Ústav dědičných metabolických poruch VFN a 1. LF UK... 8 5. Dědičné metabolické poruchy jejich charakteristika, dědičnost, incidence a symptomy... 12 5.1 Charakteristika DMP... 12 5.3 Incidence DMP... 13 5.4 Akutní klinické symptomy u DMP... 13 5.6 Klinické symptomy u DMP... 14 5.7 Biochemické symptomy u DMP... 15 5.8 Hematologické symptomy u DMP... 16 6. Laboratorní diagnostika DMP... 17 7. Manuál pro odběr primárního vzorku... 18 7.1 Poţadavek na vyšetření DMP - ţádanka... 18 7.2 Dodatečná vyšetření... 18 7.3 Materiál k laboratornímu vyšetření v ÚDMP... 19 7.4 Skladování vzorků... 20 8. Preanalytické procesy v Biochemické laboratoři... 21 8.1 Kritéria pro odmítnutí vzorku nebo ţádanky... 21 8.2 Vyšetřování ve smluvních a spolupracujících laboratořích... 21 9. Vydávání výsledků a komunikace s Biochemickou laboratoří... 22 9.1 Hlášení výsledků v kritických intervalech... 22 9.2 Informace o vydávání výsledků... 22 9.3 Změny výsledků a nálezů... 23 9.4 Interval od dodání vzorku k vydání výsledku... 23 9.5 Statimové vyšetření... 24 9.6 Standardní vyšetření a konzultační činnost... 25 9.7 Řešení stíţností a reklamací... 27 10. Přehled laboratorních vyšetření... 28 10.1 Metabolické vyšetření na úrovni metabolitů... 28 10.2 Metabolické vyšetření na úrovni enzymů... 29 10.3 Metabolické vyšetření na úrovni DNA... 33 10.4 Metabolické vyšetření na úrovni tkání... 36 10.5 Novorozenecký screening DMP... 38 10.6 Postmortální vyšetření DMP... 38 11. Léčba DMP... 39 12. Genetické poradenství a prenatální diagnostika u DMP... 40 13. Zdroje odborných informací... 41 14. Abecední seznam laboratorních vyšetření metabolitů prováděných v ÚDMP... 42 Aminokyseliny (AMK) kvantitativně v séru/plazmě... 42 Aminokyseliny (AMK) kvantitativně v moči... 43 Aminokyseliny (AMK) kvantitativně v likvoru... 46 Biotinidáza kvalitativně... 46 Biotinidáza kvantitativně... 47 Disulfidy... 47 Fenylalanin a tyrosin... 48 Galaktitol... 48 Galaktóza/galaktóza-1-fosfát... 49 Globotriaosylceramid... 49 Glykogen... 50 Strana 4 (celkem 77)

Guanidinoacetát (GAA), kreatin (CR) a kreatinin (kreat.)... 50 Homocitrulin... 51 Homocystein celkový... 52 3-Hydroxybutyrát... 53 Karnitin volný, celkový, acylovaný, poměr acylovaný/volný karnitin v séru... 54 Karnitin volný, celkový, acylovaný, poměr acylovaný/volný karnitin v moči... 55 -Ketokyseliny... 56 Kreatinin v séru, plazmě... 56 Kreatinin v moči... 57 Kyselina fenylpyrohroznová... 58 Kyselina metylmalonová... 58 Kyselina močová... 58 Kyselina močová - Index podle Kaufmana (IK)... 60 Kyselina močová - Index podle Stapletona (IS)... 60 Kyselina močová - Exkreční frakce kyseliny močové EF KM... 61 Kyselina orotová... 61 Kyselina sialová... 62 Laktát a pyruvát... 63 Mukopolysacharidy semikvantitativně (glykosaminoglykany)... 64 Mukopolysacharidy kvantitativně (glykosaminoglykany)... 64 Mukopolysacharidy kvalitativně elektroforéza (glykosaminoglykany)... 65 Oligosacharidy, sialyloligosacharidy... 66 Organické kyseliny v moči... 67 Organické kyseliny v séru/plazmě... 67 Pteriny... 68 Puriny a pyrimidiny... 68 Redukující látky... 69 Sacharidy... 70 Sfingolipidy... 70 Siřičitany... 70 Sukcinylaceton... 71 Sukcinylaminoimidazolkarboxamidribosid (SAICAr)... 71 Sulfatidy... 72 Tandemová hmotnostní spektrometrie (MS/MS) aminokyseliny a acylkarnitiny... 72 Thiosírany kvalitativně... 73 Thiosírany kvantitativně... 73 Velmi dlouhé mastné kyseliny (VLCFA)... 74 15. Metabolické vyšetření pro samoplátce... 75 Strana 5 (celkem 77)

3. Zkratky AC ADA ADSL AFLP AGAT AMK AMP APRT BTD cbl CBS cdna CADASIL CK CoA CPT CR CRN CRTR CS CT DHPR DMP DNA DS EDTA EF KM ery FC fib FJHN GAA GABA GAG GALT GAMT GC GC/MS gdna GSD HDL HELLP HHH HPA HPLC HPTLC HPRT HS ch acylkarnitin adenosyldeamináza adenylosukcinátlyáza acute fatty liver of pregnancy argininglycinamidinotransferáza aminokyselina adenosinmonofosfát adeninosforibosyltransferáza biotinidáza kobalamin cystathionin -syntáza kódující DNA cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy kreatinkináza koenzym A karnitinpalmitoyltransferáza kreatin kreatinin přenašeč kreatinu chondroitinsulfát počítačová tomografie dihydropteridinreduktáza dědičné metabolické poruchy deoxyribonukleová kyselina dermatansulfát etylendiamintetraacetát exkreční frakce kyseliny močové erytrocyty volný karnitin fibroblasty familiární juvenilní hyperurikemická nefropatie guanidinoacetát -aminobutyrát glykosaminoglykany galaktóza-1-fosfát uridyltransferáza guanidinoacetátmetyltransferáza plynová chromatografie plynová chromatografie/hmotnostní spektrometrie genomická DNA glykogenóza lipoproteiny s vysokou denzitou hemolysis, elevated liver enzyme levels, low platelet count hyperamonémie, hyperornithinémie, homocitrulinurie hyperfenylalaninémie vysokoúčinná kapalinová chromatografie vysokoúčinná tenkovrstevná chromatografie hypoxantinfosforibosyltransferáza heparansulfát odběr krve do kyseliny chloristé Strana 6 (celkem 77)

IgD imunoglobulin D IK index podle Kaufmana IS index podle Stapletona ISSD infantilní porucha se střádáním volné kyseliny sialové JIRP jednotka intenzívní a resuscitační péče k krev kp krevní papírek, suchá krevní kapka l likvor (mozkomíšní mok) leu leukocyty 1. LF UK 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze LCHAD 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenáza mastných kyselin s dlouhým řetězcem LPI intolerance bílkovin s lysinurií lym lymfocyty m moč MCAD acyl-coa dehydrogenáza mastných kyselin se středně dlouhým řetězcem MPS mukopolysacharidóza; mukopolysacharidy MR magnetická rezonance MS/MS tandemová hmotnostní spektrometrie MTHFR metylentetrahydrofolátreduktáza NAD nikotinamidadenindinukleotid NADH redukovaný NAD NCL neuronální ceroidlipofuscinóza NK nesráţlivá krev OTC ornithintranskarbamoyláza OpenLIMS Laboratorní informační a manaţerský systém Stapro s.r.o. p plazma PABA kyselina paraaminobenzoová PCR polymerázová řetězová reakce Phe fenylalanin PKU fenylketonurie PNP purinnukleosidfosforyláza PRPPs fosforibosylpyrofosfátsyntetáza RDS respiratory distress syndrome RT pokojová teplota s sérum SAICAr sukcinylaminoimidazolkarboxamidribotid SCID severe combined immunodeficiency SIDS sudden infant death syndrome t tkáně TC celkový karnitin TG triacylglyceridy TLC tenkovrstevná hromatografie TRIS trihydroxymetylaminometan Tyr tyrosin ÚDMP Ústav dědičných metabolických poruch VFN a 1. LF UK UMPS uridinmonofosfátsyntáza VFN Všeobecná fakultní nemocnice v Praze VLCFA velmi dlouhé mastné kyseliny Strana 7 (celkem 77)

