CMP epidemiologie první kontakt organizace péče Aleš Tomek, Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol
Podtypy CMP podle příčiny - Ischemická 85-90% - Krvácení do mozkové tkáně 8-12% - Subarachnoidální krvácení 1-2%
Intravenózní trombolýza Endovaskulární Sonotrombotripse Katzan et al, Arch Neurol 2004 Thomas et al, N Engl J Med 2006
Koncept penumbry Penumbra" - from animal studies, which demonstrated a loss of electrophysiological properties without signs of morphological damage (Astrup J. et al. Stroke 1981; 12: 723 725.) Misery-perfusion syndrome" - PET detected viable but hypoperfused tissue that was characterized by an elevated oxygen extraction fraction and accessible to acute therapy (Baron JC et al. Stroke. 1981; 12: 454 459)
Koncept penumbry a ischemického jádra čas < 5 minut Penumbra Benigní oligémie Normální tkáň
Koncept penumbry a ischemického jádra čas 5 minut Jádro ischémie Penumbra Benigní oligémie Normální tkáň
Koncept penumbry a ischemického jádra čas 3 hodiny Jádro ischémie Penumbra Benigní oligémie Normální tkáň
Koncept penumbry a ischemického jádra čas 6 hodin Jádro ischémie Benigní oligémie Normální tkáň
Co určuje rozsah ischemické nekrózy? Kalibr okludované tepny a velikost jejího povodí Čas rozvoje a trvání ischémie Kolaterální oběh Systémový krevní tlak adekvátní cerebrální perfúzní tlak Stav koagulace hyperkoagulační stav Tělesná teplota Glykémie
Koncept penumbry a ischemického jádra Jádro ischémie CBF < 10 ml/100g/min (pod 20%) Cytotoxický edém + neuronální smrt CBV, CMRO 2 klesá k nule OEF 100% Normální tkáň Penumbra Benigní oligémie CBF 50-60 ml/100g/min Funkční autoregulace při CPP 60-130 mmhg = vzestup CBV CBF 10-18 ml/100g/min Podlehne bez reperfúze Ztráta fce neuronů Zvýšení OEF na 100% neudrží pokles CMRO 2 CBF 20-50 ml/100g/min Přežije i bez reperfúze (perfúzní rezerva) Zvýšená oxygen extraction fraction (OEF) Normální cerebral metabolic rate of oxygen (CMRO 2 )
Zástava membránového transportu Vyčerpání ATP Laktát Depolarizace membrány Influx Na +, Cl -, eflux K + In flux Ca 2+ Aktivace NMDA a AMPA receptorů - excitotoxicita Glutamát, Aspartát Volné radikály Pokračující depolarizace a influx Ca 2+ Koagulační nekróza Apoptóza Lipolýza, proteolýza, syntéza NO
Vícevrstvá molekulární penumbra
Dynamika CMP Time is brain Každou 1 minutu: 1 900 000 neuronů 14 000 000 000 synapsí 12 km myelinizovaných vláken 90 minut 180 minut NNT 2 NNT 7 (3,1) 270 minut NNT 14 Saver JL. Stroke 2006;37(1):263-6. Hacke W et al. NEJMN 2008;359:131729.
