Lymfoproliferace s extenzivní granulomatózní reakcí skryté nebezpečí diagnostických omylů MUDr. Mojmír Moulis MDgK-plus spol. s r.o.
Nádory a granulomatózní reakce : Lymfomy: Hodgkinův lymfom (CHL, NLPHL) : 13,8% Non-Hodgkinské lymfomy : 7,3% B buněčné lymfomy (DLBCL, FL, BL, MZL, CLL/SLL) T buněčné lymfomy (PTCL NOS, MF, AITL) Karcinomy: 4,4%
Výskyt granulomů u lymfoproliferací(1): Z hlediska časového: 1. granulomy před lymfoproliferací 2. granulomy současně s lymfoproliferací 3. granulomy po lymfoproliferaci Z hlediska lokalizace: 1. granulomatózní reakce a lymfoproliferace ve stejné uzlině, popř. stejném orgánu 2. granulomatózní reakce a lymfoproliferace v jiném orgánu(kostní dřeň, slezina,...) Mechanizmy vzniku granulomatózní reakce: - nejsou spolehlivě objasněny, u HL a T-NHL pravděpodobně aberantní produkce cytokinů nádorovými buňkami i jinými buňkami nádorového mikroprostředí - asociaces granulomyje spojenas lepšíprognózouu HL iu NHL
Výskyt granulomů u lymfoproliferací(2): Morfologie granulomů: 1. Granulomy sarkoidového typu 2. Granulomy jiné morfologie (vč. koincidence infekčních chorob a lymfoproliferací) - koincidence granulomatózní choroby a lymfoproliferace(sarcoidosis-lymphoma syndrom) - lymfoproliferace s granulomatózní reakcí
Sarcoidosis-lymphoma syndrom: PoprvéBrinckerv r. 1986 v British Journal of Cancer Analýzou dánského registru pacientů s plicní sarkoidózou zjistil, že mají min. 5,5 krát větší riziko vniku lymfomu než zdravá populace Soubor pacientů s dlouhodobou anamnézou sarkoidózy a s nově diagnostikovaným lymfomem(lymfom se vyvine po sarkoidóze) Interval mezi sarkoidózou a lymfomem řádově měsíce až roky(medián 24 měsíců) Sarkoidózavšakmůženásledovatipolymfomu, cožje méně časté
Sarkoidóza versus reakce sarkoidového typu : Odlišení sarkoidózy od sarcoid-like reakce je obtížné, pokud se vyskytují granulomy a lymfoproliferace současně až nemožné Diagnóza sarkoidózy se opíráo kritériaamerican Thoracic Society (ATS) / European Respiratory Society (ERS) / World Association of Sarcoidosisand Other Granulomatous Disorders (WASOG) - klinický a radiologický nález odpovídající sarkoidóze(hyperkalcémie, zvýšená sérováaktivitaace popsányvšakiu lymfomů) - histologický nález nekazeifikujících granulomů - vyloučení jiných příčin granulomatózní reakce
Jestližeje konkomitantnígranulomatózníreakcetak extenzivní, že je dominantnímpatomorfologickým nálezema zastiňuje nádorový proces, může být diagnóza lymfomu obtížná!
Kazuistika č.1 : Muž, 61 let Lymfadenopatie krku a nadklíčkové oblasti vlevo paket uzlin vel. cca 7x7cm Klinická suspekce na lymfom, bez B- symptomů Biopsie submandibulární uzliny l. sin.
HE 25x HE 100x
HE 200x
HE 400x
HE 400x
CD3/20 CD30
CD30
CD15
Závěr: Klasický Hodgkinův lymfom, subtyp smíšená buněčnost (s extenzivní granulomatózní reakcí sarkoidového typu). Klinický staging: stadium IIA (postižení krčních a supraklavikulárních uzlin vlevo a axilárních uzlin vpravo)
Kazuistika č.2 : Muž, 45 let Masivní paket uzlin na krku vlevo, mírná mediastinální lymfadenopatie Klinická suspekce na lymfom Biopsie krční uzliny vlevo
HE 25x HE 50x
HE 100x HE 200x
HE 400x
HE 400x
CD30
CD30 CD15
Závěr: Klasický Hodgkinův lymfom, subtyp smíšená buněčnost (s extenzivní granulomatózní reakcí typu cat scratch disease). Klinický staging: stadium IIIB (paket uzlin na krku vlevo 130x77x49mm zasahující do jugula, lymfadenopatie levého nadklíčkua non-bulky lymfadenopatie mediastina i břicha, noční pocení, úbytek váhy cca 5kg za 5 měsíců) Po prefázi kortikoidy částečná regrese lymfadenopatie a vymizení B symtomů Po chemoterapii (6x eskalovaný BEACOPP) dosaženo CR bez reziduí
Kazuistika č.3 : Muž, 38 let Lymfadenopatie krku a nadklíčku vpravo Dle serologie toxoplazmóza, dále HIV pozitivita Biopsie krční uzliny z oblasti V vpravo
HE 25x
HE 100x
HE 200x
Závěr: Granulomatóznílymfadenitida kompatibilní s lymfadenitidou toxoplazmovou Nedošlo k regresi lymfadenopatie po přeléčení toxoplazmózy Rebiopsie krčních uzlin po 5-ti měsících (odebrány 2 krční uzliny vpravo)
HE 25x
HE 200x
HE 400x
CD3/20
CD30
CD15
Závěr: Klasický Hodgkinův lymfom, subtyp smíšená buněčnost. Klinický staging: stadium IIIB (paket uzlin na krku vpravo až k šíji, nadklíčkua dorzálně nad lopatkou, lymfadenopatie v oblasti hlavy pankreatu, noční pocení) Po chemoterapii (8x bazální BEACOPP) dosaženo CR bez reziduí
Kazuistika č.4 : Muž, 47 let CLL dg. 2000, stp. alogenní nepříbuzenské transplantaci kostní dřeně 2005, dosaženo přechodně hematologické remise onemocnění Od 5/2009 váhový úbytek 4kg, noční pocení, tumorózní masa (bulky lymfadenopatie) retroperitoneaa presakrálně susp. relapscll, dif.dg. jiná malignita Biopsie retroperitoneální uzliny
HE 25x
HE 200x HE 400x
CD3 CD20
CD5 CD23
Závěr: Relapschronické lymfocytárníleukémie / lymfomu z malých lymfocytů (s extenzivní granulomatózní reakcí typu cat scratch disease). 4 cykly terapie Metylprednisolon + Rituximab Radioterapie na presakrální infiltrát Podání dárcovských lymfocytů (DLI) s rozvojem akutní jaterní GvHD Exitus letalis7 měsíců od diagnózy relapsu(terminální bronchopneumonie a hepatorenální selhání)
Take home message: Granulomatózníreakcemůže být extenzivní, takže zastiňuje lymfoproliferaci. V případě nálezu granulomatózníreakce je vhodné pátrat také po lymfoproliferaci, zvláště v případě klinické suspekcena lymfoproliferaci.
Děkuji za pozornost!