4. Ústav dědičných metabolických poruch VFN a 1. LF UK Tabulka 1: Ústav dědičných metabolických poruch Název pracoviště Ústav dědičných metabolických poruch VFN a 1. LF UK Adresa pracoviště 128 08 Praha 2, Ke Karlovu 2 Doc. MUDr. Viktor Koţich, CSc. Přednosta viktor.kozich@lf1.cuni.cz TF 224 967 679 MUDr. Sylvie Šťastná, CSc., MBA Primář sylvie.stastna@vfn.cz klinického úseku TF 224 967 710 Primář laboratorního úseku Sekretariát Manaţer kvality Biochemické laboratoře Vedoucí laborantka Staniční sestra ambulance Lékař Konzultace Lékař Pohotovost Ambulance Centrální příjem materiálu Laboratoř pro novorozenecký screening DMP Enzymologická laboratoř Ing. Karolína Pešková karolina.peskova@vfn.cz TF 224 967 225 p. Petra Vetešníková petra.vetesnikova@vfn.cz TF 224 967 710 RNDr. Václava Mašková vaclava.maskova@vfn.cz TF 224 967 647 Eva Klímová eva.klimova@vfn.cz TF 224 967 712 Terezie Paterová terezie.paterova@vfn.cz TF 224 967 670 Laboratoř DNA diagnostiky Laboratoř patologie TF 224 967 690 TF 224 967 710 lékařská konzultace v běţnou pracovní dobu TF 725 739 992 lékařská konzultace pro statim metabolické vyšetření mimo běţnou pracovní dobu TF 224 967 670 dohoda o termínu ambulantního vyšetření budova A 2 přízemí TF 224 967 707 příjem materiálu pro všechny laboratoře budova A 2 přízemí TF 224 967 109 konzultace o novorozeneckém screeningu screeningdmp@vfn.cz budova A 2 přízemí TF 224 967 710 konzultace o moţnosti vyšetření, informace o výsledcích vyšetření metabolitů a vybraných enzymatických vyšetření, lékařská konzultace budova C 3 2. patro TF 224 967 032 konzultace o moţnosti vyšetření, informace o výsledcích enzymatických vyšetření lysosomálních chorob budova D 1. patro TF 224 967 701 konzultace o moţnosti vyšetření budova A 2 přízemí Strana 8 (celkem 77)

DMP konzultace o moţnosti vyšetření, informace o výsledcích histologického, histochemického, imunohistochemického a elektronmikroskopického vyšetření tkání pro diagnostiku DMP budova A 2 přízemí Laboratoř tkáňových TF 224 967 710 kultur konzultace o zaloţení nebo předání tkáňové kultury Fax 224 967 081 udmp@vfn.cz sekretariát E-mail screeningdmp@vfn.cz novorozenecký screening WWW stránka www.udmp.cz Ambulance a Centrální příjem materiálu: pondělí-středa 7:30-16:00, čtvrtek 7:30-17:00, pátek 7:30-15:00 Provozní doba V případě statimových vyšetření poskytuje Biochemická laboratoř po předchozí telefonické domluvě další rozšířený provoz. Ústav dědičných metabolických poruch VFN a 1. LF UK v Praze (ÚDMP) ÚDMP je společné pracoviště Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze. Pracoviště se věnuje problematice dědičných metabolických poruch (DMP) - diagnostice, monitorování kompenzace, léčbě včetně dietního poradenství a psychologické péče, genetickému poradenství, prenatální diagnostice, výzkumu a vývoji a výuce. ÚDMP poskytuje diferenciálně diagnostickou expertízu z hlediska DMP. 1. Pracoviště Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Základem činnosti zdravotnického pracoviště je laboratorní diagnostika DMP na různých úrovních (metabolit, enzym/protein, tkáň/buňka, gen) v Biochemické laboratoři, Enzymologické laboratoři, Laboratoři DNA diagnostiky a Laboratoři patologie DMP tak, aby byla DMP jednoznačně identifikována a bylo moţno v případě potřeby zajistit prenatální diagnostiku. Ambulance poskytuje diferenciálně diagnostickou expertízu u pacientů s podezřením na DMP a specializovanou péči o pacienty s DMP včetně léčby, psychologické péče, genetického poradenství a prenatální diagnostiky. Veškeré aktivity pracoviště směřují k rozšiřování a zkvalitňování diagnostiky DMP a k zajištění specializované péče o diagnostikované pacienty a jejich rodiny. Pracovníci se podílejí na celoţivotním vzdělávání lékařů a jiných zdravotnických pracovníků. provádí laboratorní vyšetření na úrovni metabolitů a enzymů. V rámci selektivního screeningu (tj. u pacientů s příznaky, které vedou k podezření na DMP) je moţno diagnostikovat cca 120 DMP. V laboratoři je zavedeno 48 kvalitativních, kvantitativních a profilových vyšetření metabolitů, stanovujeme aktivitu 9 enzymů pro diagnostiku deficitu biotinidázy, klasické galaktosémie, jaterních glykogenóz a poruch metabolismu purinů. V rámci populačního screeningu laboratoř provádí od 1.10.2009 novorozenecký screening 10 vybraných DMP (kromě hyperfenylalaninémie/fenylketonurie téţ dalších 9 aminoacidopatií, organických acidurií a poruch oxidace mastných kyselin). Provádíme téţ screening maternální hyperfenylalaninemie u těhotných. Kaţdoročně rozšiřujeme spektrum prováděných laboratorních metod. V laboratoři je zaveden laboratorní informační systém OpenLIMS. Strana 9 (celkem 77)