Epidemiologie CMP
Kolik je CMP v ČR ročně? 57 484 hospitalizací u 46 374 osob (ČR 2010)
3. Nejčastější příčina úmrtí v ČR 11 685 zemřelých 2008 10 803 2011 Denně +30 osob Celkem v ČR zemřelo r.2011-106 900 osob www.uzis.cz 9/2014
Zemřelí na CMP I60-I64 v roce 2010 podle věku
Trendy 2003-2010 CMP/ CNM Celková úmrtnost CMP pokles o 31 % Hospitalizace CMP Pokles o 11% ICHS/ IM Celková úmrtnost IM pokles o 30 % Celková úmrtnost na všechny diagnózy ICHS nárůst o 13 % Hospitalizace IM Pokles o 5% Hospitalizace ICHS Pokles o 33%
Ischemická CMP (icmp) Parenchymová hemoragie (ICH) Subarachnoidální hemoragie (SAK)
Organizace péče o pacienty s CMP v ČR 2014
Situace u nás IX/2014 Fungující síť iktových center (Věstník 2 a 8/2010, 10/2012 MZ ČR), start 1.1.2011 46 center KCC (komplexní cerebrovaskulární centrum) 1. vlna - 10 center (1 dvojcentrum) IC (iktové centrum) = 36 IC (1 dvojcentrum) 1. vlna - 23 center 2. vlna 12 center 3. vlna 1 centrum
Kraj Praha I. Nemocnice Na Homolce I. ÚVN II. FN Motol II. VFN II. FNKV + FTNsP Ústecký kraj I. MNUL II. Chomutov II. Děčín II. Teplice Liberecký kraj I. KN Liberec II. Česká Lípa Královéhradecký kraj I. FN Hradec Králové II. Obl.nem.Trutnov Pardubický kraj II. Pardubice II. Litomyšl Komplexní cerebrovaskulární a iktová centra Karlovarský kraj II. Nem. Sokolov Olomoucký kraj I. FN Olomouc Moravskoslezský kraj I. FN Ostrava II. MN Ostrava II. Vítkovická nemocnice II. Krnov II. Třinec II. Karviná Středočeský kraj II. Kolín II. Kladno Plzeňský kraj I. FN Plzeň Zlínský kraj II. Krajská nem. T. Bati Zlín Kraj Vysočina Jihočeský kraj II. Nemocnice Jihlava I. Nemocnice Č. Budějovice II. Nemocnice Písek Soláň 13. - 14. 1. 2012 Jihomoravský kraj I. FNUSA + FN Brno II. Břeclav II. Vyškov
Hl. m. Praha Nemocnice Na Homolce ÚVN FN Motol VFN FNKV + TNsP Ústecký kraj Ústí n. Labem Chomutov Děčín Teplice Litoměřice Liberecký kraj KN Liberec Česká Lípa Královéhradecký kraj FN Hradec Králové Trutnov Náchod Pardubický kraj Pardubice Litomyšl Komplexní cerebrovaskulární a iktová centra Karlovarský kraj Sokolov Karlovy Vary Olomoucký kraj IFN Olomouc Prostějov Moravskoslezský kraj FN Ostrava MN Ostrava Vítkovická nemocnice Krnov Třinec Karviná Středočeský kraj Kolín Kladno Mladá Boleslav Příbram Zlínský kraj Zlín (T. Bati) Uh. Hradiště Plzeňský kraj I. FN Plzeň Jihočeský kraj I. Nemocnice Č. Budějovice II. Nemocnice Písek Soláň 13. - 14. 1. 2012 Kraj Vysočina Jihlava Nové Město na Moravě Jihomoravský kraj FNUSA + FN Brno Břeclav Blansko Znojmo Vyškov
Náhle vzniklý neurologický deficit Příznaky podle triáže pro RZS 1 hlavní 2 vedlejší
Hlavní příznaky - FAST (Face Arm Speech Test) 1 ze 3
Klinické příznaky vedlejší (2 z 8) Náhle vzniklá: porucha vědomí porucha čití (hemihypesthesie) setřelá řeč (dysartrie) výpadek poloviny zorného pole dvojité vidění (diplopie) prudká, atypická, dosud nepoznaná bolest hlavy ztuhlost (opozice) šíje závratě s nauzeou či zvracením
Nová triáž od 1.1. 2013 Do 24 hodin hospitalizace v IC nebo KCC Do 8 hodin telefonovat do IC nebo KCC Nad 24 hodin ad libitum Překlad z IC na KCC Uzávěr velké tepny + NIHSS>4 a KI IVT do 8 hod Rescue neúspěšná IVT v 60. minutě (zobrazení) nebo není pokles NIHSS o min. 40% Indikace k dekompresní kraniektomii (po icmp) Indikace k NCH u ICH a SAK Indikace rekanalizace disekce a trombózy splavů Indikace CAS u disekce ICA (a VA)