Zavedli jsme pohotovostní služby (1 lékař, 1 analytik-biochemik, 2 laborantky), kdy poskytujeme moţnost telefonické konzultace s lékařem a provádíme 6 statimových vyšetření (aminokyseliny v séru, organické kyseliny v moči, aminokyseliny a acylkarnitiny tandemovou hmotnostní spektrometrií pro diagnostiku vybraných aminoacidopatií, poruch oxidace mastných kyselin a organických acidurií v suché krevní kapce, galaktóza a galaktóza-1-fosfát v suché krevní kapce, galaktitol v moči, kyselina orotová v moči). Je tak zajištěno metabolické vyšetření 24 hodin denně po celý rok pro diagnostiku DMP s akutním průběhem a pro monitorování jiţ diagnostikovaných pacientů při akutní dekompenzaci. Viz kapitola 9.5 Statimové vyšetření. Pracoviště je jedním z 5 center, které organizuje systém externí kontroly kvality (ERNDIM Diagnostic Proficiency Testing, tj. testování diagnostické zdatnosti) pro biochemicko-genetické laboratoře Evropy a Asie. Pracoviště se s vysokou úspěšností účastní 7 systémů externí kontroly kvality (1x český - SEKK a 6x zahraniční systémy - ERNDIM, UK NEQAS, INSTAND, MPS QAS, CDC, DGKL-RfB), které pokrývají všechny základní oblasti diagnostiky DMP. Ročně se jedná o 118 kontrolních vyšetření. je vedena v Registru klinických laboratoří NASKL. je akreditována Českým institutem pro akreditaci podle normy ČSN EN ISO 15189:2007 - Zdravotnické laboratoře Zvláštní poţadavky na kvalitu a způsobilost. Zavedení systému managementu podle ISO 15189 bylo spolufinancováno Norským finančním mechanismem a VFN v rámci projektu Metabolické diagnostické centrum. ÚDMP VFN byla/je spoluřešitelem Výzkumného záměru MZ ČR Diagnostika a léčba geneticky podmíněných poruch I a II, řešitelem grantů IGA, Evropského sociálního fondu a Norského finančního mechanismu. Pro vzdělávací účely byl vydán překlad 2 knih: Hoffman GF a kol.: Dědičné metabolické poruchy (Grada 2006) Fernandes J a kol.: Diagnostika a léčba dědičných metabolických poruch (Triton 2008) Enzymologická laboratoř Laboratoř se specializuje na enzymatickou diagnostiku lysosomálních chorob pro diagnostiku postnatální i prenatální. Na pracovišti je zavedeno 27 enzymatických metod, zátěţové testy v buněčné kultuře koţních fibroblastů a screeningové enzymatické metody v suché kapce krve. Laboratoř se od roku 2006 úspěšně zapojuje do systému externí kontroly kvality QA- ESGLD/ERNDIM. Laboratoř DNA diagnostiky Laboratoř provádí molekulárně genetickou diagnostiku vybraných DMP a jiných genetických chorob. V současné době pracoviště můţe analyzovat více neţ 50 genů pro potřeby postnatální i prenatální diagnostiky. Laboratoř se od roku 2005 úspěšně účastní externí kontroly kvality, kterou pro evropské laboratoře organizuje německá společnost DGKL-RfB. Laboratoř patologie DMP Laboratoř provádí histologická, histochemická, imunohistochemická a elektronmikroskopická vyšetření tkání pro diagnostiku DMP. Laboratoř tkáňových kultur Laboratoř provádí dlouhodobou kultivaci koţních fibroblastů a zmrazení buněčných linií pro potřeby postnatální i prenatální diagnostiky. Strana 10 (celkem 77)

2. Pracoviště 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy Pracoviště se věnuje zejména výzkumné činnosti v oblasti DMP a jiných genetických chorob. Pracoviště tvoří 5 výzkumných laboratoří: Laboratoř genomiky a bioinformatiky, Laboratoř biochemické genetiky, Laboratoř pokročilých mikroskopických technik a experimentálních tkáňových kultur, Laboratoř modelových systémů a Laboratoř biologie a patologie oka. Výsledky základního výzkumu mají přímý praktický výstup v podobě rozšiřování DNA diagnostiky. Pracovníci se také podílejí na pregraduální a postgraduální výuce na 1. lékařské fakultě UK, Vysoké škole chemicko-technologické a Přírodovědecké fakultě UK. Strana 11 (celkem 77)

5. Dědičné metabolické poruchy jejich charakteristika, dědičnost, incidence a symptomy 5.1 Charakteristika DMP Dědičné poruchy metabolismu (DMP) jsou skupinou několika set různých onemocnění, která mají společné rysy: Tabulka 2: Charakteristika DMP Rys Charakteristika příčiny DMP deficit enzymu, jeho aktivátoru, transportního proteinu, základní příčina je na úrovni DNA důsledky hromadění substrátu a nedostatek produkt v příslušných metabolických deficitu cestách, coţ vede k systémovým nebo tkáňově specifickým projevům onemocnění dědičnost DMP nejčastěji autosomálně recesivní, vzácněji gonosomálně recesivní, maternální nebo autosomálně dominantní výskyt DMP incidence jednotlivých DMP je nízká, ale celková incidence DMP je relativně vysoká (1:1000* aţ 1:600**); skutečná incidence je pravděpodobně ještě vyšší a řada pacientů tak diagnóze DMP uniká** věk DMP jsou diagnostikovány hlavně v novorozeneckém a kojeneckém věku, ale mohou se projevit v jakémkoliv věku symptomy DMP mohou mít symptomy postiţení jakéhokoliv orgánu či tkáně DMP průběh můţe být chronický, progresívní i akutní diagnostika probíhá na úrovni metabolitů, enzymů, DNA a tkání DMP léčba DMP prenatální diagnostika DMP jsou dobře léčitelné, omezeně léčitelné i neléčitelné je moţná, pokud byla u probanda stanovena přesná diagnóza; provádí se vyšetřením metabolitů v plodové vodě, aktivity enzymu nebo molekulárně genetickým vyšetřením v choriových klcích nebo amniocytech * Scriver, C.R., et al. (eds.): The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 7th. Ed. New York, McGraw-Hill 1995 ** Hoffmann GF: Selective screening for inborn errors of metabolism-past, present and future Eur J Pediatr. 1994;153(7 Suppl 1):S2-8 Tabulka 3: Rozdělení DMP dle patofyziologie Skupina DMP Charakteristika Příklady Léčba DMP s komplexními molekulami DMP intoxikačního typu hromadění komplexních molekul v buněčném kompartmentu akumulace toxických substrátů před blokem; akutní nebo progresívní symptomy intoxikace lysosomální poruchy peroxisomální poruchy poruchy glykosylace aminoacidopatie organické acidurie intolerance cukrů Strana 12 (celkem 77) převáţně neléčitelné enzymoterapie léčba dietní a eliminační prevence katabolismu JIRP

poruchy energetického metabolismu poruchy produkce nebo utilizace energie glykogenózy poruchy glykolýzy poruchy glukoneogeneze poruchy Krebsova cyklu poruchy oxidace mastných kyselin poruchy respiračního řetězce léčitelné aţ neléčitelné 5.2 Dědičnost DMP Tabulka 4: Dědičnost DMP Dědičnost Zastoupení Příklad DMP Autosomálně recesivní 90 % fenylketonurie/hyperfenylalaninémie z deficitu fenylalaninhydroxylázy X-vázaná 6 % deficit ornithinkarbamoyltransferázy adrenoleukodystrofie Mitochondriální (maternální) 2 % poruchy energetického metabolismu mitochondriálního původu Autosomálně dominantní 2 % porfyrie 5.3 Incidence DMP Tabulka 5: Incidence DMP DMP Incidence DMP celkově 1:1000* aţ 1:600** jednotlivé DMP 1:10 000 aţ 1:1 000 000 * Scriver, C.R., et al. (eds.): The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 7th. Ed. New York, McGraw-Hill 1995 ** Hoffmann GF: Selective screening for inborn errors of metabolism-past, present and future Eur J Pediatr. 1994;153(7 Suppl 1):S2-8 Tabulka 6: Příklady DMP s incidencí DMP Fenylketonurie/hyperfenylalaninémie z deficitu fenylalanin hydroxylázy Leucinóza 5.4 Akutní klinické symptomy u DMP Incidence 1: 4500 (Irsko) aţ 1:100 000 (Finsko) 1:8 000 (ČR) 1:176 (Mennonité, Pensylvánie, USA) aţ 1:290 000 (Nová Anglie, USA) Tabulka 7: Akutní klinické symptomy u DMP Systém Symptomy Akutní symptomy v graviditě HELLP syndrom, AFLP Akutní symptomy hypotermie, porucha sacího reflexu, problémy s krmením, opisthotonus, u novorozence abnormální pohyby, RDS, apnoické pauzy, ikterus, sepse E. coli Akutní celkové symptomy ataky dehydratace, abnormální zápach moči a potu, epistaxe, krvácivé projevy, hemolýza, tromboembolické příhody, horečka, Reyův a Reyelike syndrom, časné úmrtí, neočekávané úmrtí, náhlé úmrtí Akutní neurologické letargie, dráţdivost, poruchy vědomí, koma, křeče, infantilní spasmy, symptomy myoklonie, stroke-like episody, extrapyramidové příznaky, ataxie, Strana 13 (celkem 77)

Akutní psychiatrické symptomy Akutní gastrointestinální symptomy Akutní renální symptomy Akutní svalové symptomy Akutní kardiální symptomy Akutní respirační symptomy Akutní kostní symptomy Akutní koţní symptomy Akutní endokrinní symptomy cerebellární symptomy poruchy chování, hyperaktivita, sebepoškozování, psychotické symptomy, autistické rysy neprospívání, ataky zvracení, intolerance některé sloţky potravy, bolesti břicha, opakované průjmy, hepatomegalie, ikterus, jaterní dysfunkce aţ selhání, akutní pankreatitida renální kolika, abnormální zápach moči, abnormální barva moči, akutní selhání ledvin svalová slabost, intolerance cvičení, svalové křeče, únavnost, bolesti svalů kardiomyopatie dilatační, arytmie, poruchy vedení vzruchu převodním systémem, srdeční selhání respirační insuficience, ataky hyperventilace bolesti kostí, osteoporóza fotosenzitivita adrenální insuficience, diabetes mellitus 5.5 Symptomy akutních DMP při rutinním biochemickém a hematologickém vyšetření Tabulka 8: Symptomy akutních DMP při rutinním laboratorním vyšetření Vyšetření Nálezy Zápach moči atypický zápach moči Glukóza hypoglykémie, hyperglykémie, glykosurie Redukující látky melliturie Ketokyseliny pozitivní ketokyseliny v moči Amoniak hyperammonémie Acidobazická rovnováha metabolická alkalóza, metabolická acidóza, laktátová acidóza, ketoacidóza, respirační alkalóza Anion gap zvýšená hodnota Laktát hyperlaktacidémie, hyperlaktacidurie Ketolátky hyperketotické stavy, ketonurie Transaminázy (ALT, AST) hepatocelulární dysfunkce Bilirubin celkový a přímý hyperbilirubinémie Myoglobin myoglobinémie/myoglobinurie Kreatinkináza (CK) zvýšená aktivita Krevní obraz anémie, leukopenie, neutropenie, trombocytopenie, pancytopenie, retikulocytóza, trombocytóza Hemokoagulace koagulopatie 5.6 Klinické symptomy u DMP Tabulka 9: Klinické symptomy u DMP Systém Symptomy Symptomy v graviditě hypotrofie fétu, hypokineze aţ akineze fétu, neimunní hydrops fetalis, polyhydramnion, HELLP syndrom, AFLP Symptomy u malformace, hypotrofie, mikrocefalie, hypotermie, porucha sacího reflexu, novorozence problémy s krmením, opisthotonus, abnormální pohyby, RDS, apnoické pauzy, ikterus, sepse E. coli Celkové symptomy dysmorfie, stigmatizace, projevy střádání, hypotrofie, ataky dehydratace, abnormální zápach moči a potu, epistaxe, krvácivé projevy, hemolýza, tromboembolické příhody, horečka, opakované infekce, SCID, únavový Strana 14 (celkem 77)

Neurologické symptomy Psychiatrické symptomy Oční symptomy Symptomy postižení sluchu Gastrointestinální symptomy Renální symptomy Svalové symptomy Kardiální symptomy Respirační symptomy Kostní symptomy Kožní symptomy Endokrinní symptomy syndrom, opoţděná puberta, Reyův a Reye-like syndrom, časné úmrtí, neočekávané úmrtí, náhlé úmrtí oligofrenie, mentální retardace, psychomotorická retardace, regres psychomotorického vývoje, demence, opoţděný vývoj řeči, letargie, dráţdivost, poruchy vědomí, koma, křeče, záchvatovité onemocnění, infantilní spasmy, myoklonie, stroke-like ataky, extrapyramidové příznaky, hypotonie, hypertonie, corpus callosum - agenese nebo hypoplasie, makrocefalie, mikrocefalie, atrofie cerebrální, atrofie kortikální, leukodystrofie, demyelinizace, ataxie, cerebellární symptomy, cerebellární atrofie nebo hypoplázie, hyporeflexie, areflexie, hyperreflexie, periferní neuropatie poruchy chování, hyperaktivita, sebepoškozování, psychotické symptomy, autistické rysy porucha zraku aţ slepota, oftalmoplegie, abnormální oční pohyby, strabismus, nystagmus, ptóza víčka, glaukom, korneální zákaly a depozita, opacity čočky aţ katarakta, ektopie čočky, myopie, retinitis pigmentosa, třešňová skvrna na očním ozadí, atrofie optiku postiţení sluchu aţ hluchota, hyperacusis makroglossie, hyperplasie gingiv, gotické patro, neprospívání, ataky zvracení, intolerance některé sloţky potravy, bolesti břicha, chronický průjem, ileus, hepatomegalie, splenomegalie, ikterus, cholestáza, steatosa jater, adenomy jater, cirhóza jater, karcinom jater, ascites, portální hypertenze, jaterní dysfunkce aţ selhání, cholelitiáza, akutní pankreatitida renální kolika, urolitiáza/nefrolitiáza, nefrokalcinóza, tubulopatie, abnormální barva moči, abnormální zápach moči, nefromegalie, renální cysty, akutní selhání ledvin, chronické selhání ledvin myopatie, svalová slabost, intolerance cvičení, svalové křeče, únavnost, bolesti svalů, atrofie svalů, selhání respiračních svalů, ragged-red fibres kardiomyopatie hypertrofická, kardiomyopatie dilatační, endokardiální fibroelastóza, vrozené srdeční vady, získané postiţení chlopní, arytmie, poruchy vedení vzruchu převodním systémem, srdeční selhání intersticiální pneumopatie, respirační insuficience, ataky hyperventilace malý vzrůst, opoţdění růstu, vysoký vzrůst, dysproporcionální kostra, kyfóza, hyperlordóza, křivice, arthritis, dysostosis multiplex, bolesti kostí, osteoporóza, arachnodaktylie, kontraktury, tečkovité kalcifikace, syndaktylie angiokeratomy, hyperkeratóza, fotosenzitivita, zvýšené ochlupení, sníţené ochlupení, světlé vlasy, pili torti, trichorrhexis nodosa kongenitální adrenální hyperplasie, adrenální insuficience, diabetes mellitus, hypotyreóza, hypoglykémie, kalcifikace nadledvin 5.7 Biochemické symptomy u DMP Tabulka 10: Biochemické symptomy u DMP Vyšetření Nálezy Glukóza hypoglykémie, hyperglykémie, glykosurie Amoniak hyperammonémie Acidobazická rovnováha metabolická alkalóza, metabolická acidóza, laktátová acidóza, ketoacidóza, respirační alkalóza Laktát hyperlaktacidémie, hyperlaktacidurie Kyselina močová hyperurikémie, hypourikémie Ketolátky hyperketotické stavy, hypoketonémie nalačno, Strana 15 (celkem 77)