12 indikátorů od 1.1. 2013 ZZS 1x Epidemiologické/obecné Přijetí do center 2x Mortalita 1x Délka hospitalizace 1x Rekanalizační 3x Rehabilitační 1x Neuroradiologické + neurochirurgické 3x
Indicator 2: Hospitalizations per 100 000 Inhabitants Stroke Units 200 150 133 147 100 50 0 I. VI. 2013 VII. XII. 2013
Indicator 4: Hospitalizations in ICU [%] Stroke Units 60 58 56 54 53,5 53,6 52 50 I. VI. 2013 VII. XII. 2013
Indicator 5: % of thrombolysed ischemic stroke patients Stroke Units 30 25 20 KL BV PA 15 10 5 0 MB BK LTMš Mean I.-VI. 2013 10,54%... Mean VII.-XII. 2013 10,86%
Thrombolysis in Czech Republic 3000 2500 2391 2000 1500 1000 1067 1249 1614 1846 500 0 2009 2010 2011 2012 2013
Indicator 6: DNT under 60 minutes Stroke Units [%] 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 55,29 61,51 I. VI. 2013 VII. XII. 2013
Indicator 6: DNT under 60 minutes Stroke Units 120 100 80 60 40 20 0
Indicator 6: DNT under 60 minutes 120 Orange 1 st half 2013 Blue 2 nd half 2013 100 80 60 40 20 0
Indicator 9: Endovascular treatment [% from I63] 2013 7 6 5 4 3 2 1 6,65 6,4 0 I. VI. 2013 VII. XII. 2013
Indicator 9: Endovascular treatment absolute numbers 2013 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 74 340 43 31 183 157 I-VI VII-XII 2013 SC CCV VII.-XII. 2013
Jaké jsou výhody péče v IC?
Výhody IC podle EBM EBM level I: výhody IC proti obecnému oddělení 18% relativní redukce mortality a institucionálně závislých pacientů 3% absolutní redukce mortality NNT 33 6% absolutní nárůst pacientů s mrs 0-2 NNT 16 Stroke Unit Trialists, Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD000197.
Je hospitalizace v IC výhodná pro všechny pacienty?
I lakunární ikty profitují 6223 pacientů Canadian Stroke Network Srovnání mortality v IC a na standardních odděleních podle subtypů icmp Lakunární SVD 3,0 x 5,3% = OR smrt 0,48 LVD 7,5% x 14,5% = OR smrt 0,39 CE 15,3% x 23,3% = OR smrt 0,46 Ostatní příčiny 8,9% x 15,9% = OR smrt 0,45 Saposnik G et al. Int J Stroke 2011. 6(3):244-50.
Hospitalizovat TIA na monitorovaném lůžku? Pravděpodobnost definitivní CMP po TIA 12% za 7 dnů 20% za 90 dnů 50% recidiv v prvních 48 hodinách Riziková skóre modifikace ABCD2 Predikují závažnost následného iktu, spíše než jeho pravděpodobnost vzniku Redukce recidivy při urgentním vyšetření a monitoraci v prvních 48 hodinách o 80%!
Přednemocniční léčba CMP
přesně počátek příznaků time is brain 1,5/4,5/6-8 hodin pátrat po KI trombolýzy (warfarin, operace, recentní krvácení nebo CMP, minulé krvácení do mozku) Zajistit kontakt na informovaného příbuzného
AHA-ASA 2013 ABC Monitorace EKG, TK, Podat O2 SpO2 >94% Glu a její korekce Čas vzniku příznaků Triáž a doprava do IC/KCC s předchozím upozorněním Neléčit hypertenzi Nedávat příliš mnoho i.v. Nic p.o. Nepodávat Glu jako náhradní i.v. roztok Nezdržovat transport kvůli intervencím
Kontrola hypertenze korekce jen v krajním případě (220/120) Korekce hypotenze volumexpandéry Oxygenoterapie pod SpO2 95% Intubace a UPV - při respirační insuficienci + prevence aspirace Glykemie v rozmezí 2,8-10 mmol/l
Příjezd do nemocnice