Transaminázy Bilirubin celkový a přímý Cholesterol Triacylglyceroly Kreatinin Myoglobin Oxaláty Sacharidy ketonurie hepatocelulární dysfunkce hyperbilirubinémie hypercholesterolémie, hypocholesterolémie hypertriacylglycerolémie, pseudo-hypertriacylglycerolémie hypokreatininémie, hyperkreatininémie myoglobinémie, myoglobinurie hyperoxalurie melliturie 5.8 Hematologické symptomy u DMP Tabulka 11: Hematologické symptomy u DMP Vyšetření Nálezy Krevní obraz anémie, anémie megaloblastická, anémie makrocytární leukopenie, neutropenie, trombocytopenie, pancytopenie, retikulocytóza, trombocytóza Hemokoagulace koagulopatie Cytologie vakuoly v lymfocytech, pěnovité buňky v kostní dřeni, Adler- Reilyho granula v neutrofilech Strana 16 (celkem 77)

6. Laboratorní diagnostika DMP Diagnóza DMP musí být vždy potvrzena i laboratorním vyšetřením. Včasná diagnóza DMP někdy umoţní vyuţití současných terapeutických postupů. Diagnóza u probanda by měla být stanovena na takové úrovni, aby mohla být později provedena prenatální diagnostika (bez ohledu na to, zda si rodina aktuálně přeje další těhotenství nebo ne). Vyšetření DMP probíhá na různých úrovních: na úrovni metabolitu, enzymu/proteinu, DNA nebo tkáně/buňky (vyšetření histologické, histochemické, imunohistochemické a elektronmikroskopické). Vyšetření na vyšší úrovni (enzymy, DNA, tkáně) jsou indikována přísně individuálně. Tabulka 12: Vyšetření pro diagnostiku DMP Vyšetření Obsah vyšetření Postnatální vyšetření novorozenecký screening DMP screening 10 DMP tandemovou hmotnostní spektrometrií (MS/MS) podle Věstníku MZ ČR 2009, Částka 6 selektivní vyšetření osob, které mají symptomy vedoucí screening DMP Prenatální vyšetření Postmortální vyšetření k podezření na DMP vyšetření ke zjištění, zda je plod postiţen DMP, která byla prokázána v rodině; je moţné pouze tehdy, pokud byla u probanda stanovena přesná diagnóza vyšetření v případě SIDS, náhlého, neočekávaného nebo neodvratitelného úmrtí, pokud není dokončena diagnostika DMP Strana 17 (celkem 77)

7. Manuál pro odběr primárního vzorku 7.1 Požadavek na vyšetření DMP - žádanka S kaţdým vzorkem biologického materiálu musí být do laboratoře dodána řádně vyplněná ţádanka Poţadavek na vyšetření dědičných metabolických poruch (moţno stáhnout na www.udmp.cz). Vzorky jsou do laboratoře doručovány obvykle zdravotnickým pracovníkem VFN, svozovou sluţbou nebo sanitou, zásilkovou sluţbou, případně kurýrem. Tabulka 13: Identifikace pacienta a biologického materiálu na žádance Údaj 1 rodné číslo; u pojištěných cizinců číslo pojištěnce, u samoplátců datum narození, u novorozenců dosud bez rodného čísla datum narození (neplatí pro novorozenecký screening) 2 příjmení a jméno 3 kód zdravotní pojišťovny 4 základní diagnóza, event. ostatní diagnózy (kódem MKN-10, podle platné Metodiky pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR) 5 identifikace odesílajícího lékaře a pracoviště: jméno, příjmení a podpis, IČP, odbornost; kontaktní údaje (tel., adresa); razítko 6 poţadovaná vyšetření nebo podrobná epikríza včetně stravy, farmakoterapie a transfuze 7 druh primárního vzorku (moč, sérum, krevní papírek, likvor.) 8 datum a čas odběru 9 identifikace osoby provádějící odběr (jméno, příjmení, podpis) 10 souhlas ţadatele s úpravou a/nebo doplněním indikace lékařemkonzultantem ÚDMP v odůvodněném případě na základě diferenciálně diagnostické expertízy 11 poţadavek na statimové vyšetření Nezbytnou identifikaci biologického materiálu před přidělením laboratorního čísla tvoří vţdy nejméně jméno a příjmení pacienta a rodné číslo (nebo datum narození pacienta), jinak vzorek nemůţe být přijat do laboratoře. Pro molekulárně genetické vyšetření je nezbytný řádně vyplněný a podepsaný Informovaný souhlas vyšetřované/ho (zákonného zástupce) s genetickým laboratorním vyšetřením (moţno stáhnout na www.udmp.cz). Laboratoř na ţádanku doplní datum a čas přijetí vzorku do laboratoře (eviduje automaticky OpenLIMS po přijetí ţádanky do systému), druh a mnoţství přijatých primárních vzorků a jméno, příjmení a podpis přijímajícího laboranta. 7.2 Dodatečná vyšetření Indikace vyšetření můţe být v odůvodněném případě upravena nebo doplněna lékařemkonzultantem ÚDMP na základě diferenciálně diagnostické expertízy. Ţadatel můţe dodatečně doindikovat další vyšetření v případě, ţe je v laboratoři k dispozici dostatečné mnoţství primárního vzorku. Primární vzorky jsou v laboratoři uchovávány při teplotě -18 C do dokončení všech indikovaných vyšetření, minimálně 1 měsíc. Strana 18 (celkem 77)

7.3 Materiál k laboratornímu vyšetření v ÚDMP Tabulka 14: Materiál k vyšetření Materiál Zkratka Odběr Transport Poznámky Sráţlivá krev k 7 ml ţilní krve (odběrový vakuový systém - zkumavka bez úpravy) při RT neprodleně dopravit do laboratoře nemrazit Sérum s 7 ml plné ţilní krve, stočit při 2000 g (pro analýzu aminokyselin nejlépe do 60 min. po odběru), separovat sérum a zkumavku označit - sérum Nesráţlivá krev nk 7 ml ţilní krve do EDTA (fialový, růţový uzávěr) Plazma p 7 ml ţilní krve do EDTA, (fialový, růţový uzávěr) - stočit při 2000 g (pro analýzu aminokyselin nejlépe do 60 min. po odběru), separovat plazmu a zkumavku označit - plazma Suchá krevní kapka (novorozenecká screeningová kartička) Likvor (mozkomíšní mok) kp filtrační papír typ Whatman 903 se 4 krevními skvrnami - ø1 cm (plná krev). Kruhy vyznačené na testovací kartičce musí být plně prosáknuty (viditelně z přední a zadní strany kartičky). Kartička nesmí být nasáknuta plnou krví opakovaně. l minimálně 1 ml (ve sterilní zkumavce bez úpravy) Moč m 20 ml, nejlépe ranní moči do 2 močových zkumavek, nepouţívat nádobky od léčiv Moč ranní celá porce včetně sedimentu; Deproteinát krve v kyselině chloristé mc ch moč ranní celá porce včetně sedimentu odběr heparinizované krve do dvojnásobného objemu studené 8% kys. chloristé, centrifugovat, stáhnout deproteinát Erytrocyty ery 3-5 ml nesráţlivé krve do EDTA (fialový, růţový uzávěr) Leukocyty leu 7 ml nesráţlivé krve do EDTA (fialový, růţový uzávěr) Strana 19 (celkem 77) 0-8 o C nejlépe na ledu, při transportu nad 4 hod zamrazit při RT neprodleně dopravit do laboratoře nemrazit 0-8 o C nejlépe na ledu, při transportu nad 4 hod zamrazit při RT před transportem nechat uschnout při pokojové teplotě (nesmí schnout nad zdrojem tepla); vloţit do sáčku aţ po dokonalém usušení 0-4 o C ihned dopravit do laboratoře nejlépe na ledu, při transportu nad 4 hod zamrazit 0-8 o C nejlépe na ledu, při transportu nad 4 hod zamrazit 0-8 o C nejlépe na ledu, při transportu nad 4 hod zamrazit při RT společný odběr pro stanovení laktátu, pyruvátu a 3- hydroxybutyrátu při RT po předchozí telefonické dohodě zaslat do 12.00 hod., v pátek do 10,00 hod.; vţdy poslat i kontrolní vzorek od nepříbuzné osoby při RT po předchozí telefonické dohodě zaslat do 12.00

Materiál Zkratka Odběr Transport Poznámky hod., v pátek do 10,00 hod.; vţdy poslat i kontrolní vzorek od nepříbuzné osoby Lymfocyty lym 7 ml nesráţlivé krve do EDTA (fialový, růţový uzávěr) RT po předchozí telefonické dohodě zaslat do 12.00 hod., v pátek do 10,00 hod.; vţdy poslat i kontrolní vzorek od nepříbuzné osoby Fibroblasty fib kultura fibroblastů při RT po předchozí dohodě Bioptický a autoptický materiál t vzorky jater, myokardu, kůţe, svalu suchý led nebo tekutý dusík zamraţený materiál na histochemické a elektronmikroskopické vyšetření Genomová DNA DNA 2,7 ml nesráţlivé krve do EDTA odebrané za sterilních podmínek RNA na cdna cdna 7 ml nesráţlivé krve do EDTA odebrané za sterilních podmínek RT = pokojová teplota RT materiál fixovaný v 10% pufrovaném paraformaldehydu RT RT nechladit 7.4 Skladování vzorků Skladování před vyšetřením Poţadavky na skladování biologického materiálu před doručením vzorku do laboratoře jsou popsány v Tabulce 14: Materiál k vyšetření. Skladování po vyšetření Zkumavky s materiálem se uchovávají při teplotě min. -18 C do dokončení všech indikovaných vyšetření, minimálně 1 měsíc. Po odeslání výsledků je biologický materiál určen k likvidaci (není-li určeno jinak). Novorozenecké testovací kartičky jsou skladovány laboratoří po dobu min. 5 let. S biologickým materiálem je třeba vţdy zacházet v souladu se zásadami bezpečnosti práce. Kaţdý biologický vzorek je nutné povaţovat za potenciálně infekční materiál. Strana 20 (celkem 77)

8. Preanalytické procesy v Biochemické laboratoři 8.1 Kritéria pro odmítnutí vzorku nebo žádanky Tabulka 15: Které žádanky nebo vzorky může laboratoř odmítnout Odmítnutá žádanka nebo vzorky 1 ţádanka s biologickým materiálem, na které chybí nebo jsou nečitelné základní údaje (rodné číslo, příjmení a jméno, typ zdravotní pojišťovny, IČP a razítko odesílajícího lékaře, základní diagnóza) a není moţné je doplnit 2 ţádanka s poţadavky na vyšetření, které laboratoř neprovádí ani nezajišťuje (viz Seznam vyšetření) 3 ţádanka ambulantního pacienta od subjektu s odborností lůţkového oddělení 4 ţádanka nebo odběrová nádobka znečištěná biologickým materiálem 5 nádoba s biologickým materiálem, kde není způsob identifikace materiálu z hlediska nezaměnitelnosti dostatečný 6 biologický materiál, kde zjevně došlo k porušení doporučení o preanalytické fázi 7 neoznačený biologický materiál 8 biologický materiál bez ţádanky, pokud nelze ţádným způsobem jednoznačně dohledat ţadatele o vyšetření Při nedostatečné identifikaci vzorku nebo ţádanky je ţadatel vţdy kontaktován k doplnění chybějících informací. 8.2 Vyšetřování ve smluvních a spolupracujících laboratořích vyuţívá sluţeb spolupracujících laboratoří v ČR i v zahraničí, které ověřují diagnózu na úrovni enzymu/proteinu a DNA. Vedení laboratoře odpovídá za volbu a sledování kvality spolupracujících laboratoří a zajišťuje, aby spolupracující laboratoř odpovídala poţadavkům na kompetenci k provádění poţadovaných vyšetření. Tabulka 16: Seznam spolupracujících laboratoří v ČR Název laboratoře Adresa Telefon FN Brno Interní hematoonkologická klinika, Centrum molekulární biologie a genové terapie Sekce vrozených genetických chorob Černopolní 9 Brno 625 00 532 234 623 Strana 21 (celkem 77)

9. Vydávání výsledků a komunikace s Biochemickou laboratoří 9.1 Hlášení výsledků v kritických intervalech Hlášení kritických hodnot u patologických výsledků řeší lékař-konzultant ve spolupráci s analytikem-biochemikem, odpovídajícím za danou metodu. O hlášení těchto výsledků rozhoduje lékař-konzultant vţdy s individuálním přístupem ke konkrétnímu pacientovi. Patologické výsledky v kritických intervalech jsou hlášeny ţadateli lékařem nebo analytikem (pouze v případě pacientů Kliniky dětského a dorostového lékařství VFN a pacientů ambulance ÚDMP). Hlásí se pouze u nově zachycených případů. Výjimkou jsou statimová vyšetření, jehoţ výsledky je oznámeny ihned po ukončení vyšetření, i kdyţ nejsou patologické. Současně s hlášením se provede do OpenLIMS zápis - datum a čas, hlášeno co, komu a zkratka pracovníka, který hlášení provedl. Tabulka 17: Kritické hodnoty v Biochemické laboratoři Vyšetření Kritické hodnoty Jednotky Aminokyseliny v séru, plazmě, moči, likvoru profil suspektní pro DMP Galaktitol v moči > 200 mmol/mol kreatininu Galaktóza /Galaktóza-1-fosfát v krvi > 0,5 / > 0,5 mmol/l Homocystein celkový v plazmě, séru < 7; > 50 umol/l Kreatinin v séru, plazmě > 300 umol/l (> 150 u dětí do 15 let) Kyselina močová v séru, plazmě > 600 umol/l Kyselina orotová v moči > 10 mmol/mol kreatininu Laktát v krvi > 5 mmol/l Laktát v likvoru > 4 mmol/l Organické kyseliny v moči profil suspektní pro DMP Tandemová hmotnostní spektrometrie aminokyseliny a acylkarnitiny profil suspektní pro DMP 9.2 Informace o vydávání výsledků Písemné vydávání výsledků Výsledkové listy jsou vydávány vţdy písemně. Výsledkové listy jsou tištěny v kompletní podobě a zasílány poštou, zdravotnickým pracovníkem VFN, svozovou sluţbou, sanitou nebo kurýrem na adresu ţadatele. Méně často jsou vydávány nekompletní výsledkové listy, opatřené podpisem lékaře ÚDMP, na kterých je zřejmé, ţe jsou některé metody rozpracované, a tudíţ nehotové. Telefonické sdělování výsledků Výsledky pacientů vyšetřovaných v laboratoři jsou telefonicky sdělovány jen ve výjimečných případech pouze ošetřujícímu lékaři na základě ověření znalostí o stavu vyšetřovaného pacienta a jeho jednoznačné identifikace. Výdej výsledků pacientovi je moţný pouze na základě přání ošetřujícího lékaře případně pacienta samoplátce. Pacient musí předloţit průkaz totoţnosti (občanský průkaz, pas nebo průkaz pojištěnce). Strana 22 (celkem 77)

9.3 Změny výsledků a nálezů Byla-li chyba zjištěna v identifikační části výsledkového listu, jsou identifikační údaje opraveny a je vytištěn nový výsledkový list, který je zaslán ţadateli. Záznam o opravách je uveden v OpenLIMS. Byla-li zjištěna chyba ve výsledku, je chybný výsledek opraven a je vytištěn nový výsledkový list, který je zaslán ţadateli. Ţadatel je poţádán o vrácení původní nesprávné verze výsledkového listu. Pracovník laboratoře se za provedenou chybu laboratoře omluví. O této neshodě je veden v laboratoři Záznam o řízení neshod a nápravném opatření a tyto záznamy jsou pravidelně přezkoumávány a vyhodnocovány vedením laboratoře. V pracovní době vyřizuje tyto záleţitosti vedoucí analytického úseku nebo manaţer kvality nebo osoba pověřená, během pohotovostní sluţby je vyřizuje slouţící analytik-biochemik nebo lékař. Záznam o opravách je uveden v OpenLIMS. 9.4 Interval od dodání vzorku k vydání výsledku Dostupnost výsledků jednotlivých vyšetření selektivního screeningu je uvedena v kapitole 14. Abecední seznam laboratorních vyšetření metabolitů prováděných v ÚDMP. Maximální doba odezvy laboratoře pro vydání kompletních výsledkových listů z laboratoře je 1 měsíc. Výsledky vyšetření novorozeneckého screeningu jsou známy max. do 3 pracovních dní od dodání novorozenecké screeningové kartičky do laboratoře. Do této doby jsou všechny patologické výsledky po opakování telefonicky nahlášeny a řešeny. Statim/Vitální indikace: ordinace laboratorního vyšetření v situaci spojené s ohroţením ţivota, kdy výsledek vyšetření můţe mít vliv na přeţití pacienta. Vzorky na vyšetření mají absolutní přednost, je moţné zastavit analýzy jiných vyšetření. Transport vzorku je předem ohlášen. Výsledky jsou hlášeny telefonicky ihned po dokončení statim vyšetření. Přednost/Akutní vyšetření: ordinace laboratorního vyšetření v situaci, kdy výsledek vyšetření můţe zásadním způsobem ovlivnit rozhodování o další péči o nemocného. Vzorky na vyšetření mají přednost před ostatními vzorky a zpracovávají se v nejbliţším dohodnutém termínu, závislém na moţnostech laboratoře. Strana 23 (celkem 77)

9.5 Statimové vyšetření Statimové metabolické vyšetření provádíme u pacientů, u nichţ vzniklo podezření na akutně probíhající DMP. Můţe jít o první nebo opakovanou ataku dekompenzace. Tabulka 18: Přehled statim vyšetření Metoda Materiál Minimální množství Aminokyseliny sérum nebo plazma separované 1 ml nejlépe do 60 min. po odběru krev nesráţlivá příp. sráţlivá 2 ml likvor 1 ml moč 4 ml Organické kyseliny moč 4 ml plazma 1 ml krev nesráţlivá 2 ml Tandemová hmotnostní spektrometrie (aminokyseliny, acylkarnitiny) suchá krevní kapka na papíře pouze typu Whatmann 903, screeningová novorozenecká min. 2 krevní skvrny Ø 1 cm kartička (krevní papírek, KP) Kyselina orotová moč 4 ml Galaktitol moč 2 ml Galaktóza/galaktóza-1-fosfát suchá krevní kapka na papíře pouze typu Whatmann typ 903, screeningová novorozenecká kartička (krevní papírek, KP) min. 2 krevní skvrny Ø 1 cm -Ketokyseliny moč 2 ml Kreatinin moč 2 ml Pokud ponecháváte indikaci vyšetření na našem lékaři, posílejte ke statim metabolickému vyšetření vždy minimálně 5 ml krve, 20 ml moči a krevní papírek se 4 krevními skvrnami Ø 1 cm. Je vhodné konzultovat zvaţované statimové vyšetření s lékařem-konzultantem. Telefonické kontakty jsou uvedeny v Tabulce 19. Tabulka 19: Telefonické kontakty pro statimové vyšetření TF Kontakt 224 967 710 lékařská konzultace pro vyšetření metabolitů v běţnou pracovní dobu 725 739 992 lékařská konzultace pro vyšetření metabolitů mimo běţnou pracovní dobu 224 911 453 lékařská konzultace pro transport a statimové metabolické vyšetření dítěte vyţadujícího intenzivní péči - Jednotka intenzivní a resuscitační péče (JIRP) Kliniky dětského a dorostového lékařství VFN, Praha 2, Ke Karlovu 2 Strana 24 (celkem 77)

Během konzultace budete dotazováni na následující informace: Tabulka 20: Přehled informací, potřebných pro statim vyšetření Nynější onemocnění Jde o 1. nebo opakovanou ataku akutní dekompenzace? Jaké jsou klinické symptomy - neurologické, gastrointestinální, kardiální, svalové, hematologické, jiné? Jde o progresivní onemocnění? Je postiţen 1 orgán (systém) nebo jde o systémové postiţení? Okolnosti, které mohou ovlivnit interpretaci výsledků metabolického vyšetření: klinický stav pacienta hypoxie, křeče, svalová aktivita, hepatopatie, nefropatie, multiorgánové selhání výţiva příjem bílkovin/kg/den, MCT olej, hladovění, obezita, postprandiální odběr, veganská strava, kojené dítě, odmítání některé sloţky stravy, parenterální výţiva aminokyseliny/kg/den, tukové emulze/kg/den medikace uveďte veškerou medikaci během posledního týdne, zvl. valproát, vitamíny aj. technika odběru a zpracování vzorku kontaminace, hemolýza Osobní anamnéza perinatální anamnesa, prodělaná onemocnění, stavy akutní dekompenzace Laboratorní nálezy a moč atypický zápach, barva, ketolátky, redukující látky výsledky zobrazovacích krev krevní obraz, anion gap, glykémie, Astrup, hemokoagulační vyšetření, vyšetření bilirubin, transaminázy, amoniak, laktát, CK sonografická vyšetření, rtg, CT, MR Rodinná anamnéza stejné či podobné projevy onemocnění u sourozenců či jiných příbuzných, kosanguinita, nejasná úmrtí zvl. v dětském věku Identifikace pacienta Identifikace ošetřujícího lékaře jméno a příjmení, rodné číslo, pojišťovna jméno a příjmení, název a adresa pracoviště, telefon, IČZ, odbornost, číslo diagnosy Poté bude domluven poţadovaný materiál na vyšetření, doporučená metabolická vyšetření, transport materiálu do laboratoře a sdělení výsledků. Informace o pacientovi i ošetřujícím lékaři uveďte téţ do ţádanky (moţno stáhnout na www.udmp.cz). 9.6 Standardní vyšetření a konzultační činnost 1. Sami chcete indikovat potřebná vyšetření Pokud jste dobře orientováni v diagnostice DMP, indikujte přímo konkrétní vyšetření metabolitů. Enzymatická vyšetření a molekulárně genetická vyšetření jsou prováděna pouze po předchozí telefonické dohodě (Tabulka 21). Potřebný materiál uvádí Tabulka 14. Tabulka 21 : Kontakty pro enzymatické a molekulárně genetické vyšetření Vyšetření Laboratoř Telefon Kontaktní osoba Biochemická 224 967 710 Lékař-konzultant Enzymatické vyšetření laboratoř Enzymologická laboratoř 224 967 032 224 967 034 Ing. Helena Poupětová, Ing. Jitka Honzíková Molekulárně genetické vyšetření 224 967 701 224 967 680 Laboratoř DNA diagnostiky RNDr. Lenka Dvořáková, CSc. Mgr. Hana Vlášková Strana 25 (celkem 77)

Nesráţlivou krev na enzymatické a molekulárně genetické vyšetření doručte do 12.00 hod. (v pátek do 10.00 hod.). Při enzymatickém vyšetření posílejte vţdy současně s krví pacienta i krev kontrolní, ne od příbuzného, odebíranou a transportovanou za stejných podmínek jako krev pacienta. 2. Žádáte indikaci vyšetření od lékaře-konzultanta Vyšetření můţe na Vaše přání indikovat lékař našeho pracoviště. Tento lékař má roli konziliárního lékaře, který pacienta nevyšetřoval, a má tedy jen omezené informace. Vyšetření je zaměřeno pouze na problematiku dědičných metabolických poruch. Metabolické vyšetření je jen součástí komplexního vyšetření pacienta, které provádí ošetřující lékař. Pro diagnostiku DMP navrhujeme níţe uvedený diagnostický algoritmus. Pokud poţadujete statim vyšetření v případě akutní dekompenzace viz Statimové metabolické vyšetření. Tabulka 22: Fáze diagnostiky DMP Pořadí Fáze diagnostiky 1. Vyslovení podezření na DMP na základě symptomu (symptomů) klinického, laboratorního nebo zjištěného zobrazovacími metodami 2. Zhodnocení nynějšího onemocnění jde o progresivní onemocnění? jde o regres psychomotorického vývoje nebo demenci? je postiţen 1 orgán (systém) nebo jde o systémové postiţení? okolnosti, které mohou ovlivnit interpretaci výsledků metabolického vyšetření: klinický stav pacienta hypoxie, křeče, svalová aktivita, hepatopatie, nefropatie, multiorgánové selhání, výţiva příjem bílkovin event. aminokyselin/kg/den, parenterální výţiva, MCT oleje, hladovění, obezita, postprandiální odběr, veganská strava, kojené dítě, odmítání některé sloţky stravy, medikace uveďte veškerou medikaci během posledního týdne, zvl. valproát, vitamíny aj. technika odběru a zpracování vzorku kontaminace, hemolýza, speciální poţadavky na odběr má stanovení laktátu a homocysteinu 3. Zhodnocení osobní anamnézy - perinatální anamnéza, prodělaná onemocnění, stavy akutní dekompenzace, hospitalizace, ambulantní vyšetření, progrese onemocnění 4. Zhodnocení rodinné anamnézy - stejné či podobné projevy onemocnění u sourozenců či jiných příbuzných, kosanguinita, nejasná úmrtí zvl. v dětském věku 5. Komplexní zhodnocení fenotypu pacienta = cílené hledání symptomů klinických, laboratorních, zobrazovacích aj. viz přehled symptomů DMP 6. Epikríza = souhrnné lékařské zhodnocení pacienta 7. Zaslání materiálu na metabolické vyšetření: materiál: 3 ml sráţlivé krve nebo 2 ml séra (separovaného nejlépe do 60 min. po odběru); pro analýzu aminokyselin je nejvhodnější 1 ml plazmy separované do 60 min. po odběru) Suchá krevní kapka na papíře Whatmann typ 903-4 krevní skvrny Ø 1 cm 20 ml moče (ranní nebo ze sběru) min.1 ml likvoru řádně vyplněná žádanka: údaje o pacientovi jméno a příjmení pacienta, rodné číslo kód pojišťovny, číslo diagnoóz, výstiţná epikríza údaje o ošetřujícím lékaři jméno a příjmení lékaře název, adresa a telefon pracoviště, IČP Strana 26 (celkem 77)

8. Můţete téţ ţádat: telefonickou konzultaci s lékařem-konzultantem v Biochemické laboratoři TF 224 967 710 konziliární ambulantní vyšetření pouze po předchozím objednání TF 224 967 670, s sebou přinést moč (ranní moč nebo sběr moči, minimálně 15 ml) a dokumentaci s epikrízou 9. Indikace vyšetření Při 1. vyšetření vzorků provádíme tzv. screeningová vyšetření: moč - kreatinin, -ketokyseliny, disulfidy, kyselina fenylpyrohroznová, mukopolysacharidy semikvantitativně, redukující látky sérum - biotinidáza suchá krevní kapka MS/MS aminokyseliny a acylkarnitiny. Další vyšetření indikuje lékař-konzultand. 10. Interpretace vyšetření viz jednotlivé metody konzultace s lékařem konzultandem je moţná na tel. 224 967 710 Konzultační činnost laboratoře je prováděna denně lékařem-konzultandem většinou telefonicky, a to během celé fáze vyšetřování vzorku pacienta s podezřením na DMP. Lékař-konzultand indikuje laboratorní metody, zjišťuje telefonicky doplňující informace o vyšetřovaném pacientovi, sděluje případné patologie ošetřujícímu lékaři a navrhuje léčbu. Lékařkonzultand můţe také doporučit ambulantní vyšetření pacienta v ÚDMP nebo hospitalizaci dítěte na Klinice dětského a dorostového lékařství VFN nebo dospělého na lůţkovém odd. VFN. Pracovníci laboratoře pořádají semináře o DMP a jejich diagnostice s cílem zlepšit jejich diagnostiku v ČR. 9.7 Řešení stížností a reklamací Stíţnost klinických pracovníků, klientů a jiných stran je podnětem pro zlepšení práce naší laboratoře. Z tohoto důvodu řešení stíţností věnuje laboratoř velkou pozornost. Součástí komunikace jsou rovněţ kladné i záporné informace od uţivatelů laboratorních sluţeb, podněty od pracovníků, pacientů nebo ostatních uţivatelů. Způsob podání stíţností a připomínek: písemně (dopis, e-mail), ústně (telefonicky nebo osobně). Stíţnosti adresujte manaţerovi kvality. Jakýkoliv z výše uvedených způsobů je podnětem pro řešení stíţností a jsou přijatá nápravná opatření, která mají zabránit opakování stíţnosti. Termíny pro vyřízení stíţností: Pokud stíţnost není řešena ihned, je termín na vyřízení stíţnosti 30 kalendářních dnů. V tomto termínu oznámí odpovědný pracovník ţadateli výsledek šetření. V případě, ţe nelze v tomto termínu stíţnost dořešit, informuje stěţovatele o dosavadním postupu (např. znalecký posudek). Strana 27 (celkem 77)